код заболевания j35 расшифровка

Гипертрофия небных миндалин и аденоидов

Общая информация

Краткое описание

Гипертрофия небных миндалин – это их физиологическое увеличение миндалин при отсутствии воспаления. Часто это заболевание сочетается с аденоидами. Встречается преимущественно у детей в возрасте 3-10 лет.

Название протокола: «Гипертрофия небных миндалин и аденоидов»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J35.1 Гипертрофия миндалин
J35.2 Гипертрофия аденоидов
J35.3 Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.

Категория пациентов: дети с диагнозом «Гипертрофия миндалин и аденоиды»

Пользователи протокола: врачи-оториноларингологи, врачи общей практики

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

Степень гипертрофии небной миндалины:
I степень – до 1/3 расстояния от края передней небной дужки до языка
II степень – до 2/3 этого расстояния
III степень – миндалина доходит до язычка мягкого неба

Степень аденоидов:
I степень – закрывают 1/3 сошника
II степень – закрывают 2/3 сошника
III степень – закрывают сошник полностью

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
— сбор жалоб и анамнеза
— пальпация
— задняя риноскопия
— исследование функции носа
— общий анализ крови + исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование времени свертывания крови
— общий анализ мочи
— соскоб на яйца глист
— бактериологическое исследование отделяемого из носа на флору и чувствительность к антибиотикам

Дополнительные: при необходимости биохимия крови

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— затруднение носового дыхания, дыхание открытым ртом, кашель по ночам (при гипертрофии глоточной миндалины);
— невнятная речь, возможно, затруднение проглатывания пищи, возможно, затруднение ротового дыхания (при гипертрофии небных миндалин);
— беспокойный сон, храп;
— частый насморк;
— снижение слуха;
— ослабление памяти.

Физикальное обследование
Обращают внимание на конфигурацию лица, пальпация регионарных подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлов, пальцевое исследование носоглотки. Наблюдается:
— мягкая, гладкая консистенция миндалин на фоне их гипертрофии;
— отсутствие патологического содержимого в лакунах;
— неправильное развитие зубочелюстной системы;
— закрытая гнусавость;
— внешние признаки аденоидизма.

Лабораторные исследования:
— общий анализ крови + исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование времени свертывания крови;
— общий анализ мочи;
— исследование микрофлоры;
— цитологическое исследование.

Инструментальные исследования:
— фарингоскопия;
— задняя риноскопия;
— эндоскопия носоглотки;
— рентгенодиагностика.

Консультации специалистов: консультация педиатра, стоматолога и других специалистов по необходимости.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: улучшение физиологических процессов в глотке.

Тактика лечения

Медикаментозное лечение:
— местно антисептические препараты серебра вяжущего действия 7-10 дней;
— иммуномодуляторы на растительной основе в каплях местно в зависимости от возраста ребенка (7-14 дней), а также в каплях для промывания полости носа методом «перемещения» с физиологическим раствором (1 раз в день 5-7 дней), а также применение носового душа.

Другие виды лечения:
— промывание полости носа по Проетцу (методом перемещения);
— дыхательная гимнастика;
— физиолечение.

Хирургическое вмешательство: тонзиллотомия и аденотомия.

Профилактические мероприятия:
— рекомендуется закаливание детей,правильное рациональное питание,активный образ жизни;
— профилактика заболеваний верхних дыхательных путей;
— иммуномодуляторы на растительной основе.

Дальнейшее ведение: динамическое наблюдение у оториноларингологапо месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: полное восстановление дыхательной функции носа

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Разработчик: Кулимбетов Амангельды Сейтмагамбетович – доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, «Лучший преподаватель ВУЗа РК», номинант конкурса «Университеттің Алтын Қоры»

Конфликт интересов
Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.

Указание условий пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации

Источник

Хронический тонзиллит

Рубрика МКБ-10: J35.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Синонимы: Хронический тонзиллофарингит, хроническое воспаление нёбных миндалин.

Распространённость хронического тонзиллита у детей на территории РФ составляет от 6 до 16%. Заболеваемость повышена в регионах с суровыми климатическими условиями: в Западной и Восточной Сибири, на Крайнем Севере. Свыше 70% детей, страдающих хроническим тонзиллитом, имеют сочетанную патологию органов дыхания и пищеварения в форме различных синдромов.

а) Классификация по И.Б. Солдатову (1975):

• хронический неспецифический тонзиллит:

• хронический специфический тонзиллит.

б) Классификация Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна (1997)

Хронический тонзиллит подразделяют на две формы:

— Простая форма: начальная стадия

Характерны не столько частые ангины в анамнезе, сколько местные признаки. При этом могут возникать сопутствующие заболевания, не имеющие единой патогенетической основы с хроническим тонзиллитом.

2. Токсико-аллергическая форма II: характерны более выраженные признаки, чем при форме I, а также сопряжённые заболевания, имеющие с хроническим тонзиллитом единые патогенетические факторы.

Этиология и патогенез [ править ]

Особенности развития заболевания зависят от индивидуальной реактивности макроорганизма, особенностей микробного пейзажа лакун миндалин, структурных изменений нёбных миндалин и околоминдаликовой области. Иммунологическая реактивность в детском возрасте имеет физиологические особенности. У детей в возрасте 1,5-3 лет клеточный состав миндалин на 80% представлен Т-лимфоцитами; в субпопуляциях Т-лимфоцитов можно обнаружить относительно малое количество Т-хелперов, что приводит к недостаточности клеточного звена иммунитета и объясняет превалирование вирусной, грибковой и условно-патогенной микрофлоры в патологии миндалин глоточного кольца. Недостаток Т-хелперов при повышенной антигенной нагрузке приводит к неадекватной дифференцировке В-лимфоцитов и вызывает гиперпродукцию IgE по сравнению с IgA в лимфоидной ткани, что обусловливает инфекционно-аллергический патогенез хронического тонзиллита.

При хроническом тонзиллите гистологическое исследование глубоких отделов лакун нёбных миндалин позволяет обнаружить лейкоцитарную инфильтрацию эпителиальных и стромальных элементов, дистрофические и некротические изменения в базальных отделах крипт. Отмечается повышение активности фагоцитов.

Клинические проявления [ править ]

Наиболее достоверные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита:

• гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек;

• рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками;

• разрыхлённые или рубцово-уплотнённые миндалины;

• казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;

• увеличение позадичелюстных лимфатических узлов (регионарный лимфаденит).

Хронический тонзиллит диагностируют при обнаружении двух и более указанных признаков.

При компенсированном хроническом тонзиллите возникают только местные признаки хронического воспаления нёбных миндалин. Барьерная функция миндалин и реактивность организма не нарушены, в связи с чем общей воспалительной реакции организма не возникает. Диагноз чаще всего устанавливают при профилактическом осмотре, пациенты ощущают себя практически здоровыми. Вследствие застоя и распада содержимого лакун возникает неприятный запах изо рта.

Хронический тонзиллит: Диагностика [ править ]

Используют бактериологическое исследование содержимого лакун нёбных миндалин, соскоб со слизистой оболочки миндалин на мицелий грибка. При декомпенсации тонзиллита исследуют состояние иммунной системы (гемограмма, функциональные иммунные тесты). Сопряжённую патологию сердечной мышцы проверяют с помощью электрокардиографии, биохимического анализа крови; при патологии суставов или почек также назначают биохимическое исследование крови с определением белков острой фазы, мочевины.

Инструментальные методы исследования

Осмотр нёбных миндалин проводят с помощью мезофарингоскопии.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Хронический тонзиллит: Лечение [ править ]

Санация очага инфекции и профилактика развития сопряжённых заболеваний отдалённых от миндалин органов и систем.

Показания к госпитализации

• Ангина на фоне хронического тонзиллита, тяжёлая степень.

• Ангина на фоне хронического тонзиллита у ребёнка из закрытого детского коллектива.

• Механическое очищение лакун миндалин от застоявшегося содержимого.

• Физиотерапия области нёбных миндалин.

• Климатические курорты, спелеотерапия.

Механическое очищение лакун миндалин проводят двумя способами.

• Через введённую в лакуну канюлю.

• Аппаратное промывание лакун миндалин через вакуумную насадку с очищением лакуны проточной водой под небольшим давлением аппаратом «Тонзиллор» с одновременной низкочастотной ультразвуковой обработкой нёбных миндалин.

Из физиотерапевтических методов используют фонофорез лекарственных средств в ткани миндалин, ультрафиолетовое облучение ротоглотки, лазерное освечивание нёбных миндалин, электрофорез области подчелюстных лимфатических узлов, чаще с грязевым отжимом. Климатотерапия в летнее время на Южном берегу Крыма и Черноморского побережья Кавказа. Закаливание организма проводят под наблюдением педиатра после санации нёбных миндалин в зависимости от соматического здоровья ребёнка.

В стадии ремиссии используют следующие лекарственные препараты:

• витамины группы B, C, E.

Медикаментозное лечение при обострении хронического тонзиллита проводят с использованием следующих групп лекарственных средств:

• антибиотиков широкого спектра бактерицидного действия;

• антисептиков в растворах, спреях, таблетированные формы;

• нестероидных противовоспалительных средств;

• хронический неспецифический декомпенсированный тонзиллит, рецидивы ангин при неэффективности консервативной терапии в течение 1 года;

• хронический неспецифический декомпенсированный тонзиллит, рецидивы паратонзиллярных абсцессов (или один абсцесс) или осложнённое течение ангин;

• хронический неспецифический декомпенсированный тонзиллит, сопряжённые заболевания отдалённых от глотки органов и систем.

В настоящее время существуют разные способы удаления нёбных миндалин (с помощью хирургического лазера, криодеструкция, коблационные методики и др.), широкое распространение получила классическая двусторонняя тонзиллэктомия.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Источник

Гипертрофия аденоидов

Рубрика МКБ-10: J35.2

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

В настоящее время к нозологической единице «хронический аденоидит» классификации не применяют.

Этиология и патогенез [ править ]

Гипертрофия глоточной миндалины может быть симптомом гиполимфопластического диатеза, респираторного аллергоза, первичных Т-лимфоцитарных иммунодефицитов, неопластических процессов. Увеличение размера миндалины способствует повышению количества иммунных клеток и биологических веществ, участвующих в защитных реакциях иммунитета, однако функциональная активность клеток зависит от фонового состояния. Развитие хронического гнойного воспаления связано с количеством поступающих в носоглотку аллергенов, микробных антигенов, их инвазивностью, вирулентностью. Длительный контакт или массивный поток антигенов, превышающий компенсационные возможности структур местного Аденоиды превращаются в «резиденцию» патогенной микрофлоры.

Увеличение глоточной миндалины за счёт гиперплазии и отёка нарушает функции полости носа и слуховых труб с развитием рецидивирующих и хронических ринитов, синуситов, средних отитов. Стекание гнойного экссудата по задней стенке глотки вызывает развитие фарингита. Длительное течение хронического аденоидита усугубляет нарушение реактивности организма, способствует реализации аллергических реакций, развитию воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей. Гипертрофия тканей глоточной миндалины при её хроническом воспалении не отражается на соотношении основных субпопуляций лимфоцитов (Т-, В- и NK-клеток), что указывает на функциональную состоятельность ткани глоточной миндалины как иммунного органа и в состоянии болезни.

Клинические проявления [ править ]

Периодическая или постоянная заложенность носа, затрудняющая дыхание, головная боль, быстрая утомляемость при физической и умственной нагрузке, отставание в физическом развитии. Характерно одутловатое лицо, толстая нижняя губа, снижение слуха, рассеянность, энурез, косноязычие, снижение обоняния, частые простудные заболевания, рецидивы среднего отита, неправильное развитие лицевого черепа и зубочелюстной системы.

Гипертрофия аденоидов: Диагностика [ править ]

Осмотр полости носа и носоглотки методом передней и задней риноскопии с помощью эндоскопической техники; также используют пальцевое исследование носоглотки. Признаки аденоидита: гиперплазия глоточной миндалины I, II или III степени, сглаженность рельефа и гиперемия слизистой оболочки поверхности миндалины, гнойные наложения на аденоидах, обильная экссудация в виде слизисто-гнойного отделяемого, свисающего из-за мягкого нёба.

Бактериологическое исследование для определения видового состава микрофлоры, вегетирующей на глоточной миндалине с оценкой чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам.

Инструментальные методы исследования

Осмотр носоглотки проводят с помощью носоглоточного зеркала, шпателя и эндоскопического оборудования.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальную диагностику хронического аденоидита проводят с хроническим синуситом и неопластическим процессом.

Гипертрофия аденоидов: Лечение [ править ]

Восстановление функций носоглотки, устранение колонизации слизистой оболочки носоглотки патогенной микрофлорой. Лечение проводят в амбулаторных условиях.

Показания к госпитализации

К немедикаментозным методам лечения аденоидита относят элиминационную терапию солевыми растворами, физиолечение (эндоназальное ультрафиолетовое облучение, лазерное и контактное низкочастотное ультразвуковое воздействие, а также токи УВЧ, спелеотерапия), санаторно-курортное лечение на климатических курортах в тёплое время года (санатории Южного берега Крыма, Черноморского побережья Кавказа).

Ход операции: с помощью аденотома или шейвера выполняют резекцию аденоидов так, чтобы отсечь лакуны миндалины. Контроль глубины вмешательства визуальный. Обычно операция сопровождается незначительным кровотечением, быстро наступает гемостаз. При операции придерживаются органосохраняющего подхода. Если не устранены факторы, спровоцировавшие развитие хронического аденоидита, после операции есть высокий риск развития рецидива заболевания. После аденотомии при отсутствии признаков гнойного процесса в носоглотке ребёнок не нуждается в диспансерном наблюдении по поводу хронического аденоидита.

Профилактика [ править ]

Профилактические мероприятия должны быть направлены на количественную и качественную регуляцию потока антигенов, на совершенствование адаптационных механизмов организма ребёнка, устранение хронических очагов гнойной инфекции у лиц, проживающих вместе с ребёнком.

Прочее [ править ]

После аденотомии может возникать компенсаторная гиперплазия лимфоидной ткани трубных миндалин, боковых валиков глотки. Если ребёнок находится в условиях, провоцирующих развитие хронического аденоидита, высок риск рецидива аденоидных вегетаций. Аденотомия у детей с атопическими симптомами может привести к утяжелению течения бронхиальной астмы, аллергического ринита, что требует соответствующей подготовки ребёнка к оперативному лечению и усиления противоаллергической терапии в послеоперационном периоде.

Источник

Острый тонзиллит неуточненный (J03.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы на: боль в горле, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита.

Катаральная ангина: ощущение жжения, сухость, першение, умеренная боль в горле, усиливающаяся при глотании, субфебрильная температура тела, недомогание, разбитость, головная боль.

Фолликулярная ангина: выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо,повышение температуры тела до 38-40°С, затруднение глотания, симптомы интоксикации – головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах.

Лакунарная ангина: также как при фолликулярной, но протекает тяжелее.

Катаральная ангина: разлитая гиперемия и отечность небных миндалин.

Фолликулярная ангина: разлитая гиперемия, инфильтрация и отечность небных миндалин, наличие желтовато-белых гнойных точек на поверхности миндалин.

Лакунарная ангина: гиперемия и отечность небных миндалин, поверхность миндалин покрыта гнойным налетом разнообразной формы.

При пальпации: увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз

При остром тонзиллите

Лечение (амбулатория)

Немедикаментозное лечение:
· постельный режим;
· щадящая диета (молочно-растительная, витаминизированная);
· обильное питье.

Медикаментозное лечение при остром тонзиллите:
· системная антибиотикотерапия
· жаропонижающие и противовоспалительные препараты
· местные полоскания и обработка горла антисептиками.

Медикаментозное лечение при хроническом тонзиллите:
· промывание лакун миндалин по Н.В. Белоголовову антисептическими растворами или с помощью специальных приборов
· смазывание поверхности миндалин раствором йода с глицеролом для обработки миндалин

Перечень основных лекарственных средств:

А2Ибупрофен
или400 мг х 1-3 раза в сутки, внутрьПри повышении температуры выше 38,5*С3Ацетилсалициловая кислота
или0,5 х 1-3 раза в сутки, внутрьПри повышении температуры выше 38,5*САнтибактериальные препараты1Бензилпенициллин

или1 000 000 ЕДх 6 раз в сутки
в/м,в/в7 – 10 сутокА2Ампициллин
или500мг- 1000 х 4 раза в суткивнутрь,в/м5-7 сутокА3Амоксициллин + клавулановая кислота

или25-60 мг/кг по амоксициллину х 3 раза в сутки внутрь,в/м5-7 суток

илипо 0,5 г 1 раз в сутки, (курсовая доза 1,5 г) внутрьв течение 3-х днейА5Джозамицин

илиПо 1000мг *1-3раза в сутки, внутрь5-7 днейА6Цефуроксим

или750мг-1500мг внутрь, в/м, в/в, 2 – 3 раза в сутки5-7 сутокА7ЦефазолинПо 1г*3раза в/м, в/в5-7 сутокААнтисептики и дезинфицирующие средства1Нитрофурал раствор 0,02%,0,67%,
20мг
или100-200 мл для для полоскания слизистой5-7 сутокС

С2Хлоргекседин 0,05% раствор
или100-200 мл для для полоскания слизистой5-7 суток3Повидон–йод раствор 10% в разведении 1:100для орошения или смазывания слизистой оболочки зева, рта, глотки 4-6 раз в сутки

* ИНФОРМАЦИЯ ПАРТНЕРОВ «МЕДЭЛЕМЕНТ»

Спрей Тантум Верде при тонзиллите

Для борьбы с тонзиллитом хорошо зарекомендовал себя спрей Тантум Верде Форте. Препарат проникает в очаг воспаления, оказывая противовоспалительное и антимикробное действие в отношении часто встречающихся при тонзиллите микробов. Местный обезболивающий эффект Тантум Верде Форте ощутим с первой минуты после применения.

Спрей Тантум Верде Форте с двойной дозировкой рекомендован к применению с 18 лет.
Для детей с 3 лет и взрослых можно использовать спрей Тантум Верде.

Другие виды лечения:
· волновая терапия;
· ультразвуковая терапия;
· УВЧ на регионарные лимфоузлы;
· УФО;
· аэрозоли;
· лазеротерапия;
· гелий-неоновое лазерное излучение;
· промывание миндалин по Н.В. Белоголововому.

Показания для консультации специалистов:

— консультация инфекциониста – при подозрении на поражение миндалин при инфекционных заболеваниях;
— консультация гематолога – при подозрении на поражение миндалин при заболеваниях крови.

Индикаторы эффективности лечения:
· ликвидация местного воспалительного процесса;
· отсутствие признаков воспаления (гноя) на миндалинах.

Источник

Мой опыт составляет более 160 лапароскопических операций при раке матки с позитивными результатами, который обобщен в монографиях и научных трудах. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака матки.

Посмотреть видео операций в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Актуальность проблемы рака тела матки (рака эндометрия).

Рак тела матки (синоним: рака эндометрия) – злокачественная опухоль матки, исходящая из слизистого слоя (эндометрия). Рак тела матки занимает 3-е место по частоте после рака шейки матки и молочной железы среди женщин в возрасте до 54 лет и 2-е место среди женщин старше 55 лет. Ежегодно в России регистрируется более 21000 больных раком тела матки.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями тела матки до 75% составляют женщины в пре- и постменопаузе (старше 50 лет), но в последние годы заметна тенденция омоложения контингента больных. По данным МНИОИ им. Герцена П.А. аденокарцинома эндометрия диагностируется у 10% женщин моложе 40 лет.

Факторы риска развития рака тела матки

У пациентки, находящейся в операционной телевизионной клиники программы «Здоровье», самая злокачественная форма рака матки. Бригада врачей-эндоскопистов под руководством профессора К.В. Пучкова виртуозно провела бескровную операцию по удалению рака матки

Международная классификация болезней Х пересмотра

С54.0 – рак перешейка матки (нижнего сегмента матки)

C54.1 – рак эндометрия

C54.2 – рак миометрия

C54.3 – рак дна матки

C54.9 – рак тела матки неуточненной локализации

Клиническая картина рака тела матки

В 80% случаев рак тела матки диагностируется на I-II стадиях ввиду наличия характерных симптома – кровяные выделения их половых путей. В репродуктивном периоде эти выделения носят ациклический характер (не связаны с менструацией), в постменопаузе само наличие кровяных выделений из половых путей позволяет заподозрить злокачественные изменения в матке. В ряде случаев рак эндометрия может протекать бессимптомно.

Также могут отмечаться такие симптомы, как тянущие боли в нижних отделах живота, водянистые выделения из половых путей с неприятным запахом, диспареуния (боли и дискомфорт во время полового акта).

Диагностика рака тела матки

Эндометрий – гормонально чувствительная ткань. В течение всего менструального цикла он претерпевает изменения: постепенно утолщается и меняет структуру, готовясь к имплантации эмбриона, если же беременность не наступает – происходит его отторжение, проявляющееся в виде менструации, и цикл роста слизистой в полости матки начинается заново.

Чаще всего образованию рака эндометрия предшествует доброкачественный процесс – гиперплазия эндометрия – чрезмерное разрастание клеток слизистой полости матки, за счет чего увеличивается ее объем и толщина. При длительном существовании, отсутствии лечения и наличии факторов риска гиперплазия эндометрия может трансформироваться в рак, в связи с чем гиперплазию относят к предраковым заболеваниям матки. Особую настороженность при гиперплазии эндометрия вызывают 2 фактора: атипическая гиперплазия эндометрия по гистологическому строению и рецидивы заболевания (повторное образование гиперплазии в течение 2-х лет после проведенного лечения) – это наиболее частые ситуации, предшествующие образованию рака эндометрия.

Поставить диагноз гиперпластического процесса и рака эндометрия можно только на основании гистологического исследования, поэтому во всех случаях, когда по данным УЗИ органов малого таза возникают подозрения на наличие патологии эндометрия первым этапом проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой шейки и полости матки. Целью данной операции является удаление патологически измененной ткани и определение ее гистологической структуры для определения дальнейшей тактики лечения.

При подтверждении рака эндометрия по данным гистологии для определения распространенности процесса проводится следующее дообследование:

Типы рака тела матки (рака эндометрия)

Для определения стадии заболевания при раке эндометрия и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

В результате комплексных исследований была выдвинута и обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах РТМ ( Бохман Я.В., 1985):

Для того чтобы отнести каждое конкретное наблюдение к первому патогенетическому варианту рака тела матки, необходимы 2 условия: соответствие более, чем половине его признаков и сочетание симптомов гиперэстрогении с обменными нарушениями.

В практической работе возможен упрощенный вариант определения патогенетического варианта в постменопаузе: сочетание ожирения и эстрогенного типа кольпоцитологической реакции позволяет отнести данное наблюдение к 1 варианту (Бохман Я.В., 1985).

Определение у каждой больной 1 или 2 патогенетического варианта РТМ поможет лечащему врачу более внимательно оценить особенности организма и выбрать рациональный план лечения.

Особенности опухоли матки и ее клинического течения в зависимости от патогенетического варианта:

У больных РТМ установлена достоверная корреляция патогенетического варианта со степенью дифференцировки опухоли.

В 80-90% случаев РТМ представляет собой аденокарциному. Выделяют 3 степени дифференцировки аденокарциономы:

Остальные наблюдения распределяются между имеющими несколько худший прогноз светлоклеточной мезонефроидной аденокарциномой и диморфным железисто-плоскоклеточным раком.

Светлоклеточный (мезонефроидный) рак матки составляет менее 5% от всех случаев рака тела матки. Чаще наблюдается у пожилых больных, отличается чрезвычайно агрессивным течением и плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость при светлоклеточном раке матки колеблется от 33 до 64% и зависит от глубины инвазии в миометрий и наличия раковых эмболов (Козаченко В.П., 2005).

Международная классификация стадий рака тела матки

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Первичная опухоль не определяется

Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Опухоль ограничена телом матки

Опухоль в пределах эндометрия

Инвазия в миометрий менее 1/2 его толщины

Инвазия в миометрий более 1/2 его толщины

Опухоль распространяется на шейку, но не выходит за пределы матки

Опухоль распространяется на канал шейки матки в пределах эндоцервикальных желез

Опухоль распространяется на строму шейки матки

Местное и/или регионарное распространение опухоли

Прорастание серозной оболочки матки и/или
в придатки матки (прямое распространение или метастазы) и/или наличие опухолевых клеток в асците или смывах из брюшной полости

Опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы)

Метастазы в тазовых и/или поясничных лимфатических узлах

Метастазы в тазовых лимфатических узлах

Метастазы в поясничных лимфатических узлах

Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки (наличие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4)

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.

Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.

Благодаря накоплению клинического опыта, показания к лимфаденэктомии у больных РТМ претерпели значительную эволюцию, где определяющими являются 2 аспекта: целесообразность расширения объема операции с точки зрения особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у пожилых людей, нередко страдающих выраженными эндокринно-обменными нарушениями.

Показаниями к забрюшинной лимфаденэктомии при раке эндометрия (раке тела матки) являются наличие одного или нескольких неблагоприятных факторов прогноза (Козаченко В.П., 2005):

Этапы лимфогенного метастазирования:

1 этап – наружные и внутренние подвздошные, запирательные л/у;
2 этап – поясничные и общие подвздошные л/у;
3 этап – латеральные крестцовые, паховые, нижние и верхние ягодичные л/у.

При 1 клинической стадии рака матки метастазы в лимфатических узлах диагностируются:

Лечение рака тела матки

При отсутствии прямых противопоказаний (генерализация заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания) хирургическое лечение является основным или первым этапом в лечении больных злокачественными опухолями тела матки.

Основной путь метастазирования РТМ лимфогенный. Клинический опыт многих тысяч операций показывает, что удаление опухоли до формирования регионарных и отдаленных метастазов обеспечивает стойкое излечение большинства больных.

Доказано, что у 38% больных первой клинической стадии во время операции обнаруживается большее распространение опухоли, чем предполагалось до вмешательства, а метастазы в лимфатических узлах таза выявляются в 16% случаев (Я.В. Бохман, 2002г).

При образовании метастазов рака тела матки в регионарных лимфатических узлах, их барьерная иммунологическая функция на какое-то время задерживает наступление широкой диссеминации опухоли, поэтому в тех случаях, когда процесс не вышел за пределы органа и регионарных лимфатических узлов 1 порядка, применение расширенных оперативных вмешательств может обеспечить длительное излечение больных со злокачественными опухолями матки.

При значительном местном и регионарном распространении злокачественной опухоли матки повышается вероятность возникновения ортоградных и ретроградных лимфогенных метастазов в отдаленные лимфатические узлы, а также гематогенных метастазов. Естественно, что при этом хирургические воздействия, направленные на первичную опухоль и ее регионарные лимфатические коллекторы, не решают основных проблем лечения. Однако удаление основной массы опухоли, несомненно, способствует реализации эффекта лекарственного лечения, направленного на диссеминированные опухолевые клетки (Бохман Я.В., 2002).

Нельзя недооценивать важность клинического стадирования рака матки на этапе предоперационного обследования, во многом предопределяющего объем оперативного вмешательства. Необходимо уточнить локализацию опухоли, ее гистологическую структуру и степень дифференцировки, вероятность регионарных метастазов.

Особенности хирургического лечения рака тела матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

Я всегда выполняю операцию лапароскопическим доступом. Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей. Это позволяет пациентке максимально быстро активизироваться, ускоряет сроки реабилитации и значительно приближает сроки адъювантного лечения (при его необходимости).

Техника лапароскопической операции при раке тела матки (эндометрия):

Латеральными границами являются мочеточники, которые окружены фасциальным листком (этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции). Таким образом, дальнейшую лимфодиссекцию осуществляют по ходу внутрибрюшной фасции, оттесняя забрюшинную фасцию с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является поясничная мышца. Сигмовидную кишку зажимом Бебкокка отводят медиально, делая окно в области корня брыжейки. Выполняют лимфодиссекцию в области бифуркации аорты и нижней полой вены, вдоль подвздошных сосудов.

Следуя вдоль внутрибрюшной фасции и ориентируясь на надкостницу крестца в области мыса, отсепаровывают париетальную фасцию таза. Начинают удаление париетальной фасции с задней полуокружности с последующим переходом на боковые стенки. Тазовую лимфодиссекцию начинают с отсепаровки париетальной фасции от крестца.

Самым сложным этапом тазовой лимфодиссекции является латеральная лимфаденэктомия. На данном этапе следует быть максимально осторожным, чтобы не повредить расположенный латеральнее наружной подвздошной артерии бедренно-половой нерв и проходящую кнутри подвздошную вену. Последняя обычно находится в спавшемся состоянии вследствие повышенного внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом. Лимфодиссекцию из запирательного пространства осуществляют следующим образом. Мочеточник выделяют и отводят медиально. Захватив жестким зажимом края рассеченной брюшины, вдоль наружной подвздошной артерии латеральнее мочеточника посредством острой и тупой отсепаровки удаляют клетчатку по направлению к наружной подвздошной вене.

С помощью эндоскопического ретрактора наружные подвздошные сосуды отводят латерально и вверх, открывая доступ к запирательным областям. При этом кзади и медиально обнаруживается запирательный нерв с сопровождающими его сосудами и внутренняя запирательная мышца, которая является ориентиром глубины лимфодиссекции. Постоянно осуществляя тракцию вверх и в стороны, удаляют клетчатку, расположенную под наружными подвздошными сосудами в запирательной области единым блоком с сохранением запирательного нерва.

Длительность операции в руках опытного хирурга составляет около 1,5 часов. Количество осложнений не превышает 1,7 %.

После тщательного гистологического исследования удаленного препарата проводится окончательное стадирование процесса и выбор тактики дальнейшего лечения совместно с химиотерапевтом и врачом лучевой диагностики.

Диспансерное наблюдение

Пятилетняя выживаемость

Прогнозы выживаемости сильно варьируют в зависимости от гистологического строения опухоли и степени дифференцировки клеток. Усредненные показатели представлены ниже.

Источник