упал кислород в крови при коронавирусе что делать
Тяжелое течение «короны»: почему людям не хватает кислорода?
Если вам делали операцию под общим наркозом, то вы, возможно, помните, как проснулись с трубкой (если не сказать трубищей) во рту. Как только вы подали признаки жизни, врач эту трубку из вас достал, по-научному – экстубировал. Я помню день, когда меня готовили к операции. Скрытый перфекционист, я больше всего на свете боялась общего наркоза — состояния, в котором ничего нельзя контролировать. Ха! Как будто я в принципе что-то контролирую… Ну так вот, за день до операции хирург меня успокаивал: мол, ничего страшного, заснете, а анестезиолог за вас «подышит». Звучит так себе.
И вот с таким тревожным бэкграундом я вхожу в эпоху коронавируса, при тяжелом течении которого спасет меня только тот самый реаниматолог, который за меня «подышит». Но неизвестность страшнее, поэтому вместе с нашим постоянным экспертом — врачом Ксенией Лебедовой я постаралась разобраться с этим самым тяжелым течением. Что происходит в организме, если вирус выходит из-под контроля, и что же происходит за закрытыми дверями реанимации? Ответим себе честно на эти вопросы. А чтобы не было очень страшно, мы добавим в текст картинок с котиками, которые тоже болеют, но не сильно, и людей при этом не заражают.
Ксения Лебедева. Фото из личного архива
Почему тяжелые больные не могут дышать самостоятельно?
При заражении вирус попадает в организм и начинает путешествие к легким. Его цель – альвеолы, пузырьки, которые наполняются воздухом, когда мы вдыхаем. Пораженные альвеолы наполняются жидкостью и не могут отдавать кислород в кровь. Вы же помните, что нам нужен не столько воздух, сколько кислород, который вместе с артериальной кровью разносится ко всем органам? Так вот, грубо говоря, чем тяжелее течение «короны», тем больше в альвеолах жидкости, тем тяжелее вам дышать, тем меньше кислорода поступает в организм.
Аппарат, который измеряет уровень сатурации (насыщение крови кислородом), называется пульсоксиметр. Мы тут было, по рекомендации доктора Комаровского, кинулись их скупать, чтобы уж точно не пропустить опасное состояние, но ВОЗ и многие доказательные врачи этого делать не рекомендуют, потому что одно дело — измерить уровень сатурации, а другое – интерпретировать. И вот последнее может правильно сделать только врач. Ну что ж, привет, моя посылка с «АлиЭкспресс»! Пожалуй, подарю свой пульсоксиметр знакомому врачу.
Короче, воспаление легких, спровоцированное «короной», — это то, с чем ваш организм должен справляться самостоятельно. Здесь вы обязательно попадете в стационар, но не обязательно на аппарат. Врачи будут следить за вашим состоянием и, если уровень сатурации упадет ниже определенных значений, а на рентгене или КТ будет специфическая картина, то будет приниматься решение о подключении вас к аппарату ИВЛ.
Пневмония сама по себе жизнеугрожающим состоянием не является. Но она приводит к острому респираторному дистресс-синдрому, когда ваша «взбешенная» иммунная система начинает вместе с вирусом атаковать клетки собственных легких. Вот почему особо тяжелые больные не могут дышать самостоятельно и попадают на аппарат искусственной вентиляции легких.
Аппарат дышит за тебя
Сначала пациента вводят в глубокую медикаментозную кому. Все время, проведенное на аппарате, пациент находится без сознания. Это нужно, чтобы не пугать вас трубкой в горле, которая у человека в сознании вызвала бы рвотный рефлекс, и чтобы расслабить мускулатуру. И тут самое интересное: аппарат ИВЛ – это не лечение, это способ поддержать в организме достаточный уровень кислорода.
То есть пока за вас дышит аппарат, организм должен сам победить вирус.
Именно поэтому ИВЛ не панацея. Аппарат не равно «выживание», потому что интубируют пациентов уже в тяжелом состоянии. Пока вы в реанимации, кормить вас будут внутривенно, а, как только ваши легкие восстановятся, вас разбудят и экстубируют. Вы, наверное, слышали, как в Италии врачам приходится выбирать, кого из пациентов подключить к аппарату, а кого нет, потому что аппаратов ИВЛ не хватало на всех нуждающихся. В медицинской практике это называется «тираж». В блоге доктора Оли, доказательного врача из Германии, есть отличная метафора. «Помните, в детстве мы играли в стульчики? Когда музыка заканчивается, нужно успеть сесть. Так вот: вы сидите на карантине, чтобы музыка не заканчивалась и стульев хватило всем».
Недостаток ИВЛ – проблема не единственная. Реаниматологов тоже не так много, и далеко не каждый врач умеет этим аппаратом пользоваться. Позволю себе еще одну популярную цитату: «Сидите дома, если не хотите, чтобы вас интубировал гинеколог».
Восстановление после лечения на ИВЛ тоже будет непростым и небыстрым. Ваши легкие были сильно повреждены, а мышцы атрофированы. Процесс восстановления может занять и 8 недель, и год.
Я молод, и с легкими у меня все в порядке. Можно не бояться?
Бояться действительно не нужно, это контрпродуктивно, но настороже быть не помешает. Шанс попасть на аппарат ИВЛ у человека в 20-40 лет небольшой, но случаи тяжелого течения коронавирусной инфекции и даже смерти у молодых людей зафиксированы. К тому же легкие – это наиболее частая, но не единственная мишень COVID-19. Бывает, что в результате цитокинового шторма (взрывного ответа иммунной системы) страдают почки. Тогда пациенту может потребоваться диализ. Бывает, что страдает сердечно-сосудистая система. Также «корона» может влиять на возникновение тромбов.
А вот если вам меньше десяти лет, то с вами, вероятнее всего, все будет в порядке. Дети действительно переносят вирус гораздо легче. Ученые пока не поняли почему. Зато курение точно является фактором риска, а не защищает от заболевания, как, неизвестно на чем основываясь, высказался господин Невзоров. Курильщики не только постоянно подносят пальцы к губам при затяжке (читай — «трогают лицо»), так еще и часто страдают от ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких), которая сама по себе является фактором риска. Самое время вспомнить и другие факторы: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гипертония, онкологические заболевания, хроническая болезнь почек, ожирение.
А-А-А-А! МЫ ВСЕ УМРЕМ.
Вовсе нет. По плохому прогнозу, во Владимирской области переболеют 10 тысяч человек, а это около одного процента населения. То есть заболеет один из ста. Восемьдесят человек из ста заболевших перенесут вирус легко или даже совсем без симптомов, двадцать человек попадут в больницу, и только от 2 до 5 человек из сотни попадут на ИВЛ и, возможно, умрут. Большинство из нас эту эпидемию переживет. А чтобы увеличить свои шансы и шансы людей из зоны риска, давайте мыслить здраво. Давайте все-таки будем в общественных местах носить маски. Давайте мыть руки при первой возможности, а без нее пользоваться антисептиками. Давайте проветривать и увлажнять помещения и, главное, ДАВАЙТЕ ОСТАНЕМСЯ ДОМА.
Юлия Назарова
Картинки с котиками специально для этого материала сделал Александр Богоев
Сатурация при коронавирусе
Сатурация (англ. saturation — «насыщенность») крови кислородом показывает, сколько этого жизненно важного для органов газа на данный момент содержится и циркулирует в крови. Показатель выражается в процентах. Низкая сатурация, в том числе при коронавирусе, указывает на гипоксемию, которая требует срочных действий. Необходимо поднять уровень кислорода в легких и крови, чтобы предотвратить осложнения, а иногда и сохранить пациенту жизнь.
Сатурация крови кислородом измеряется специальным прибором — пульсоксиметром. С помощью этого экспресс-анализа врачи скорой помощи могут получить объективную информацию о состоянии дыхательной и кровеносной системы больного, а также оперативно принять решение о госпитализации и кислородной поддержке. Быстро сделать КТ легких не всегда представляется возможным. Если при COVID-19 у пациента явно снижена сатурация, это с наибольшей вероятностью говорит о вирусном поражении легких — пневмонии.
Измерение сатурации крови кислородом прибором пульсоксиметром позволяет бригадам скорой помощи определить тяжело больных пациентов с вероятно обширным поражением легких, вызванных COVID-19, а также оперативно принять решение о госпитализации и необходимой дополнительной кислородной поддержке.
Если у больного коронавирусом есть такой прибор дома, то он может проводить мониторинг самостоятельно, однако важно понимать, что пульсоксиметрия (измерение сатурации) не заменит визуальной оценки состояния легких (КТ легких), а неправильная интерпретация этого показателя может только напугать пациента, ввести в заблуждение бригаду скорой помощи или стоить больному жизни.
Пациенту с новой коронавирусной инфекцией и медикам нельзя ориентироваться исключительно на показатель сатурации — результат измерения сильно зависит от ряда сторонних факторов: чувствительности прибора, освещения, цвета кожи больного. Между тем, если опираться на этот показатель как на основной (без спирометрии и КТ) велика вероятность неадекватной оценки здоровья человека — при тяжелой пневмонии сатурация может некоторое время держаться в норме, а потом резко упасть. В ночное же время сатурация снижается даже у здорового человека.
В этом материале мы разберем основные вопросы, связанные с сатурацией при коронавирусе.
Что такое сатурация?
Под сатурацией понимается показатель насыщенности крови кислородом, который поступает из легочных альвеол. Вместе с кровью кислород транспортируется к органам и тканям. Снижение сатурации при COVID-19 говорит о гипоксемии, вероятной причиной которой является вирусно-инфекционное поражение легких. Гипотеза может быть подтверждена или опровергнута на компьютерной томографии — в ходе визуальной оценки легких.
Какая норма сатурации у здорового человека?
Нормой для здорового человека считается SpO2 = 95-99 (или 100)%. Норма сатурации крови кислородом зависит от индивидуальных особенностей организма человека, например, от наличия или отсутствия анемии, апноэ, хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, вредных привычек, возраста. Ночью у каждого человека сатурация снижается, причем различия бывают существенными. Например у людей с хроническими заболеваниями дыхательной системе (ХОБЛ, апноэ), адаптировавшихся к постоянной нехватке кислорода, показатель может упасть до 90% (в глубокой фазе сна).*
По наблюдениям медиков, работающих в больницах с тяжелобольными пациентами, которые находятся «на кислороде», наиболее опасное время — с 3 до 7 часов ночи. В это время регистрируется наибольшее количество летальных исходов из-за снижения сатурации, точнее из-за кислородной гипоксемии.
R.E. Gries, L.J. Brooks, Normal oxyhemoglobin saturation during sleep. How low does it go? K. Szabó, F. Ihász, The effect of reduced oxygen saturation during sleep on depression, 2020
Почему при коронавирусе снижается сатурация?
Не у всех пациентов при COVID-19 снижается сатурация, а только при развитии осложнения — вирусной пневмонии. Снижение сатурации говорит о вероятной дыхательной недостаточности. Если коронавирусная инфекция проникла к легочной ткани, а иммунитет человека не может справиться с ней, в легких начинается деструктивный процесс — альвеолярные перегородки (и интерстиций) повреждаются и воспаляются, а сами альвеолы заполняются жидким экссудатом — в норме они заполнены воздухом и являются начальным пунктом транспортировки кислорода к органа, в том числе к сердцу и головному мозгу. Поскольку при коронавирусе повреждение бронхиального дерева не наблюдается, снижение сатурации у пациента может говорить о сокращении функциональных участков легочной ткани.
Если при коронавирусе сатурация ниже 95%, больного могут госпитализировать.
Зачем измеряют сатурацию при коронавирусе?
Сатурацию при коронавирусе измеряют, чтобы быстро выявить опасную для жизни гипоксемию. Таким образом определяют тяжесть заболевания и принимают решение о дальнейших действиях: госпитализация, кислородная поддержка, компьютерная томография.
В зарубежной литературе есть термин «тихая гипоксемия» (Silent Hypoxemia), который появился только недавно, в условиях пандемии COVID-19, когда стало ясно, что довольно большой процент пациентов поступает в больницу с острой нехваткой кислорода, непропорциональной симптомам. Выходит так, что больные могут дышать, не задыхаются, сильный кашель и температура отсутствуют, при этом легкие сильно поражены, сатурация критически низкая, и необходим дополнительный кислород.
Может ли пациент с симптомами коронавируса как-то заподозрить у себя нехватку кислорода в связи с пневмонией? Да.
Симптомы снижения сатурации
Что делать, если упала сатурация?
Не паникуйте из-за снижения сатурации — нормальные жизненные показатели можно быстро восстановить, и даже значение 70% в течение нескольких дней совместимо с жизнью, причем шансы могут быть даже выше, если у пациента, например, хроническая обструктивная болезнь легких, и к низкому уровню кислорода его организм уже адаптировался. Сатурация может падать несколько дней.
Тем не менее, если при коронавирусе сатурация упала до 95%, 93, 90…%, а все измерения произведены верно (важно проверить, чтобы у пульсоксиметра был адекватный уровень заряда батареи, а сам прибор был зарегистрирован как медицинское изделие, а не приобретен у сомнительного производителя) — необходимо вызвать скорую помощь.
Почему данные пульсоксиметрии могут вводить в заблуждение?
Важно понимать, что на результат пульсоксиметрии могут влиять: чувствительность прибора (в т.ч. заряд батареи), освещение, цвет кожи пациента (чем темнее, тем выше будет показатель, что не отражает реального положения дел).
Понятие «норма сатурации» очень условно. Бывает, что пациенты с признаками коронавирусной инфекции и мобильным неинвазивным аппаратом для измерения сатурации начинают паниковать и звонить в скорую, если кислород в крови опускается, например, до 93%. Для этого обратимся к данным таблицы условной нормы:
Когда нужна госпитализация и кислородная поддержка?
Снижение сатурации опасно прежде всего для этих групп пациентов.
Если у госпитализированного пациента сатурация низкая и не поднимается даже с кислородом, то согласно действующим рекомендациям врачей-реаниматологов, больному проводится интубация трахеи.
Можно ли самостоятельно быстро поднять сатурацию?
До приезда скорой помощи и оксигенотерапии больной может принять следующие меры:
1. Сделайте дыхательные упражнения
Сядьте прямо, опустите плечи, выпрямитесь и постарайтесь расслабиться.
Откройте окна и проветрите помещение.
Лежите до 30 минут на животе.
Важно! Пожилым пациентам ввиду индивидуальных анатомических особенностей лежать на животе нельзя — возможно сдавливание дыхательного органа.
Нет данных, что какие-либо медикаменты способны эффективно повысить у больного коронавирусом сатурацию. Однако при отсутствии индивидуальной непереносимости и наличии в домашней аптечке аспирина, допустимо использование этого препарата.
Прием антикоагулянта аспирина ассоциируется со снижением потребности в механической вентиляции легких и в переводе в отделение интенсивной терапии, а также со снижением смертности пациентов, госпитализированных с COVID-19.
В целом, врачи, работавшие с тяжелобольными пациентами, неоднократно отмечали, что оксигенотерапия, а точнее постоянное пребывание пациента «на кислороде» менее эффективно, чем дыхательные упражнения. Больной должен самостоятельно, под контролем медицинского персонала дышать, «разминая» и стимулируя легкие.
Важно!Выполнение популярного упражнения с «надуванием» воздушных шариков не допустимо при поражении легких КТ-2, КТ-3, КТ-4 и особенно у пожилых пациентов, поскольку поврежденный и перерастянутый легочный матрикс может просто не выдержать нагрузки.
Как поднять сатурацию после вирусной пневмонии?
Если и после перенесенного коронавируса сатурация немного снижена, то это нормально — легочной ткани требуется время на восстановление прежней жизненной емкости дыхательного органа. Крайне полезны дыхательная гимнастика (см. комплекс дыхательных упражнений Стрельниковой) и прогулки на свежем воздухе с умеренными физическими нагрузками.
Для предотвращения агрессивного спаечного процесса в легких пациентам с выраженными на КТ фиброзными изменениями; обычно при КТ-4, КТ-3, реже при КТ-2 и очень редко при КТ-1 назначается антиоксидантная терапия пневмофиброза, которая включает диету, обогащенную антиоксидантами, ацетилцистеин, витамины группы Е (если нет аллергии).
Для уточнения диагноза и причин сниженной сатурации, после коронавируса важен КТ-контроль.
Когда еще у человека снижена сатурация?
Как измеряют сатурацию?
Сатурацию измеряют пульсоксиметром. Мобильными приборами оснащены бригады скорой помощи. Приобрести его можно и для домашнего мониторинга. Прибор напоминает прищепку, которая крепится на палец.
В течение минуты датчик со светодиодами считывает данные, а именно цвет крови (гемоглобина), который меняется в зависимости от сатурации, а также специфический пульсирующий световой сигнал, меняющийся в зависимости от изменений артериального давления.
На дисплее пульсоксиметра отображаются две цифры — верхняя показывает процент кислорода в крови, нижняя — пульс.
Сатурацию измеряют в положении сидя или лежа, рука пациента должна лежать на поверхности, а не висеть в воздухе.
В больницах также используются инвазивные приборы, с помощью которых лаборанты определяют газовый состав крови. Для этого осуществляется ее забор из артерии или вены.
Ошибается ли пульсоксиметр?
Да, результат будет ложным или искаженным, если:
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Основная причина смерти при COVID-19 — острый респираторный дистресс-синдром. Объясняем, что это такое и почему он так опасен
Что такое острый респираторный дистресс-синдром — ОРДС?
Во многих случаях новая коронавирусная инфекция не вызывает симптомов или вызывает лишь незначительные. Когда заболевание проявляется серьезнее, у человека развивается пневмония, то есть воспаление легких. Это может привести к состоянию под названием «острый респираторный дистресс-синдром» (ОРДС). Если коротко, при ОРДС легкие повреждены из-за воспаления, они вмещают меньше воздуха, альвеолы схлопываются и кислород не может в нужном объеме попадать в кровь. В результате у человека появляется сильная одышка и до органов доходит меньше кислорода, чем нужно. ОРДС — основная причина смерти при новой коронавирусной инфекции.
Еще о кислороде в крови
По имеющимся данным, если у человека с COVID-19 развивается ОРДС, то обычно это происходит так: на шестой-седьмой день после появления симптомов возникает одышка, а на второй-третий день после этого — острый респираторный дистресс-синдром. Это происходит, по разным данным, в 3–17% случаев.
Риск, что пневмония закончится ОРДС, выше, если заболевший — человек старшего возраста, если он злоупотребляет алкоголем, курил раньше или курит сейчас, проходит химиотерапию или у него ожирение.
Правда, ОРДС возникает не только из-за пневмонии (хотя это основная причина), но и из-за других повреждений легких вплоть до тупой травмы груди. Такого рода состояние врачи стали замечать еще во времена Первой мировой войны, название у него появилось в 1967 году, а определение — только в 1994-м.
Главное, что человек чувствует при ОРДС, — одышка. Он не может договорить предложение без вдоха, ему не хватает воздуха. Но одышка часто бывает и при менее серьезных состояниях, которые, правда, могут постепенно достигнуть тяжести, которая будет определяться как ОРДС. Поставить точный диагноз помогает компьютерная томография (она в этом плане гораздо лучше обычной рентгенографии и тем более флюорографии) и оценка других показателей, касающихся работы легких.
Почему этот синдром особенно часто встречается при COVID-19
Новый коронавирус умеет попадать в клетки дыхательных путей, альвеол, сосудов, сердца, почек и желудочно-кишечного тракта. Хотя легкие все же страдают больше всего. Пораженные клетки производят множество копий коронавируса и в итоге погибают. Все это запускает и поддерживает воспалительный ответ иммунной системы.
В норме сама иммунная система со временем подавляет это воспаление, и человек выздоравливает. Но при инфицировании коронавирусом чаще, чем во многих других случаях, бывает, что тормозящие механизмы иммунной системы не срабатывают как надо. В худшем варианте развития событий это приводит к состоянию под названием «цитокиновый шторм». Тогда захватывается весь организм, и могут поражаться даже почки и сердце. И, конечно, кроме прочего, развивается ОРДС. Другими словами, в масштабных повреждениях может принимать участие уже не вирус, который запустил агрессивный ответ, а непосредственно иммунная система человека, которая вышла из-под контроля.
Справиться с ОРДС очень непросто
При ОРДС по-хорошему нужно решить две задачи: добиться того, чтобы уровень насыщения крови кислородом был достаточным и чтобы иммунная система перестала уничтожать легкие. Первая проблема изучена лучше второй, и решения там, можно сказать, есть.
Насыщение крови кислородом
Если стандартная версия ИВЛ не помогает, человека могут положить на живот, продолжая вентиляцию легких (это предлагает и Всемирная организация здравоохранения). Так, судя по всему, перераспределяется кровоток в легких, и кровь протекает по тем участкам, в которых кислород может в нее попасть.
При тяжелом ОРДС еще используют препараты для нейромышечной блокады и — редко — оксид азота. Хотя польза от этих препаратов вызывает споры. Российский Минздрав предлагает в этих случаях также использовать смесь гелия и кислорода, но в зарубежных рекомендациях ничего подобного нет, и оснований для применения такой тактики, судя по всему, тоже.
В крайнем случае можно использовать экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), то есть пропускать кровь пациента через аппарат, который обогащает ее кислородом, забирает углекислый газ и возвращает ее человеку. Но такие аппараты редки и требуют большого количества специально обученного персонала. Кроме того, эффективность ЭКМО при новой коронавирусной инфекции под сомнением, хотя Всемирная организация здравоохранения предлагает рассмотреть такой вариант.
Налаживание работы иммунной системы
Что касается работы иммунной системы, сейчас есть средства, которые, предположительно, могут сработать точечно и повлиять на нужные механизмы. Но, как обычно бывает в случае COVID-19, достаточно хороших исследований еще нет. При похожих состояниях — когда иммунная система ведет себя агрессивно — иногда назначаются некоторые моноклональные антитела (например, тоцилизумаб). Они могут снижать уровень веществ, участвующих в процессе воспаления. Есть небольшие работы, которые показывают эффективность тоцилизумаба, но пока нет по-настоящему надежных исследований, которые бы показывали эффективность этого подхода при новой коронавирусной инфекции. По всей видимости, если он и работает, то в тяжелых случаях, но при этом до развития ОРДС.
Более грубое вмешательство может привести к распространению вируса. Поэтому, например, глюкокортикоиды, которые подавляют работу иммунной системы, рекомендуют использовать только в крайних случаях, и то не все организации.
С этим синдромом есть еще одна проблема, которая делает новый коронавирус особенно опасным
Даже если человек пережил ОРДС, это не значит, что он станет прежним и в психическом, и в физическом смысле. Примерно у 40% бывших пациентов в той или иной степени нарушается мышление. Возможно, это связано с тем, что какое-то время мозг получал недостаточно кислорода. У таких людей чаще бывают депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство. Части из них сложнее выдерживать прежние физические нагрузки, а легкие обычно работают хуже, чем раньше.