у девочки 14 лет нерегулярные месячные что делать
Менструальный цикл у подростков
Половое созревание у девочек, как правило, начинается в возрасте 8-9 лет. Начинаются изменения в организме, вызванные ростом уровня половых гормонов – увеличиваются темп роста, кости таза, количество жировой ткани, появляются вторичные половые признаки. Так, сначала начинается рост молочных желез, потом появляются лобковые волосы и в области подмышек. Примерно в 12 лет стартуют месячные.
Нарушение менструального цикла у подростков – одна из самых распространенных гинекологических патологий. Серьезность этой проблемы иногда недооценивают, а ведь она может в дальнейшем повлиять на здоровье женщины.
Длительность менструального цикла высчитывают от начала наступления месячных до начала следующих. Его средняя длительность – 28 дней. Цикл короче или длиннее на неделю также считается в пределах нормы. Кровотечения у девушек продолжаются от 3 до 5 дней, объем потери крови – от 35 до 80 мл.
Часто в первые два года месячные у девочек-подростков нерегулярны. Бывает, что цикл ановуляторный, то есть яйцеклетка не выходит и овуляции не происходит.
Регулярность и интенсивность менструаций зависят от многих факторов. Это,наследственность, также, например, экология, психологическая обстановка вокруг, стрессы, физическая нагрузка, плохое питание, различные гинекологические проблемы.
Девочкам и их мамам стоит тревожиться, если:
При наблюдении перечисленных выше симптомов нужно обратиться к врачу.
Часто нарушение менструального цикла бывает вызвано увеличением синтеза гормона пролактина, вырабатываемого гипофизом. Из-за этого нарушается выработка других гормонов, которые регулирует месячные, что может привести к дальнейшему бесплодию, поликистозу яичников и другим нарушениям. Поэтому очень важно вовремя распознать симптомы, связанные с нарушением менструального цикла, обратиться к специалисту и начать лечение.
Как правило, болезненные ощущения внизу живота во время месячных обычны и легко переносятся девушками. Но иногда менструации сопровождаются резкими непереносимыми болями, усугубляющими нервные расстройства. Такую патологию, когда месячные очень болезненны, называют дисменореей. Она может возникать в то время, когда у девушки только появились месячные, а также, вторично, из-за определенного заболевания. У подростков распространен первый случай. Чаще всего боли возникают до наступления кровотечения и в течение первых часов или дней.
Почему возникает дисменорея?
Лечение девушек, страдающих первичной дисменореей – не самая легкая задача, так как ее причину не так легко найти, а если она известна – не всегда можно устранить. Нередко боли бывают вызваны рядом факторов, среди которых почти всегда – психогенный. Поэтому при назначении какого-либо лечения следует учитывать нервно-психическое состояние пациентки, без нормализации которого местное лечение бесполезно.
Трудно лечатся пациентки, страдающие от гиперплазии половых органов и конституционных аномалий. Здесь важно хорошо питаться, нормализовать бытовые условия, использовать общеукрепляющие препараты. Также первичную дисменорею лечат гормональными средствами. Но здесь не обойтись и без симптоматического лечения – применения болеутоляющих. Очень редко, но при мучительных болях приходится прибегатьк анестезии и новокаиновой блокаде.
Существует мнение, что болезненные месячные проходят после вступления девушки в брак, когда появляется регулярная половая жизнь, наступает беременность и роды. Но, следует иметь ввиду, что вступление в брак, половая жизнь до 18-20 лет недопустимо и даже в некоторых случаях вредно для женского организма. Кроме того, только врач может решить, какого характера болевые ощущения при месячных в конкретном случае. Поэтому без посещения специалиста не обойтись.
Возрастные особенности нарушений цикла у подростков и взрослых
Возрастные особенности
нарушений цикла у подростков и взрослых
Природа прекрасной половины человечества подчинена главной биологической функции женского организма — продолжению рода. Поэтому в жизни женщины можно выделить три ключевых периода: подростковый, когда эта функция формируется; репродуктивный, когда она может быть реализована наиболее эффективно; и перименопауза, когда она угасает.
Неотъемлемая часть всех этих периодов — менструальный цикл. В данной статье мы поговорим об особенностях его нарушений на каждом этапе.
Три периода репродуктивной функции у женщин
Подростковый период наступает в 8-12 лет: гормональные изменения запускают процесс полового созревания, и девочка начинает постепенно превращаться в девушку. Появляются волосы под мышками и в паху, округляются грудь и бедра, в поведении возникают признаки переходного возраста.
А спустя два-три года приходят и они — первые месячные, или менархе. Принято считать, что нормой для их прихода является возраст до 15 лет. Еще несколько лет требуется для того, чтобы менструальный цикл стал регулярным и полноценным, ведь нарушения цикла у подростков — обычное дело.
Следующий этап — репродуктивный — начинается примерно в 18-20 лет и длится в среднем до 45 лет. В это время менструальный цикл, как правило, наиболее стабилен, овуляция происходит часто, а яйцеклетки наиболее качественные, что увеличивает вероятность наступления здоровой беременности.
К тому же это период психологической и физической зрелости, наиболее благоприятный для материнства. Сформированная личность позволяет женщине справляться с житейскими проблемами, а ее организм готов к нагрузкам и испытаниям, связанным с беременностью, родами и вскармливанием.
Примерно в 45 лет начинается перименопауза — этап подготовки организма к прекращению детородной функции. В течение 5-6 последующих лет гормональная деятельность яичников постепенно угасает, менструации становятся всё более нерегулярными и примерно к 50 годам прекращаются.
Период после последней менструации называется менопаузой. С уверенностью сказать, что менструация была последней, можно только через год, прошедший без признаков кровотечений. Поэтому менопаузу определяют постфактум. Год после последних месячных тоже включают в перименопаузу, ведь в организме еще происходят завершающие процессы.
Типичные нарушения цикла у подростков
Становление менструального цикла — это период запуска и отладки сложнейших биологических процессов в организме. Неудивительно, что нарушения цикла на этом этапе жизни — обычное явление. Важно понимать, какие из них находятся в пределах нормы, а какие должны вызывать беспокойство.
Примерно в 11-15 лет у большинства девочек начинаются первые месячные. Они могут прийти и раньше этого срока, в этом нет ничего страшного. Но если к 16 годам менструации так и не начались — это повод обратиться к врачу.
Первичная аменорея, или «не наступающее менархе», может оказаться ложной. В этом случае месячные идут, но в силу анатомических особенностей кровь и отторгнутый эндометрий не покидают пределов тела. Это вредно и даже опасно для организма. Чтобы исправить ситуацию, может потребоваться небольшая операция. К счастью, результаты лечения обычно положительные.
Раз бывает ложная, должна существовать и истинная первичная аменорея. Такой термин действительно есть. Он относится к случаям, когда месячных нет по-настоящему. Совсем.
Это может быть связано с врожденными пороками развития органов, например, с отсутствием матки или влагалища. Бывает так, что в остальном все признаки полового созревания налицо, но какие-то части тела просто не развиваются, и месячным «неоткуда браться».
Также первичная аменорея может являться следствием функциональных расстройств желез внутренней секреции — гипофиза, гипоталамуса, яичников. При таких нарушениях половое созревание может сильно отставать, что заметно и по внешнему виду, и по весу, и по анализам.
Своевременная диагностика крайне необходима при любом из описанных вариантов. Она позволяет вовремя начать лечение и избежать бесплодия, когда это возможно. Или, как минимум, обеспечить нормальную половую жизнь и полноценные отношения в дальнейшем.
Конечно, первичная аменорея — не единственное нарушение менструального цикла у подростков. После менархе периодичность и характер кровотечений могут еще долгое время преподносить сюрпризы. У всех таких сбоев есть свои трудно запоминающиеся названия, но суть можно объяснить в паре предложений.
Это проблемы либо со временем прихода месячных (слишком часто / редко / нестабильно / полное затишье после менархе), либо со временем их течения (слишком длительно / коротко / когда как), либо с объемом отделяемого (слишком обильно / скудно / всегда по-разному).
Если период между менструациями составляет от 20 до 60 дней, а сами «праздники», включая менархе, длятся от пары дней до пары недель, то взросление происходит в пределах нормы. В конце концов, на половое развитие влияет множество факторов: наследственность, климат, образ жизни, качество питания и так далее. Поэтому у каждого подростка становление цикла имеет свой уникальный сценарий.
Причины нарушений цикла у подростков
В процессе полового созревания огромную роль играют половые гормоны. Их количество и соотношение в крови — это своего рода команды, сформулированные на языке биохимии. Организм реагирует на эти команды и запускает те или иные процессы с определенной интенсивностью.
Для здорового и своевременного взросления очень важно, чтобы половые гормоны поступали в кровь в правильном количестве и соотношении. Если баланс гормонов нарушен, команды получаются искаженными, и процессы взросления протекают негармонично.
Типичный пример — гиперандрогения. Это избыток мужского полового гормона — тестостерона. При гиперандрогении в организме начинают активнее протекать процессы, свойственные скорее мужской физиологии, и подавляются процессы, присущие женской.
Например, выделяется гораздо больше кожного сала, из-за чего появляется столь характерная для подростков угревая сыпь. Вырастают жесткие волоски на лице, груди, спине или конечностях, что, понятно, вовсе не радует девочек. И, как правило, возникают те или иные проблемы с месячными.
Конечно, гиперандрогения — не единственный, хотя и часто встречающийся пример дисбаланса гормонов. Отчего же возникает их избыток или недостаток в крови? За производство половых гормонов отвечают эндокринные железы — гипофиз, гипоталамус, яичники и надпочечники. Сбои в их работе, как правило, и являются наиболее частой причиной нарушений цикла у подростков.
На деятельность этих желез может влиять огромное количество факторов, в том числе врожденные патологии и наследственность, усиленные занятия спортом, травмы или опухоли, затрагивающие эндокринные железы или органы центральной нервной системы, психологические стрессы, некоторые препараты и даже нарушения пищевого поведения, такие как анорексия или булимия.
Если нормальный цикл никак не может установиться, врач, в первую очередь, обратит внимание на баланс гормонов, и, исходя из него, будет конкретизировать причину.
Репродуктивный возраст женщины и характерные для него сбои цикла
Список типичных нарушений у взрослых женщин не сильно отличается от такового у подростков, за исключением того факта, что о первичной аменорее речь уже, как правило, не идет. Однако у «взрослых сбоев», возникших после того, как цикл установился и нормализовался, есть свои нюансы.
Во-первых, в списке появляется новый вид аменореи — физиологическая. Это отсутствие менструаций во время беременности, родов и вскармливания. Физиологическая аменорея в период беременности отклонением не является и лечения не требует.
Во-вторых, практически у всех взрослых дам бывают ановуляторные циклы, то есть циклы без овуляции. Если это происходит эпизодически, то отклонением не считается.
В-третьих, в ряду виновников сбоев цикла по-прежнему остаются стрессы, физические перегрузки и неправильное питание. Однако вклад данных факторов в общую картину проблем репродуктивного возраста женщины становится весомее.
Практически у всех прочих нарушений цикла могут быть куда более грозные причины, чем в юном возрасте. Лидируют всё так же гормональные сбои, свидетельствующие о проблемах с половыми железами или центральной нервной системой. Данные проблемы у взрослых не возникают просто так.
Возьмем тот же пример с гиперандрогенией. Зачастую ее причиной становится синдром поликистозных яичников (СПКЯ). У взрослых он имеет множество проявлений, оказывает влияние на внешний вид женщины и менструальную функцию и, что важно, отрицательно влияет на возможность зачатия — а ведь именно в репродуктивном возрасте женщины возможна беременность и рождение детей.
Типичные нарушения цикла после 40 — 45 лет: перименопауза
К завершению репродуктивной миссии организм начинает готовиться заблаговременно. Примерно после 45 лет женщина вступает в период перименопаузы, и у нее могут постепенно возникать нарушения привычного ритма и течения месячных. Ановуляция перестает быть редкостью, цикл удлиняется, менструации становятся реже. Примерно в 50-55 лет они прекращаются.
Все эти процессы являются естественными для организма и лечения не требуют. В их основе тоже лежат изменения гормонального баланса, но в данном случае это не должно вызывать беспокойство. Тем не менее, желательно регулярно посещать врача-гинеколога, т.к. нарушения цикла после 40 — 45 лет могут быть связаны не только с «плановыми» изменениями, но и с патологиями.
Что делать?
При любых нарушениях цикла — у подростка, в старшем репродуктивном возрасте или когда наступает перименопауза необходимо обратиться к специалисту — эндокринологу или гинекологу. Кроме того, важно следить за регулярным полноценным питанием и обеспечивать организм всеми витаминами и микроэлементами.
Кстати, некоторые БАДы могут оказаться весьма полезными в плане восполнения веществ, необходимых для здоровья женской репродуктивной системы. Например, Дикироген содержит два вида инозитола — вещества, которое способствует поддержанию баланса половых гормонов, созреванию яйцеклетки и регуляции цикла. Также в нем есть марганец, дополнительный прием которого помогает облегчать проявления предменструального дисфорического расстройства, и фолиевая кислота, отвечающая за правильное деление клеток, что важно не только на этапе подготовки к беременности, но и для улучшения качества кожи и волос.
Дикироген —
Cредство для естественного восстановления менструального цикла БЕЗ гормонов.
Уникальное сочетание двух форм: миоинозитола и D-хироинозитола
Женский организм — тонкая и сложная система, которая меняется во времени и проходит долгий и непростой путь развития ради удивительного события — рождения новой жизни. На каждом этапе этого пути встречаются свои трудности.
Но если вовремя обращать внимание на тревожные сигналы, вести здоровый образ жизни и поддерживать баланс половых гормонов, что сегодня возможно даже с помощью биодобавок, то шансы прожить каждый день своей жизни полноценно и без лишних осложнений многократно возрастают.
Нарушение менструального цикла
Содержание
Как правило начало менструаций у девочки-подростка приходится на 12-14 лет.
Регулярный цикл формируется в течение двух лет с начала менструаций. До истечения этого периода цикл может быть нерегулярным и прерываться, так как организму девочки необходимо справиться с возросшей нагрузкой и сбалансировать свою работу.
Обычно продолжительность менструации – 3-7 дней. У девочек, которых пока не установился цикл, продолжительность также может варьироваться.
В среднем менструальный цикл составляет 28 дней, но он может варьироваться от 21 до 35 дней. Длительность цикла способна меняться при стрессах, перемене климата и в весенние месяцы.
Под воздействием некоторых факторов (стрессы, новая диета, переезд) в организме может случиться сбой, поэтому даже установившийся цикл способен нарушиться.
Особенности цикла у девочек
В первые несколько месяцев после начала менструация у девочек может иметь нерегулярный характер – быть короткой или, наоборот, длинной, болезненной, скудной. Нарушение менструального цикла – нередкое явление для девочек-подростков из-за нестабильности гормонального фона. В этот период перестраивается эндокринная система, а колебания гормонов заканчиваются через 6-15 месяцев после первых месячных. Источник:
А.В. Курбатова, А.Т. Егорова
Репродуктивное здоровье девочек-подростков
// Сибирское медицинское обозрение, 2009
Половое развитие будущей женщины проходит в несколько этапов. В подростковом возрасте все обменные процессы перестраиваются и проходят очень активно, и заканчивается это половой зрелостью и возможностью выносить и родить ребенка.
Нерегулярные месячные в подростковом возрасте – вариант нормы. При раннем начале менструации появляются ановуляторные циклы – яйцеклетки не созревают на фоне критических дней, и это нормально. А овуляторный цикл может устанавливаться до 10 лет. Репродуктивная система начинает работать нормально только к 18-20 годам. Источник:
А.Н. Баранов
Медико-экологические аспекты физического и полового развития девочек и девушек
// Журнал акушерства и женских болезней, 2005, т.54, №1, с.52-56
В первые годы месячные идут нерегулярно, длительность цикла может быть 23-90 дней. К седьмому году она становится приблизительно 38 дней. А индивидуальный цикл устанавливается только к 20 годам.
Причины задержек и других нарушений
Все причины сбоев менструации можно разделить на внешние и внутренние. Внешние факторы расстройств:
Внутренние причины:
Поводы для беспокойства
Циклу девочек-подростков свойственно быть нерегулярным. Но в некоторых ситуациях необходима консультация детского гинеколога, когда есть неблагоприятные факторы в сочетании с нерегулярным циклом.
Когда нужно обращаться к детскому гинекологу:
Если у девочки имеют место быть значительные нарушения цикла или задержка, обратитесь к нашему детскому гинекологу. При необходимости гинеколог направит пациента к врачу эндокринологу и выпишет лечение.
Методы лечения нарушений
Перед тем как назначать лечение врач должен провести диагностику и определить причины нарушений цикла. Для этого нужно:
Вид медикаментозной терапии определяют, исходя из того, что стало причиной сбоя:
Важно! Немедленно обратитесь к врачу, если на фоне сбоев цикла девочка резко худеет, количество крови в выделениях увеличивается, присутствуют сильные боли и кровотечения между месячными.
Источники:
Аменорея у девушек-подростков: причины, диагностика
Рассмотрены основные причина аменореи у девушек-подростков, определен комплекс диагностических мероприятий, проводимых при ювенильной аменорее.
Main reasons of amenorrhea in teenage girls were considered, complex of diagnostic measures taken under juvenile amenorrhea, was defined.
Аменорея (нарушение менструального цикла) в подростковом возрасте может быть следствием различных причин. Многообразие этиологических и патогенетических факторов вызывает трудности в ее диагностике, а следовательно, в лечении.
Формирование внутренних и наружных гениталий женского фенотипа во время внутриутробного развития является базовым и не требует активного гормонального влияния. Окончательное становление признаков, присущих женскому организму, происходит в период полового созревания и уже зависит от женских половых гормонов.
У эмбриона женского пола образование яичников происходит на 20-й неделе внутриутробного развития. К 8–13 неделе в корковом слое яичников выявляются ооциты — герминативные клетки. Комплекс ооцитов и окружающих их веретенообразных, отделенных от стромы клеток называют примордиальным фолликулом. К 5–6 месяцу гестации из веретенообразных клеток формируется гранулезная ткань вокруг ооцита, образуется первичный фолликул. К 7-му месяцу эмбрионального развития формируется антральный фолликул. Одновременно в яичниках происходит процесс атрезии фолликулов. К моменту завершения пубертата в яичнике остается 2–4 млн фолликулов [1].
Гипоталамо-гипофизарно-гонадная регуляция половой функции осуществляется по принципу обратной связи и имеет волнообразный характер. Высокий уровень гонадотропинов у плода отмечается в середине беременности, и далее следует прогрессивное снижение к концу ее. В первые месяцы постнатального периода содержание гонадотропинов у девочек вновь повышается и снижается к двум годам. С этого времени до пубертата показатели гонадотропинов и эстрогенов очень низкие.
Повышение гонадотропных гормонов к пубертатному возрасту вызывает активный рост фолликулов, однако одновременно сохраняется интенсивная атрезия их.
Начало пубертата у девочек происходит при достижении ими II стадии развития молочных желез (по Таннер). У девочек это проявляется уплотнением железистой ткани под областью ареолы и пигментацией околососковой области молочной железы. Через 3–6 месяцев фиксируется лобковое оволосение, а через 1–1,5 года — подмышечное, которое, как правило, предшествует первой менструации (менархе).
По мере ускорения роста увеличивается объем яичников (с 1 см 3 до 8 см 3 ), размеры матки. В период, предшествующий менструации, визуализируется эндометрий, яичники могут иметь мультикистозное строение.
Первый менструальный цикл указывает на способность женского организма к репродуктивной деятельности. В европейской популяции средний срок наступления менархе составляет 12,8 ± 1 год. Время наступления пубертата зависит от многочисленных генетических и средовых факторов [2].
Менструальный цикл состоит из фаз, во время которых происходят изменения в яичниках и эндометрии матки. Началом цикла — фолликулярная фаза — считается первый день менструации. Эта фаза в среднем продолжается 14 дней. В этот период увеличивается секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе, а в доминантном фолликуле яичника (граафов пузырек) — количество эстрадиола. В конце этой фазы происходит пиковый выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), который стимулирует разрыв фолликула и выброс зрелой яйцеклетки. Фаза овуляции протекает около трех дней и сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ в организме.
За этим следует лютеиновая фаза, во время которой зрелый фолликул спадается и трансформируется в желтое тело. Последний выделяет прогестерон, эстрадиол, андрогены. Она продолжается в среднем 14 дней.
С фазностью секреции стероидов происходят изменения в наружных слоях эндометрия. В фолликулярную фазу железистая ткань эндометрия пролиферирует и активно секретирует, готовясь к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, желтое тело атрофируется. Снижается уровень прогестерона, что приводит к омертвлению слизистой эндометрия и отторжению его. Начинается новый менструальный цикл.
Основные причины аменореи [3]
В клинике чаще встречаются конституциональные и функциональные формы аменореи.
Функциональная задержка полового развития
Конституциональная задержка полового развития (КЗПР). Первичная аменорея может быть одним из симптомов КЗПР. В этом случае позднее менархе могло быть у матери, запоздалое половое развитие у отца и у других ближайших родственников.
Природа функциональной задержки пубертата остается неясной. Ключевым условием запуска пубертата является импульсный характер секреции ЛГ-РГ, который активирует выброс гонадотропинов. Важную роль в этом принимают ЦНС и подкорковые структуры, которые могут приводить к поздней активации данного механизма.
Девушки отстают в росте от своих сверстниц. Пубертатный скачок растянут во времени (от 14 до 18 лет). Масса тела соответствует фактическому росту. Внешний вид — инфантильный. Костный возраст отстает от паспортного на 2–3 года. Наружные и внутренние гениталии соответствуют биологическому возрасту.
При длительной задержке полового созревания могут формироваться евнухоидные пропорции тела. Особенно часто это наблюдается у подростков с ожирением.
Чрезвычайно важным симптомом, сопровождающимся КЗПР, является снижение костной плотности и снижение ее минерализации. Позднее менархе у девочек-подростков является фактором риска развития остеопороза.
Нервная анорексия. Одним из симптомов нервной анорексии является первичная аменорея. Нервная анорексия преимущественно встречается у девочек пубертатного возраста и в постпубертатном периоде. Больные отказываются от еды или после принятой пищи искусственно вызывают рвоту, принимают слабительные и клизмы. У них формируется патологическая убежденность в избыточности веса и навязчивое желание похудеть. Отказ от приема пищи приводит к выраженному похуданию вплоть до кахексии и различным соматоэндокринным расстройствам. Из клинических симптомов можно отметить приступы гипогликемии. Кожа сухая, тургор снижен, боли в животе, быстрая смена настроения [4].
Нервная анорексия характеризуется резким снижением секреции гонадотропных гормонов за счет уменьшения частоты и амплитуды импульсного выделения ЛГ, а также ослаблением активности гонадотропного рилизинг-гормона, что приводит к нарушению менструальной функции. Наряду со снижением секреции гонадотропных гормонов происходит нарушение метаболизма половых гормонов, проявляющееся гипоэстрогенемией. Имеющиеся при нервной анорексии сдвиги в метаболизме эстрогенов, по всей вероятности, неспецифичны и связаны с изменением массы тела или характера питания. Именно гипоэстрогенное состояние у пациенток с нервной анорексией лежит в основе их предрасположенности к остеопорозу. Его тяжесть определяется длительностью гипоэстрогенемии. В связи с нарушениями метаболизма гонадотропных и половых гормонов пациенты с нервной анорексией в гормональном плане как бы возвращаются к препубертатному состоянию. При этом нарушение репродуктивной функции следует рассматривать как защитную реакцию в условиях пищевого дефицита и психических нагрузок. Потому для восстановления возрастной секреции гонадотропного рилизинг-гормона требуется достижение идеальной массы тела и ликвидация психического стресса. Наряду с гипоэстрогенемией нервная анорексия характеризуется повышением в крови кортизола (гормона надпочечников) с выделением его избыточного количества с мочой, а также снижением гормонов щитовидной железы — тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Имеющая место при нервной анорексии недостаточная калорийность питания может обусловить повышение уровня гормона роста (ГР). Заболевание связывают с патологическим формированием личности, либо оно является одним из проявлений шизофрении.
Большинство пациенток обращаются к врачу еще до развития тяжелых нарушений питания. В таких случаях излечение может наступать спонтанно, без врачебного вмешательства. Если все же пациенты нуждаются в медицинской помощи, то она традиционно включает психоанализ, психотерапию, инструктаж членов семьи и принудительное кормление девушек. Независимо от применяемых методов лечения состояние большинства больных улучшается и масса их тела увеличивается. Регулярные физические нагрузки резко повышают уровень эстрогенов, что позитивно отражается не только на менструальной функции, но и на плотности костной ткани [5].
Однако бывают ситуации, когда нервная анорексия угрожает жизни пациенток. В тяжелых случаях, когда масса тела уменьшается на 40% и более, требуется немедленное принудительное парентеральное кормление (внутривенное введение глюкозы и белково-жировых растворов).
Аменорея может возникнуть у девочек также при высокой физической нагрузке, не соответствующей физическим возможностям: занятия спортом, танцы и др.
Гиперпролактинемия. Причиной аменореи может быть гиперпролактинемия. Секреция пролактина регулируется гипоталамусом, который вырабатывает пролактолиберин и пролактостатин (дофамин). Кроме того, тиреотропный гормон (ТТГ) и вазоактивный интестинальный пептид стимулируют секрецию пролактина.
Патогенез гипогонадизма при гиперпролактинемии обусловлен, прежде всего, подавлением импульсной секреции ЛГ-РГ, избытком пролактина и отрицательным влиянием на процессы стероидогенеза в гонадах. Нарушение гипоталамической регуляции секреции пролактина — снижение дофаминергического влияния или усиление продукции пролактолиберина — приводит к гиперплазии лактофоров гипофиза с возможным развитием микро- и макроаденом.
Самый ранний симптом гиперпролактинемии — нарушение менструальной функции, что является поводом для обращения пациенток к врачу. Обследование позволяет в некоторых случаях выявить аденому гипофиза еще на стадии микроаденом. Пролактиномы, по данным детской клиники Эндокринологического научного центра РАМН (Москва), составляют 22% от диагностированных аденом гипофиза [2]. Чаще они выявлялись у девочек в период пубертата и проявлялись в виде синдрома первичной аменореи.
Гиперпролактинемия встречается при опухолевых заболеваниях гипоталамуса и гипофиза, повреждении ножки гипофиза, синдроме «пустого турецкого седла», а также травмах и воспалительных процессах основания черепа.
Первичная аменорея как следствие гиперпролактинемии встречается при некоторых эндокринных заболеваниях: первичном гипотиреозе, гигантизме, врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН). Гиперпролактинемия на фоне гипотиреоза развивается в ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов и повышение секреции тиреолиберина. Учитывая, что тиреолиберин является одним из основных факторов, стимулирующих как секрецию пролактина, так и ТТГ, повышение его концентрации приводит к гиперсекреции этих двух гормонов. Причиной гигантизма может быть смешанная аденома, секретирующая не только соматотропный гормон, но и пролактин.
Терапия данной группы пациенток должна быть направлена на адекватное лечение основного заболевания, которое нормализует секрецию пролактина, а следовательно, приводит к нормализации менструального цикла [6].
Врожденные или приобретенные аномалии ЦНС и гипоталамо-гипофизарных структур, вызывающие нарушения секреции ЛГ-РГ или гонадотропинов
Синдром Кальмана, впервые описанный в 1944 году, характеризуется гипогонадотропным гипогонадизмом и аносмией (отсутствием обоняния). Встречается в виде спорадических и семейных случаев. Было установлено, что заболевание обусловлено селективной недостаточностью гонадолиберина. В настоящее время выявлен ген, ответственный за нарушение транслокации нейронов, секретирующих гонадолиберин.
У девочек наблюдается минимальное развитие вторичных половых признаков и первичная аменорея. Телосложение обычно евнухоидного типа, размах рук превышает рост пациентки на 5 см и более. Несмотря на задержку созревания скелета, скорость линейного роста обычно нормальная (за исключением отсутствия отчетливого «пубертатного рывка»). Конечный рост больных не страдает, так как зоны роста остаются открытыми до 18 лет и более. Что касается аносмии, больные могут даже не отдавать себе отчет в том, что она у них имеется. Аносмия является следствием гипоплазии или аплазии обонятельных луковиц и ольфакторного тракта. С этим синдромом могут сочетаться и другие врожденные аномалии развития (сенсорная глухота, брахидактилия, атрофия зрительных нервов, подковообразная почка).
Содержание гормонов гипофиза, за исключением гонадотропинов, нормальное. Базальный уровень ФСГ и ЛГ снижен. У большинства полностью отсутствует пульсирующая секреция ЛГ. На введение люлиберина гонадотрофы не отвечают выбросом ЛГ, и он остается на допубертатном уровне, также как и половые стероиды.
Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Пехранца–Бабинского–Фрелиха). Заболевание связывают с поражением гипоталамо-гипофизарной системы различного генеза, следствием чего является неконтролируемое ожирение в 6–7 лет и гипогонадотропный гипогонадизм в пубертатный период. Помимо ожирения у девочек в 14 лет отсутствуют менструации. Наружные и внутренние гениталии имеют допубертатные размеры. Костный возраст отстает от паспортного.
У девочек-подростков недостаточно развиваются молочные железы. Волосяной покров на лобке и в подмышечных впадинах скудный.
Интеллект соответствует возрасту.
Синдром Лоренса–Муне–Барде–Бидля. Наследственное заболевание, характеризующееся гипогенитализмом, ожирением, пигментной дегенерацией сетчатки, умственной отсталостью и полидактилией. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. В настоящее время известно 18 генов, мутация которых может приводить к развитию синдрома. Базовым признаком этого заболевания является пигментный ретинит, полидактилия. Встречаются также аномалии развития внутренних органов: пороки сердца, почек. В гонадах выявляют склероз, гиалиноз.
Ожирение, появляющееся на 1–2 году жизни, быстро прогрессирует. Органические признаки поражения ЦНС проявляются в виде экстрапирамидных расстройств, судорог, грубой умственной отсталости.
Прогноз неблагоприятный. Больные умирают от сопутствующих заболеваний или почечной недостаточности. Вероятность повторного рождения больного ребенка составляет 25%. Предполагается, что при синдроме Лоренса–Муне–Барде–Бидля первичная аменорея связана с нарушением продукции гонадотропин-релизинг-гормона [7].
Пороки развития гонад
Синдром Шерешевского–Тернера (СШТ) — хромосомное заболевание, обусловленное полной или частичной Х-моносомией. Встречается с частотой 1:2000–1:4000 новорожденных девочек. Отсутствие одной Х-хромосомы приводит к нарушению превращения первичных гонад в яичники. Доказано, что для нормального развития яичников и образования примордиальных фолликулов необходимы две Х-хромосомы.
Гонады при этом синдроме представляют собой недифференцированные соединительнотканные тяжи. В связи с этим у 95% подростков выявляется половой инфантилизм. Дисгенетичные яичники недостаточно продуцируют половые стероиды. У больных с СШТ матка и влагалище сформированы правильно, но возможна гипоплазия малых и больших половых губ. В период пубертата вторичные половые признаки отсутствуют: молочные железы не развиты. Лобковое и подмышечное оволосение скудное. Характерна первичная аменорея. Овариальная недостаточность сопровождается повышением уровня ФСГ и ЛГ.
Типичным для СШТ является низкорослость (рост не превышает 135–145 см) и короткая шея с крыловидными складками. Изменения скелета проявляются в виде вальгусной деформации конечностей, укорочения шейных позвонков, недоразвития лицевого скелета и высокого неба.
Более чем у 30% пациентов выявляют пороки сердца, почек, органов зрения.
Диагностика СШТ основывается на обнаружении кариотипа 45 ХО или мозаичного варианта 45 Х/46 ХХ.
Чаще всего патология до пубертатного периода не диагностируется.
В пубертатный период подростки отстают в половом развитии: не развиваются молочные железы, отсутствуют менструации, но эти больные имеют нормальный или несколько повышенный конечный рост. Оволосение, лобковое и подмышечное, которое зависит от гормонов надпочечников, выражено слабо. При обследовании выявляется повышение ЛГ и ФСГ, снижение уровня половых стероидов в сыворотке крови [8].
В пубертатный период рекомендуется заместительная терапия эстрогенами. Дисгенетичные гонады следует удалить.
Синдром резистентных яичников (дефект рецепторов ЛГ). Инактивирующая мутация гена-рецептора ЛГ приводит к блокаде ЛГ-воздействия на клетку. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Формирование внутренних и наружных гениталий соответствует женскому типу. Пубертат может начинаться в обычные сроки. Но менструации приходят поздно и скудные. У части девочек может наблюдаться первичная аменорея. Основным симптомом резистентных яичников является отсутствие овуляции и бесплодие.
При обследовании регистрируют резкое увеличение уровня ЛГ, умеренную гипоэстрогенемию (у девочек основным стимулятором секреции эстрогенов является ФСГ, а в овуляции главная роль принадлежит ЛГ). При ультразвуковом исследовании не выявляют каких-либо специфических изменений.
Дефицит фермента Р450с17. Этот фермент необходим для синтеза кортизола и андрогенов (дегидроэпиандростерон и андростендион). Фермент Р450с17 кодируется геном CYP17. Мутация этого гена приводит к блокаде биосинтеза кортизола в надпочечниках и половых стероидов в надпочечниках, яичниках и тестикулах. У лиц с мужским кариотипом инактивирующая мутация этого гена приводит к выраженным проявлениям гермафродитизма, т. е. отсутствие половых стероидов ведет к феминизации строения наружных гениталий, глюкокортикоидной недостаточности, повышению артериального давления, вызванному избыточной секрецией минералкортикоидов. Внутренние половые органы не дифференцированы.
Дефект этой ферментной системы в пубертатном периоде проявляется картиной гипогонадизма, а следовательно, у девочек-подростков отсутствует менархе.
Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса). Частота встречаемости составляет 1:5000. Заболевание обусловлено нарушением действия тестостерона в тканях-мишенях, к которым, прежде всего, относятся ткани урогенитального синуса. Все больные с этим синдромом имеют мужской генотип (46 XY) и женский фенотип.
У больных в эмбриональный период гонады не трансформируются в нормальные тестикулы, продуцирующие тестостерон, но клетки Сертоли секретируют достаточное количество антимюллерова гормона, который способствует регрессу Мюллеровых протоков.
Наружные гениталии сформированы по женскому типу. Гонады располагаются в брюшной полости или в паховых каналах. До пубертатного периода диагноз ставится случайно, в связи с операцией по поводу паховой грыжи, где обнаруживаются неразвитые атрофичные тестикулы.
В пубертатный период формируется женский фенотип, хорошо развиты молочные железы, оволосение в лобковых и подмышечных областях отсутствует. В это время поводом для обследования является «первичная аменорея».
Конечный рост у этих пациентов выше среднего. Внутренние «женские» половые органы — матка, фаллопиевы трубы, верхняя часть влагалища — отсутствуют.
В крови выявляются высокие показатели тестостерона и эстрадиола. Повышение эстрадиола, достаточного для реализации женского фенотипа, связано с периферическим превращением тестостерона в эстрогены.
Атрофичные тестикулы, которые склонны к озлокачествлению, следует удалять. Начиная с пубертата, проводят заместительную терапию женскими половыми гормонами.
Дефицит ароматазы. Ароматаза — фермент, необходимый для превращения тестостерона в эстрадиол (Э2) и андростендиона в эстрон (Э1).
Дефицит ароматазы у девочек приводит к отсутствию эстрогенозависимых признаков полового созревания и появлению симптомов андрогенизации.
У новорожденных девочек (ХХ) отмечаются симптомы вирилизации наружных гениталий (гипертрофия клитора, сращение лабиального шва).
В пубертатном периоде у девочек с дефицитом ароматазы отсутствуют увеличение молочных желез и менструальная функция. Симптомы вирилизации усиливаются. В яичниках наблюдаются поликистозные изменения.
При лабораторных исследованиях выявляются высокие уровни тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона и его сульфата. Уровень эстрогенов значительно снижен. Гонадотропные гормоны повышены. При генетических исследованиях обнаруживается мутация гена ароматазы CYP19.
Терапия эстрогеном оказывает положительное влияние на развитие молочных желез и появление менархе.
Синдром Штейна–Левенталя (склерокистоз яичников, поликистоз яичников). Заболевание, в основе которого лежит процесс кистозной дегенерации яичников. Характеризуется олиго- или аменореей, избыточной массой тела, гирсутизмом, акне, алопецией, увеличенными, поликистозно измененными яичниками и ановуляторными циклами [9].
Патогенез синдрома окончательно не выяснен. Встречается у 1,4–2,5% обследованных по поводу аменореи девушек. Современные данные говорят о том, что в формировании синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) участвуют несколько факторов. Это нарушение секреции половых стероидов в яичниках, нарушение в системе гипоталамус–гипофиз–яичники, нарушение синтеза андрогенов в надпочечниках, яичниках, рецепторные нарушениях в клетках эффекторов для этих гормонов, участвующих в реализации биологических эффектов. Определенный вклад в развитие СПКЯ вносит инсулинорезистентность, которая связана с нарушением действия инсулина как на рецепторном, так и пострецепторном уровнях, а также с гиперпролактинемией.
Заболевание выявляют в период пубертата в связи с нарушением менструального цикла (первичной или вторичной аменореей). Одновременно развиваются гирсутизм различной степени выраженности. Оволосение может быть над верхней губой, вокруг сосков молочных желез, вдоль белой линии живота, на бедрах. У большинства больных имеется различной степени выраженности ожирение. Наружные гениталии сформированы по женскому типу. Лишь у некоторых больных повышенные андрогены вызывают увеличение клитора.
Подтверждает диагноз увеличение почти в 2 раза ЛГ, при нормальном или даже сниженном уровне ФСГ. Соотношение ЛГ/ФСГ всегда увеличено. У половины больных увеличено содержание тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата, у трети — пролактина. Проведение пробы с гонадолиберином вызывает гиперергическую реакцию с резким повышением ЛГ и отсутствием реакции со стороны ФСГ. Динамическое исследование гормонов ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона выявляет монотонные показатели, что подтверждает отсутствие повышения ректальной температуры. Это свидетельствует об ановуляторных циклах.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) яичники увеличены в размере, капсула плотная, строма хорошо определяется, обнаруживаются многочисленные кисты.
Пороки развития наружных и внутренних гениталий
Синдром Майера–Рокитанского–Кюстнера встречается с частотой 1:4500 новорожденных девочек. Бывают спорадические и семейные случаи. Тип наследования — аутосомно-доминантный.
Впервые заболевание может выявиться при обследовании половозрелых девушек в связи с первичной аменореей. Синдром характеризуется врожденной аплазией матки и верхней трети влагалища у пациентов с женским фенотипом и с кариотипом 46ХХ. Исследование с помощью УЗИ определяет отсутствие матки и ее придатков или их рудименты. Яичники обычных размеров. Содержание половых стероидов и гонадотропных гормонов в крови нормальное. Этот синдром может сочетаться с врожденными пороками почек, сердца, аномалиями скелета.
Ложная аменорея связана с аномалиями развития внутренних и наружных гениталий.
Аменорея может развиваться при наличии хорошо развитых яичников, матки и нормально протекающих в них изменений. Этот вид аменореи наблюдается при атрезии влагалища, зарастании маточного зева в результате воспалительных изменений, полностью заращенной девственной плевы. В клинике отмечают циклические боли в низу живота, пояснице. При ректальном исследовании можно выявить гематокольпос, гематометру. Эти изменения могут рассасываться перед следующей менструацией. Лечение хирургическое.
Итак, в комплекс диагностических мероприятий при ювенильной аменорее следует включать измерение роста, массы тела, соотношение верхнего и нижнего сегмента тела, рентгенографию черепа, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга, исследование костного возраста (рентгенографию кисти для оценки точек окостенения и зон роста), определение кариотипа, анализ крови на гормоны: уровень кортизола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, эстрадиола, пролактина, прогестерона, ЛГ, ФСГ, ТТГ, Т3, Т4, ГР.
Необходимо УЗИ органов малого таза: определение степени развития матки, яичников, наличие полостных фолликулов в них. Исследование глазного дна, полей зрения проводится для уточнения состояния оптико-хиазмальной области.
Литература
В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Зубовская
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва