тромболизис что это такое последствия
Пациентам важно понять, что для растворения тромбов в сосудах не подходят методы народной медицины и эту терапию невозможно проводить в домашних условиях. Все «народные средства», что предлагаются «целителями» для растворения тромбов в венах нижних конечностей не более чем мошенничество и введение в заблуждение. Никакие настойки, даже если им дать настояться не могут предотвратить образование сгустков крови. Только специальные препараты тромболитики и производные гепарина, применяемые для разжижения крови могут избавить человека от тромбов и предотвратить их появление.
В Инновационном сосудистом центре разработана технология экстренного тромболизиса, позволяющая в кратчайшие сроки растворять тромбы в сосудах для предупреждения развития смертельно опасных осложнений.
Как проводится катетерное растворение кровяных сгустков
Лечение проводится в условиях рентгеновской операционной. Под местной анестезией сосудистый хирург проведёт прокол вены или артерии. Место пункции выбирается соответственно локализации тромботической закупорки, чтобы путь до тромба был кратчайшим. Через прокол тонкая пластиковая трубка вводится в сосуд и под контролем рентгеновского аппарата проводится к месту тромбоза. Лекарство, растворяющее тромбы, вводится через трубку и в сгусток. При необходимости через трубку вставляется небольшая машина для разрушения или всасывания сгустка.
После лечения
Вы можете провести день в палате интенсивной терапии (ПИТ). Вам будут назначены антитромботические препараты (гепарин) в течение 12-14 часов для снижения свёртываемости крови. После успешного лизиса сгустков в венах необходимо применять компрессионный чулок или рукав для ускорения оттока крови.
Ваш сосудистый хирург, вероятно, порекомендует вам принимать средства, разжижающие кровь (ацетилсалициловую кислоту или ксарелто). Возможно, для уменьшения вязкости крови назначат препарат Vessel Due F.
Риски, противопоказания и осложнения
Хотя растворение может безопасно и эффективно улучшить кровоток и устранить симптомы тромбоза у многих пациентов, оно не рекомендуется для всех. Тромболизис не может быть рекомендован пациентам, которые используют разжижающие кровь лекарства, травы или пищевые добавки, или людям с определёнными состояниями, связанными с повышенным риском кровотечения. Эти условия включают в себя:
Тромболизис также может быть связан с повышенным риском осложнений у пациенток, которые беременны или находятся в преклонном возрасте, а также у людей с другими заболеваниями.
Пациенты, которые подвергаются тромболизису, имеют небольшой риск инфицирования (менее одного на 1000), а также небольшой риск аллергической реакции на контрастный краситель, который может потребоваться для визуализации.
Помимо риска серьёзного внутреннего кровотечения, другие возможные риски включают:
Прогноз
Хотя тромболизис обычно успешен, препараты не способны растворить тромбы у 25% пациентов. Ещё у 12% пациентов впоследствии развивается тромб или закупорка в кровеносном сосуде.
Тромболизис сам по себе не может оживить ткани, которые уже были повреждены нарушенным кровообращением, поэтому может потребоваться дальнейшее лечение для устранения основных причин тромба и восстановления повреждённых тканей и органов. Своевременное растворение также может предотвратить развитие посттромботической болезни и образование трофических язв на ногах.
Тромболизис что это такое последствия
Возможные осложнения тромболизиса: кровотечения (более частые в зоне пунктированного сосуда), в том числе внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт с частотой 4 человека на 1000 больных); гипотония (у 10% больных); аллергические реакции; лихорадка и реперфузионные аритмии.
Возможные последствия реперфузии миокарда:
1) летальное реперфузионное повреждение клеток, которые были еще живы в период восстановления коронарного кровотока;
2) реперфузионные поражения сосудов (прогрессирование нарушений МЦК, потеря коронарного вазодилататорного эффекта);
3) «оглушенный» миокард (длительное сохранение сократительной дисфункции миокарда, иногда сочетающееся с признаками ОСН вследствие внутриклеточных биохимических нарушений);
4) реперфузионные аритмии («взрывная» ЖТ, иногда ФЖ в течение нескольких секунд).
Вероятность смерти или церебрального кровоизлияния у пожилых пациентов с ИМ↑ST.
У больных > 75 лет, включенных в Swedish national registry, частота случаев смерти или церебрального кровоизлияния была значительно меньше,
если они получали ФЛТ, по сравнению с теми, кому не проводили реперфузионную терапию.
Скорректированный относительный риск смерти или церебрального кровоизлияния за 1 год составил 0,87 (0,80-0,94; р = 0,001).
После тромболизиса имеется высокий риск ретромбоза, поэтому должна проводиться антитромбиновая и антитромбоцитарная терапия. Совместное использование тромболизиса и аспирина снижает летальность от ИМ на 50%.
Аспирин назначают (если нет противопоказаний) сразу в дозе 160—325 мг, его необходимо разжевать и запить водой (начинает действовать уже через 10 мин; если же просто проглотить, то начнет действовать только через 1 ч, так как гораздо медленнее всасывается в кровь из слизистой желудка), потом аспирин назначают по 0,1 г/сут неопределенно долгое время.
Аспирин дают с первых суток ИМ (для блокирования образования тромбоксана А2 в тромбоцитах и угнетения их агрегации) независимо от того, проводят ли тромболизис. У больных ИМ с повышением интервала ST для большего эффекта комбинируют аспирин с клопидогрелем (начальная доза 300 мг, потом 75 мг/сут). Вместо аспирина нельзя назначать тиклопидин, ибо тот начинает действовать только через 3 суток.
Противопоказания к приему аспирина — повышенная чувствительность, кровоточащая язва (но не ЯБ), тяжелые заболевания печени и бронхоспазм у больных с аспириновой БА. В таких случаях назначают клопидогрель.
Сразу (через 4—5 ч) после тромболизиса (или в ходе его проведения) вводят непрямой ингибитор тромбина — гепарин (последующая «поддержка» и дополнение ТЛТ в целях равновесного состояния повышенной кровоточивости, вызванной тромболизисом), который блокирует тромбин (важная часть тромба в коронарной артерии), выделяющийся при тромболизисе из тромба (активность тромбина при этом может парадоксально возрастать), и предотвращает рецидив окклюзии коронарной артерии (ИМ) после тромболитической терапии (ТЛТ) и тромбоэмболические осложнения.
Гепарин не влияет на проходимость коронарных артерий в период тромболизиса и на летальность от ИМ. Особенно показан гепарин тяжелым больным с ОЛЖН, ХСН и тромбофлебитом ног.
Гепарин сразу вводят внутривенно болюсом струйно — 5000—10 000 ЕД, затем — внутривенно капельно в суточной дозе 40 000 ЕД (скорость 1000 ЕД/ч) в течение 1 дня. Затем назначают подкожно гепарин по 5000 ЕД, каждые 4 ч в течение 3—4 дней под контролем (через каждые 6 ч) АЧТВ, которое должно удлиниться в 1,5—2 раза (до 50—70 с).
Если АЧТВ увеличилось менее чем в 2 раза, то скорость введения гепарина повышают. Лучше гепарин вводить непрерывно (в инфузомате), ибо прерывистое его введение вызывает больше геморрагических осложнений.
Введение новых антитромбоцитарных лекарственных средств (абсиксимиб, энтифибатид, тирофибан), блокирующих агрегацию тромбоцитов на 90%, на фоне ТЛТ ускоряет открытие инфарктсвязанной артерии и снижает риск ее реокклюзии. Эти препараты также вводят в течение 12 ч всем больным, которым проводится ПЧКА.
Если сталкиваемся с больным уже спустя 6 ч после развития инфаркта миокарда, то процесс некроза практически уже закончился. В этом случае тромболизис проводится в случаях, когда есть угроза рецидива, появления постинфарктной Ст или ухудшения течения имеющейся Ст. В остальных случаях целесообразна антиагрегантная терапия (направлена на снижение риска возникновения тромбоза) малыми дозами гепарина (20 000 ЕД/сут, дробно).
Оценка риска внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) при фибринолизе.
Количество факторов риска (ФР) определено в соответствии с различными критериями, выявленными в исследованиях.
Вместе с тем точность ФР в разных исследованиях различна. Общими ФР являются возраст, низкая масса тела и АГ при поступлении.
Общая частота внутричерепных кровоизлияний составляет 0,75%; у больных без ФР, получивших стрептокиназу, — 0,26%; у больных с одним, двумя и тремя ФР частота внутричерепных кровоизлияний составила 0,96,1,32 и 2,17% соответственно.
Что такое тромболизис? Показания и противопоказания
Тромболитическая терапия: показания, результаты
Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путем). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков. Лекарственные препараты для проведения тромболизиса назначаются лечащим врачом при купировании последствий инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при лечении сердечнососудистых заболеваний.
Тромболитики — что это такое?
Тромболитические препараты – это лекарственные средства, растворяющие тромбы. Они состоят из нитей фибрина, представляющих собой свернувшийся белок. Образование тромба – часть естественной защиты организма человека, предназначенная для закупоривания механических повреждений сосудов при ранениях. У больного с предрасположенностью к тромбообразованию, или при сочетании негативных факторов тромбы формируются в неповрежденных сосудах. Постоянно увеличиваясь, тромб частично перекрывает просвет сосуда, нарушает в нем кровообращение.
Если тромб полностью перекрывает магистральную артерию, у медиков имеется всего несколько часов для проведения операции и спасения тем самым жизни пациента.
Тромболитики нужно отличать от препаратов с аналогичным действием, направленных на профилактику прогрессирования сердечнососудистых заболеваний. Эти лекарства предназначены для экстренного растворения тромба, их вводят напрямую в сосудистую систему.
Фибринолитические препараты применяют для тромболизиса сгустков крупного размера, а так же для растворения тромбов у ослабленных больных или у пожилых людей, когда организм не может самостоятельно расщепить тромб. Из-за тромбоза возникает ишемия – состояние нарушения кровообращения различных органов и кислородное голодание тканей. При отделении тромба он отрывается и закупоривает сосуды, ведущие к жизненно важным органам. Вследствие этого возникает эмболия или тромбоэмболия.
Показания и противопоказания
Назначение тромболитиков – прерогатива лечащего врача, который обязательно учтет показания и противопоказания к их применению. Наиболее часто лекарства с тромболитическим действием применяют при лечении тромбоза и тромбоэмболии.
Показания к терапии тромболитиками:
Инсульт сосудов головного мозга;
Тромбоэмболия легочной артерии (тэла);
Тромбоз магистральных сосудов при патологиях сердечнососудистой системы.
Тромб может образоваться даже после успешного оперативного вмешательства, или после тяжелой травмы. При осложнениях варикозного расширения вен развивается тромбофлебит – воспалительный процесс стенки сосуда с последующим формированием тромба. Коварство тромба в том, что длительное время они не проявляются заметными симптомами. Больной обнаруживает, что он серьезно болен, лишь при полной закупорке сосуда и резком ухудшении состояния.
Абсолютные противопоказания к применению тромболитиков:
Выраженные носовые, желудочно-кишечные, урогeнитaльные кровотечения, произошедшие на момент лечения, а так же в течение 2 предшествующих недель до него.
Ранения, травмы, операции, произошедшие в течение 10 предшествующих дней, если эти случаи касаются спинного или головного мозга – срок увеличивается до 2 месяцев.
Геморрагический инсульт, произошедший в течение последнего полугодия..
Патологии кровеносной системы, касающиеся свертываемости крови.
Повышенное АД, не купируемое препаратами.
Низкий уровень тромбоцитов крови.
Аллергия, индивидуальная непереносимость тромболитиков и их компонентов.
Высокий риск развития аневризмы аорты, ее расслоения, перикардита.
С осторожностью назначают тромболитики при следующих заболеваниях и состояниях:
Возраст свыше 75 лет;
Хронические патологии сердца, печени, почек;
Ожоги, занимающие большую площадь;
Недавние переломы костей;
со времени проведения последнего тромболизиса не прошло девяти месяцев.
При наличии аллергии и соматических заболеваний следует обязательно рассказать об этом лечащему врачу.
Классификация тромболитиков
В данный момент имеется 4 поколения фибринолитических препаратов. Несмотря на то, что со времени изобретения препаратов первого поколения в середине прошлого века, прошло немало времени, эти средства все еще применяются с немалой эффективностью.
Системные препараты первого поколения (Стрептодеказа, Фибринолизин, Стрептокиназа, Уроканаза) – естественные природные ферменты, активизирующие естественные процессы реагирования на образование тромбов. Риск их применения состоит в том, что находящиеся в них чужеродные белки могут вызвать анафилактический шок. К тому же, эти препараты могут провоцировать кровотечение вследствие активизации количественного фермента крови.
Препараты второго поколения (Альтеплаза, Актилизе, Ремомбинантная Проурокиназа) – созданы при помощи биотехнологий посредством введения необходимых генов бактериям кишечной палочки. Препарат лишен побочных эффектов лекарств первого поколения, так как его ферменты действуют локально, непосредственно в очаге тромбоза.
Препараты третьего поколения (Тенектеплаза, Ретеплаза, Ланотеплаза) – избирательно и длительно действуют на тромб при помощи активных компонентов.
Комбинированные препараты четвертого поколения (Урокиназа-Плазминоген) – обладают еще более быстрым, точным и продолжительным действием.
Наиболее активно назначаются препараты второго поколения с предсказуемым действием и изученными побочными эффектами. Действие современных лекарств еще до конца не изучено.
Тромболизис при инфарктах, инсультах выполняется системно или локально. В первом случае лекарство вводится в вену, и его ферменты слишком долго доставляются к тромбу. При локальном введении препарат доставляется к тромбу при помощи катетера, тромболизис происходит быстро.
Оценка эффективности и осложнения
Оценка эффективности использования тромболитиков осуществляется при помощи инструментальных методов обследования:
Исследование коронарных артерий осуществляется через 1-2 часа после начала тромболизиса при помощи рентгена с введением контрастного вещества.
0 – контрастное вещество не двигается по сосуду;
1 – небольшая часть контраста прошла через тромб;
2 – половина контраста прошла по участку, затромбированному сгустком крови;
3 – проходимость участка восстановлена.
В результате проведения тромболизиса могут возникнуть осложнения – гипертермия, понижение АД, аллергия на препарат, кровотечения. При осложнениях нужно сразу же обратиться к врачу, не заниматься самолечением.
Список тромболитических препаратов
Существует два метода проведения тромболизиса – доставка к тромбу активированного плазмина, и активация плазминогена, усиливающего образование плазмина.
Классификация препаратов по механизму действия:
Прямые препараты плазменного происхождения, напрямую действующие на фибрин;
Непрямые препараты-агенты, активизирующие образование плазмина из плазминогена;
Комбинированные препараты, совмещающие качества двух первых групп.
Фибринолизин (Плазмин). Основное действующее вещество — профибринолизин, выделенный из плазмы человека. Медленно растворяет артериальные тромбы, поэтому считается недостаточно эффективным. Применятся за неимением других эффективных препаратов.
Стрептокиназа. Аналоги: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин. Комплексное воздействие препарата с плазминогеном стимулирует образование плазмина. Лекарство выpaбатывается из культуры стрептококка, поэтому организм больного может выработать антитела к нему в течение 1-6 месяцев. Это свойство Стрептокиназы купируется использованием витаминов или кортикостероидов перед ее использованием.
Урокиназа. Аналоги: Урокидан, Аббокиназа. Препарат активирует плазминоген, превращая его в плазмин, выpaбатывается из клеток почек. Не вызывает аллергию, не провоцирует образование антител.
Проукиназа. Выpaбатывается из ДНК клеток почек эмбрионов человека в гликозилированной и негликозилированной форме, активирует плазминоген.
АПСАК. Сочетание Стрептокиназы с плазминогеном дополнено в этом случае ацетильными компонентами для ускоренного действия на тромб. Аналоги: Эминаза, Анистреплаза.
Тканевый активатор плазминогена. Производится из ДНК-рекомбинантных материалов. Протеаза препарата растворяет тромб при взаимодействии с фибрином, не вызывая аллергической реакции, образования антител, нарушения гемодинамики. Препарат эффективнее Уроканазы и Стрептокиназы.
Стафилокиназа. Исключительно эффективный препарат, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. У больных, применяющих препарат, не отмечается летальных исходов.
Тромболитики целесообразно использовать для лечения тромбоза при любых патологиях сердца и сосудов. Они в состоянии сохранить жизнь больного, вернуть ему трудоспособность. Для профилактики рецидивов тромбоза пациенту назначают антикоагулянты и антиагреганты.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
9 способов, как вылечить геморрой?
11 трав и специй, которые реально помогают худеть!
Что такое тромболизис? Показания и противопоказания
При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период трaнcпортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).
В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.
При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму — плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба
Показания к проведению тромболизиса
Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,
• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ
Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано
Противопоказания к проведению тромболизиса
Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
• абсолютные:
— активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
— крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;
• относительные:
— предполагаемое расслоение аорты;
— внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
— свежая травма;
— крупная операция давностью менее 3 недель;
— внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
— тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
— тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
— СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение opaльными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
— травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
— аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.
Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»
Тромболизис показания и противопоказания
Показания к проведению тромболизиса
Способы выполнения тромболизиса
Тромболитическая терапия (ТЛТ, тромболизис) – разновидность фармакологической терапии, направленной на восстановление нормального кровотока вследствие растворения (разжижения) тромба внутри сосудистого русла.
Чтобы выяснить, как проводится тромболизис, необходимо знать о методах терапии ТЛТ:
По месту проведения различают виды терапии ТЛГ :
Чем растворяют тромбы?
Локальный и системный тромболизис осуществляются с приемом тромболитиков: стрептокиназы, урокиназы, анистреплазы, алтеплазы.
При этом тромболитики растворяют сгустки крови в сосудах, превращая плазминоген в активный плазмин. Этот фермент расщепляет фибрин (свертывающий компонент тромба).
Показания к проведению терапии ТЛГ
Основные показания к проведению тромболизиса – сердечнососудистые заболевания (инсульт, инфаркт, легочная тромбоэмболия, закупорка глубоких вен, периферической артерии или шунта, тромболизис при ишемическом инсульте).
На догоспитальном этапе показаниями к тромболитической терапии является длительная трaнcпортировка (более получаса) больного в больницу либо вынужденная отсрочка проведения тромболизиса более чем на 1 час.
Показания к тромболизису в условиях стационара:
Известно, что тромб легко растворить, если он еще свежий, поэтому при внезапной закупорке сосудов уже в течение первых 2-х часов необходимо ввести препараты для тромболизиса.
Тромболитики существенно улучшают прогноз, если они были введены в последующие 6 часов после проявления первых симптомов (покалывания, тянущих болей в гpyди, онемения, отечности нижних конечностей, а также появления внезапной слабости, сопровождающейся затрудненной речью, нарушением остроты зрения).
Кроме того, выживаемость может увеличиваться при введении тромболитических препаратов в более поздние сроки (до 24-х часов).
Противопоказания к проведению лизиса тромбов
Основные противопоказания для тромболитической терапии – повышенный риск возникновения кровотечений травматического или патологического характера в предшествующий лизису тромбов полугодовой период.
Это объясняется тем, что при тромболизисе (тромболитической терапии) происходит реакция растворения кровяных тромбообразований в организме.
Нередко их разжижение приводит к возобновлению острых внутренних (желудочно-кишечных, легочных, маточных) кровотечений, гематурии, а также кровотечений:
Необходимо отметить также, что пожилой возраст пациента вовсе не является абсолютным противопоказанием к тромболизису, хотя на практике ТЛТ проводится только до 75 лет.
Это означает, что тромболитики разрешается употрeблять и в старшем возрасте, если в анамнезе не значится противопоказаний к тромболитической терапии.
Осложнения при ТЛГ и прием нейтрализующих препаратов
В медицинской практике проведения ТЛТ фиксируются различного рода осложнения. Это:
Видео тромболизис на скорой помощи
Примеры сюжетов о применении терапии тромболизиса врачами неотложной скорой помощи продемонстрированы на видео 1 и видео 2.
Тромболизис при остром инфаркте миокарда
Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной cмepти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.
В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.
Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:
Что такое тромболизис и как его проводят?
Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.
Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).
В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:
Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).
Процедypa ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.
Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.
Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедypa проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.
Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.
Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.
Показания к проведению
Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:
ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.
Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:
Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.
Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):
Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:
На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.
Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель cмepтности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
Тромболитики: показания, противопоказания, препараты
Впервые тромболитические препараты были применены в клинической практике С. Шерри и В. Тиллетом еще в 1949 году. Уже в 1959 году были полученные данные об успешном применении Стрептокиназы для терапии больных c инфарктом миокарда, но всеобщее признание тромболитики получили только в 1989 году.
В отличие от антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, применение которых способствует профилактике образования тромбов, тромболитические средства способны растворять уже появившийся фибриновый тромб. Это воздействие способствует восстановлению нормального кровотока в зоне ишемии пораженного органа и нормализации его функционирования.
Эта статья поможет вам узнать о показаниях и противопоказаниях к назначению тромболитической терапии и ознакомит вас с основными препаратами этой группы. Помните о том, что тромболитики должны назначаться только врачом, и их прием должен сопровождаться контролем лабораторных показателей крови и состояния сосудов.
Тромболитики могут применяться в различных сферах медицины. Основными показаниями к их назначению становятся заболевания, сопровождающиеся образованием фибриновых тромбов. Тромбозы могут быть артериальными, венозными или вызываться системными, парадоксальными или легочными тромбоэмболиями.
Основные показания к применению тромболитиков:
Назначение этих препаратов при инфаркте миокарда показано в следующих случаях:
Все вышеописанные показания к назначению тромболитиков могут рассматриваться только после исключения абсолютных противопоказаний к их применению.
Оценить эффективность тромболитических средств возможно при помощи выполнения анализа крови, ЭКГ или ангиографии.
Противопоказания
Основным нежелательным побочным эффектом этих лекарственных средств являются возможные кровотечения, которые могут как усугублять основное заболевание, так и сказываться на общем состоянии пациента. В связи с этим противопоказания к назначению тромболитиков могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные противопоказания
Относительные противопоказания
Тромболитические препараты
Тромболитики могут обеспечивать растворение (лизис) тромба двумя путями: доставляя в организм активированный плазмин или активируя плазминоген, который усиливает образование плазмина из плазминогена. В зависимости от механизма действия, их разделяют на такие три группы:
Фибринолизин (Плазмин)
Фибринолизин состоит из выделенного из плазмы человека и активированного трипсином профибринолизина (плазминогена). Этот препарат прямого действия недостаточно эффективен, т. к. оказывает медленное воздействие на артериальные тромбы. Несмотря на это, он до сих пор применяется в России и в Украине при невозможности применения более эффективных и современных тромболитических средств.
Стрептокиназа (Стрептаза)
При введении Стрептокиназы в крови больного образовывается комплекс Стрептокиназа-Плазминоген, который обеспечивает образование плазмина. Для создания этого непрямого тромболитика учеными был выделен пептид (неферментный белок), содержащийся в бета-гемолитическом стрептококке группы С, который является прямым активатором плазминогена. Аналогами этого препарата являются: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин и др.
Этот тромболитик может вызывать выработку антител к Стрептокиназе. Это объясняется тем фактом, что он производится из культуры стрептококка, к которому у большинства людей выpaбатываются антитела. Такая иммунная реакция может длиться на протяжении нескольких недель и прекращается только через 6 месяцев после введения препарата. Именно поэтому повторное назначение Стрептокиназы не рекомендуется спустя 4-9 месяцев после применения этого тромболитика или АПСАК и после спровоцированных стрептококками заболеваний. Для предотвращения развития аллергических реакций от введения этого тромболитика рекомендуется перед его применением использование антигистаминных средств или кортикостероидов.
Урокиназа является ферментом, который выpaбатывается из культур клеток почек. Это вещество активирует плазминоген и способствует его превращению в плазмин.
В отличие от Стрептокиназы, Урокиназа не способствует выработке антител и крайне редко вызывает аллергические реакции. Аналогами этого тромболитика являются: Урокидан, Аббокиназа и др.
Проурокиназа
Проурокиназа является активатором плазминогена и производится из ДНК-рекомбинированных клеток почек человеческого эмбриона. Выпускается две формы этого тромболитика:
Обе формы проурокиназы одинаково эффективны, но у гликолизированной наблюдается более быстрое начало действия.
АПСАК ( или ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс) — это сочетание комплекса Стрептокиназа-Плазминоген с ацетильной группой, которая обеспечивает более быстрое воздействие этого тромболитика на тромб. Аналогами АПСАК являются: Эминаза, Антистреплаза.
Тканевый активатор плазминогена
Тканевой активатор плазминогена ранее производили из культуры клеток меланомы человека и тканей матки человека. Сейчас этот тромболитик производят из ДНК-рекомбинантных материалов.
Препарат представляет собой сериновую протеазу, которая взаимодействует с плазмином, трипсином и фактором Ха и связывается с фибрином, обеспечивая растворение тромба. Тканевой активатор плазминогена не вызывает выработку антител, аллергические реакции и не влияет на гемодинамику. Согласно данным исследований, этот препарат оказывает более выраженное тромболитическое действие, чем Урокиназа и Стрептокиназа.
Стафилокиназа
Этот тромболитик секретируется различными штаммами золотистого стафилококка, но современная промышленность производит препарат путем ДНК-рекомбинантного метода. В отличие от Стрептокиназы, Стафилокиназа оказывает более выраженное тромболитическое действие и обладает меньшей аллергенностью. Есть данные о том, что этот препарат эффективней Тканевого активатора плазминогена, т. к. у исследуемой группы пациентов с инфарктом миокарда, принимающих данный тромболитик, не отмечалось ни одного летального исхода.
Тромболитики являются высокоэффективными препаратами для лечения многих патологий сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся тромбозами. Их своевременное и грамотное применение способно сохранять трудоспособность и жизнь пациентов. Целесообразность назначения этих препаратов должна тщательно оцениваться с учетом всех показаний и противопоказаний.
После завершения тромболитической терапии возможны рецидивы тромбозов, т. к. эти препараты способны растворять тромб, но не препятствуют его повторному образованию. В связи с этим после завершения приема этих препаратов или параллельно с ними больным назначаются антикоагулянты и антиагреганты.