код по мкб ишемическая болезнь кишечника

K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. V. 2016

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Исключено: диaфрaгмaльнaя грыжа (K44.-)

(+) Следующие подкатегории предназначены для использования с категориями K25-K28:

.0 — острaя с кровотечением
.1 — острaя с прободением
.2 — острaя с кровотечением и прободением
.3 — острaя без кровотечения или прободения
.4 — хроническaя или неуточнённaя с кровотечением
.5 — хроническaя или неуточнённaя с прободением
.6 — хроническaя или неуточнённaя с кровотечением и прободением
.7 — хроническaя без кровотечения или прободения
.9 — не уточнённaя кaк острaя или хроническaя без кровотечения или прободения

Включено: Абсцесс пищеводa
Эзофaгит:

При необходимости идентифицировaть причину используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)

Исключено: эрозия пищеводa (K22.1),
рефлюкс-эзофaгит (K21.0)
эзофaгит с гaстроэзофaгеaльной рефлюксной болезнью (K21.0)

K21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

K21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом

K22 Другие болезни пищевода

Исключено: вaрикозное рaсширение вен пищеводa (I85.-)

K22.0 Ахалазия кардии

Исключено: врождённый кaрдиоспaзм (Q39.5)

K22.1 Язва пищевода

При необходимости идентифицировaть причину используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)

K22.2 Непроходимость пищевода

Компрессия пищеводa
Сужение пищеводa
Стеноз пищеводa
Стриктурa пищеводa

Исключено: врождённые стеноз и стриктура пищевода (Q39.3)

K22.3 Прободение пищевода

Исключено: трaвмaтическое прободение (торaкaльной чaсти) пищеводa (S27.8)

K22.4 Дискинезия пищевода

K22.5 Дивертикул пищевода

Исключено: врождённый дивертикул пищеводa (Q39.6)

K22.6 Гастроэзофагеальный разрывно-геморрагический синдром

Исключено: язва Барретта (K22.1)

K22.8 Другие уточнённые болезни пищевода

K22.9 Болезнь пищевода неуточнённая

K23.0* Туберкулезный эзофагит (А18.8 + )

K23.8* Поражения пищевода при других болезнях, классифицированных в других рубриках

K25 Язва желудка
См. (+) подкатегории в начале страницы

При необходимости идентифицировaть лекaрственное средство, вызвaвшее порaжение, используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)

острый геморрaгический эрозивный гастрит (K29.0)
пептическaя язва язва БДУ (K27)

При необходимости идентифицировaть лекaрственное средство, вызвaвшее порaжение, используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)

Исключено: пептическaя язва БДУ (K27)

K27 Пептическая язва неуточнённой локализации
См. (+) подкатегории в начале страницы

Включено: гaстродуоденaльнaя язва БДУ
пептическaя язва БДУ

Исключено: пептическaя язва новорождённого (P78.8)

K28 Гастроеюнальная язва
См. (+) подкатегории в начале страницы

Включено: пептическая язва или эрозия:

Исключено: первичнaя язва тонкой кишки (K63.3)

эозинофильный гастрит или гастроэнтерит (K52.8)
синдром Золлингера-Эллисона (E16.8)

Острый (эрозивный) гастрит с кровотечением

Исключено: эрозия (острaя) желудка (K25.-)

K29.2 Алкогольный гастрит

Атрофия слизистой оболочки желудка

Гипертрофический гигантский гастрит
Гранулематозный гастрит
Болезнь Менетрие

K29.7 Гастрит неуточнённый

K29.9 Гастродуоденит неуточнённый

Включено: нaрушения пищевaрения

K31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Включено: функционaльные рaсстройствa желудка

дивертикул двенaдцaтиперстной кишки (K57.0-K57.1)
желудочно-кишечное кровотечение (K92.0-K92.2)

Исключено: врождённый или детский пилоростеноз (Q40.0)

K31.2 Стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка

желудок в виде песочных часов врождённый (Q40.2)
сужение желудка в виде песочных часов (K31.8)

K31.3 Пилороспазм, не классифицированный в других рубриках

K31.4 Дивертикул желудка

Исключено: врождённый дивертикул желудка (Q40.2)

Сужение двенaдцaтиперстной кишки
Стеноз двенaдцaтиперстной кишки
Стриктура двенaдцaтиперстной кишки
Непроходимость двенaдцaтиперстной кишки хроническaя

Исключено: врождённый стеноз двенaдцaтиперстной кишки (Q41.0)

K31.6 Свищ желудка и двенадцатиперстной кишки

Желудочно-ободочнокишечный свищ
Желудочно-тощекишечно-ободочнокишечный свищ

K31.7 Полип желудка и двенадцатиперстной кишки

K31.8 Другие уточнённые болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Ахлоргидрия
Гастроптоз
Сужение желудка в виде песочных часов

K31.9 Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточнённая

Источник

Синдром хронической абдоминальной ишемии

Общая информация

Краткое описание

Синдром хронической абдоминальной ишемии – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарнымвисцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных– прогрессирующим похуданием [1].

Название протокола: Синдром хронической абдоминальной ишемии.

Код протокола:

Код МКБ:
I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты
K55.1 Хронические сосудистые болезни кишечника

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: ангиохирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:
I. Форма и этиология поражения:
1. Интравазальная:
· атеросклероз;
· артериит;
· фиброзно-мышечная дисплазия.

2. Экстравазальная:
· срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы;
· гипертрофированный ганглий солнечного сплетения;
· фиброзная ткань;
· сдавление опухолью;
· смешанная.

II. Стадии:
· относительная компенсация;
· субкомпенсация;
· декомпенсация.

III. Степень поражения артерий:
· стеноз до 50 %.
· стеноз более 51 %.
· окклюзия.

IV. Распространенность:
· сегментарная (до 1,5 см).
· диффузная.

V. Локализация:
· чревный ствол;
· верхняя брыжеечная артерия;
· нижняя брыжеечная артерия;
· множественная.

VI. Клиническая форма.
· болевая;
· тонкокишечная (энтеропатия);
· толстокишечная (колопатия);
· смешанная.
Существует еще одна форма нарушения висцерального кровотока – так называемый синдром обкрадывания (stealsyndrome), который может развиваться при окклюзии брюшной аорты или после операции по поводу окклюзии брюшной аорты. В первом случае нижняя брыжеечная артерия через анастомозы с системой внутренних подвздошных артерий осуществляет кровоснабжение органов таза и нижних конечностей. Во втором случае после восстановления кровотока в нижние конечности происходит обеднение кровотока в висцеральных ветвях при их поражении, которое до операции компенсировалось повышенным давлением в аорте выше окклюзии.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС висцеральных сосудов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· КТА;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· группа крови и резус фактор;
· УЗАС висцеральных сосудов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ангиография – при подозрении на стеноз, тромбоз и эмболии артерий.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии:
Весь симптомокомплекс можно разделить на 4 группы:
· болевой абдоминальный синдром
· дисфункция желудочно-кишечного тракта
· прогрессирующее снижение веса
· депрессивный астеноипохондрический синдром.

Жалобы:
• боль в животе – схваткообразные или ноющие, усиливающиеся после приема пищи;
• потеря веса по мере прогрессирования заболевания;
• тяжесть в животе;
• чувство распирания в животе;
• тошнота;
• отрыжка;
• запор;
•жидкий стул.
Анамнез:
· выделение группы риска по возможному атеросклеротическому поражению висцеральных артерий.

Физикальное обследование:
Пальпация живота: болезненностьлевых отделов.
Аускультация висцеральных сосудов: систолический шум.

Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СХАИ.

Инструментальные исследования:
Неинвазивные методы исследования: функциональная пищевая нагрузочная проба – провоцирование болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой
УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений;
КТА: подробная картина сосудистой патологии;
Рентгенологическое исследование ЖКТ: замедленный пассаж бария по желудку и кишечнику, повышенное газообразование, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ишемической природы, исчезновение гаустр в толстой кишке.
Ангиография:признаки стеноза, окклюзии висцеральных артерий.

Показания для консультации специалистов:
• консультация узких специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Схожая клиническая картина может наблюдаться при многих заболеваниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите, холецистите, панкреатите, колите, опухоли. Часто эти заболевания у пациентов есть, но они носят вторичный характер или являются сопутствующими. Иногда больные подвергаются оперативным вмешательствам, им выполняют аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка, которые не приносят облегчения. В постановке диагноза хронической абдоминальной ишемии важны два обстоятельства: длительные многократные обследования в различных лечебных учреждениях и неэффективность проводимого лечения, а также поражение других сосудистых бассейнов, чаще всего атеросклерозом.

Лечение

Ц ели лечения: восстановление проходимости висцеральных артерий, восстановление функции органов ЖКТ.

Тактика лечения:
Направлена на восстановление нормальной проходимости висцеральныхартерий
Консервативная терапия:показано пациентам в компенсированной и субкомпенсированнойстадиях и оперированным больным, с целью реабилитации в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение:
три типа операции:
· условно-реконструктивные (декомпрессивные);
· прямая реконструкция;
· непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих путей кровотока).

Немедикаментозное лечение:
Режим: I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
· Диетотерапия – дробное, малыми порциями питание.
· Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний).

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств: нет
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· при атеросклеротическом генезе заболевания.

Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
При атеросклеротическом генезе заболевания.
Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.
Антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) в стандартной дозировке под контролем коагулограммы, с целью улучшения реологических свойств крови, предотвращения тромбообразования по показаниям.

Вазодилатация(УД-С) [8]
· папаверин 20-40мг парентерально.

Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9]:
один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:
· Цефазолин 1-2 г
· Цефуроксим 1,5-2,5 г;
в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам – защищенные пенициллины
· Амоксициллин/клавуланат 1,2 г
· Ампициллин/сульбактам 1,5 г
· Ванкомицин 1 г (в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).

Послеоперационная противорвотная терапия:
• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: смотрите клинический протокол «Эмболия, тромбоз».

Другие виды лечения: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· иглорефлексотерапия;
· физиолечение.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Открытая» хирургия:
Декомпрессивные:
· рассечение серповидной связки диафрагмы;
· пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия);
· удаление ганглиев и пересечение комиссуральных ветвей чревного сплетения;
· освобождение артерии от фиброзного футляра;
· ликвидация приобретенных компрессионных факторов (опухоли, спаек, фиброзных тяжей, аневризмы).

Реконструктивные:
· эндартерэктомия;
· реимплантация;
· протезирование;
· шунтирование.
Эндоваскулярная хирургия:
· чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика;
· стентирование.

Показания к оперативному лечению:

Противопоказания к оперативному лечению:
Наличие прочей тяжелой патологии в состоянии субкомпенсации или декомпенсации.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
· наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства;
· осмотр хирурга в динамике.

Индикаторы эффективности лечения:
· прекращение или уменьшение болевого абдоминального синдрома;
· повышение качества жизни.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
· прогрессирующее истощение и похудание.

Показания для экстренной госпитализации:
· симптом «острого живота».

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензент: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Источник

Острая мезентериальная ишемия

Общая информация

Краткое описание

Острая мезентериальная ишемия – внезапная острая артериальная или венозная окклюзия или снижение кровотока в пределах мезентериального кровообращения [2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, ВОП, терапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Уровни доказательности и степени рекомендаций [1], используемые в данном клиническом протоколе.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

По этиологии [2]:
Острая артериальная мезентериальная ишемия (АМI):
1. артериальная эмболия (ЕАМI);
2. артериальный тромбоз (ТАМI);
3. венозный тромбоз (ВАМI);
4. неокклюзионная брыжеечная ишемия (NOMI).

Стадии болезни [3]:
1. ишемии;
2. инфаркта;
3. перитонита.

Состояние мезентериального кровотока:
1. компенсация;
2. субкомпенсация;
3. декомпенсация (быстро или медленно прогрессирующая).

Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCM CC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6]

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Лабораторные исследования: при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения не проводятся.

Инструментальные исследования: при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения не проводятся.

Диагностический алгоритм при обращении пациента в поликлинику
· к терапевту, ВОП:

· к хирургу:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*

Дифференциальная диагностика проводится с острым панкреатитом, перфоративной язвой, желудочно-кишечным кровотечением.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
ОМИ рассматривается как «чрезвычайная сосудистая ситуация», сопоставимая с инфарктом миокарда. (Рекомендации Европейского Общества травматологов и экстренных хирургов, 2016 [2]).
Подозрение на ОМИ является основанием для экстренного направления больного в хирургический стационар без дополнительных исследований и лечения. При нестабильной гемодинамике лечебные мероприятия проводятся «скорой помощью» по пути следования.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Перечень основных лекарственных средств: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультации узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
· своевременная профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний;
· Д-наблюдение за больными, перенесшими интервенционные процедуры.
Профилактика вторичных осложнений:
· своевременное обращение больных за медицинской помощью при возникновении абдоминальной боли;
· своевременная диагностика: высокий индекс подозрений на ОМИ является показанием для экстренного направления больного в профильный стационар и проведения диагностических и мероприятий.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение у врача по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
· своевременное направление на стационарное лечение.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия

Медикаментозное лечение:

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: [2]
При острой мезентериальной ишемии в стадии ишемии (до 12 часов от начала заболевания) выполняются эндоваскулярные вмешательства (если позволяют ресурсы клиники) или открытая эмболтромбэктомия с целью восстановления мезентериального кровобращения.
При острой мезентериальной ишемии в стадии инфаркта кишки и перитонита выполняется резекция кишки, санация, дренирование брюшной полости, по показаниям – реваскуляризация.
При установленной неокклюзионной ишемии и венозном тробозе в стадии ишемии проводится консервативное лечение.

Дифференцированная лечебная тактика
(Рекомендации ESTES
European Society for Trauma and Emergency Surgery, 2016) [2]:

Тактика лечения ОМИ в стадии ишемии (без деструкции и перитонита):
· при ОМИ без деструкции и перитонита выполняется вмешательство по восстановлению мезентериального кровобращения не позднее 12 часов с момента появления симптомов УД III [2]. Выбор метода (эндоваскулярное вмешательство или открытая тромбоэмболэктомия) определяется ресурсами клиники, личным опытом и техническими возможностями хирурга УД IV [2];
· при обнаружении артериальной эмболии (ЕАМI) во время лапаротомии должна быть выполнена открытая эмболэктомия, если нет противопоказаний УД IV [2];
· при артериальном тромбозе (ТАМI) без деструкции и перитонита выполняется эндоваскулярное вмешательство, если позволяют ресурсы клиники, личный опыт и технические возможности хирурга УД III [2];
· при обнаружении артериального тромбоза (ТАМI) во время лапаротомии выбор сосудистого вмешательства определяется ресурсами клиники, личным опытом и техническими возможностями хирурга УД IV [2];
· венозный тромбоз (VАМI) без деструкции кишки и перитонита лечится консервативно антикоагулянтами под контролем коагулограммы (5000 МЕ гепарина с последующим непрерывным введением (перфузор) в дозе 20 000 МЕ гепарина / 24 часа); при отрицательной динамике консервативного лечения венозного мезентериального тромбоза выполняется эндоваскулярное вмешательство УД IV [2];
· неокклюзионная брыжеечная ишемия (NOMI) без деструкции кишки и перитонита лечится консервативно путем коррекции основной причины (улучшение брыжеечной перфузии путем прямого введения простагландинов в SMA (PGE 1 алпростадил 20 мкг болюсно, с последующим непрерывным введением (перфузор) в дозе от 60 до 80 мкг / 24 часа (альтернатива: PGI 2 эпопростенол до 6 нг / кг / мин, гепарин IV 20 000 МЕ / 24 часа). Для оценки эффективности вазодилатации проводится ангиография в динамике I В [ACC / AHA].

Хирургическое вмешательство.
Анестезиологическое обеспечение – общее обезболивание.
Доступ – широкая срединная лапаротомия.

иливнутрь, разовая доза для взрослых — 0,25-0,5 г, суточная — 2–3 г. В/м по 0,25–0,5 г каждые 6–8 ч4–6 раз в суткивнутрь, в/в, в/мот 5–10 дней до 2–3 нед и болееАнтибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектраА7амоксицил-
лин

иливзрослым и детям старше 10 лет (массой тела более 40 кг) — внутрь, по 500 мг 3 раза в сутки (до 0,75–1 г 3 раза в сутки при тяжелых инфекциях); макси-мальная суточная доза — 6 г2-3 раза в суткиВнутрь, в/м, в/в5-10 днейАнтибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектраА8цефуроксим
илипо 0,5–2 г2-3 раза в суткив/м, в/в7-14 днейЦефалоспорины 2-го поколенияА9цефтазидим
илипо 0,5–2 г2-3 раза в суткив/м, в/в7-14 днейЦефалоспорины 3-го поколенияА10цефтриаксон
илисредняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч.1-2 разав/м, в/в7-14 (зависит от течения заболевания)Цефалоспорины 3-го поколенияА11цефотаксим

или1 г через каждые
12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день3-4 разав/м, в/в7-14 днейЦефалоспорины 3-го поколения
для стартовой эмпирической антибиотикотерапииА12цефоперазон

илисредняя суточная доза для взрослых — 2–4 г, при тяжелых инфекциях — до 8 г; для детей 50–200 мг/кгкаждые 12 часовв/м, в/в7-10 днейЦефалоспорины 3-го поколения
Для стартовой эмпирической антибиотикотерапииА13цефепим

или0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г).2-3 разав/м, в/в7–10 дней и болееЦефалоспорины 4-го поколения
Для стартовой эмпирической антибиотикотерапииА14гентамицин

илиразовая доза — 0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза — 0,8–1 мг/кг. Суточная — 2,4–3,2 мг/кг, максимальная суточная — 5 мг/кг2-3 разав/в, в/м7-8 днейАминогликозидыВ15амикацин

или10–15 мг/кг.2-3 разав/в, в/мпри в/в введении — 3–7 дней, при в/м — 7–10 дней.АминогликозидыА16ципрофлок
сацин

или250мг-500мг2 разавнутрь, в/в7-10 днейФторхинолоныВ17левофлок
сацин

иливнутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки. В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг — в течение 90 мин).внутрь, в/в7-10 днейФторхинолоныА18моксифлок
сацин

или400 мг1 раз в суткив/в (инфузия в течение 60 мин)ФторхинолоныIV поколенияА19азтреонам

или500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 гкаждые 8 часовв/в7-10 днейКарбапенемыА21имипенем

или0,5-1,0 г каждые 6-8 ч (но не более 4,0 г/сут)1 раз в суткив/в7-10 днейКарбапенемыА22эртапенем

или1г1 раз в суткив/в, в/м3-14 днейКарбапенемы23дорипенем
или500 мгкаждые 8 часовв/в7-10 днейКарбапенемыА24азитромицин
илипо 500 мг/сут1 раз в суткивнутрь3 дняАзалидыА25кларитро-
мицин
илипо 250–500 мг2 раза в суткивнутрь10 днейМакролидыА26тигециклин

или100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часовв/в7 днейГлицилциклинВ27ванкомицин

илипо 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч2- 4 разавнутрь, в/в7-10 днейГликопептидыВ28метронидазолразовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непре-рывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин.каждые 8 часовв/в, внутрь7-10 днейНитроимидазолыВ Противогрибковые средства по показаниям29флуконазол

Или2 мг/мл – 100мл1 раз в суткив/в медлен-
но в течение 60 минутодно-кратноПротивогрибковое средство группы азолов для профилактики и лечения микозовА30каспофунгин

илиначальная доза — 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут)каждые 4-6 часовв/в7-10 днейАнтикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов)А35надропарин

или0,3 мл1 раз в суткив/в, п/к7 днейАнтикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов)А36эноксапарин20мг1 раз в суткип/к7 днейАнтикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов)А Антиагрегант (применяется для улучшения микроциркуляции при перитоните)37пентоксифил-лин600 мг/сут2–3 разавнутрь, в/м, в/в

2–3 недАнтиагрегант, ангиопротекторВ Ингибитор протеолиза (применяется в комплексном лечении перитонита)38апротининв качестве вспомогательного лечения — в начальной дозе 200000 ЕД, после чего по 100000 ЕД

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Хирургическое вмешательство с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложению 1 к настоящему КП.
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· острая мезентериальная ишемия;
· деструкция кишки;
· перитонит.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· терминальный перитонит.

Цель хирургического вмешательства при ОМИ:
· восстановление мезентериального кровобращения;
· удаление участка кишки, подвергшегося деструкции;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде.

Другие виды лечения: оказываемые на уровне стационара:
· гемодиафильтрация – для детоксикации при реперфузионном синдроме на фоне восстановления магистрального кровотока, при бактериальной транслокации и развитии сепсиса;
· энтеросорбция – при эндогенной интоксикации;
· ВЛОК – для улучшения микроциркуляции.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей патологии;
· консультация ангиохирурга для принятия совместного решения об объеме операции, о возможности реваскуляризации;
· консультация эндокринолога, нефролога и других узких специалистов – по показаниям

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· нестабильная гемодинамика;
· стадия перитонита, абдоминальный сепсис, септический шок, ПОН;
· ухудшение состояния, связанное с основным или сопутствующим заболеванием, требующее интенсивной терапии, мониторинга;
· состояния, требующие интенсивной терапии при наличии конкурирующих заболеваний.

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление мезентериального кровообращения;
· заживление межкишечного анастомоза;
· купирование перитонита;
· устранение нарушения и восстановление функции жизненно важных органов и систем;
· отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Дальнейшее введение:
· рациональная терапия послеоперационного периода – в п. 5;
· динамическое наблюдение;
· damage control по показаниям;
· ежедневные перевязки;
· контроль дренажей (функционирование дренажей, характер и объем отделяемого), удаление при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
· уход за назогастральным зондом путем пассивного промывания физиологическим раствором (100-200 мл х 2-3 раза в день) для обеспечения его дренажной функции, удаление после появления перистальтики;
· УЗИ, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по показаниям);
· лабораторные исследования в динамике (ОАК, БХАК, коагулограмма, уровень лактата – по показаниям);
· вопрос о снятии швов и выписке решается индивидуально;
· после выписки – наблюдение в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально);
· пожизненное назначение антикоагулянтов пациентам с эмболией для снижения риска рецидива ОМИ;
· назначение антикоагулянтов или антиагрегантов пациентам с тромбозом брыжеечных артерий ввиду высокого риска коронарного тромбоза УД IV [2];
· пациенты с мезентериальным венозным тромбозом должны быть исследованы на тромбофилию и получать соответствующее лечение: антикоагулянты в течение, как минимум, 6 месяцев УД III [2];

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: острая мезентериальная ишемия является показанием для экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

Указание на конфликт интересов: нет.

Список рецензентов:
Ташев Ибрагим Акжолович – д.м.н., профессор, руководитель отдела хирургии АО «Национальный научный медицинский центр» МЗСР РК.

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Методы оперативного вмешательства

Эндоваскулярные вмешательства;
Лапаротомия, открытая тромбоэмболэктомия;

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· восстановление мезентериального кровообращения (выполняется при ОМИ без деструкции и перитонита не позднее 12 часов с момента появления симптомов).

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· острая мезентериальная ишемия;
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· терминальный перитонит.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении для дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями;
· ЭФГДС для дифференциальной диагностики с желудочно-кишечным кровотечением;
· диагностическая релапароскопия (при подозрении на ретромбоз или послеоперационный перитонит – second-looc operation) — при отсутствии противопоказаний УД III [2];
· диагностическая лапаротомия;
· минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит) УД III [2];
· обзорная рентгенография грудной клетки (для выявления сопутствующей патологии);
· ОАК с развернутой лейкоформулой;
· определение уровня лактата (для диагностики абдоминального сепсиса);
· определение почасового диуреза;
· определение ЦВД.

Лапаротомия, открытая тромбоэмболэктоми:.
Доступ: натягивается брыжейка поперечную ободочную кишку, петли тонкой кишки отодвигаются влево и книзу, расправляется ее брыжейка, одновременно с этим натягивается начало тощей кишки у дуоденоеюнального перехода. Брюшину, покрывающую брыжейку, рассекают по проекционной линии, соединяющей связку Трейтца и илеоцекальный угол. Длина разреза составляет 6–10 см. Поиск ВБА осуществляют при помощи пальпации сосуда. Брюшина вскрывается правее просвечивающегося ствола верхней брыжеечной вены. ВБА находится слева от верхней брыжеечной вены. Возможно выполнение прямой и непрямой тромбэмболэктомии. При локализации тромбоэмбола в проксимальном отрезке 1 сегмента выполняется непрямая тромбэмболэктомия. Если тромбоэмбол располагается в зоне мобилизованного участка ВБА, то производится прямая тромбэмболэктомия. После перекрытия ствола ВБА и ветвей с помощью турникетов скальпелем производится поперечная артериотомия. После извлечения тромбоэмбола производится ревизия ствола ВБА выше и ниже артериотомического отверстия. Перед ушиванием сосуда в дистальном направлении вводится 5 000 единиц гепарина, разведенного в 30–50 мл 0,25 % раствора новокаина.

Чтобы проконтролировать состояние соответствующего сегмента кишки после артериальной реконструкции или определить границы резекции нежизнеспособных отделов кишечника, необходимо наблюдение в течение 20 — 30 минут. Показания для программной релапаротомии должны планироваться интраоперационно при первом вмешательстве и она должна выполняться в течение 12-24 часов.
Артериотомическое отверстие ушивается непрерывным швом мононитью 5-0 или 6-0 на атравматической игле. Об эффективном восстановлении кровотока судят по пульсации ствола и ветвей ВБА, прямых сосудов, появлению розовой окраски кишки и перистальтики. При выполнении непрямой тромбэмболэктомии используется катетер Фогарти диаметром от 4 до 6 F.

Индикаторы эффективности:
· восстановление мезентериального кровобращения;
· купирование явлений перитонита;
· отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
· удаление участка кишки, подвергшегося деструкции с восстановлением непрерывности кишечной трубки или с выведением стомы, по показаниям – с реваскуляризацией;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· деструкция кишки;
· перитонит.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· терминальный перитонит.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний):

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении для дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями;
· ЭФГДС для дифференциальной диагностики с желудочно-кишечным кровотечением;
· диагностическая релапароскопия (при подозрении на ретромбоз или послеоперационный перитонит – second-looc operation) — при отсутствии противопоказаний УД III [2];
· диагностическая лапаротомия;
· минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит) УД III [2];
· обзорная рентгенография грудной клетки (для выявления сопутствующей патологии);
· ОАК с развернутой лейкоформулой;
· определение уровня лактата (для диагностики абдоминального сепсиса);
· определение почасового диуреза;
· определение ЦВД.

Индикаторы эффективности:
· восстановление мезентериального кровобращения;
· купирование явлений перитонита;
· отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Источник