Как уколоть собаку в бедро
Как и куда ставить укол собаке в домашних условиях
Посещение ветеринарной клиники для любого животного сопровождается стрессом. Хорошо, когда к врачу приходится обращаться редко, только для проведения плановых процедур. Однако, если собака заболела, есть необходимость в ежедневных уколах, то владелец может справиться в домашних условиях.
Что важно знать перед тем, как ставить инъекцию
К любой процедуре нужно подготовиться, особенно, если у вас нет опыта:
Не стоит забывать про фиксацию собаки. Если питомец дернется или побежит, есть риск неправильного введения препарата или может сломаться игла.
Не допустить этого можно несколькими способами:
Виды инъекций
Существуют разные виды инъекций:
Если не доступно внутривенное вливание капельниц, то большой объем физиологического раствора можно ввести подкожно, жидкость быстро распределяется по тканям.
Как сделать укол в холку (подкожно)
Каждый владелец должен знать, как поставить укол подкожно. Ситуации бывают разные, поэтому дома должна быть аптечка для собаки, номер телефона врача или клиники.
Для того, чтобы ввести препарат необходимо немного оттянуть кожу в области между лопатками двумя пальцами. Иглу следует вводить примерно под углом в 45 градусов. Глубина введения зависит от размера собаки игры, в среднем на 1-2 см. Инъекция проводится медленно, затем игла вынимается.
Видео инструкция
Как сделать укол внутримышечно
Чтобы сделать укол внутримышечно в бедро нужно, чтобы собака была немного расслаблена.
На лапе находят самое мягкое место, вводят иглу под углом в 90 градусов на 1-2 см вглубь и медленно выпускают раствор. После лапу можно слегка помассировать. Если вы введете иглу слишком глубоко, то можете задеть кость или седалищный нерв. В этом случае страшного ничего нет, но собака может хромать несколько дней и испытывать дискомфорт. В таком случае в следующий раз нужно колоть в другую конечность.
Укол собаке в бедро – схема
Видео инструкция
Внутривенные
Он приматывается пластырем к коже и сверху заматывается самофиксирующимся бинтом, чтобы пес его не сгрыз. Катетером владелец может пользоваться дома самостоятельно. Размотать бинт, открыть крышку катетера. Промыть его, вставив шприц с физиологическим раствором натрия хлорида 0,9%, а уже потом вводить лекарство или ставить капельницу.
Важные моменты:
Внутрисуставные
Внутрисуставная инъекция чаще всего осуществляется под контролем ультразвукового датчика, чтобы проследить, что игла вошла точно в суставную щель. Собаку требуется хорошо зафиксировать, так как процедура болезненна и иногда выполняется под седацией. Плюсом является то, что укол нужно делать не каждый день.
Если у собаки шишка после укола
Бывает так, что у собаки в месте инъекции образовалась шишка. Это может происходить по нескольким причинам:
Если вы сомневаетесь, что можете правильно провести инъекцию, то лучше обращаться в ветеринарную клинику.
Сколько стоит укол собаке на дому
Для удобства владельца и минимизации стресса для собаки многие ветеринарные клиники ввели услугу вызова врача или процедурной медсестры на дом.
Цена приезда составляет в среднем 500-1000 рублей. Одна подкожная инъекция – 100-300 рублей, внутримышечная – 200-300 рублей, внутривенная – 500-700 рублей, капельница – 500-1000 рублей в час, постановка внутривенного катетера – 300-600 рублей.
Расходные материалы и препараты оплачиваются отдельно. Если у вас есть свои лекарства, то лучше предупредить медсестру об этом заранее.
При должных навыках проведение внутримышечной и подкожной инъекций не сложная процедура. Уже после 3-4 уколов вы будете чувствовать себя уверенно и сможете помочь своему питомцу в домашних условиях.
Укол собаке в бедро: все тонкости проведения процедуры (пошаговая инструкция)
Ответственный владелец должен уметь сделать укол собаке в бедро, если вы еще не обладаете этим навыком – не страшно, всему можно научиться. Причин, по которым собаке нужно делать уколы, очень много. Теоретически, вы можете обращаться за помощью к специалисту каждый раз, когда питомцу нужно поставить укол, практически – это почти нереально.
Теория
Как сделать укол собаке в бедро или холку? Довольно просто, если вы знаете теорию. Конкретно в том, чтобы уколоть, сложностей нет априори, однако существуют риски с нарушением дозировки и занесением инфекции. Если у вас нет опыта, без помощи ветеринарного врача не стоит даже пытаться делать внутривенный укол или капельницу. Для облегчения процесса лечения, собакам нуждающимся во внутривенных вливаниях, устанавливают катетер.
Основная цель – это максимально точное соблюдение дозировки лекарства в зависимости от назначений врача. Высокая стоимость большинства препаратов вынуждает владельцев приобретать более доступные аналоги, дозировка которых может отличаться. Нужно понимать, что ветеринар пишет или точное количество определенного лекарства, или дозировку действующего вещества. Если в назначении указан определенный препарат, а вы купили аналог, дозировку нужно рассчитывать самостоятельно. В некоторых аналогах дозировка не отличается, но даже в таком случае нужно проверить соответствие основных пунктов инструкции.
Поставить укол собаке в бедро значить осуществить несколько целей:
Естественно, существует и риск передозировки. При лечении таблетками передозировка тоже возможна, но в этом случае собаке можно промыть кишечник, вызвать рвоту, отпоить абсорбентами и т.д. Если же превышенная доза препарата введена в мышцу, то процесс детоксикации более сложен и должен проводиться только врачом.
Следующий момент, на который нужно обратить внимание – это объем назначенной дозы укола. Даже очень крупным собакам не рекомендуется вводить больше 5–7 кубиков в одно место. При нарушении этого правила, с большой вероятностью, на месте укола образуется шишка (уплотнение). При хорошем исходе, шишка рассосется сама. Срок очень индивидуален, от 2–3 дней до нескольких месяцев. Если же разрыв мышц спровоцировал воспаление, на месте укола образуется абсцесс (гнойный очаг), который в лучшем случае быстро вскроется наружу, в худшем – нужно вскрывать и чистить.
Обратите внимание! Несмотря на назначение ветеринара, всегда сверяйтесь с инструкцией. Ряд препаратов категорически нельзя колоть подкожно и внутримышечно.
Подготовка
Правильно сделать укол несложно, однако придерживаться некоторых правил нужно. Самолечение всегда рискованно, даже если вы уверены в своих действиях, мнение профессионала не будет лишним. Существует ряд так называемых безвредных препаратов, которые назначают поголовно, например, витамины и тонизирующие растворы. На деле, избыток витаминов чаще опаснее, чем их недостаток, а многие тонизирующие препараты относятся к группе с недоказанной эффективностью.
Совет: какой бы напряженной ситуация ни была, если вы делаете уколы самостоятельно, старайтесь соблюдать максимальную стерильность.
Объем шприца зависит от размера собаки и количества назначенного препарата. Если у вас небольшая собачка, а объем меньше 1 мл – смело берите инсулиновый шприц. Иглу можно вводить на всю длину, а поршень инсулинового шприца оснащен насадкой, что делает его ход плавным. Если собаке назначены укола по 5 мл и более, делите препарат на две части и колите в оба бедра.
Правила
Как говорилось выше, главное правило – это стерильность. Занесение инфекции всегда чревато образованием абсцесса и тяжелым течением недуга. С учетом того, что здоровым животным уколы не назначают, дополнительная инфекция крайне нежелательна.
Найдите возможность хорошо вымыть руки, если это нереально используйте перчатки. Всегда используйте новые шприцы, упаковка которых не была нарушена. Если вы случайно дотронулись до иглы или нарушили ее стерильность другим способом – берите новый шприц. Не используйте один шприц для нескольких уколов, поскольку иглу невозможно дезинфицировать полностью.
Для внутримышечных инъекций нужно использовать только свежие препараты. Теоретически, все лекарство оставшееся в ампуле, подлежит утилизации. На практике, многие владельцы и ветеринары используют препарат из одной ампулы для нескольких уколов. О сроке хранения препарата после вскрытия ампулы нужно консультироваться у лечащего ветеринара. Живые растворы не хранят более 72 часов, даже при соблюдении полной стерильности. В остальном, большинство лекарств можно хранить в холодильнике, набранными в шприц.
В 9 из 10 случаев осложнения после уколов – это результат невнимательности. Любому человеку свойственно волноваться, особенно если вы собираетесь намеренно сделать питомцу больно. Постарайтесь соблюдать последовательность, которая поможет минимизировать риск ошибки:
Если в ветеринарном назначении указанно, что несколько препаратов нужно набирать в один шприц – действуйте. Самостоятельно смешивать лекарства строго не рекомендуется, поскольку вследствие химической реакции, лечебный эффект медикаментов может быть снижен.
Подготовка ампулы
Самый простой этап подготовки, включающий два шага – вскрытие ампулы и забор препарата. Угол, под которым забирается лекарство зависит от ампулы:
Для вскрытия ампулы используется специальное лезвие, которым на ампуле делается глубокая царапина. На большинстве современных ампул есть индикаторная полоса или точка. Вам нужно надавать на ампулу, выше разреза/индикатора, от себя. Если стекло не поддается на легкий нажим, используйте перчатки для защиты рук.
Совет: всегда осматривайте жидкость на просвет после вскрытия ампулы, особенно если горлышко отломилось неровно.
Во время забора препарата в шприц часто попадает воздух. Ничего страшного в этом нет, но пузырьки нужно выгнать. Переверните шприц иглой вверх, постучите по пластику, а когда пузырьки поднимутся – немного надавите на поршень. В идеале, в шприце и игле не должно остаться воздуха.
Как сделать укол
Прощупайте мышцу, особенно если в нее уже делались уколы, если гематом и шишек нет, инъекцию делать можно. Уделите внимание растиранию мышцы, эти действия улучшат кровоток и позволят собаке немного расслабиться. Если у вас темпераментный питомец, уколы лучше делать после прогулки или игры. Перед тем как делать укол, убедитесь, что кожа на бедре питомца здорова.
По общепринятым правилам, внутримышечный укол делается именно в бедро, поскольку в этой области у собак снижена чувствительность, а препарат в крупной мышце быстро рассасывается. Если вы не уверены в подконтрольности своего питомца или знаете, что назначенный препарат больно вводить, лучше заручиться поддержкой члена семьи или товарища. Ваша задача удерживать бедро, помощнику нужно проконтролировать, чтобы собака не вскочила.
Обратите внимание! Слишком темпераментным собакам, первые уколы, лучше делать в клинике. Уже введенную иглу собака может сломать, если сильно напряжет мышцы.
Перед уколом не нужно выстригать или выбривать шерсть (так поступают, если нужно сделать внутривенную инъекцию). Ни кожу, ни шерсть не нужно дополнительно обрабатывать. Введение иглы проводится сквозь шерсть. Уже набранный в шприц препарат нужно подержать в сжатой руке, чтобы немного согреть.
Кожу и шерсть в месте укола не нужно протирать спиртом или обеззараживать другим способом. Подержите набранный шприц несколько минут в кулаке, так вы согреете лекарство. Температура препарата должна быть максимально комфортной (36–39°), особенно если лекарство храниться в холодильнике.
Старайтесь, чтобы введение лекарства было максимально плавным. Проблемы могут возникнуть, если вы используете шприц без скользящей насадки. Сложно вводить и масляные препараты – на поршень приходиться сильно давить. После укола, игла извлекается также плавно и медленно (если собака сильно паникует, лучше убирать иглу быстро). Похвалите питомца, наградите его лакомством и тщательно разотрите место укола, чтобы препарат быстрее рассосался.
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.