Беременность неизвестной локализации что это значит

Ключевые представления о беременности неясной локализации: выявление внематочной беременности и обеспечение помощи пациентам

Существующие данные свидетельствуют, что выжидательная тактика является безопасным и эффективным подходом для большинства женщин с БНЛ и должна быть основой ведения такой категории пациенток. Однако, в случае «персистенции» БНЛ, сохраняется настороженность по поводу внематочной локализации плодного яйца. В настоящее время пересматривается подход к политике невмешательства при БНЛ. Обсуждается использование клинических методов исследования, включая: определение β-субъединицы хорионического гонадотропина сыворотки крови (β-ХГЧ), повторное выполнение ультразвукового исследования, выскабливание стенок полости матки (дилатация и кюретаж повторить УЗИ, дилатация и кюретаж [D&C]), и эмпирическая терапия метотрексатом. Кроме того, внесено предложение, что пациенткам с БНЛ может быть представлена возможность выбора: выжидательная тактика, диагностическая D&C или эмпирическая терапия метотрексатом.

Ключевые слова:

Выскабливание стенок полости матки (дилатация и кюретаж); хорионический гонадотропин человека; метотрексат; беременность неясной локализации; исключение внематочной беременности; ультразвуковое исследование; β-ХГЧ

Key Concepts in Pregnancy of Unknown Location: Identifying Ectopic Pregnancy and Providing Patient-Centered Care.
Fields L1, Hathaway A.
J Midwifery Womens Health. 2016 Oct 25. doi: 10.1111/jmwh.12526. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27779816

Комментарии

Спасибо за комментарий! 🙂

Источник

Внематочная беременность: симптомы на раннем сроке, лечение и возможные последствия

Внематочная беременность — это патологический процесс, при котором плод развивается вне полости матки. В России постановка диагноза «внематочная беременность» за год фиксируется примерно в 50 тыс. случаях. Из 3 тысяч женщин с установленной патологией одна погибает. Приведенные цифры свидетельствуют об актуальности проблемы выявления патологии на самых ранних этапах.

Определение понятия

Полноценная беременность развивается, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки в ее полости.

Изначально яйцеклетка находится в яичнике. Чтобы добраться до полости матки, она должна преодолеть фаллопиеву трубу.

В силу определенных обстоятельств яйцеклетка может «застрять» в яичнике, в фаллопиевой трубе или, наоборот, «пролетев» сквозь полость матки, прилепиться к шейке матки. Далее она начинает делиться и превращается в плодное яйцо.

Факторы риска

Что может спровоцировать патологию? Наиболее распространенные факторы риска:

В 98 случаях из 100 регистрируется трубная эктопическая беременность.

Рост плодного яйца вне полости матки вначале вызывает растяжение фаллопиевой трубы, затем (примерно на 7– 8 неделе беременности) ее разрыв. В итоге возникает внутреннее кровотечение, несущее угрозу жизни женщины. Но это не единственная опасность. Чаще всего патология фиксируется у женщин в возрасте 26–35 лет, отчего актуализируется проблема бесплодия.

Своевременная медицинская помощь — единственная возможность свести риск осложнений к минимуму. Практикующие врачи отмечают сглаженность симптомов внематочной беременности на раннем сроке (третья-четвертая неделя). Тем не менее, признаки патологии выдают себя тем, что проявляются не поодиночке, а в комплексе.

Что должно насторожить? Сочетание двух или сразу трех симптомов:

Диагностика в медицинских учреждениях

С целью составления точного заключения о наличии/отсутствии внематочной беременности проводят УЗИ и осуществляют забор крови на бета-ХГЧ.

Беременность неизвестной локализации — состояние, при котором уровень бета-ХГЧ составляет не менее 1000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке и вне её полости при трансвагинапьном УЗИ не визуализируется. Пациенткам показаны трансвагинальное УЗИ и контроль сывороточного бета-ХГЧ через 48-72 часа. NВ! При беременности неизвестной локализации должна быть высокая настороженность в отношении внематочной беременности!

Лечение

Эффективность лечения определяется:

Хирургическое лечение — основной метод лечения при любой форме нарушенной внематочной беременности.

Консервативное: в Российской Федерации инструкции по применению данных препаратов не предусмотрены.

По способу хирургического вмешательства выделяют:

Меры реабилитации

Реабилитационный план мероприятий разрабатывается лечащим врачом для каждой пациентки индивидуально.

Реабилитационные мероприятия не ограничиваются терапией выявленных сопутствующих патологий.

Доктор может направить женщину на консультацию:

Последствия патологии

У каждой десятой жертвы внематочная беременность оказывается первой беременностью, поэтому вопрос о сохранении функции деторождения стоит остро. Шансы забеременеть после перенесенной патологии уменьшаются вдвое. Но они есть.

Повторную беременность следует планировать не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства.

За это время будущей маме следует свести к минимуму факторы риска рецидива, то есть:

И помните, эктопическая беременность – тот случай, когда лучше перестраховаться. Последствия для женского здоровья будут менее опасными, если серьезно отнестись к совокупности признаков внематочной беременности на раннем сроке.

Подробнее о внематочной беременности смотрите в видеоролике:

Источник

Клинические протоколы. Выкидыш в ранние сроки беременности диагностика и тактика ведения

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности.

O03 Самопроизвольный выкидыш

O02.1 Несостоявшийся выкидыш

O20.0 Угрожающий выкидыш

Ранее используемый термин

Потери беременности, происходящие до

22 недель с весом плода менее

Угроза прерывания беременности

Кровянистые выделения из матки до 22 недель беременности

Выкидыш неизбежен, продукт зачатия находится в процессе изгнания из матки

Часть продуктов зачатия осталась в

Выкидыш произошел полностью, нет необходимости в медицинском или хирургическом вмешательстве

УЗИ подтвердило нежизнеспособность беременности, кровотечения нет

Выкидыш, осложненный инфекцией

органов малого таза

Привычное невынашивание беременности

3 или более выкидышей подряд у одной и той же женщины

Беременность неясной (неизвестной)

Отсутствие УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте

Средний внутренний диаметр плодного яйца менее 20 мм, желточный мешок или плод не видны или КТР эмбриона менее

6мм без сердцебиения

Локализация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости)

яйцеклетки в стенку матки произошла, но развития плода не начинается. В полости матки определяется плодное яйцо с или

без желточного мешка, эмбриона нет

Патология трофобласта, также известна как пузырный занос (полный или частичный)

Клинические варианты ранних потерь беременности

Диагностика

Анамнез

Наличие ассоциированных симптомов:

Подтверждение беременности: всем женщинам репродуктивного возраста, обращающимся с жалобами на недавние/текущие боли в животе, боли в области таза, плеча и/или вагинальное кровотечение, обморок или признаки шока (слабость, головокружение) необходимо срочно выполнить исследование сыворотки крови на беременность (независимо от начала последней менструации, контрацепции, стерилизации, указание на отсутствие половой жизни).

По клиническим показаниям может использоваться исследование b-чХГ в моче.

Физикальное обследование

Жизнеспособная маточная беременность:

Беременность неопределенной жизнеспособности:

Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).

Ранние потери беременности:

Признаки ранних потерь беременности с задержкой продуктов зачатия в матке:

Если средний внутренний диаметр плодного яйца 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.

NB! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет 18%. В ряде случаев это может привести к ложно-положительному диагнозу неразвивающейся беременности. В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.

Неполный выкидыш:

Полный выкидыш:

Беременность неизвестной локализации:

Уровень прогестерона

УЗИ с динамическим измерением уровня b-чХГ

Маточная беременность

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до недель беременности, действуют следующие правила:

Не установлено доказанного диапазона значений для при многоплодной беременности.

Тактика ведения

Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.

Медикаментозная терапия

Эффективно

Эффективно

Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечении, не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений, ни вызванной беременностью гипертензии у матери.

Схемы назначения гестагенов.

Микронизированный прогестерон (утрожестан)

NB! Недопустимо одновременное назначение препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены).

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату:

Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.

Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся с порадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана.

Однако в систематизированном обзоре 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47%.

Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В).

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.

При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.

NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:

Дополнительные признаки

Профилактика спонтанного выкидыша

Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.

Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).

Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической

Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ.

Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников.

Прогноз, как правило, благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.

При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендовано обследование до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.

Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию (уровень доказательности рекомендаций В).

Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи (уровень доказательности III). Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности. И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.

Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.

Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены пациентке в рекомендациях при выписке

Источник

Роль трехмерного УЗИ при ведении беременности неустановленной локализации

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Введение

Локализация беременности в I триместре гестации должна быть установлена с помощью ультразвукового исследования, так как эктопическая беременность остается одним из наиболее грозных для жизни женщины осложнений беременности раннего срока. В некоторых случаях как маточная, так и внематочная беременность могут не визуализироваться при первичном трансвагинальном ультразвуковом исследовании (ТВУЗИ). Подобные случаи классифицируются как беременности неустановленной локализации (БНЛ). Причиной БНЛ при первичном ТВУЗИ женщин является то, что сканирование проводится на очень ранних стадиях развития беременности, и трофобласт, расположенный в матке (либо вне ее), еще слишком мал для визуализации. У некоторых женщин беременность прерывается спонтанно до сканирования и, следовательно, не определяется при ТВУЗИ. Это бывает в случаях полных ранних выкидышей и самопрерывающихся формах эктопической беременности. Возможные исходы БНЛ: прервавшаяся БНЛ, маточная беременность, эктопическая беременность и персистирующая БНЛ. Авторы предлагают использование ТВУЗИ в режиме 3D для прогнозирования исхода БНЛ, что потенциально может приводить к снижению потребности в динамическом наблюдении без необходимости экстренных вмешательств.

Материал и методы

Всем женщинам в I триместре беременности, поступающим в отделение ранних сроков беременности (Early Pregnancy Unit) госпиталя г. Непин (Австралия), проводилось ТВУЗИ. Если женщина была отнесена к категории пациенток с БНЛ, изображения полости матки и области придатков получали при использовании 2D- и объемного 3D-режима датчиками с частотой 4-9 МГц на ультразвуковом сканере Accuvix-V20 Prestige (Samsung Medison Co., Ltd.).

Для анализа офф-лайн этих 3D данных использовалась программа VOCAL (виртуальный компьютерный анализ органа). При беременностях малых сроков, классифицированных как БНЛ, оценивались следующие волюметрические показатели: симметрия полости матки, объем эндометрия, средний индекс серой шкалы (MGSI), объем яичника, содержащего желтое тело (если оно было), так же, как и сосудистые показатели желтого тела яичника, полученные с использованием 3D энергетического допплера, включая индекс кровотока (FI), индекс васкуляризации (VI), индекс васкуляризации потока (VFI).

Идея измерения матки и яичников с помощью 3D ТВУЗИ для подтверждения наличия маточной беременности раннего срока базируется на знаниях о физиологических изменениях, происходящих во время месячных и имплантации бластоцисты. Сочетанная реакция на воздействие эстрогенов и прогестерона во второй половине менструального цикла приводит к секреторным изменениям эндометрия. Общая толщина эндометрия увеличивается примерно на 5-6 мм по сравнению с преовуляторной фазой, но железы и сосуды продолжают расти. Это приводит к повышению извитости желез и интенсивной спирализации спиральных сосудов в эндометрии. В железистых клетках формируются вакуоли. Изначально они расположены под ядром, затем последовательно мигрируют по направлению к просвету желез, чтобы выделиться в полость матки. Затем, в позднюю секреторную фазу, стромальные клетки увеличиваются и становятся многогранными, продуцируя компактную плотную строму. Субэпителиальные капилляры и спиральные сосуды все более и более наполняются кровью, и к 21-22 дням цикла отек стромы эндометрия из-за повышенной проницаемости капилляров становится ее основной характерной морфологической чертой.

Имплантация бластоцисты обычно сопровождается пролиферацией материнской децидуальной оболочки, окружающей бластоцисту. Увеличение переднезаднего размера децидуальной оболочки в области имплантации было описано при трансабдоминальном сканировании при маточных беременностях уже в срок 3,5 нед. Имплантация бластоцисты в децидуальную ткань обычно происходит асимметрично, что видно при сканировании в поперечной плоскости. Мы предположили, что децидуальная реакция может обнаруживаться при маточных беременностях очень малых сроков, когда сам по себе плодный мешок еще не виден при ТВУЗИ. В соответствии с этой концепцией была выдвинута идея, что эта асимметричная реакция децидуальной оболочки отсутствует при БНЛ, в последующем оказывающимися эктопическими беременностями.

Внедрение 3D режима обеспечило большие преимущества ТВУЗИ при оценке структур плода, а также матки и яичников. Использование 3D сканирования дает возможность клиницисту рассматривать изображения в интерактивном трехмерном режиме. Считается, что, кроме улучшения визуализации этих структур, 3D ТВУЗИ также имеет дополнительные преимущества в виде повышения точности, воспроизводимости исследования и приемлемости его пациентами. Во время изучении коронарной, или С-плоскости в 3D режиме ТВУЗИ с применением метода послойной реконструкции 3D объема одновременно могут оцениваться контуры матки и эндометриальной полости. Это большое преимущество по сравнению с традиционным трансвагинальным или трансабдоминальным УЗИ, так как С-плоскость сложно получить методом 2D. Анализ структур матки в 3 перпендикулярных плоскостях с использованием функции 3D повышает чувствительность и специфичность ультразвукового исследования по сравнению с режимом 2D. Одним из недостатков 3D-изображения является некоторое снижение его четкости по сравнению с 2D-режимом. Новая технология получения объемного изображения высокого разрешения (HDVI), улучшая контрастность и разрешение 3D-изображения в С-плоскости, лишена этого недостатка. На рис. 1 и 2 изображена полость матки в С-плоскости для оценки ее симметричности. С-плоскость исследовалась с трех сторон, чтобы установить, была ли эндометриальная полость симметричной или асимметричной. Полость эндометрия считалась симметричной, если присутствовали все из нижеперечисленных признаков.

Рис. 1. Изображение асимметричной полости матки, полученное в корональной плоскости при 3D ТВУЗИ.

Источник

Беременность неизвестной локализации что это значит

J. Fistouris и соавт., Швеция

Беременности неясной локализации (n=915) были классифицированы как высокого (эктопическая) или низкого риска (маточная). В протоколе, А в группу низкого риска вошли пациентки с >13% снижением чХГ или >66% повышением чХГ. В протоколе В группу низкого риска составили пациентки с 53% повышением чХГ, а высокого — с 35—50% падением чХГ. В протоколе С, согласно рекомендациям NICE, группа низкого риска определялась как 63% подъем чХГ, а высокого — 50% падение чХГ. В протоколе М4, основанном на логистической регрессии, риск эктопической беременности ≥5% определялся как высокий. В протоколах А, В, С и М4 73, 66, 55 и 56% беременностей были классифицированы как низкого риска. Чувствительность составила 68, 81, 87 и 88%, а специфичность — 82, 77, 66 и 67% соответственно.

Роды живым плодом и перинатальные исходы после стимулированных и естественных циклов ЭКО: анализ национальных данных за последние 20 лет

S.K. Sunkara и соавт., Великобритания

Беременность после ЭКО ассоциирована с повышенным риском осложнений в сравнении со спонтанным зачатием вследствие подлежащей причины бесплодия и примененных методов ВРТ. Было показано, что требуется в 3,5 раза больше естественных циклов для достижения одних родов живым плодом и в 2,9 раза больше — для достижения родов живым плодом при одноплодной беременности в сравнении со стимулированными циклами. Не было выявлено значимых различий по частоте преждевременных родов (ОШ 1,27) и маловесности при рождении (ОШ 1,48) между естественным и стимулированным циклом. Те же результаты были получены и после учета вмешивающихся факторов (ОШ для преждевременных родов 1,43, для маловесности — 1,58). Полученные данные говорят о том, что стимуляция яичников играет важную роль в оптимизации эффективности ЭКО.

Источник