толерантность как медицинский термин что это значит
Толерантность
Смотреть что такое «Толерантность» в других словарях:
Толерантность — (tolerance) снижение или полное отсутствие нормальной реакции на какое либо лекарственное или иное вещество, вызывающее проявление в организме определенных симптомов. (Большой толковый медицинский словарь. 2001). У этого термина существуют и… … Википедия
толерантность — Фармакологическая толерантность появляется, когда повторное введение данного количества вещества вызывает сниженный эффект или когда для получения эффекта, ранее достигаемого меньшей дозой, требуется последовательное повышение количества… … Большая психологическая энциклопедия
ТОЛЕРАНТНОСТЬ — (от лат. tolerantia – терпение) 1) терпимость к иного рода взглядам, нравам, привычкам. Толерантность необходима по отношению к особенностям различных народов, наций и религий. Она является признаком уверенности в себе и сознания надежности своих … Философская энциклопедия
Толерантность — (англ., фр. tolerance терпимость от лат. tolerantia терпение) терпимость по отношению к другим людям, отличающихся по их убеждениям, ценностям и поведению. Толерантность как характеристику коммуникативности и самоиндетификации следует отнести к… … Политология. Словарь.
ТОЛЕРАНТНОСТЬ — (ново лат. с русск. окончанием, от лат. tolerantia терпимость). Веротерпимость, т. е. допущение государством, кроме господствующей церкви, отправления веры и богослужений других исповеданий. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского… … Словарь иностранных слов русского языка
ТОЛЕРАНТНОСТЬ — (от лат. tolerantia терпение), 1) в экологии выносливость вида по отношению к колебаниям какого либо экологический фактора. Диапазон между экологическим минимумом и максимумом фактора составляет предел толерантности. Толерантные организмы это… … Экологический словарь
толерантность — либерализм, терпение, мягкость, терпимость, либеральность, невзыскательность, нетребовательность, снисходительность, снисхождение Словарь русских синонимов. толерантность см. снисходительность Слова … Словарь синонимов
Толерантность — отсутствие или ослабление реагирования на какой либо неблагоприятный фактор в результате снижения чувствительности к его воздействию. Например, толерантность к тревоге проявляется в повышении порога эмоционального реагирования на угрожающую… … Словарь черезвычайных ситуаций
ТОЛЕРАНТНОСТЬ — в применении к изучению обмена веществ предел ассимиляции питательных веществ. Т. определяется максимальным количеством введенного в организм вещества, к рое может быть усвоено организмом без клинически уловимых пат. явлений. Так напр.… … Большая медицинская энциклопедия
Толерантность в медицине
* Толерантность * как термин был принят в 18 веке. Основателями термина выступают Джон Локк благодаря своей книге *Опыт веротерпимости* и Лев Толстой *Не убий*. В странах СНГ термин *толерантность* стали применять лишь в 19 веке, а в 30-х годах 20 века он исчез из лексики и появился лишь в 1990 году.
Сегодня *толерантность* употребляется в качестве термина в медицине, образовании, политологии, этике и социологии.
Толерантность в медицине
Под толерантностью в медицине подразумевают привыкание организма к процессам, которые в нём происходят. В зависимости от направления медицинской науки, различают:
Толерантность в фармакологии подразумевает понижение реакции на повторяющиеся лекарства.
В иммунологии – состояние человеческого организма, в котором он не может воспроизводить антитела.
В трансплантологии – когда организм лишён способности, различать чужеродный орган.
Толерантность: медицинский словарь
В словаре медицинских терминов и понятий, толерантность трактуется как отсутствие какой-либо реакции человеческого организма на лекарственный препарат. К примеру, толерантность к медпрепарату может вызываться вследствие привыкания к нему организма, поэтому больному необходимо увеличивать дозировку препарата либо заменять его другим.
Негативное и позитивное значение толерантности
Если подробно рассматривать толерантность в медицине, то термин обозначает полное снижение сопротивляемости организма к вирусам и патогенным бактериям. Другими словами, иммунитет человека перестаёт работать, что приводит к серьёзным осложнениям заболеваний и порой к летальному исходу. Также толерантность может обозначать зависимость человека, например, от наркотических веществ либо привыкание к определённому препарату.
Рассматривая толерантность с точки зрения английского биолога Медаварова, то здесь термин приобретает новые положительные стороны:
Иммунная система, обладает толерантностью к своим антигенам, поэтому не вырабатывает антитела, направленные на уничтожение клеток и тканей организма.
Взаимная физическая толерантность часто развивается у близнецов, во время обмена кровяными клетками, находящихся в утробе матери.
Толерантность организма к вирусным, бактериальным антигенам наблюдается при сывороточном гепатите, бруцеллёзе.
После пересадки органа либо ткани, дальнейшая их судьба определяется длительностью реципиента к антигену донора.
Сбой толерантности в иммунитете человека приводит к патологиям и аутоиммунным болезням. При этом толерантность может выступать в разных формах ответа иммунной системы.
Как ни странно, впервые услышав слово *толерантность* у человека создаются положительные эмоции, связанные с терпимостью и воспитанностью. Но если рассматривать термин с медицинской точки зрения, то слово вызывает страх и безысходность. Толерантность в разных сферах деятельности трактуется по-разному, медики же к термину относятся с абсолютной терпимостью.
Толерантность в белом халате
Нет, речь пойдет вовсе не об уважении, принятии и правильном понимании других мировоззрений, обычаев, способов человеческого самовыражения… Хотя это социологическое, а сегодня – политологическое значение термина «толерантность» куда более знакомо современному человеку, активно получающему информацию из электронных СМИ, чем его медицинское, прочно обосновавшееся в русском языке значительно раньше. И появлению (1952 г.) которого мы обязаны известному английскому ученому – сэру Питеру Брайану Медавару, лауреату Нобелевской премии по физиологии и медицине (1960 г., совместно с Ф. Бернетом), президенту Международного трансплантационного общества (с 1966 г.), открывшему явление приобретенной иммунотолерантности и воспроизведшему его в эксперименте.
Тогда «толерантность» (от лат. tolerantia – терпение) обозначало степень восприимчивости человеческого организма к пересаженным органам, его способность не образовывать антитела к трансплантатам. Позже этим понятием врачи стали обозначать иммунологическое состояние организма, утрату или ослабление способности к иммунному ответу, при котором он не способен синтезировать антитела в ответ на введение определенного антигена при сохранении иммунной реактивности к другим антигенам, отличие от иммунодефицитных состояний.
Иммунитет против…
У каждого биологического вида эволюция сформировала защитные механизмы, без которых невозможно его выживание: простейшие – у прокариот, многосложные – у Homo sapiens. Иммунитет (лат. immunitas – освобождение, избавление от чего-либо) защищает человеческий организм от действия самых разнообразных деструктивных для его клеток и тканей веществ и организмов, будь то инфекционные агенты и продукты их жизнедеятельности или ткани и вещества, обладающие чужеродными антигенными свойствами. И делает это упорно и жестко. Но нередко этот сложный механизм дает сбой и его агрессивный иммунный ответ на вполне безобидные агенты обеспечивает работой аллергологов, педиатров, терапевтов и врачей других специальностей.
Повышенную чувствительность организм может проявлять и к различным видам пыльцы, и к эпидермису животных, и к домашней пыли, и даже к продуктам питания. «Даже» – потому что человек всеяден от природы, то есть его пищеварительная система толерантна к огромному множеству биологических макромолекул, появляющихся в процессе переваривания пищевых продуктов. И тем не менее именно пища – самая первая и наиболее значительная антигенная нагрузка на организм. И именно пищевая аллергия – одна из самых частых и ранних причин формирования аллергических болезней.
Пищевая аллергия (ПА) – это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ – не IgE-опосредованные или их сочетание – реакции смешанного типа). 1
О гиперчувствительности к пище знали еще эскулапы времен Гиппократа, впервые описавшего тяжелые реакции с желудочно-кишечными и кожными проявлениями на коровье молоко. О них же на козье молоко рассказывал и Гален. Ученые разных времен описывали наблюдения тяжелых побочных эффектов, в т.ч. удушья, кожных проявлений при употреблении рыбы, яиц, устриц, крабов. А в 1656 г. Пьер Борел (Франция) впервые использовал кожные тесты с яичным белком. Двадцатый же век заложил современные представления о пищевой аллергии (в ее основе – иммунные механизмы) и о неаллергической реакции на пищу (без участия иммунитета, вызываемая патологией ЖКТ, ферментопатиями, псевдоаллергическими реакциями после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами и другими факторами). 2-3
Об актуальности той или иной медицинской проблемы принято судить прежде всего по уровню ее распространенности. К сожалению, данные о частоте ПА значительно варьируются. Причина понятна – разнообразие проявлений заболевания, поражающего многие органы и системы; отсутствие простых критериев его диагностики и различия в терминологии и методике статистического анализа.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проявления ПА встречаются в среднем у 2,5% населения. 4 Ряд авторов уточняют эти цифры: ПА страдает около 8% детей и 1–2% взрослого населения. 5 Причем показатели распространенности аллергических заболеваний намного выше в экономически развитых странах. Так, есть данные, что в США ПА диагностируется у 6% детей и 3,7% взрослых. 6 В Швейцарии – у 10–15% (заметим, что в 1926 г. число таких больных составляло лишь 1%). 7 В Канаде этот показатель – 1%, Австрии – 1,7%, Германии – 3%, во Франции – около 3,7%, в Словении – 4,6%, в Эстонии – 8%, в Польше – 8,3%, в Финляндии – 11,7%, в Англии – 11,6–12,7%, в Швеции – около 31%, в Корее 8,3–11,7%. Наиболее остро эта проблема стоит в крупных городах, так, в Цюрихе 46–60% горожан жалуются на ПА. При этом у взрослых во Франции диагноз ставится в 3 раза, в Англии – в 1,8; в Швеции – в 4,2; в Канаде – в 0,5 раза реже, чем у детей. 8-9
Особенно актуальна ПА в младенческом и раннем детском возрасте. Ее симптомы в анамнезе отмечаются у 17,3% детей. 10 Возрастные особенности – характерная черта распространенности ПА: ранний возраст – 6–8%; подростковый – 2–4%; взрослый – 2%. А вот гендерной зависимости не наблюдается: мальчики и девочки одинаково восприимчивы к основным пищевым аллергенам. 11 Наиболее частыми аллергенами для детей являются: коровье молоко, яйца, орехи, соя, пшеница, рыба; а для взрослых – овощи и фрукты, орехи, рыба, продукты моря, специи. 12
Cпособность пищевого белка выступать в роли аллергенов при генетической предрасположенности организма (гены атопического генотипа локализуются на 4, 5, 6, 7, 13 и 14-й хромосомах 13 ) специалисты объясняют наличием в его составе структур, эпитопов, способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител, а также незрелостью слизистой дыхательной системы, ЖКТ, недостаточностью иммунной системы, особенно у детей раннего возраста. 10
В последние годы ученые значительно продвинулись в конкретизации представлений о механизмах формирования пищевых аллергических реакций. У здорового человека всасывание антигена пищевого продукта и поступление его в кровоток обеспечивает толерантность иммунной системы при последующем попадании его в организм, и этот процесс находится под генетическим контролем. У лиц с атопической предрасположенностью иммунный процесс характеризуется дефицитом Th1-ответа и преобладанием Th2-пути, что способствует гиперпродукции IgE и запуску каскада гиперчувствительности немедленного типа (IgE-опосредованного). Схематично это выглядит так: антиген взаимодействует с антителами (IgE), синтезированными в период сенсибилизации, это приводит к высвобождению биологически активных веществ (гистамина, гепарина и др.) из тучных клеток. Эти клетки несут на поверхности высокоаффинный рецептор FcR, связывающий IgE и IgG4 и использующий их как корецепторный фактор специфического взаимодействия с эпитопом аллергена. Связывание аллергена с рецепторным комплексом вызывает дегрануляцию тучной клетки. Выброс биологически активных соединений вызывает ряд патофизиологических реакций, связанных с сокращением гладкой мускулатуры и активацией секреторных, эндотелиальных и других клеток. В результате развивается симптоматика (бронхоспазм, отек и пр.), характерная для аллергических реакций. Вырабатываемые цитокины стимулируют клеточное звено иммунитета: образование Т-хелперов и эозинофилогенез. 14
Клинические проявления этого механизма, как известно, весьма многообразны: от кожных проявлений – до анафилактического шока.
Толерантность против аллергии
Несмотря на кажущуюся незначительность, ПА сильно влияет на качество жизни. И врачи, рассматривающие ее только с позиций своей специальности, глубоко ошибаются: ПА – системная патология, часто поражающая самые различные органы. Она способна отягощать и течение, и прогноз любого заболевания, а также провоцировать жизнеугрожающие реакции. Более того, «младенческая» ПА нередко становится первым аккордом «атопического марша», дает старт тяжелой аллергической патологии, сохраняющейся на всю жизнь, – атопическому дерматиту, бронхиальной астме, поллинозам. А следовательно, врачу, ведущему пациента с неблагоприятными реакциями на пищу (а к ним помимо истинной ПА могут относиться и метаболические заболевания, и токсические реакции, и непереносимость определенных пищевых продуктов), надо очень серьезно отнестись к диагностике и в случае подтверждения ПА – к лечению.
Одним из обязательных элементов терапии ПА по-прежнему остается элиминация (исключение) причиннозначимого пищевого аллергена из рациона пациента. Но этот подход эффективен, когда ПА развивается к пищевым продуктам, редко употребляемым или легко заменимым. Просто обойтись без устриц или крабов, можно даже отказаться от клубники и шоколада. Сложнее обстоят дела с агентами, провоцирующими сенсибилизацию и входящими, даже в следовых количествах, в состав любых других пищевых продуктов. Профессор Д.Ш. Мачарадзе отмечает, что, к примеру, более 400 американских продуктов будут обязательно содержать коровье молоко, яйцо или орехи, несмотря на то, что производитель указывает лишь их возможное включение. А у некоторых высокосенсибилизированных больных реакция легко развивается даже через контаминацию (загрязнение) используемой общей посуды или оборудования, которые использовали при приготовлении пищи. Аллергены арахиса обнаруживаются через 110 дней (!) после попадания арахисового масла на стол (убираются лишь дезинфицирующей салфеткой). 15 Не удивительно, что детям с ПА на арахис ограничивалось посещение школы (10%), школьных экскурсий (59%), кафе (68%) и ресторанов (11%), походов в гости к друзья (14%) и пр. 15 То есть риск случайного воздействия пищевого аллергена всегда сопровождает такого пациента. Даже очень небольшое количество пищи – 1 мг арахиса, 1 мг яйца, 0,02 мл молока, 5 мг рыбы и 1 мг горчицы – может вызвать тяжелую аллергию. 15
И это не говоря о такой серьезной проблеме ПА, как наличие перекрестных аллергенных свойств между пищевыми и непищевыми аллергенами.
Да, с возрастом у многих маленьких пациентов развивается оральная пищевая толерантность к пищевым аллергенам: к 3 годам у 70–90% детей формируется восприимчивость к белкам коровьего молока; к 5 годам – у 80% детей к белку куриного яйца; у 40% детей – к арахису. 16 Развивается пищевая толерантность и к сое, пшенице, многим фруктам, овощам. Часто (постепенно и при правильной кулинарной обработке пищи) до 70% детей с тяжелой реакцией на яичный или молочный белок могут его нормально переносить в вареном виде. 17 Развитие толерантности ускоряется при более раннем введении пищевого антигенного продукта в рацион. 18
Пищевая толерантность (ПТ) – это специфическая активная иммунологическая ареактивность к антигену, с которым организм ранее контактировал при оральном пути введения. Формирование иммунологической толерантности связано с участием трех ключевых и одновременно взаимосвязанных компонентов кишечника: лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой кишечника, факторами межклеточного взаимодействия (цитокинами) и бактериями-комменсалами. 19
Стратегия и тактика
А если все же организм сохраняет агрессивную иммунологическую готовность, если толерантность к пищевому антигенному продукту не формируется естественным путем… На помощь должны прийти врачи и фармакологи. Их тактика и стратегия логична: организму надо помочь стать толерантным к пищевым аллергенам – купировать острую реакцию и снижать риск развития неадекватного иммунного ответа в дальнейшем.
Авторы международного документа Всемирной организации по аллергии (WAO, White Book on Allergy), приводя диагностические и терапевтические алгоритмы лечения аллергических заболеваний на базе доказательной медицины, 20 отмечают: «Фармакотерапии принадлежит ключевое значение в лечении аллергических заболеваний, поскольку она позволяет не только контролировать симптомы, но и улучшить качество жизни».
Говоря о медикаментозном лечении легких и среднетяжелых форм аллергических заболеваний и профилактике ПА, следует обратить внимание на такую группу лекарственных средств, как кромоны или препараты кромоглициевой кислоты.
Кромоглициевая кислота – производное келлина, вещества, содержащегося в растении Ammi visnaga (Амми зубная, или Виснага), с давних времен известного в Египте и других странах Средиземноморья как лечебное средство при респираторных расстройствах. В середине прошлого века свойства келлина привлекли серьезное внимание исследователей. Результатом их работы стала натриевая соль кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия), предотвращающая развитие реакций на аллергены.
Надо заметить, что сформировавшаяся в 1970-е годы теория нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток – мишеней аллергии стала серьезным поводом для поиска препаратов, действие которых направлено на торможение функции клеток – мишеней аллергии. Поэтому кромогликат натрия, открытый в 1965 г. и отвечавший этим требованиям, очень быстро нашел клиническое применение. Он действует рецепторным механизмом, не проникая в клетки, не метаболизируется и экскретируется в неизмененном виде с мочой и желчью. Это объясняет и чрезвычайно низкую частоту нежелательных побочных эффектов. 21
Главным приложением сил кромогликата натрия, как следует из названия его фармгруппы (стабилизатор мембран тучных клеток), стали тучные клетки. Препарат препятствует открытию кальциевых каналов и входу ионов кальция в них, тем самым угнетая дегрануляцию и выход гистамина (в клетках депонировано 90% этого медиатора), брадикинина, простагландинов и других биологически активных веществ, индуцирующих аллергические и воспалительные реакции. Важный аспект противоаллергического действия кромогликата натрия – повышение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам и подавление миграции нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов в шоковый орган и снижение их активности. 22-24
К этому можно добавить, что пероральная форма препарата, имеющая особое значение при ПА, обладает выраженной противовоспалительной активностью за счет способности ингибировать развитие аллергического воспаления в слизистой ЖКТ при экспозиции к пищевым аллергенам. 23
Таким образом, противоаллергическое действие кромогликата натрия связано с его способностью предупреждать и тормозить развитие ранней, протекающей по немедленному типу фазы аллергического ответа и уменьшать проявления аллергического воспаления, что способствует обратному развитию клинических проявлений аллергии. 23
Все эксперты, работающие с кромогликатом натрия, отмечают его благоприятный профиль безопасности. И это очень важно, так как это препарат накопительного действия, и для успешного лечения необходимо обеспечить его систематическое поступление в организм. Кромогликат натрия – не спринтер, а стайер. Он не обладает способностью быстро купировать симптомы аллергии, но эффективен при длительном регулярном приеме (наиболее эффективно назначать препарат на срок от трех месяцев) – постепенно снижает риски, возникающие при употреблении в пищу потенциально опасных продуктов, формирует пищевую толерантность. Благодаря своей высокой безопасности кромоны применяются в детской практике. 23
Некоторое время назад Министерством здравоохранения Российской Федерации был зарегистрирован и поступил в продажу новый пероральный препарат Кромоглициевая кислота (Мир-Фарм, Россия) для лечения пищевой аллергии как в монотерапии, так и в сочетании с диетой. Препарат выпускается в пероральной форме – каждая капсула содержит кромогликат натрия (высококачественной субстанции, производимой в Италии) в объеме 100 мг.
В качестве заключения можно привести сказанные по этому поводу слова А.П. Продеуса, д.м.н., профессора, главного специалиста по педиатрии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского»: «Пероральная форма кромоглициевой кислоты – важный элемент терапии пищевой аллергии и других атопических состояний, особенно учитывая высокую их распространенность у детей и крайне ограниченное количество фармакологических препаратов в арсенале врача. Мы уверены, что этот препарат принесет пользу пациентам и будет востребован в медицинском сообществе». 25
Опрос
В конце прошлого года Министерством здравоохранения Российской Федерации был зарегистрирован и поступил в продажу новый пероральный препарат «Кромоглициевая кислота» (Мир-Фарм, Россия) для лечения пищевой аллергии в качестве монотерапии или в сочетании с диетой. Насколько Вы информированы о препарате?
Современный взгляд на диагностику и лечение глютеновой энтеропатии у детей раннего возраста
Gluten enteropathy (GE) is one of the most common genetically determined diseases of gastrointestinal tract. Clinical representations of GE, methods of diagnostics of GE and approaches to the treatment of this disease are examined.
Проблема глютеновой энтеропатии (ГЭ) в настоящее время приобретает особую актуальность, учитывая современные данные о ее распространенности. Многие врачи-педиатры убеждены в том, что ГЭ является редким заболеванием детей первых лет жизни, которое имеет типичные клинические проявления синдрома мальабсорбции [1, 5].
Современные эпидемиологические данные указывают на то, что частота встречаемости ГЭ в популяции достигает 1%. Это делает ГЭ одним из наиболее распространенных генетически детерминированных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клинические признаки ГЭ отличаются значительным разнообразием, что затрудняет ее своевременную диагностику [1]. Недостаточное внимание уделяется внекишечным симптомам ГЭ. К ним относятся различные дефицитные состояния (рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, остеопороз), кожные проявления (хейлиты, дерматиты), нарушение физического и полового развития. Дети с данной патологией длительно наблюдаются многими специалистами, проходят повторные обследования и получают медикаментозную терапию без существенного эффекта, что негативно сказывается на качестве их жизни и усугубляет прогноз заболевания [2–4].
ГЭ (целиакия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.
«Токсичными» для больных ГЭ являются проламины (спирторастворимые протеины, богатые глутамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин ячменя. Принадлежность к этой группе протеинов авенина овса в последнее время обсуждается, однако в практической деятельности его пока следует относить к числу «токсичных» [4]. В медицинской литературе все опасные для больных ГЭ белки злаковых для краткости обозначают термином «глютен». Пусковым фактором для развития ГЭ является употребление глютена и наличие генетической предрасположенности (диагностированные у пациентов гаплотипы HLA-DQ2 или DQ8) [2].
Клиническая картина глютеновой энтеропатии
Типичные симптомы ГЭ — боли в животе, рвота, снижение аппетита, обильный зловонный стул, диарея, метеоризм, задержка физического развития — чаще встречаются в раннем возрасте, развиваются через 1,5–2 мес после введения в рацион злаковых продуктов, возможно, после инфекционного заболевания. Также характерны учащение актов дефекации, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела, признаки гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя), снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков и умений, гипопротеинемические отеки [4].
В соответствии с последними рекомендациями ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов), обследованию на предмет наличия ГЭ подлежат дети и подростки, имеющие следующие состояния или симптомы: хроническая или рецидивирующая диарея, тошнота или рвота, хронический болевой синдром, чувство растяжения, хронический запор, отставание в развитии, потеря веса, задержка роста, задержка полового развития, аменорея, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, спонтанные переломы (остеопения/остеопороз), рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, повышение активности печеночных ферментов, синдром хронической усталости [4]. Диагностика ГЭ в таких случаях обычно незатруднительна, а своевременное назначение безглютеновой диеты довольно быстро приводит к купированию клинических симптомов и нормализации темпов физического и нервно-психического развития ребенка.
Обнаружение одного или нескольких указанных симптомов у ребенка требует обязательного серологического обследования (определения концентрации антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе) на амбулаторном этапе. В настоящее время данный тест доступен не во всех медицинских учреждениях. В случае выявления повышенного содержания антител к тканевой трансглутаминазе ребенка направляют на госпитализацию в стационар, располагающий инструментами для прицельной диагностики целиакии для более детального осмотра и проведения эндоскопического исследования двенадцатиперстной и тощей кишки со взятием биопсии на гистологический анализ (обязательно!). Необходимо помнить, что обследование ребенка с подозрением на ГЭ, как серологическое, так и морфологическое, должно быть выполнено строго на фоне обычной диеты!
Диагностика
Диагноз ГЭ ставят на основании:
Инструментальные методы исследования
Пациентам проводят эзофагогастродуоденоинтестиноскопию с биопсией дистальных участков двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки. Эндоскопические признаки ГЭ: патогномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Описаны следующие общие признаки: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок [5, 8, 9].
Лабораторные методы исследования
Гистологические признаки глютеновой энтеропатии
В активном периоде ГЭ отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, которые обозначают как «атрофическая энтеропатия», с укорочением ворсин вплоть до полного исчезновения, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, служат основанием для установления диагноза «Гиперрегенераторная атрофия» [3–5]. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на наличие текущего иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.
Серологические тесты для диагностики глютеновой энтеропатии
Детям с подозрением на ГЭ для подтверждения диагноза должно быть назначено серологическое исследование. Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (AEMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). Наиболее информативным считается определение антител к клеткам слизистой оболочки кишечника: IgA к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) и IgA к эндомизию (AЕMA). В настоящее время данные тесты, как уже было отмечено выше, доступны не во всех поликлиниках. Наиболее распространенным является определение антиаглиадиновых антител (AGA), но его не рекомендуется использовать вследствие низкой специфичности и чувствительности [3]. Необходимо учитывать, что оценка содержания AGA будет недостоверной у больных с исходно низким значением IgA [7], поэтому следует предварительно произвести определение сывороточного IgA.
Лечение глютеновой энтеропатии
Диета
Единственным методом лечения ГЭ и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная безглютеновая диета! В основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен. Принципиально важен отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, пшеничная, манная, ячневая, перловая крупа, полуфабрикаты мясных, рыбных и овощных блюд в панировке, пельмени, вареники и т. п.), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, используемый в качестве пищевых добавок в процессе производства (соусы, кондитерские изделия, чипсы, квас и т. д.) [5, 6]. Родителям необходимо объяснить важность четкого контроля состава продуктов, указанного на упаковке.
В настоящее время на российском рынке существуют безглютеновые продукты, изготавливаемые из «безопасных» злаков, обладающие хорошими вкусовыми качествами и позволяющие разнообразить рацион питания детей. Правильно составленная безглютеновая диета абсолютно полноценна, обеспечивает нормальные темпы роста и развития ребенка, препятствует рецидивам заболевания и предотвращает риск развития серьезных осложнений [1, 5]. Ребенок, соблюдающий безглютеновую диету, должен и может вести обычный образ жизни и не нуждается в постоянных госпитализациях в стационар или постановке его на учет по причине инвалидности.
Дети с ГЭ могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, рис, бобовые, гречневую крупу, кукурузу, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.
Рекомендованы специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Допустимые уровни глютена составляют
Т. М. Ошева, кандидат медицинских наук
Н. С. Журавлева, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Осипенко, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург
Контактная информация об авторах для переписки: t_stihina@e1.ru