терапия ома что такое
Терапия ома что такое
Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях
К патологии костной ткани у онкологических больных относят потерю костной массы на фоне противоопухолевой лекарственной терапии (остеопороз) и метастазы в костях при распространённом опухолевом процессе.
Поражение костей значительно ухудшает качество жизни онкологических больных и снижает их выживаемость.
Кроме того, лечение больных с метастазами в костях требует существенных экономических затрат.
Условно выделяют несколько типов метастазов в костях:
• остеолитические (преобладает остеолизис);
• остеобластические (характеризуются склеротическими явлениями);
• смешанные (в равной степени присутствует остеолизис и склеротические изменения).
Изучение биопсийного материала показало, что не бывает только остеолитических или остеобластических очагов, поскольку процессы резорбции и восстановления костной ткани идут с разной интенсивностью в обоих типах очагов.
Диагностика метастатического поражения костей осуществляется с помощью остеосцинтиграфии (радиоизотопное сканирование скелета), R-графии, КТ и МРТ.
• R-графия используется для выявления метастазов в костях (очаги повышенной фиксации радиофармпрепарата) и для оценки эффективности лекарственного лечения. Метод чувствителен при литических и остеобла стических очагах. Отмечено, что около 50% метастазов в костях, подтверждённых данными аутопсии, не определялись на R-граммах.
Причинами ложноотрицательных результатов могут быть применение данного метода
в R-негативной фазе; потеря до 30% минерального состава костной ткани на момент обследования; массивное поражение костного мозга.
Диагностика остеопороза осуществляется при помощи двухуровневой рентгеновской денситометрии.
2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Метастатическое поражение костей может протекать бессимптомно, однако, нередко сопровождается характерными симптомами:
• появление или усиление болевого синдрома;
• патологические переломы, в том числе, компрессионные переломы тел
позвонков;
• компрессия спинного мозга (костными отломками);
• необходимость в проведении паллиативных оперативных вмешательств или лучевой терапии;
Эти осложнения приводят к ухудшению качества жизни больных, препятствуют продолжению специфического противоопухолевого лечения и могут негативно сказываться на выживаемости.
2.2. Лабораторные показатели
Под гиперкальциемией понимают повышение уровня кальция >ВГН, которая составляет 2,6 ммоль/л. Выделяют три степени гиперкальциемии в зависимости от уровня кальция:
• лёгкая: 2,6-3,0 ммоль/л;
• средняя: 3,0-3,38 ммоль/л;
• выраженная: >3,38 ммоль/л.
Гиперкальциемия встречается у онкологических больных при распространённых формах болезни (до 10%); при уровне кальция >3,0-3,2 ммоль/л является жизнеугрожающим состоянием, поскольку может приводить к нарушению функции почек вплоть до почечной недостаточности (полиурия, тошнота/рвота, снижение СКФ, электролитные нарушения, прогрессирующая дегидратация,
вплоть до комы и сердечного коллапса). Такое состояние требует экстренного начала интенсивной инфузионной терапии под контролем общего состояния, уровня электролитов в сыворотке крови и диуреза. Основные принципы лечения гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях заключаются в регидратации, которая способствует выведению кальция с мочой, назначении ГКС и антирезорбтивной терапии различными ОМА (бисфосфонаты, деносумаб, кальцитонин).
Для профилактики и лечения остеопороза и связанных с ним осложнений также применяются ОМА (бисфосфонаты, деносумаб).
Применение ОМА, наряду со специфической противоопухолевой терапией и другими методами поддерживающей терапии, является частью мультидисциплинарного подхода к лечению онкологических больных, имеющих ту или иную патологию костной системы.
3.1.1. Общая характеристика бисфосфонатов
Бисфосфонаты это аналоги эндогенного пирофосфата костного матрикса, в котором атом кислорода замещён на атом углерода, необходимый для связывания гидроксиапатита. Они действуют на уровне остеокластов, нарушая их метаболизм, адгезию опухолевых клеток к костному матриксу, подавляя их миграцию и инвазию, а также ангиогенез; активируют естественную гибель (апоптоз) остеокластов.
Выделяют два основных класса бисфосфонатов:
• не содержащие азот (этидроновая кислота, клодроновая кислота);
• азотсодержащие бисфосфонаты (алендроновая, ибандроновая, памидроновая, золедроновая кислоты)
Существуют лекарственные формы бисфосфонатов для в/в введения и для приёма внутрь. При метастазах рака молочной железы в костях было доказано преимущество парентеральных лекарственных форм золедроновой, памидроновой и ибандроновой кислоты по сравнению с пероральными препаратами в отношении снижения риска скелетных осложнений.
К основным побочным реакциям в/в лекарственных форм относятся острые реакции (гриппоподобный синдром, артралгия или миалгия) и отсроченные осложнения (гипокальциемия, гипофосфатемия).
Почечная недостаточность, которая зачастую зависит от дозы и длительности введения препаратов, может быть как острой, так и хронической. Одно из серьёзных осложнений азотсодержащих бисфосфонатов — остеонекроз нижней челюсти, чаще наблюдающийся при лечении золедроновой кислотой и зависящий от её кумулятивной дозы.
Для пероральных препаратов характерна низкая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (0,5-4%), диарея, эзофагит, тошнота.
По данным непрямого сравнения максимальной активностью среди бисфосфонатов обладает золедроновая кислота.
Для снижения частоты побочных реакций перед началом использования бисфосфонатов необходимо определять уровень кальция и креатинина в сыворотке крови, при необходимости применять гидратацию (500-1000 мл 0,9%раствора NaCl) перед введением препарата.
Требуется также консультация стоматолога и санация полости рта.
В настоящее время бисфосфонаты входят в стандарт лекарственного лечения метастазов в костях и остеопороза, а также гиперкальциемии при различных злокачественных опухолях. Показаниями для назначения бисфосфонатов являются:
• остеолитические, остеобластические и смешанные метастазы в костях;
• профилактика и лечение постменопаузального и лекарственного остеопороза (в т.ч. у больных раком молочной железы, получающих адъювантную ГТ ингибиторами ароматазы).
Противопоказания (общие для бисфосфонатов):
• повышенная чувствительность к препарату;
• одновременный приём других ОМА (бисфосфонатов, деносумаба);
• выраженное нарушение функции почек: при клиренсе креатинина 3 ммоль/л) однократно вводят 4 мг ибандроновой кислоты.