код мкб миелома кожи
Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные ново образования (C90)
Исключена: солитарная плазмацитома (C90.3)
Локализованная злокачественная плазмоклеточная опухоль БДУ
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Меланома
Меланома, что это такое?
Меланоциты синтезируют пигменты, отвечающие за окрашивание кожи, цвет глаз, волос. Пигментированные образования, переполненные меланином, называются родинками и могут проявляться в течение всей жизни. Определенные причинные факторы экзогенного (от греч. «exo» — внешнего) и эндогенного («endo» — внутреннего) характера способны вызвать озлокачествление невусов. Вследствие этого, риску развития меланомы подвергаются участки тела, где имеются врожденные или приобретенные невусы: кожа, реже слизистые оболочки и сетчатка глаза. Измененные клетки способны бесконтрольно размножаться и расти, формируя опухоль, метастазируя. Чаще всего, среди доброкачественных «собратьев», обнаруживают одиночное злокачественное новообразование.
Клиническая картина разнообразна. Размеры, очертание, поверхность, пигментация, плотность опухоли варьируются в широких пределах. Любые изменения, происходящие с родинкой, должны насторожить.
Характерные черты
Опухоль меланома, развивающаяся из невуса, отличается продолжительным нарастанием изменений (вплоть до нескольких лет) и последующей агрессивной трансформацией (1-2 месяца). Ранняя самодиагностика и своевременный осмотр у специалиста помогут выявить симптомы меланомы:
Внезапное появление подкожных уплотнений и узелков также может свидетельствовать о развивающемся заболевании.
Клиническая классификация. Виды меланомы
Меланома проявляется в различных формах, выделяют 3 основных типа:
Опухоль меланоцитарного происхождения. Наиболее часто встречающееся заболевание (от 70 до 75% случаев) среди людей европеоидной расы, среднего возраста. Сравнительно небольшая, сложной формы с неровными краями. Окрас неравномерный, рыже-бурый или бурый, с мелкими вкраплениями синюшного оттенка. Новообразование имеет тенденцию к дефекту ткани, сопровождающемуся выделениями (чаще кровянистыми). Рост возможен как по поверхности, так и вглубь. Переход к фазе вертикального роста может занимать месяцы и даже годы.
Как выглядит меланома на фото?
Нодулярное (уменьшительное от лат. «nodus» — узел) образование встречается реже (14-30%). Наиболее агрессивная форма. Рак меланома характеризуется быстрым ростом (от 4 месяцев до 2 лет). Развивается на объективно неизмененной коже без видимых повреждений или из пигментного невуса. Рост вертикальный. Окрас равномерный, темно-синий или черный. В редких случаях подобная опухоль, имеющая сходство с узелком или папулой может быть не пигментированной.
Заболеванию подвержены лица пожилого возраста (после 60 лет) и выявляется в 5-10% случаев. Открытые участки кожного покрова (лицо, шею, руки) захватывают узелки темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета диаметром до 3мм. Медленный радиальный рост опухоли в верхних отделах кожи (20 лет и дольше до вертикальной инвазии в глубокие слои дермы) может захватывать волосяные фоликулы.
Первые признаки меланомы
Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.
Для удобства запоминания признаков меланомы используют правило «ФИГАРО»:
Форма – вздутая над поверхностью;
Изменения – ускоренный рост;
Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;
Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;
Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;
Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.
В широкой практике также популярен англоязычный вариант, суммирующий основные, наиболее типичные признаки – «правило ABCDE»:
Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.
Border irregularity – край неровный, фестончатый.
Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.
Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.
Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.
Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.
Диагностика
Стадии меланомы
Опухоль имеет несколько стадий развития.
Лечение
Меланома. Прогноз выживаемости
Толщина новообразования, глубина инвазии, локализация, наличие изъязвлений и радикальность вмешательства при лечении болезни имеет важное прогностическое значение.
Радикальное воздействие на поверхностные меланомы обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 95 процентах заболеваемости. Опухоль с поражением лимфатических узлов снижает этот процент до 40.
Противопоказания
Принадлежность человека к светочувствительному фототипу, большое количество невусов, атипичные родинки, наличие наследственной предрасположенности, иммунных и эндокринных нарушений – дополнительные факторы в пользу внимательного отношения к кожным новообразованиям. Противопоказано:
Лечение после операции
При локальных стадиях наблюдение проводится в течение 5 лет. 10 лет – при других формах. Этот срок считается достаточным для обнаружения появления рецидива заболевания. Пациент инструктируется о применении соответствующих средств защиты от УФ лучей, в условиях естественного и искусственного излучения.
Авторская публикация:
ГАФТОН ИВАН ГЕОРГИЕВИЧ
врач-онколог
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова
Фотографии из личного архива:
РАДЖАБОВА ЗАМИРА АХМЕДОВНА
врач-онколог, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
Что вам необходимо сделать
Публикации по теме:
Здравствуйте, скажите как долго будет длится таргет терапия? В 01.04.15г. диагноз меланома 1А стадия, широкое иссечение (после операции лечение не проводилось). В 09.04.21г. метостаз в один аксилярный лимфоузел, лечение ЛАЕ. ПЭТ КТ показало все чисто (делали через 2 мес. после операции)
Множественная миелома (ММ) у взрослых. Клинические рекомендации.
Множественная миелома (ММ) у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
IMWG – Международная группа по изучению множественной миеломы
ISS – международная система стадирования (International Staging System – ISS)
ВДП – выживаемость до прогрессии
ВТЭ – венозная тромбоэмболия
ГСК – гемопоэтические стволовые клетки крови
ММ – множественная миелома
ОХЧР – очень хорошая частичная ремиссия
ПО – противоопухолевый ответ
ПР – полная ремиссия
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СЛЦ – свободные легкие цепи
ЧР – частичная ремиссия
Термины и определения
Множественная миелома – Множественная миелома (ММ) – это В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин.
Плазматическая клетка – конечный этап дифференцировки В-лимфоцита. Функциональная активность – участие в формировании гуморального иммунитета, продукция антител.
Мноколональный иммуноглобулин – иммуноглобулин одного класса, синтезирующийся в избыточном количестве опухолевой плазматической клеткой. Структура иммуноглобулина при этом не нарушена, но синтез иммуноглобулина или отдельных компонентов превосходит уровень физиологической потребности.
М-градиент – узкая, четко очерченная полоса на электрофореграмме, которую образуют моноклональные иммуноглобулины.
Рецидив – возврат клиники заболевания, в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследований.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Множественная миелома – Множественная миелома – это В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин..
1.2 Этиология и патогенез
Причины развития ММ у человека остаются неясными.
В качестве возможных, но весьма дискутабельных этиологических факторов рассматривается значение ионизирующего излучения, генетической предрасположенности, длительной антигенной стимуляции, вируса герпеса человека 8-го типа, воздействия токсических веществ.
Основой патогенеза ММ является генетически детерминированное нарушение созревания В-лимфоцита. Известно, что созревание В-лимфоцита включает в себя несколько этапов, и на каждом из этих этапов могут возникать генетические абберации. В результате образуется В-лимфоцит, сохраняющий способность к дальнейшей дифференцировке до плазмоцита, однако продуцирующего нефункциональный иммуноглобулин. При этом активность миеломных плазматических клеток может быть различной, что формирует разнообразие клинической картины и вариантов течения заболевания: от доброкачественной вялотекущей моноклональной гаммапатии неуточненного генеза до плазмоклеточного лейкоза [1, 2, 3, 5].
1.3 Эпидемиология
ММ составляет приблизительно 1% среди всех злокачественных опухолей и до 10-13% от всех гемобластозов. Заболевают преимущественно люди старшей возрастной группы. Средний возраст вновь заболевших около 70 лет, распространенность заболевания среди населения моложе 40 лет не превышает 2%. Заболеваемость миеломой в европейских странах достигает 3-5 человек на 100000 населения. В России в 2012 г. заболеваемость ММ составила 2,0 на 100000 населения, впервые было диагностировано 2782 случая, умерло 2097 больных, возрастная медиана равнялась 63,7 годам [1].
1.4 Кодирование по МКБ 10
1.5 Стадирование множественной миеломы
Распространенной системой стадирования является классификация B.Durie и S.Salmon, предложенная в 1975 г. (табл. 1) [5], которая была самой используемой системой стадирования до 2005 г., когда была заменена вначале на международную систему стадирования (International Staging System – ISS) и затем на пересмотренную (revised) ISS; (R-ISS) в 2014 г. [36].
Таблица 1. Стадии множественной миеломы (по B.Durie, S.Salmon)
Клеточная масса, триллион/м 2
Совокупность следующих признаков:
Дополнительным признаком, определяющим подстадию, является состояние функции почек:
Таблица 2. Международная система стадирования (ISS)
?-2 микроглобулин сыворотки 3,5 г/дл
?-2 микроглобулин сыворотки 5,5 мг/л
Таблица 3. Стандартные факторы риска множественой миеломы и пересмотренная Международная система стадирования (R-ISS)
?-2 микроглобулин сыворотки 3,5 г/дл
Критерии не соответствуют I или III стадиям
Наличие del(17p) и/или транслокации t(4;14) и/или транслокации t(14;16)
Отсутствие цитогенетических аномалий высокого риска
ЛДГ сыворотки ниже верхней границы нормального уровня
ЛДГ сыворотки выше верхней границы нормального уровня
ISS стадия I, цитогенетические аномалии стандартного риска по FISH и нормальный уровень ЛДГ
Критерии не соответствуют I или III стадиям R-ISS
ISS стадия III и или цитогенетические аномалии высокого риска по FISH или высокий уровень ЛДГ
2. Диагностика
Критерии установления диагноза
В 2014 г. Международной группой по изучению множественной миеломы (IMWG) были пересмотрены критерии диагностики ММ. При установлении диагноза симптоматической ММ должны присутствовать следующие критерии:
Плазматические клетки в костном мозге 10% и более и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани в сочетании со следующими признаками:
Один или более признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией (симптомокомплекс CRAB):
гиперкальциемия (> 11,5 мг/дл [> 2,65 ммоль/л]),
почечная недостаточность (клиренс креатинина 177 мкмоль/л или более 2 мг/дл)
анемия (Hb 60% плазматических клеток в костном мозге,
Международным консенсусом были также пересмотрены и критерии вялотекущей (тлеющей) миеломы. Диагноз вялотекущей (тлеющей) миеломы устанавливают при обязательном наличии двух следующих признаков:
Факторы прогноза
Формулирование диагноза
В диагнозе следует указывать стадию и подстадию болезни по B.Durie и S.Salmon, стадию согласно ISS, тип секретируемого моноклонального белка, протеинурию Бенс-Джонса и основные клинические симптомы. В гематологических центрах, в которых проводится цитогенетическое исследование, целесообразно указывать стадию R-ISS.
Примеры формулирования диагноза:
2.1 Жалобы и анамнез
Наиболее частыми жалобами являются боли в костях, общая слабость и утомляемость, склонность к инфекциям, нарушения функции почек. Длительность заболевания до появления первых клинических симптомов может составлять от нескольких месяцев до 2-3 и более лет.
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций 1A
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций 1A
Рекомендуется выполнить общий анализ мочи.[3]
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Рекомендуется выполнить биохимический анализ крови, включающий: ЛДГ, мочевую кислоту, мочевину, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочную фосфатазу, кальций, калий. Необходимо как при первичной диагностике, так и при констатации рецидива и/или прогрессирования.[3]
Уровень убедительности рекомендаций 1A
Рекомендуется выполнить определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формулам Cockroft-Gault, СКD-EPI или MDRD. Необходимо как при первичной диагностике, так и при констатации рецидива и/или прогрессирования.[3]
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Рекомендуется выполнить коагулограмму.[29]
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Рекомендуется выполнить определение группы крови, резус-фактора и маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.[29]
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Рекомендуется выполнить определение уровня Ig сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита. Необходимо как при первичной диагностике, так и при констатации рецидива и/или прогрессирования.[3]
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Рекомендуется выполнить исследование свободных легких цепей Ig (СЛЦ) при несекретирующей, олигосекретирующей, вялотекущей миеломе и миеломе легких цепей. Необходимо как при первичной диагностике, так и при констатации рецидива и/или прогрессирования.[3]
Уровень убедительности рекомендаций 1A
Уровень убедительности рекомендаций 1A
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Комментарии: при рецидиве и прогрессировании ММ пункция костного мозга не обязательна. Это исследование необходимо выполнять при несекретирующей или олигосекретирующей ММ и подозрении на развитие миелодиспластического синдрома или другого заболевания крови [3].
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Комментарии: целесообразно для верификации и определения процента клональных плазматических клеток в случае неясного диагноза [5, 36].
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Комментарии: для выявления наиболее важных неблагоприятных цитогенетических аномалий: t(4;14), t(14;16), del 17p13, амплификации 1q (приFISH исследовании) или del13q при стандартном цитогенетическом исследовании. Мутации t(4;14), t(14;16) и del17p включены в пересмотренную систему стадирования миеломы R-ISS как относящиеся к высокому риску, поэтому целесообразно оценивать у всех больных ММ при установлении диагноза. При рецидиве и прогрессировании наиболее прогностически значимая мутация del17p должна повторно оцениваться хотя бы при первом или втором рецидиве [2, 3, 36].
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Уровень убедительности рекомендаций 1А
Комментарии: рекомендуется при болях в костях при отсутствии патологии на рентгенограммах, для уточнения локализации и размеров внутрикостных плазмоцитом. Высокой информативностью обладает метод низкодозной КТ всего скелета. По мнению Европейской Рабочей группы по миеломе, низкодозная КТ всего тела должна заменить рентгенографию скелета, как более чувствительный метод выявления остеолитических очагов в сравнении с обычной рентгенографией [2, 4, 36].
Уровень убедительности рекомендаций 2В
Комментарии: показана при подозрении на компрессию спинного мозга (для визуализации оболочек спинного мозга), для уточнения локализации и размеров экстрамедуллярной плазмоцитомы. МРТ всего тела, или, если это недоступно, МРТ позвоночника и таза являются обязательными методами исследования больных с предполагаемым диагнозом тлеющая миелома и солитарная плазмоцитома [2, 35].
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Комментарии: учитывая патофизиологические механизмы остеолитической деструкции при ММ (активизация остеокластов и подавление остеобластов), использование остеосцинтиграфии, метода основанного на гиперфиксации радиофармпрепарата (технеций 99m) участками пораженных костей с высокой остеобластической активностью, является малоинформативным [4, 17].
Уровень убедительности рекомендаций 2В
3. Лечение
3.1 Показания к началу лечения и определение стратегии лечения
Комментарии: Тактика ведения больных моложе 65 лет и пожилых больных отличается. Для лечения первичных пациентов ММ моложе 65 лет без серьезной сопутствующей патологии используют высокодозную химиотерапию (ВДХТ) с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК). Больным старше 65 лет или молодым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов без ВДХТ с аутоТГСК.
При выборе схемы индукционной терапии необходимо учитывать также сопутствующие заболевания больного и осложнения ММ. При кардиальной патологии целесообразно исключить из терапии антрациклиновые антибиотики. Для лечения больных с почечной недостаточностью терапией выбора является сочетание бортезомиба** и дексаметазона**. Если тяжесть состояния больного обусловлена не только ММ, но также септическими осложнениями, кровотечением, диабетом, гепатитом, то индукционная противоопухолевая терапия проводится сразу после купирования указанных осложнений.
3.2 Лечение больных с впервые диагностированной ММ, не кандидатов на ВДХТ с аутоТГСК (пожилые больные)
Более 40 лет химиотерапия мелфаланом** и преднизолоном** (МР) была стандартной терапией больных ММ, которым не планировалась ВДХТ. Лечение проводилось до максимального противоопухолевого эффекта, а затем еще 3-6 месяцев до фазы плато.
Рекомендуется: терапия бортезомиб**- содержащими курсами. Для лечения пожилых больных ММ следует использовать программы с включением нового лекарственного препарата, ингибитора протеасом бортезомиба**. [11, 12, 13, 17, 23]
Уровень убедительности рекомендаций 1A
Коментарии: В качестве современной стандартной терапии первой линии больных ММ, которым не планируется проведение ВДХТ с аутоТГСК рассматривается схема VMP. Продолжительность лечения по схеме VMP должна составлять не менее 9 циклов. Еженедельное введение бортезомиба** при использовании программы VMP вместо введения препарата дважды в неделю не снижает эффективности лечения, но позволяет значительно уменьшить токсичность, в том числе и частоту развития периферической полинейропатии. Программу VMP с введением бортезомиба** 1 раз неделю также целесообразно использовать у пожилых пациентов ММ. С целью уменьшения побочных эффектов бортезомиба** при появлении признаков токсичности необходима своевременная редукция дозы препарата. Кроме того подкожное введение бортезомиба** вместо внутривенного, существенно снижает частоту развития нежелательных явлений.
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Коментарий: Лечение по схеме VD рекомендуется у больных с почечной недостаточностью, в том числе требующей проведения гемодиализа, а также при компрессии спинного мозга. В связи с высокой токсичностью дексаметазона** в высокой дозе у пожилых больных возможно снижение дозы препарата или его замена на преднизолон. Поддерживающая терапия бортезомибом** увеличивает частоту достижения полных ремиссий (ПР), выживаемость без прогрессирования (ВБП), в отдельных исследованиях общую выживаемость (ОВ), но для использования в качестве стандарта у пожилых больных необходимо более длительное наблюдение.
Рекомендуется: включение в программы терапии препарата бендамустин**. [31]
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Коментарий: Комбинация бендамустина** с преднизолоном** (схема BP) недавно введена в арсенал лечения больных с впервые диагностированной ММ старше 65 лет, не являющихся кандидатами для проведения ВДХТ, с клиническими проявлениями нейропатии, препятствующей использованию терапии бортезомибом**. Показана более высокая частота ПР и более длительная медиана времени до неудач лечения при использовании BP, чем при использовании схемы МР, но при этом не выявлено улучшения ОВ.
Рекомендуется: для лечения пожилых больных с впервые диагностированной ММ применение программы на основе леналидомида**: леналидомид** с дексаметазоном** в низкой дозе (схема Rd), сочетание леналидомида** с мелфаланом** и преднизолоном ** (схема MPR). Лечение по схеме MPR с последующей поддерживающей терапией леналидомидом** превосходит по эффективности химиотерапию МP, включая частоту ПР, ВБП. [26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций 1А.
Рекомендуется: при лечении пожилых ослабленных больных снижать дозы бортезомиба** до 1мг/м2 или вводить его 1 раз в неделю.[16].
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Коментарии: Дозы мелфалана** и преднизолона** также должны быть снижены.
Таблица 4. Рекомендации по снижению доз препаратов у пожилых больных ММ
1,3 мг/м2 1 раз в неделю
дни: 1,8,15,22 каждые 5 недель
1,0 мг/м2 1 раз в неделю
дни: 1,8,15,22 каждые 5 недель
Леналидомид** (с дексаметазоном**)
дни: 1,8,15,22 каждые 4 недели
дни: 1,8,15,22 каждые 4 недели
дни: 1,8,15,22 каждые 4 недели
0,25 мг/кг или 9 мг/м2
0,18 мг/кг или 7,5 мг/м2
0,13 мг/кг или 5 мг/м2
50 мг через день дни: 1-21
Рекомендуется: терапия мелфаланом** и преднизолоном** (MP) у пожилых больных с неудовлетворительным физическим состоянием, сопутствующей патологией, при непереносимости бортезомиба**. Также может быть назначена терапия циклофосфамидом** и преднизолоном**. [12, 28].
Уровень убедительности рекомендаций 2A
Рекомендуется: применение дексаметазона** в высоких дозах в качестве кратковременной терапии отдельных пациентов с гиперкальциемией, почечной недостаточностью, цитопенией, компрессией спинного мозга, требующей проведения локальной ЛТ.[10].
Уровень убедительности рекомендаций 2B
3.3 Лечение больных с впервые диагностированной ММ, кандидатов на высокодозную химиотерапию с последующей трансплантацией аутологичных ГСК
Коментарии: Возрастные ограничения обусловлены тем, что у пожилых больных возрастает риск трансплантант-ассоциированной летальности. Особенно это важно для возрастной категории более 70 лет, при которой указанный риск может достигать 8%. Миеломная нефропатия (включая диализ-зависимую почечную недостаточность) не является противопоказанием для выполнения высокодозной химиотерапии с последующей ауто-ТГСК. Пациент может быть направлен в трансплантационный центр, располагающий возможностью проведения гемодиализа.
3.3.1.Индукционный этап терапии.
Не рекомендуется включение в индукционный этап терапии схем, содержащих мелфалан**.
Уровень убедительности рекомендаций 1A
Не рекомендуется на этапе индукции проведение более 4-6 курсов леналидомид**- содержащими программами.
Наиболее признанными схемами индукционной терапии являются VD, PAD.[22]
Уровень убедительности рекомендаций 1А.
Уровень убедительности рекомендаций 2А
Уровень убедительности рекомендаций 1А.
Коментарий: Если ответ на I линию инукционной терапии недостаточный, т.е. не достигнута по крайней мере частичная ремиссия (ЧР), целесообразен переход на II линию индукционной терапии – леналидомид**-содержащие курсы VRD, RAD, RCD, RD/Rd. Поскольку леналидомид** обладает миелосупрессивным эффектом, мобилизацию и сбор аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ГСК) целесообразно выполнять после 4-го леналидомид**-содержащего курса. В таблице 5 представлены предпочтительные схемы индукционного этапа терапии.
Количество курсов индукционной терапии определяется противоопухолевым ответом на лечение и согласовывается с трансплантационным центром. Пациенты, достигшие ПР или ОХЧР после индукционной терапии, должны рассматриваться в качестве обязательных кандидатов на выполнение аутологичной трансплантации. Именно в этих случаях возможно достижение максимального эффекта от консолидации мелфаланом** в высоких дозах и значительного увеличения выживаемости больных без признаков прогрессирования заболевания.
Рекомендуется включение в схему индукционной терапии бортезомиб**-содержащих программ. [11]
Уровень убедительности рекомендаций 2А
Рекомендуется включение в схему индукционной терапии леналидомида**, как препарата второй линии терапии, при условии отсутствия достаточного противоопухолевого ответа на терапии первой линии.[11]
Уровень убедительности рекомендаций 2А
Таблица 5. Схемы индукционной терапии у больных, являющихся кандидатами на выполнение ауто-ТГСК.
Предпочтительные схемы I линии терапии:
Предпочтительные схемы II линии терапии:
Дополнительные возможные индукционные схемы:
DCEP, DHAP, VD-PACE (цисплатин**-содержащие)
При резистентном течении заболевания дальнейшая тактика терапии определяется лечащим врачом, высокодозные методы лечения могут быть применены на усмотрение трансплантационного центра.
1. мобилизацию и сбор гемопоэтических стволовых клеток крови (ГСК).
Уровень убедительности рекомендаций 1В
Коментарий: Наиболее часто используемым режимом мобилизации является сочетание химиотерапевтических препаратов (чаще всего циклофосфамида** в дозе 2-4 г/м2, редко цитарабина**, курсов CAD, DPACE, VD-PACE, DHAP и др.) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора** (Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг/сут). В некоторых случаях Г-КСФ** применяется в монорежиме на фоне стабильного состояния кроветворения (в дозе 10 мкг/кг/сут). При недостаточной эффективности мобилизации или при проведении ее повторно возможно включение в режим препарата плериксафор.
2. высокие дозы мелфалана** (200 мг/м2) с последующей трансплантацией аутологичных ГСК.
Уровень убедительности рекомендаций 1В.
Коментарий: Интервал от мобилизации до начала предтрансплантационного кондиционирования должен составлять от 2 до 6 недель. При выраженном нарушении функции почек (СКФ 50
25 мг 1 раз в день
Дополнительные методы обследования при ММ с почечной недостаточностью:
Общие рекомендации по лечению ММ с почечной недостаточностью:
Миеломная нефропатия является показанием к немедленному началу специфической терапии, поскольку улучшение функции почек возможно только при редукции опухоли. Следует использовать терапевтические схемы, которые позволяют достигнуть быстрого и максимального гематологического и почечного ответов. При необходимости терапию проводят одновременно с гемодиализом или перитонеальным диализом, при этом все препараты вводятся в полных дозах после сеанса гемодиализа или в междиализные дни.
Индукционная терапия больных с почечной недостаточностью.
Гематологический ответ (особенно у диализ-зависимых пациентов) целесообразно оценивать после каждого курса терапии, при этом показатели секреции СЛЦ иммуноглобулинов должны снижаться после каждого курса. При отсутствии положительной динамики содержания СЛЦ необходима смена программы лечения – переход на II линию терапии.
Леналидомид также эффективен и безопасен при лечении ММ с почечной недостаточностью, при этом доза препарата должна корректироваться в зависимости от клиренса креатинина. Леналидомид также может назначаться пациентам с тяжелой, в том числе диализ-зависимой почечной недостаточностью, в этих случаях должен проводиться тщательный мониторинг гематологической токсичности.
Высокодозная химиотерапия с последующей ауто-ТГСК выполнима у больных ММ с почечной недостаточностью; доза мелфалана должны быть ограничена 100-140 мг/м2.
Базы данных, использованных для сбора / селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.
Методы, использованные для анализа доказательств:
— Обзоры опубликованных мета-анализов;
— Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для качества и силы доказательств:
— Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл.П1).
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств.
Доказательства получены в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок
Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
Доказательства получены в результатенерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев
Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций.
Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом мета-анализа.
Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации.
Утверждение основано на мнении экспертов (консенсус экспертов), клинические исследования отсутствуют
Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points – GPPs): Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.
Методология валидизации рекомендаций
— Внешняя экспертная оценка;
— Внутренняя экспертная оценка.
Описание методики валидизации рекомендаций:
Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы были подготовлены, рассмотрены и обсуждены российскими экспертами – гематологами и онкогематологами на совещаниях профильных комиссий, утверждены на II конгрессе гематологов России в апреле 2014 г. (Москва) и опубликованы в журналах «Современная онкология» и «Гематология и трансфузиология».
Настоящие рекомендации подготовлены экспертами в области гематологии и онкологии, неоднократно обсуждались на совещаниях экспертных профильных комиссий, были рецензированы независимыми экспертами (в том числе зарубежными), одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами.
Окончательная редакция:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Клинические рекомендации должны обновляться каждые 2 года. Перед публикацией рекомендации должны быть рассмотрены и обсуждены российскими экспертами на заседании Рабочих групп Национального гематологического общества и Российского профессионального общества онкогематологов, на совещаниях профильных комиссий, утверждены на конференциях, съездах, конгрессах.
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Блок-схема лечения больных ММ, кандидатов на ауто-ТГСК.
Приложение В. Информация для пациентов
ММ – заболевание опухолевой природы и в настоящее время является неизлечимым. Однако, современные инновационные лекарственные препараты и трансплантационные методики позволяют достичь значимого противоопухолевого эффекта, так называемой ремиссии.
Ремиссия – это состояние, при котором минимизирована опухолевая масса, купированы основные клинические проявления заболевания (костные боли, почечная недостаточность, инфекционные осложнения). Современные лечебные мероприятия, включающие препараты биологического механизма действия, традиционные химиотерапевтические препараты обеспечивают длительный контроль за опухолевым процессом, сохраняя качество жизни пациентов.
Лечение ММ длительное. Первичная терапия в большинстве случаев проводится в стационарных условиях. По мере купирования клинических симптомов продолжение лечения возможно в условиях дневных стационаров или амбулаторно-поликлинических и даже домашних условиях.
Однако, хорошо известно, что лекарственные препараты обладают побочными эффектами. В связи с этим пациенты должны сразу сообщать лечащему врачу о всех нежелательных явлениях, возникающих на фоне лечения.
Контроль за течением заболевания и эффективностью терапии должен выполняться регулярно (оптимально 1 раз в 3 месяца) под наблюдением гематолога (онколога) по месту жительства больного.
Приложение Г.
Приложение Г1. Оценка эффективности лечения
Оценка эффективности лечения ММ проводится согласно международным критериям, предложенным в 2006 г. и модифицированным в 2011 г.
Оценка эффекта по уровню моноклонального белка в сыворотке крови и моче применима для пациентов с «измеряемой» болезнью. Любой полученный ответ необходимо подтвердить дважды результатами повторных исследований.
увеличение экскреции белка Бенс-Джонса с мочой на > 500 мг/сутки,
Рефрактерная миелома – болезнь, не отвечающая как на первоначальную химиотерапию, так и на терапию “спасения” или прогрессирующая в течение 60 дней после последнего лечения. Выделяют две категории рефрактерной миеломы.
Рецидивирующую/рефрактерную миелому определяют как болезнь, которая не отвечает на терапию спасения или прогрессирует в течение 60 дней после последнего лечения у пациентов, с ранее достигнутым минимальным ответом и более с последующим прогрессированием.
Первично рефрактерной считают болезнь, при которой не удавалось достичь минимального ответа и более на любой противоопухолевой терапии.
Рецидивирующая миелома – это болезнь, по поводу которой проводилась ранее терапия, а затем наступило прогрессирование, но она не соответствует критериям первичной рефрактерности или рецидивирующей/рефрактерной миеломы.
Приложение Г2. Схемы лечения больных ММ, не являющихся кандидатами на ВДХТ с ауто-ТГСК.
Мелфалан 9 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Бортезомиб 1,3 мг/м2подкожно или в/в, дни 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32
Лечение возобновляется на 43 день
Мелфалан 9 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Бортезомиб 1,3 мг/м2подкожно или в/в, дни 1, 8, 22, 29
Лечение возобновляется на 43 день
Мелфалан 9 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Бортезомиб 1,3 мг/м2подкожно или в/в, дни 1, 8, 15, 22
Лечение возобновляется на 36 день
Мелфалан 9 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Бортезомиб 1,3 мг/м2подкожно или в/в, дни 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32
Проводят 1 курс, затем начиная с 43 дня 8 курсов в следующем режиме:
Мелфалан 9 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Бортезомиб 1,3 мг/м2подкожно или в/в, дни 1, 8, 22, 29
Лечение возобновляется на 36 день
Бортезомиб 1,3 мг/м2подкожно или в/в, дни 1, 4, 8, 11
Дексаметазон 20 мг внутрь, дни 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12
Лечение возобновляется на 22 день
Бортезомиб 1,3 мг/м2подкожно или в/в, дни 1, 4, 8, 11
Дексаметазон 20 мг внутрь, дни 1, 2, 4, 5,
Лечение возобновляется на 22 день
VCP (для больных множественной миеломой старше 75 лет)
Бортезомиб 1,3 мг/м2 подкожно или в/в, дни 1, 8, 15, 22
Преднизолон 30 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Циклофосфамид 50 мг внутрь, дни 1-21
Лечение возобновляется на 36 день
Проводят 8-9 курсов
Леналидомид 25 мг внутрь, дни 1-21
Дексаметазон 40 мг внутрь, дни 1, 8, 15, 22
Лечение возобновляется на 29 день
MPR-R
Леналидомид 10 мг внутрь, дни 1-21
Преднизолон 2 мг/кг внутрь, дни 1-4
Мелфалан 0,18 мг/кг внутрь, дни 1-4
Лечение возобновляется на 29 день.
Пациентам, которые завершили 9 курсов или не могут получать комбинированную терапию из-за непереносимости, назначают монотерапию леналидомидом в дозе 10 мг внутрь, в дни 1-21. Перерыв между курсами 7 дней.
MP (7-дневная)
Мелфалан 8-10 мг внутрь, дни 1-7
Преднизолон 60 мг внутрь, дни 1-7
Лечение возобновляется на 43 день
Проводят до достижения фазы плато
MP (4-дневная)
Мелфалан 9 мг/м2 внутрь, дни 1-4
Преднизолон 100 мг внутрь, дни 1-4
Лечение возобновляется на 43 день
Проводят до достижения фазы плато
Циклофосфамид 200 мг в/м ежедневно или 400 мг в/м через день под контролем показателей крови. Прервать при нейтрофилах