код спид инфекции по мкб 10
ВИЧ-инфекция у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, клинической лабораторной диагностики, фтизиатры.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Заболевание начинается постепенно.
• патологическое увеличение лимфатических узлов, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.
Неврологический и психический статус: нарушение когнитивных функций (Приложение 1), парезы, симптомы нейропатии, нарушение сознания, менингеальные синдром.
• полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ: определяемая вирусная нагрузка.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Курс лечения АРТ – пожизненный, применяется тройная схема, кратность приема АРВ препаратов зависит от формы выпуска.
• эмтрицитабин (FTC) 200 мг, капсула; 200 мг 1 раз в сутки.
• рилпивирин* (RPV) 25 мг таблетка; 25 мг 1 раз в сутки.
• типранавир* (TPV) 250 мг капсула; применяется усиленный ритонавиром, 2 раза в сутки 500 мг+200 мг ритонавира.
• долутегравир (DTG) 50 мг таблетка; 50 мг 1 раз в сутки.
* При регистрации в Республике Казахстан.
d использование комбинированного препарата фиксированной дозировки DRV/c (при регистрации)
• пациенты, получающие противотуберкулезные препараты.
− при любом количестве CD4+ лимфоцитов – LPV/r или DRV/r или ATV/r в сочетании с АВС, или TDF, или AZT + 3ТС, или FTC.
У больных при сочетании ВИЧ-инфекции и ХГС, не получающих лечения ХГС, в состав схемы АРТ может быть включено сочетание ZDV+3TC.
Основные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения: см пункт Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне.
• эмтрицитабин (FTC) 200 мг, капсула;
• рилпивирин* (RPV) 25 мг таблетка;
• элвитегравир 150 мг/кобицистат 150 мг* 1 таблетка 1 раз в сутки.
Хирургические вмешательства: нет.
• пневмоцистной пневмонии в случае CD4 Сроки
| Показатель | Вирусологические | Иммунологические | Клинические | ||||||||||||
| Вирусная нагрузка | Число CD4 | Клиническая стадия | Переносимость | ||||||||||||
| Сроки а | 24 недели | 48 недель и далее | Постоянная оценка | ||||||||||||
| Цель b | Повышение от исходного уровня как минимум на 50 клеток/мкл | Стадия 1 или 2 | ГоспитализацияИнформацияИсточники и литератураИнформацияУказание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. ВИЧ-инфекция у детейОбщая информацияКраткое описаниеВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1]. Пользователи протокола: инфекционисты, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, фтизиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, невропатологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи. Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Автоматизация клиники: быстро и недорого!— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!Мне интересно! Свяжитесь со мной КлассификацияДиагностикаII. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ • биохимические показатели функции печени (АЛТ/АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок). • переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей. Неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков неврологические симптомы у детей с энцефалопатией. • определяемая вирусная нагрузка (ПЦР РНК ВИЧ). Дифференциальный диагнозТаблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции | Сходные симптомы | Отличительные симптомы | Лабораторные тесты | |||||||||
| Инфекционный мононуклеоз | Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка | Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. | Лечение• вирусологические: подавление репликации вируса до достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Детям младшего возраста рекомендуются жидкие лекарственные формы (раствор, сироп, суспензия). 300 мг 2 раза в сутки. 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки. 200 мг (капсула) 1 раз в сутки. 150 мг 2 раза в сутки. 300 мг 2 раза в сутки. 200 мг 2 раза в сутки. 200 мг 2 раза в сутки. Лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки. • Вес от 15 кг до 100 000 копий РНК в 1 мл плазмы крови. • при коинфекциях ВИЧ и гепатиты В и С. | 5 лет и старше | |||||||||||
| 1 | Лечить всех | В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3 | |||||||||||||
| 2 | Лечить всех | В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3 | |||||||||||||
| 3 | Лечить всех | Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН | |||||||||||||
| 4 | Лечить всех | Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН | |||||||||||||
Детям старше 3 лет с туберкулезом рекомендуемой схемой служит 2 НИОТ + EFV (2С).
Схемы АРТ первого ряда для детей
• типа и частоты ОИ (бактериальные, кандидозный стоматит и т.д.).
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24)
Исключен: острый инфекционный синдром, вызванный ВИЧ (B23.0)
Синдром приобретенного иммунодефицита [СПИД] БДУ
СПИД-ассоциированный комплекс [САК] БДУ
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
ВИЧ-инфекция у детей
Общая информация
Краткое описание
ВИЧ-инфекция– инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека, характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита.
Коды МКБ 10:
| МКБ 10 | |
| Код | Название |
| B20 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней |
| B21 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней |
| B22 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований |
| B23 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний |
| B24 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточненная |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр2017 год).
Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: врачи инфекционисты (взрослые, детские), неонатологи, терапевты, врачи общей практики, педиатры, фтизиатры, акушер-гинекологи, пульмонологи, гастроэнтерологи, невропатологи, фармакологи, врачи-лаборанты.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
[2]:
Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у детей.
Клиническая стадия 1
· бессимптомное течение;
· персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Клиническая стадия 2
· персистирующаягепатоспленомегалия неясного происхождения;
· зудящая папулезная сыпь;
· распространенная инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (множественные бородавки);
· распространенный моллюск;
· онихомикозы;
· рецидивирующие язвы на слизистой оболочке полости рта;
· линейная эритема десен;
· ангулярный хейлит;
· необъяснимое увеличение околоушных слюнных желез;
· опоясывающий лишай;
· бессимптомная лимфоидная интерстициальная пневмония;
· рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит).
Клиническая стадия 3
· умеренные необъяснимые нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечение;
· туберкулез легких;
· туберкулез периферических лимфоузлов;
· необъяснимая хроническая диарея (14 дней и более);
· необъяснимая упорная лихорадка (выше 37,5 о С перемежающаяся или постоянная, дольше месяца);
· постоянный кандидозный стоматит (у детей старше 6 недель);
· кандидоз рта (у детей старше 2 месяцев);
· волосистая лейкоплакия полости рта;
· острый язвенно-некротический гингивит или периодонтит;
· тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония;
· хронические поражения легких, обусловленные ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы;
· клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония;
· необъяснимая анемия (гемоглобин 9 л), или постояная тромбоцитопения (( 9 л).
Клиническая стадия 4
· необъяснимое тяжелое истощение, задержка роста или выраженные нарушения питания, не поддающиеся стандартному лечение;
· пневмоцистная пневмония;
· рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит);
· хроническая ВПГ-инфекция (герпес губ и полости рта или кожи длительностью более месяца, либо висцеральный любой локализации);
· внелегочный туберкулез, включая туберкулез внутригрудных лимфоузлов и туберкулезный плеврит);
· саркома Капоши;
· кандидозный эзофагит;
· токсоплазменный энцефалит (кроме новорожденных);
· ВИЧ-энцефалопатия;
· ЦМВ-инфекция (ретинит или поражение других органов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца;
· внелегочный криптококкоз, включая криптококковый менингит;
· диссеминированный глубокий микоз (например, внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, пенициллиоз);
· хроническийкриптоспоридиоз (с диарейным синдромом);
· хронический изоспороз;
· диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями;
· кандидоз трахеи, бронхов или легких;
· лимфома головного мозга или В-клеточнаянеходжкинскаялимфома;
· прогрессирующаямногоочаговаялейкоэнцефалопатия;
· ВИЧ-кардиомиопатия или ВИЧ-нефропатия;
· лейомиосаркома или другие ВИЧ-ассоциированные солидные опухоли.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии[1]
Жалобы: характерных жалоб нет, возможны длительная лихорадка, потеря веса, увеличение лимфатических узлов.
При первичном обращении, с родителями или опекунами ребенка проводится психосоциальное консультирование о положительном ВИЧ статусе.
NB!Родители или опекун подписывают лист конфиденциального собеседования, форма №264-7/у (приказ МЗ РК №907 от 23.11.2010 года).
Анамнез:
Заболевание начинается постепенно.
Эпидемиологический анамнез:
• источник ВИЧ-инфекции – зараженный человек, находящийся в любой стадии болезни, в том числе и в периоде инкубации;
• анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции.
| Пути передачи | Характеристика | УД |
| Половой | половой контакт с инфицированным партнером с определяемой вирусной нагрузкой | В |
| Парентеральный | немедицинские и медицинские инвазивные процедуры, гемотрансфузии, трансплантация органов и тканей | В |
| Вертикальный | от ВИЧ-инфицированной матери ребенку во время беременности, в родах, после родов | В |
Предрасполагающие факторы:
· признаки выраженного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированного источника инфекции;
· развернутая клиническая стадия у ВИЧ-инфицированного источника инфекции.
Факторы риска:
· наличие заболеваний, передаваемых половым путем;
· наличие повреждений кожных покровов;
· нарушение целостности слизистых покровов;
· обрезание;
· различные сексуальные практики;
· использование общего инструментария при употреблении инъекционных наркотиков;
· переливание непроверенной крови и ее компонентов;
· использование необработанного медицинского инструментария;
· грудное вскармливание.
Физикальное обследование:
· потеря веса – потеря веса ( 10%), кахексия;
· температура тела (лихорадка более месяца);
· частота дыхания (одышка в покое);
· увеличение лимфатических узлов;
· дерматиты, герпетические, папулезные высыпания, грибковые поражения кожи и ногтей, контагиозный моллюск, множественные бородавки;
· ретинит;
· увеличение околоушных слюнных желез, стоматит, язвенно-некротические поражения (гингивит, периодонтит), разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка, стоматит, язвенно-некротические поражения, разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка;
· кашель, одышка, хрипы, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит), рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции;
· кардиомиопатия;
· диарея более 1 месяца, увеличение печени и селезенки, дисфагия;
· признаки следующих заболеваний: нефропатия, инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы половых органов и заднего прохода, рак шейки матки);
· неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков, неврологические симптомы у детей с энцефалопатией.
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, нормальное или повышенное СОЭ, анемия, тромбоцитопения.
· Общий анализ мочи – протеинурия, цилиндрурия.
· Биохимический анализ крови – повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП), уровень глюкозы натощак;холестерин (ЛПВП, ЛПНП);триглицериды;липаза.
· Серологический анализ крови:
— иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА);
— иммуноблоттинг (ИБ) для подтверждения диагноза ВИЧ;
— число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) – двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней для оценки степени тяжести;
— тестирование на носительство аллеляHLA-B*5701 перед назначением схем АРТ, содержащих Абакавир;
— иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg);
— тест на сифилис(ИФА);
· Полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ:
— обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки;
— генотипическое исследование устойчивости ВИЧ при неэффективности АРТ;
— ПЦР качественный на РНК ВГС при положительном ИХА/ИФА на anti-HCV;
— ПЦР качественный на ДНК ВГВ при положительном ИХА/ИФА на HBsAg.
| Метод | Показания | УД |
| Гематологический | Пациенты с клиническими критериями ВИЧ-инфекции для определения степени тяжести. | С |
| Биохимический | Пациенты с клиническими критериями ВИЧ-инфекции для определения степени тяжести. | С |
| Серологический (ИФА, ИБ) | Пациенты с клиническими критериями ВИЧ-инфекции для определения нозологии. | B |
| Молекулярно-генетический (ПЦР) | Пациенты с клиническими критериями ВИЧ-инфекции для определения нозологии и мониторинга АРТ. | B |
| Метод | Показания | УД |
| УЗИ органов брюшной полости | Пациенты с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры. | С |
| Рентгенография органов грудной клетки | Пациенты с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию, туберкулез. | С |
| ФГДС | Пациенты с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции, изменения слизистой в гортани, пищеводе,органах брюшной полости. | В |
| МРТ/КТ головного мозга | Пациенты с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции, изменения в ЦНС. | В |
| Колоноскопия | Пациенты с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции, изменения в слизистой толстого кишечника. | В |
| ЭКГ | Пациенты с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции, с аускультативными изменениями в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца. | С |
| Первоначальное исследование на XpertMTB/RIF | Пациенты с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции, для диагностики туберкулеза. | В |
Диагностический алгоритм: для детей в возрасте от 0 до 18 месяцев 
*Биоматериалом для исследования методом ПЦР для выявления провирусной ДНК является цельная кровь/СККК; для выявления РНК – плазма крови; для ИФА – сыворотка крови;
** В случае положительного результата на ВИЧ-инфекцию в ИФА у ребенка в возрасте 12 месяцев серологическое тестирование на ВИЧ-инфекцию в соответствии со стандартным диагностическим алгоритмом серологического ВИЧ-тестирования у взрослых.
Детям (возраст 18 месяцев и старше) с подозрением на ВИЧ-инфекцию или контактировавшим с ВИЧ настоятельно рекомендуется серологическое тестирование на ВИЧ-инфекцию в соответствии со стандартным диагностическим алгоритмом серологического ВИЧ-тестирования у взрослых.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Абакавир (Abacavir) |
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Дарунавир (Darunavir) |
| Долутегравир (Dolutegravir) |
| Зидовудин (Zidovudine) |
| Изониазид (Isoniazid) |
| Ламивудин (Lamivudine) |
| Лопинавир (Lopinavir) |
| Невирапин (Nevirapine) |
| Ралтегравир (Raltegravir) |
| Ритонавир (Ritonavir) |
| Рифампицин (Rifampicin) |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тенофовир (Tenofovir) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Этравирин (Etravirine) |
| Эфавиренз (Efavirenz) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1]
Курс лечения АРТ – пожизненный, на амбулаторном уровне, применяется тройная схема, кратность приема АРВ препаратов зависит от формы выпуска.
АРТ следует начинать у всех с ВИЧ детей, независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ и при любом количестве клеток СД4.
В первую очередь АРТ следует начинать у всех детей 30 кг: 200 мг этравирина 2 раза в сутки.
*необходимо использовать таблетки с дозировкой 25 мг (применять после регистрации на территории РК).
Максимальная доза – 200 мг 2 раза в сутки.
ИП с целью подавления функции протеазы ВИЧ:
Все ИП назначают вместе с фармакологическим усилителем – низкой дозой ритонавира.
· Лопинавир/ритонавир (LPV/r)– таблетка 100/25 мг, 200/50 мг, раствор для приема внутрь 60 мл.
Рекомендуемая доза лопинавира – 230–350 мг/м2 2 раза в сутки.
Максимальная доза – лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.
· Дарунавир, усиленный ритонавиром (DRV/r) – таблетка 400, 600, 800 мг.
Рекомендуемая доза – дарунавира10–20 мг/кг 2 раза в сутки.
Максимальная доза – дарунавир 600 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.
Выбор первой схемы АРТ:
· детям до 3 лет, не находившихся под воздействием АРВП в перинатальном периоде, назначают 2 НИОТ + NVP или LPV/r.
· детям до 2 лет, которые подвергались воздействию ННИОТ при перинатальной АРВ-профилактике у матери или получали однократную дозу NVP после рождения, назначают 2 НИОТ +LPV/r.
· если нет достоверных данных об экспозиции ребенка с АРВ-препаратами в перинатальном периоде, назначают 2 НИОТ + NVP или LPV/r.
· детям старше 3 лет назначают 2 НИОТ +EFV или NVP или LPV/r.
Рекомендуемые комбинации 2 НИОТ:
3ТС +АВС;
3ТС +AZT.
Детям с установленной ВИЧ-энцефалопатией предпочтительно назначить:
3 НИОТ +ННИОТ или ИП.
Комбинация 3 НИОТ включает: AZT+3TC+ABC.AZT назначается в максимальной терапевтической дозе.
TDF + 3TC или TDF + FTC назначается в следующих случаях:
· гиперчувствительность на АВС и невозможность назначить AZT (тяжелая анемия, нейтропения);
· хронический вирусный гепатит В;
· фактическое или предстоящее назначение лечения хронического вирусного гепатита С комбинацией ребитол + пегилированный интерферон.
Детям до 3 лет с туберкулезом схемой выбора является комбинация 3НИОТ или 2НИОТ+ NVP, при этом NVP назначается в дозе 400 мг/м 2 в сутки.
Детям старше 3 лет с туберкулезом рекомендуемой схемой служит 2 НИОТ + EFV.
Схемы антиретровирусной терапии первого ряда [1,2,3,6,7,9].
| Возраст | Предпочтительныесхемы | Альтернативныесхемы |
| 2 НИОТ + 1 ИП/r ABC или AZT+3TC+LPV/r | 2 НИОТ + 1 ННИОТ (NVP) ABC или AZT+3TC+NVP В особых обстоятельствах ABC или AZT+3TC+RAL | |
| >3 лет | 2 НИОТ + 1 ННИОТ (EFV предпочтительно) |
ABC+3TC+EFV
2 НИОТ + 1 ИП/r или 2 НИОТ + 1 ИИ
ABC или AZT+3TC+NVP
AZT+3TC+ EFV
TDF+3TC или FTC+EFV
TDF+3TC или FTC+ NVP
TDF+3TC или FTC+EFV
TDF+3TC или FTC+ NVP
ABC+3TC+NVP
ABC+3TC+DRV/r или RAL
2 НИОТ + EFV
2НИОТ + LPV/r
| Наименование | 0-2 недели | 2 недели – 3 месяца | 3-36 месяцев |
| Предпочтительныесхемы | AZT+3TC+ NVP | ABC или AZT+3TC+LPV/r сироп | ABC или AZT+3TC+LPV/r пеплеты |
| Альтернативныесхемы | AZT+3TC+ NVP | ABC или AZT+3TC+LPV/r пеплеты | |
| Особыеобстоятельства | AZT+3TC+ NVP | ABC или AZT+3TC+RAL | |
Дозы АРВ-препаратов и их коррекция в зависимости от возраста и массы тела.
Дозы АРВ-препаратов необходимо пересматривать не реже 1 раза в три месяца в соответствии с возрастом, массой/площадью тела ребенка.
Дозы подсчитываются в мг/кг массы тела или в мг/м2 на площади поверхности тела (более точный расчет).
Величина поверхности тела ребенка рассчитывается по формулам:
1) М2=√(РОСТ в СМ х ВЕС в КГ)/3600 или
2) М2 = (4 х вес + 7) : ( вес+90) (4, 7, 90 – постоянные величины)
Перерасчет доз также рекомендуется проводить при увеличении массы тела на 10% и более.
Изменение схемы АРТ при развитии непереносимости АРВ-препаратов
В таблице 1представлены варианты замены антиретровирусных препаратов при развитии нежелательныхэффектов.
Таблица 1. Смена АРВ-препаратов при развитии лекарственной непереносимости
| Исходный препарат | Токсическая реакция | Альтернативный препарат (в порядке приоритетности) |
| АZТ (ZDV) | Анемия, нейтропения, астения, бессонница, головная боль, тошнота | ABC, TDF или ddI |
| ddI | Панкреатит Периферическая нейропатия | Другие НИОТ |
| 3TC | Специфические токсические реакции не выявлены | Другие НИОТ |
| TDF | Нефропатия, нарушение минерализации костей | ABC, ZDV, DTG |
| АВС | Реакция гиперчувствительности | TDF, ZDV или ddI |
| LPV/r | Диарея | DRV/r, ННИОТ или DTG RAL, |
| Нарушения липидного и углеводного обмена | ||
| NVP | Сыпь, многоформная эритема, лихорадка | LPV/r, ETV, DRV/rили DTG, RAL |
| Гепатотоксичность | DRV/r, ETR, LPV/r, ETV или DTG, RAL | |
| EFV | Гепатотоксичность | DRV/r, LPV/r, ETRили DTG, RAL |
| Сыпь, многоформная эритема, лихорадка | LPV/r, ETR, DRV/rили DTG, RAL | |
| Психическиерасстройства | NVP, ETR, LPV/r, DRV/r а или DTG, RAL |
Изменение схемы АРТ при развитии лекарственной резистентности к АРВП:
Неудача лечения определяется как постоянно выявляемая вирусная нагрузка более 500 копий/мл по результатам двух последовательных измерений, проведенных с интервалом в 2-4 недели, но не ранее, чем через шесть месяцев после начала использования АРВ-препаратов.
Схема АРТ 2 ряда назначается в случае клинической или иммунологической неэффективности лечения и не ранее чем через 24 недели от начала терапии, с включением не менее трех новых препаратов, один из которых должен принадлежать к новому классу. К преимуществам схем на основе ингибиторов протеазы (ИП) и интегразы (ИИ) относятся доказанная клиническая эффективность.
Схемы антиретровирусной терапии второго ряда [1,2,3,9].
| Наименование | Неудачнаясхемапервогоряда | Предпочтительнаясхемавторогоряда | Альтернативнаясхемавторогоряда |
| Детидо 3 лет | 2 НИОТ+ LPV/r | 2 НИОТ+ RAL | Продолжить неэффективную схему на основе LPV/rи перейти на 2 НИОТ+ EFV б в возрасте 3 лет. 2НИОТ+NVP |
| 2 НИОТ+ NVP | 2 НИОТ+ LPV/r | 2 НИОТ+ RAL | |
| Дети от 3 лет до менее 10 | 2 НИОТ+ LPV/r | 2 НИОТ+ EFV | 2 НИОТ+ RAL |
| 2 НИОТ+ EFV (или NVP) | 2 НИОТ+ LPV/r |
| Подросткистарше 10 лет | Схемыпервогоряда | Схемывторогоряда | Схематретьегоряда |
| 2 НИОТ+ EFV | 2 НИОТ+или LPV/r 2 НИОТ+ DRV/r | DRV/r+ DTG (или RAL)±1-2 НИОТ | |
| 2 НИОТ+ DTG | 2 НИОТ+или LPV/r 2 НИОТ+ DRV/r | DRV/r+2 НИОТ)±ННИОТ 2 НИОТ+ETR c Оптимизация схемы с использованием генотипического профиля | |
| Детиот 0 до 10 лет | 2 НИОТ+ LPV/r | Дети до 3 лет 2 НИОТ+ RAL Дети старше 3 лет 2 НИОТ+ EFV илиRAL | RAL или DTG+2 НИОТ DRV/r+2НИОТ DRV/r+ RAL или DTG)±1-2 НИОТ |
| 2 НИОТ+ EFV | 2 НИОТ+или LPV/r |
б Эфавиренз не рекомендуется детям c Этравирин рекомендуется детям с 6 лет и массой тела 16 кг и более.
Перечень основных лекарственных средств [1,2,3,6,7,8,9]:
Лекарственная группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Энтеральный, через рот.
Энтеральный, через рот.
Энтеральный, через рот.
Энтеральный, через рот.
Энтеральный, через рот.
Энтеральный, через рот.
Энтеральный, через рот.
Энтеральный, через рот.
Энтеральный, через рот.
Лекарственная группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Энтеральный, через рот
Энтеральный, через рот
Энтеральный, через рот
Энтеральный, через рот
Энтеральный, через рот
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение
Профилактические мероприятия:
Вторичная профилактика рецидивов и осложнений:
Профилактика ко-тримаксозоломпоказана всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами.
Рекомендуемая схема: триметоприм/сульфаметоксазол по 150/750 мг/м² в сутки, внутрь в 2 приема 3 раза в неделю (три дня подряд, например, в понедельник, вторник и среду),назначают в возрасте 4-6 недель.Продолжительность лечения составляет не менее 6 месяцев или до окончательного исключения ВИЧ-инфекции у ребенка (предпочтительно).
Всем младенцам, детям и подросткам с окончательным диагнозом ВИЧ-инфекции рекомендуется профилактика ко-тримаксозолом независимо от клинических проявлений и состояния иммунной системы. Профилактикаможетбытьпрекращена у детей 5 лет и старше в стабильном клиническом состоянии или достигших вирусологической супрессии на фоне АРТ длительностью как минимум 6 месяцев, при условии, что количество СД4 клеток составляет >350 клеток/мм.
Лекарственные формы и дозы триметоприм/сульфаметоксазола для детей с ВИЧ-инфекцией [1,2,8,9]:
| Противомикробный препарат | Доза | Частота приема | Способ применения | Продолжительность лечения |
| Препарат первого ряда | ||||
| ТМП/СМК | 960 мг/м 2 | 1 раз в сутки | Внутрь | До восстановления CD4 > 200/мкл |
| Альтернативный: | Рифампицин (R) в течение 4 месяцев. | применяется только при доказанной непереносимости изониазида по решению ЦВКК | ||
Кратность обследования во время диспансерного наблюдения:
· плановое клиническое обследование детейс ВИЧ-инфекцией нужно проводить не реже одного раза в 3-6 месяцев. Проводится физикальноеобследование, общеклинические и биохимические анализы.У каждого ребенка необходимо отмечать диаграмму физического развития (рост и вес).
· обследование на СД4 лимфоциты проводится при постановке на «Д» учет, далее 1 раз в 3 месяца у детей до 2-х летнего возраста и 1 раз в 6 месяцев старше 2-х лет, по показаниям чаще.
· перечень дополнительных медикаментов: в соответствии с нозологией ОИ и ко-инфекции.
Сроки проведения лабораторных исследований
| Наименование | Сроки | |||||
| Перед началом лечения | 2 нед. | 4 нед. | 12 нед. | 24 нед. | 48 нед. | |
| Вирусная нагрузка | X | х | x | x | ||
| Число лимфоцитов CD4 | X | х | x | x | ||
| Общий анализ крови | X | x | x | x | x | |
| Биохимические показатели функции печени b | X | x NVP | x NVP | x NVP | x | x |
| Холестерин, триглицериды | x | х | ||||
| Показатели функции почек (креатинин) | X | x TDF | x TDF | x | x | x |
Оценка приверженности:
· мониторинг ВН;
· учет отпуска лекарственных средств;
· самоотчеты;
· подсчет количества таблеток.
Раскрытие ребенку его положительного ВИЧ статуса:
· Возраст 7-11 лет, определяется индивидуально совместно родителями\опекунами, психологом и врачом.
· Проводят профессионально подготовленные лица или родители в наиболее благоприятный момент жизни ребенка, учитывая возраст, обстоятельства, состояние здоровья ребенка и т. п., при наличии социально-психологической поддержки, в конфиденциальной обстановке, в результате чего он должен узнать о своем ВИЧ-статусе без травматических последствий.
· Раскрытие статуса считается завершенным, когда ребенок получил всю информацию и усвоил ее.
· Во избежания случайного раскрытия ВИЧ-статуса, все разговоры, касающиеся его ВИЧ-положительного статуса, не могут проводиться с ребенком без предварительного обсуждения с его родителями или законными представителями.
· На каждого ребенка составляется индивидуальный план работы по раскрытию статуса и список людей, участвующих в раскрытии статуса – родителей, опекунов, близкого окружения, специалистов центров СПИД, неправительственных организаций при необходимости.
· Проводитсякомплекснаяоценкафизического и психического здоровья ребенка, психологического климата в семье.
· Родителей\опекунов консультируют по преимуществам раскрытия статуса ребенка, параллельно проводиться оценка уровня знаний родителей\опекунов по вопросам ВИЧ-инфекции.
· Родители\опекуны могут принять следующие решения:
а) начать работу по раскрытию статуса;
б) отсрочить раскрытие статуса;
в) не раскрывать статус ребенку.
· При отрицательном ответе необходимо повторить обсуждение через некоторое время. Работа по раскрытию статуса может быть продолжена после получения письменного согласия родителя\опекуна.
· Подготовительный этап по раскрытию статуса, направлен на родителей\опекунов, включает подготовку и обучение родителей, ребенка, создание благоприятной семейной атмосферы – семейные консультации, группы взаимопомощи для родителей.
· Раскрытие ВИЧ-позитивного статуса ребенку проводится подготовленным родителем\опекуном в привычном ритме жизни, при ответах на вопросы ребенка о его здоровье. Желательно раскрытие статуса запланировать в стабильно спокойный период жизни ребенка. Раскрытие статуса может провести подготовленный специалист в присутствии родителя\опекуна в безопасном знакомом ребенку месте без присутствия посторонних лиц.
· Последующее психологическое сопровождение ребенка и семьи специалистами проводиться как индивидуальная работа с ребенком и его родителями\опекунами, так и групповая. Для родителей\опекунов группы взаимопомощи, для детей творческие кружки, где ребенок может самовыразиться, свободно говорить о диагнозе. Необходимо предоставление ребенку полной информации о болезни, лечении и формирование положительной позиции. Психологическая поддержка-сопровождение после раскрытия статуса рекомендуется в течение не менее 12 месяцев.
· Основные признаки успешности раскрытия ребенку его ВИЧ статуса:
— ребенок может правильно объяснить специалистам, для чего он принимает АРВ – терапию;
— знает и понимает назначение АРВ-терапии, имеет мотивацию и приверженность к ее приему;
— имеет устойчивые реакции на конфликтные ситуации и проявления стигмы и дискриминации, связанные с его ВИЧ-статусом, может воздержаться от драки, ссоры или обиды;
— знает пути передачи ВИЧ и осознает личную ответственность, в соответствии со своим возрастом.
Индикаторы эффективности лечения
Критерии эффективности лечения[1, 3,7,9]:
| Вирусологические | Иммунологические | Клинические | |||
| Показатель | Вирусная нагрузка | Число CD4 | Клиническая стадия | Переносимость | |
| Сроки а | 24 недели | 48 недель и далее | 24-48 недель и далее | Через 12 недель после начала АРТ клинические проявления должны отсутствовать | Постоянная оценка |
| Цель b | Повышение от исходного уровня как минимум на 50 клеток/мкл | Стадия 1 или 2 | Через 3 месяца после начала приема АРВ-препарата клинически проявляющиеся побочные эффекты должны отсутствовать (а также субклинические, которые со временем могут проявиться клинически) | ||
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
Режим и диета при ВИЧ-инфекции зависит от поражения отдельных систем и органов.
Медикаментозное лечение, оказываемые на стационарном уровне:
В зависимости от нозологии заболевания и формы оказания медицинской помощи.
В отношении лечения ВИЧ-инфекции основные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения: см. амбулаторный уровень.
Хирургические вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: в зависимости от нозологии заболевания и формы оказания медицинской помощи.
Индикаторы эффективности лечения: в зависимости от нозологии заболевания и формы оказания медицинской помощи, в отношении ВИЧ-инфекции смотреть амбулаторный уровень.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
2) Байсеркин Бауржан Сатжанович – доктор медицинских наук, ГКП на ПХВ«Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗРК, генеральный директор, г. Алмата.
3) Абишев Асылхан Тореханович – кандидат медицинских наук ГКП на ПХВ«Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗ РК заместитель генерального директора, г. Алмата.
4) Касымбекова Сайранкуль Жузбаевна – ГКП на ПХВ«Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗ РК, заведующая отделом клинического мониторинга, г. Алмата.
5) ТажибаеваГалияХаджимуратовна –руководитель диагностической лаборатории, ГКП на ПХВ«Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗ РК, г. Алмата.
6) Трумова Жанна Зиапеденовна – доктор медицинских наук, Казахский национальный медицинский университет непрерывного образования», г. Алмата.
7) Шакенов Бакытжан Шериевич – главный врач областного реабилитационного центра «Мать и дитя», г.Шымкент.
8) Мажитов Талгат Мансурович– доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры, клинический фармаколог.
Указание конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Воронин Евгений Евгеньевич – главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава России, руководитель Научно-Практического Центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей М3 РФ, главный врач ФКУ «Республиканская клиническая инфекционная больница М3 РФ, заслуженный врач, профессор, доктор медицинских наук;
2) Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.