Жом пайера для чего
Текст книги «Современные хирургические инструменты»
Автор книги: Геннадий Семенов
Жанр: Медицина, Наука и Образование
Текущая страница: 11 (всего у книги 14 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]
13.2. Механические ранорасширители
Предназначение этих инструментов:
1. Разведение краев раны, образованных малоэластичными мягкими тканями или ребрами.
2. Возможность удержания краев раны в заданном фиксированном положении длительное время без привлечения помощи ассистента хирурга.
3. Возможность регулируемого разведения краев раны на заданную величину.
Рабочие части механических ранорасширителей существенно не отличаются от аналогичных частей ручных ранорасширителей. Выделяют следующие особенности конструкции:
Рабочие части ранорасширителей, используемых для разведения краев раны грудной стенки, имеют значительную толщину. Для некоторого уменьшения массы в центре такой пластинки имеется овальное, круглое или прямоугольное отверстие.
Через это отверстие можно также контролировать состояние тканей.
Для разведения рабочих частей и удержания их в заданном положении применяют следующие конструкции фиксаторов:
Рис. 75. Механические ранорасширители (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – реечные; б – кремальерные; в – пружинные.
Рис. 75. (Окончание): г – винтовые ранорасширители.
Реечные ранорасширители
Основой реечных ранорасширителей являются две массивные параллельные рейки, расположенные на расстоянии 30–50 мм. На одном конце реек жестко зафиксирована одна рабочая часть ранорасширителя. Другая часть ранорасширителя подвижна и скользит по рейкам за счет окончатых прорезей. Фиксация подвижной части ранорасширителя после разведения краев раны происходит за счет силы трения при незначительном «перекашивании» окончатой прорези.
Преимуществом реечных ранорасширителей является простота конструкции.
Относительный недостаток – ненадежность фиксации подвижной части и возможность самопроизвольного складывания рабочих частей.
Ранорасширители с зажимом кремальерного типа
У ранорасширителей такой конструкции рабочие части заканчиваются кольцами для введения пальцев. Замок кремальерного типа обеспечивает фиксации зубцов в нужном положении после разведения краев раны. Рабочие части таких ранорасширителей зубчатые или пластинчатые.
К преимуществам конструкции относятся:
– Возможность плавного разведения краев раны с фиксацией положения рабочих частей ранорасширителя на каждом из этапов.
– При необходимости такой ранорасширитель может быть быстро снят с краев раны.
– Сменные рабочие части могут быть адаптированы к каждому из этапов операции.
Недостатки ранорасширителей с зажимом кремальерного типа:
– Возможность развития лишь незначительного усилия на рукоятках. Вследствие этого ранорасширители такого типа неэффективны при разведении краев раны грудной или брюшной стенки. Их основное предназначение – разведение краев раны на конечностях.
– Вероятность быстрого сложения рабочих частей при неисправности кремальеры или случайном надавливании на одну из ее частей.
– Необходимость тщательной очистки зубьев кремальеры перед каждой операцией.
Пружинные ранорасширители
К особенностям пружинных ранорасширителей относятся:
1. Изготовление всей конструкции из прута толстой проволоки.
2. Рамочная конструкция рабочих частей.
2. Использование упругоэластичных свойств проволочной пружины для разведения краев раны.
Преимущества этой конструкции ранорасширителей:
– Рамочная конструкция рабочих частей не ухудшает обзор операционного поля.
– Ранорасширитель может легко и быстро устанавливаться на края раны.
Относительные недостатки конструкции:
– Постепенная утрата упругоэластичных свойств пружинного устройства в процессе эксплуатации.
– Невозможность дозированного воздействия на края раны.
Винтовые ранорасширители
Винтовые однореечные ранорасширители имеют на одной стороне рейки крупные прямоугольные зубцы. На одном торце рейки жестко закреплена рабочая часть с пластинкой коробчатой формы. Винтовой механизм с рукояткой обеспечивает передвижение другой рабочей части по зубцам рейки.
Т-образная конструкция обеспечивает разведение рабочих частей при выдвижении винтового упора.
Преимущества винтовых ранорасширителей:
– возможность развития значительного усилия на рабочих частях для разведения раны, края которой образованы ребрами;
– плавная регулировка величины угла операционного действия при вращении рукоятки винтового механизма;
– быстрая смена рабочих частей для достижения целей каждого из этапов операции;
– возможность установки на зубчатой рейке нескольких подвижных рабочих частей с винтовым механизмом передвижения.
Недостатки этой конструкции ранорасширителей:
– вероятность развития чрезмерного усилия на рабочих частях с повреждением краев раны;
– трудность очистки винтового механизма.
Перед установкой на края раны и разведением механических ранорасширителей необходимо абсолютно исключить возможность ущемления краев внутренних органов.
Для проведения полостных операций из широкого доступа в ряде случаев используют спаренные винтовые конструкции.
Для разведения краев раны сложной формы нередко используют несколько ранорасширителей, зафиксированных на едином каркасе (рис. 76).
Рис. 76. Сочетание нескольких ранорасширителей на едином каркасе (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – на прямоугольном каркасе; б – на реечном каркасе.
Правила работы с механическими ранорасширителями:
1. Расширитель следует вводить в рану в сомкнутом состоянии.
2. Рабочие части ранорасширителя последовательно накладывают на края раны после исключения возможности ущемления внутренних органов (края большого сальника, петли тонкой кишки).
Под плоскости рабочих частей следует подложить марлевые салфетки, смоченные физиологическим раствором.
Фиксирующее устройство ранорасширителя можно прикрепить к операционному белью цапкой.
Следует исключить попадание под подвижные части ранорасширителя или его замок краев внутренних органов.
3. Не следует прикладывать чрезмерные усилия для разведения пластин ранорасширителя. Это может осложниться повреждением краев раны или вывихиванием ранорасширителя в самый неподходящий момент операции.
4. Нередко механические ранорасширители имеют сменные рабочие части разной ширины. Для уменьшения удельного давления на ткани следует использовать максимально широкую часть ранорасширителя.
Ранорасширители для выполнения микрохирургических операций имеют аналогичные конструкции. Их отличает миниатюрность и преимущественное использование пружинных устройств для разведения краев раны (рис. 77).
Рис. 77. Варианты конструкций микрохирургических ранорасширителей (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
14. Инструменты зажимные
14.1. Инструменты для фиксации операционного белья
Зажимы для фиксации операционного белья предназначены:
– для отграничения операционного поля от остальной поверхности кожи;
– для отграничения вскрытых полостей (брюшной, грудной) от краев раны.
Требования, предъявляемые к зажимам для операционного белья:
– универсальность для скрепления кромок белья различной толщины;
– исключение саморазмыкания рабочих частей;
– надежность фиксации белья.
Конструктивные особенности зажимов:
1. Острые длинные концы для прокалывания операционного белья.
2. Для скрепления краев белья, изготовленного из прочной ткани, концы зажимов заходят друг за друга.
3. Один или несколько сочетанных выраженных зубцов на концах зажима предотвращают выскальзывание краев операционного белья.
Инструмент не должен соскальзывать с белья под действием груза до 10 кг.
4. Замок в виде смыкающихся эластичных восьмиобразных пластин или фиксатора с кремальерой для исключения саморазмыкания рабочих концов.
5. Для удобства работы рабочие части и рукоятки инструмента имеют значительную длину.
6. Для дополнительной фиксации управляющая пластина может заканчиваться кольцом.
Сравнительная характеристика зажимов для операционного белья представлена на рис. 78.
Рис. 78 а. Сравнительная характеристика концов зажимов для операционного белья (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – однозубый зажим; 2 —двузубый зажим; 3 – многозубый зажим.
Применение зажимов для операционного белья:
1. Перед фиксацией кромки или края операционного белья следует тщательно расправить и хорошо натянуть. Провисающие края не обеспечивают надежного отграничения операционного поля.
2. Наиболее удобной формой операционного поля, отграниченного операционным бельем, является прямоугольная или квадратная.
Линию разреза обязательно нужно наметить до наложения операционного белья. Попытки маркировки линии разреза после скрепления операционного белья могут привести к грубым ошибкам (белье может незаметно сместиться, соскользнуть).
Рис. 78 б. Различные конструкции фиксирующего механизма кожнобельевых зажимов (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – в виде перекрещивающихся эластичных пластин (в виде «8»); 2 – в виде кремальеры (зажим Бакгауза).
3. После прикрепления кромок или краев операционного белья друг к другу не рекомендуется скрывать рукоятку зажима под складку. При выполнении длительной сложной полостной операции нечаянно раскрытый бельевой зажим, невидимый для членов операционной бригады, может попасть в рану.
Рис. 78 в. Управляющие рукоятки с кольцами или в виде пластины (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – кожно-бельевой зажим Лейна; 2 – пластинчатый кожно-бельевой зажим.
Для отграничения брюшной полости от краев раны предназначены зажимы Микулича.
14.2. Пинцеты
Для фиксации тканей при наложении швов применяют пинцеты.
В зависимости от конструкции рабочих концов различают несколько видов пинцетов:
1. Анатомические пинцеты с гладкими рабочими поверхностями или мелкими насечками на их концах. Эти инструменты предназначены для фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей (брюшина, стенка сосуда, кишка, мышца и т. д.) (рис. 79).
Рис. 79. Анатомические пинцеты (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – прямой; б – изогнутый.
Для уменьшения удельного давления на ткани необходимо по возможности использовать всю площадь рабочей поверхности пинцета. Недопустимо применять щипковые движения, сопровождающиеся повреждением краев раны (органа), кровотечением и образованием зон точечного некроза (рис. 80).
Рис. 80. Использование всей площади рабочей поверхности пинцета (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
2. Хирургические пинцеты предназначены для надежного удерживания тканей. Их особенность – сходящиеся зубцы на концах инструмента. Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать собственную фасцию, апоневроз, кожу. Хирургические пинцеты должны использоваться с учетом свойств фиксируемых тканей. Недопустимо применение этих пинцетов для захвата стенок полых органов, мышц, сосудов, нервов (рис. 81).
Рис. 81. Хирургические пинцеты: а – изогнутый; б – прямой.
3. Зубчато-лапчатые пинцеты находят ограниченное применение для сопоставления плотных участков кожи, фасции, апоневрозов, концов сухожилий (рис. 82).
Рис. 82. Зубчато-лапчатые пинцеты (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – зубчато-лапчатый пинцет Отта с овальными кромками; б – плоский зубчато-лапчатый пинцет.
4. Для выполнения специальных операций используют:
– пинцет, изогнутый по ребру.
При смыкании концов пинцета зубцы или насечки одной губки должны плотно входить без заклинивания во впадины или насечки другой стороны.
При смыкании не должно быть перекоса.
При фиксации пинцетом на листе писчеи бумаги должны остаться четкие отпечатки губок.
Анатомические и хирургические пинцеты удерживают пальцами в позиции «писчего пера». Это позволяет не развивать чрезмерного усилия при сопоставлении браншей пинцета и обеспечивает движения в большом объеме за счет свободы лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Грубой ошибкой будет попытка захвата пинцета всей кистью (в кулаке). Это неизбежно приведет к чрезмерному удельному давлению на ткани, а также нарушит координацию движений за относительной неподвижностью лучезапястного и отчасти локтевого суставов (рис. 83).
Рис. 83. Утрата точности движений при захватывании пинцета всей кистью (в кулаке) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов, 2002 [5]).
Микрохирургические («глазные») пинцеты фиксируют только в положении «писчего пера» для повышения точности действий (рис. 84).
Рис. 84. Микрохирургические пинцеты (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – изогнутый; б – прямой.
14.3. Зажимы Микулича
Зажимы Микулича применяют для фиксации краев рассеченной брюшины (рис. 85).
Рис. 85. Зажим Микулича (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
1. Длинные изогнутые рабочие части с зубцами на конце.
2. Рукоятки с кольцами.
3. Зажим в виде кремальеры.
В отличие от изогнутых кровоостанавливающих зажимов Кохера, на рабочих поверхностях зажимов Микулича вблизи замка нет насечек. Поэтому на этом уровне между браншами зажима Микулича на просвет видна щель.
Последовательность действий при рассечении брюшины:
1. В центре раны брюшину нужно захватить щипковым движением двух анатомических пинцетов:
– один пинцет находится в левой руке хирурга;
– другой пинцет – в правой руке первого ассистента;
– пинцеты располагаются поперек раны, образуя вместе угол 90-100°.
2. Между пинцетами приподнятую брюшину продольно надсекают тупоконечными ножницами.
3. В центре раны с каждой стороны на края рассеченной брюшины накладывают по зажиму Микулича. В зажиме следует фиксировать участок брюшины шириной 3–5 мм.
Зажимы Микулича на края брюшины следует накладывать под визуальным контролем, исключая возможность захватывания краев внутренностей.
4. Через разрез к одному углу раны в полость брюшины следует осторожно подвести лопаточку Буяльского.
5. Оттесняя кзади внутренности и приподнимая брюшину, тупоконечными ножницами производят ее рассечение к углу раны.
6. По мере рассечения на края брюшины попарно накладывают зажимы Микулича на расстоянии 6–7 см друг от друга.
7. Аналогичным образом рассекают брюшину и накладывают зажимы Микулича в другой части раны.
После фиксации париетальной брюшины зажимами Микулича приступают к изолированию полости брюшины от краев раны (в частности, от предбрюшинной и межмышечной клетчатки).
При этом можно воспользоваться следующими приемами:
1. При непродолжительной операции можно, приподняв зажимы Микулича с каждой стороны, приложить под ними к краям брюшины сгиб марлевой салфетки или простыни. В этом случае зажимы удерживают операционное белье своей тяжестью.
2. При операции, занимающей значительное время, следует, приложив к краю брюшины сгиб марлевой салфетки или простыни, скрепить их зажимами Микулича.
К краю брюшины перемещают край марлевой салфетки, а не наоборот. Сильная тяга зажимом Микулича может привести к повреждению брюшины.
Сгиб марлевой салфетки или края простыни должны на всем протяжении краев раны плотно прилегать (без провисания) к париетальной брюшине.
Зажим Микулича используют иногда в качестве основы для тупфера или для фиксации марлевых шариков. Нужно иметь в виду, что после такого применения инструмент теряет свои основные свойства.
14.4. Инструменты для пережатия полых органов
Эластичные кишечные зажимы
Кишечные зажимы накладывают на полые органы (желудок, тонкую и толстую кишку) для достижения следующих целей:
– отграничения поврежденных участков;
– выполнения качественных линейных разрезов стенки;
– отделения операционного поля от инфицированного содержимого органа;
– перекрывания просвета органа.
1. Рабочими частями кишечных зажимов являются эластичные металлические пластинки шириной 5-10 мм и длиной 100–150 мм.
Кишечные зажимы в отличие от жомов оказывают на ткани значительно меньшее давление. Слово «эластичные» подчеркивает этот фактор.
На рабочих поверхностях имеются насечки:
– 3–4 выраженных продольных насечки у кишечного зажима Кохера;
– 10–12 неглубоких продольных насечек у зажима Дуайена.
Кишечный зажим Кохера травмирует стенку кишки в большей степени, чем зажим Дуайена.
Рабочие части кишечных зажимов Кохера и Дуайена могут быть прямыми и изогнутыми (рис. 86).
Рис. 86. Прямые эластичные кишечные зажимы: а – прямые зажимы Дуайена; б – прямые зажимы Кохера.
Тенденция к выскальзыванию края органа изпод зажима вблизи его конца значительно меньше выражена у изогнутого зажима.
2. Рабочие части соединены замком с кремальерой. Для обеспечения большого свободного хода кремальера имеет до 8 зубцов.
3. Рукоятки зажимов имеют кольца для пальцев.
Детские кишечные зажимы имеют меньшую длину и толщину рабочих частей для увеличения эластичности.
Кишечные зажимы фиксируют в руке традиционным способом:
– дистальные фаланги I и IV пальцев вставляют в кольца;
– указательный палец прижимают к замку.
Кишечные зажимы несмотря на эластичность рабочих частей могут нанести значительные повреждения стенке полого органа. Поэтому в настоящее время эти инструменты используют только для наложения на удаляемую часть органа. На части полого органа, подлежащие соединению для уменьшения травмы, обычно накладывают швы-держалки.
Правила работы с кишечными зажимами
Правила наложения кишечных зажимов на удаляемую часть тонкой кишки при резекции с анастомозом «конец в конец»:
1. На удаляемую часть кишки, отступя на 5–7 мм кнутри от швов-держалок, накладывают два зажима под углом, открытым в сторону «свободной» части кишки.
2. Рукоятки зажимов должны быть обращены в сторону «свободной» части кишки.
Использование двухрядного кишечного шва при наложении анастомоза «конец в конец» приводит к сужению просвета кишки на 45–54 % (то есть практически в два раза). Поэтому поперечное рассечение кишки по краю зажимов, наложенных перпендикулярно длиннику кишки, не рекомендуется.
Наложение зажимов под углом обеспечивает увеличение площади просвета органа и предупреждает его сужение.
Наложение зажимов под углом, открытым в сторону брыжеечной части кишки, может привести к несостоятельности анастомоза вследствие пересечения сосудов, кровоснабжающих края раны.
Рассекать стенку кишки следует по латеральному краю зажима, плотно прижимая к нему лезвие скальпеля, наклоненное под углом 35–45°.
Использование недостаточно острого инструмента может сопровождаться появлением больших зазубрин на краях раны.
Применять ножницы для рассечения кишки не рекомендуется из-за возможногоразмозжения краев раны.
Правила наложения зажимов на кишку для формирования анастомоза «бок в бок»:
– Для формирования изоперистальтического анастомоза на оба участка кишки зажимы следует наложить так, чтобы рукоятки были обращены в сторону отводящего отдела кишки.
– Перед наложением анастомоза по типу «бок в бок» в зажимы нужно захватить участок кишки, приблизительно в 2,5 раза превышающий ее наружный диаметр.
Жомы желудочные и кишечные
Эти жомы предназначены для наложения на желудок и двенадцатиперстную кишку (рис. 87).
Рис. 87. Жомы (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – кишечный жом Пайра; б – желудочный жом Пайра.
Значительная толщина стенки желудка и двенадцатиперстной кишки предопределяет следующие конструктивные особенности накладываемых на них жомов:
1. Массивные рабочие части клювовидной формы.
2. Оснащение рабочих частей для надежности фиксации:
– выраженной продольной насечкой;
– взаимосочетающимися шипом и углублением на концах рабочих частей для предупреждения перекоса.
3. Четырехшарнирное устройство для самозапирания инструмента в конце фазы смыкания рукояток.
При пережатии толстостенной резиновой трубки диаметром около 15 мм рабочие концы инструментов не должны саморазмыкаться.
В ходе оперативного вмешательства необходимо постоянно контролировать положение рукояток. Случайное воздействие на них рукой или другим инструментом может привести к размыканию губок.
4. Удлиненные прочные рукоятки для уменьшения усилия по смыканию рабочих частей.
5. Сочетанные продольные щели на рабочих концах для наложения ровного сквозного гемостатического шва на культю желудка и двенадцатиперстной кишки.
Труднопреодолимым конструктивным недостатком жомов является развитие значительно большего усилия между рабочими частями у шарнирного устройств, чем вблизи концов. Для исключения выскальзывания части органа из-под жома используют дополнительное наложение на нее кровоостанавливающего зажима в качестве своеобразного ограничителя (стопора).
Данное произведение размещено по согласованию с ООО «ЛитРес» (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.
Абляция очагов при пищеводе Барретта
Пищевод Барретта – это патологическое состояние, при котором плоский эпителий нижней трети пищевода замещен метапластическим цилиндрическим эпителием. Пищевод Барретта является серьезным осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), официально доказанным предраковым состоянием, которое может приводить к развитию злокачественной опухоли пищевода.
Диагностировать данное заболевание можно при эндоскопическом исследовании с проведением биопсии.
Специалисты отделения эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова придерживаются позиции, согласно которой для постановки диагноза «пищевод Барретта» необходимо обнаружение кишечной метаплазии в биоптатах, т.к. только неполная кишечная метаплазия в дистальном отделе пищевода предрасполагает к развитию дисплазии и повышает риск возникновения рака пищевода в 30-125 раз.
При обнаружении очагов метаплазии перед врачами-эндоскопистами ставится важная диагностическая задача – выполнить тщательный прицельный осмотр слизистой для выявления участков с нерегулярным рельефом и сосудистым рисунком, которые свидетельствуют о возникновении дисплазии различной степени тяжести или аденокарциномы. Такой подход позволяет произвести забор биоптатов прицельно, а не случайным образом, что повышает диагностическую ценность и снижает вероятность ошибки в обнаружении рака.
Для решения этих задач требуется оснащение эндоскопического отделения современным оборудованием и применение современных уточняющих методик осмотра слизистой оболочки.
Лечение пациентов с пищеводом Барретта
Принятая в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова тактика лечения и последующего динамического наблюдения пациентов с цилиндроклеточной метаплазией основана на рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов по диагностике и лечению пищевода Барретта (2014 г) и Американской Гастроэнтерологической Ассоциации.
Все пациенты с метаплазией в нижней трети пищевода получают курс комплексной антирефлюксной терапии длительностью 4-8 недель, включающий в себя:
Тактика лечения зависит прежде всего от результатов гистологического исследования материала, взятого из участков метаплазии, а также от протяженности сегмента метаплазии:
Аргоноплазменная абляция очагов метаплазии
Аргоноплазменная абляция может осуществляться 2-мя способами:
Эндоскопическое лечение сопровождается антисекреторной терапией с помощью ингибиторов протоновой помпы для эффективного и быстрого заживления дефектов слизистой оболочки и создания условий для появления в этих зонах многослойного плоского эпителия пищевода.
Подготовка к процедуре
Процедура аргоноплазменной абляции очагов метаплазии проводится строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры
Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры
Процедура абляции может быть выполнена под внутривенной анестезией. Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен. Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным и может представлять угрозу для жизни и здоровья.