код мкб лимфаденопатия неясной этиологии
Увеличенные лимфатические узлы — лимфаденопатия
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/uvelichennye-limfaticheskie-uzly-limfadenopatija-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/uvelichennye-limfaticheskie-uzly-limfadenopatija.jpg» title=»Увеличенные лимфатические узлы — лимфаденопатия»>
Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор
Лимфаденопатия — это локальное или широко распространенное увеличение лимфатических узлов, которое может быть связано с множеством инфекционных, онкологических или других заболеваний.
Что такое лимфатические узлы. Их роль в организме
Лимфатические узлы в здоровом организме имеют диаметр от 1 до 15 мм. Они являются частью иммунной системы. Больше всего лимфоузлов у детей в возрасте 10 лет. У взрослого человека 460 лимфатических узлов.
Лимфатическая система человека состоит из лимфатических узлов, лимфатических сосудов, селезенки, лимфоидной ткани, расположенной в дыхательных путях, слизистой оболочке кишечника. Лимфатическая система очень важна в случае проникновения инфекции, чужеродного белка и т.п.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/limfaticheskaja-sistema-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/limfaticheskaja-sistema.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/limfaticheskaja-sistema-900×600.jpg» alt=»Лимфатическая система» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/limfaticheskaja-sistema.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/limfaticheskaja-sistema-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Увеличенные лимфатические узлы — лимфаденопатия»> Лимфатическая система
Лимфоузлы состоят из коры с лимфатическими фолликулами, паракортикальной области и сердцевины. Лимфатический узел снаружи прикрыт капсулой. Внутри лимфоузлов созревают и живут Т- и В-лимфоциты и другие клетки иммунной системы, производящие антитела. Поэтому, когда инородное тело проникает в организм, оно стимулирует иммунный ответ и активирует лимфатическую систему. Это вызывает увеличение одного или нескольких лимфатических узлов.
Лимфатические узлы могут расти из-за пролиферации и увеличения лимфоцитов, вызванных цитокинами — веществами, секретируемыми иммунными клетками, инфильтрацией метастатических клеток или накоплением макрофагов (определенных иммунных клеток), которые приводят к утечке лимфы.
Симптомы лимфаденопатии
Патологии характерны следующие симптомы:
Причины
Причины местной лимфаденопатии:
Причины распространенной лимфаденопатии:
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/lejkemija-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/lejkemija.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/lejkemija-900×600.jpg» alt=»Лейкемия» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/lejkemija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/08/lejkemija-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Увеличенные лимфатические узлы — лимфаденопатия»> Лейкемия
Виды и стадии лимфаденопатии
Условно лимфатические узлы делятся на периферические и внутренние лимфатические узлы:
Увеличение лимфатических узлов может быть локальным или широко распространенным. В случае локализованного увеличения лимфатических узлов могут увеличиваться лимфатические узлы в одной или двух смежных областях. При запущенной лимфаденопатии лимфатические узлы увеличиваются в нескольких областях.
Течение болезни
Течение болезни зависит от причин лимфаденопатии. Иногда увеличенные лимфатические узлы являются первым признаком серьезного заболевания, а иногда их увеличение связано с другими симптомами. Увеличенный лимфатический узел (лимфаденопатия) – всегда признак того, что в организме есть определенные нарушения.
При лимфаденопатии отмечается:
В зависимости от причины лимфаденопатии могут присутствовать следующие признаки и симптомы:
Лимфаденопатии у взрослых. Клинические рекомендации.
Лимфаденопатии у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
опухолевая и неопухолевая лимфаденопатия,
локальная и генерализованная лимфаденопатия,
реактивная гиперплазия лимфатического узла,
биопсия лимфатического узла,
пункция лимфатического узла,
морфологическое исследование биоптата лимфатического узла.
Список сокращений
БК – болезнь кошачьих царапин
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
EBV – эпштейн-Барр вирус
HHV-6 – герпес вирус человека 6 типа
VCA – капсидный антиген вируса Эпштейн-Барр
Термины и определения
Лимфаденит – увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительная реакция вызвана тем, что возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфатический узел.
Лимфаденопатия (ЛАП) – увеличение лимфатических узлов любой природы. Термин носит исключительно обобщающий характер. Понятие «лимфаденопатия» употребляется при обсуждении дифференциального диагноза и для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен.
Локальная лимфаденопатия – это увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях.
Незначимая лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов подчелюстных и/или паховых областей у детей и молодых людей, связанное с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически.
Остаточная лимфаденопатия – наличие остаточного лимфатического узла, после перенесенной инфекции, сопровождающейся лимфаденитом. Она может быть, как локальной, так и генерализованной.
Реактивная гиперплазия лимфатического узла – увеличение лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы.
1. Краткая информация
1.1. Определение
1.2. Этиология и патогенез ЛАП
зависят от причины, вызывающей лимфаденопатию.
1.3. Эпидемиология
распространенность не известна.
1.4. Кодирование по МКБ 10:
1.5. Классификация:
По природе увеличения лимфоузлов:
По распространенности процесса:
По длительности:
По характеру течения:
2. Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
Комментарии: связь образа жизни, профессии и рода занятий указана в таблицах 1, 2, 3.
Таблица 1. Эпидемиологические данные, профессиональные факторы, важные в диагностике лимфаденопатий.
Болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз
Употребление мяса, подвергнутого недостаточной термической обработке
Контакт с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез
Употребление молока, сыра
Гемотрансфузии, трансплантация в анамнезе, гемофилия
Цитомегаловирус (CMV), ВИЧ-ифекция, вирусные гепатиты
Беспорядочные половые связи, гомосексуализм
ВИЧ-инфекция, сифилис, HSV, CMV, гепатит B, гепатит С
ВИЧ-инфекция, сепсис и эндокардит, гепатит В, гепатит С
ЛАП на фоне длительного приема фенитоина, карбамазепина
Частые инфекции с детского возраста
Врожденный вариабельный иммунодефицит
Профессиональные вредности
Работа в мясомолочной промышленности, ветеринария
Охота, лесное дело, выделка шкур, работа с грызунами
Рыбная ловля, работа на скотобойнях
Садовое дело, торговля цветами
Клещевые риккетсиозы, болезнь Лайма (боррелиоз), туляремия
Работа с минералами, почвой
Купание в водоемах тропических стран, бассейнах
Атипичные микобактериозы (гранулема купальщиков)
Препарат
Группа
Таблица 3. Географическое распространение основных эндемичных инфекционных заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией.
Клещевые риккетсиозы
Побережье Средиземного и Черного морей
Клещевой сыпной тиф Северной Азии
Новосибирская, Тюменская области, Красноярский край.
Дальневосточный клещевой риккетсиоз
Хабаровский и Приморский края, Амурская область, Еврейская автономная область
Юго-Восточная Азия, Приморский край
Другие инфекционные заболевания
Средняя и Юго-Западная Азия, Ближний Восток, Индия, Турция, Греция
Вьетнам, Таиланд, Малайзия
Китай, Южная Америка, Индия, Конго, Малави, Алжир, Замбия
Средняя Азия, США, Дальний Восток, Китай, Ростовская область
2.2. Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)
Таблица 4. Локализация лимфатических узлов, зоны дренирования лимфы и наиболее частые причины увеличения.
Локализация
Зона дренирования
Наиболее распространенные заболевания
Затылочные (на буграх затылочной кости)
Кожа волосистой части головы и задней части шеи
Трихофития и микроспория, педикулез, себорейный дерматит, краснуха, ВИЧ-инфекция, другие локальные инфекции и опухоли
Сосцевидные (в области сосцевидного отростка)
Височная часть скальпа, ушная раковина, среднее ухо
Локальные инфекции, отит, мастоидит, заболевания волосистой части головы, краснуха
Околоушные: лимфатические узлы располагаются как над околоушной слюнной железой, так и непосредственно в ее ткани. В ткани других слюнных желез лимфатических узлов нет.
Латеральная часть глаза и век, конъюнктива, кожа височной области, Наружное ухо
Конъюнктивиты, локальные инфекции
Кожа лица и медиальной части конъюнктивы. Слизистая губ и рта, язык, слюнные железы.
Инфекции полости рта, уха, синусов, носоглотки, головы и шеи
Нижняя губа, дно рта, слизистая десен в области нижних резцов, язык, кожа щек
Локальные инфекции. Инфекции, вызванные EBV, CMV, токсоплазмами
Переднешейные (югулярные, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике
Кожа лица, ухо, слюнные железы, слизистые оболочки носа, зева и полости рта, язык (кроме верхушки), миндалины
Локальные инфекции, фарингит, краснуха
Заднешейные лимфатические узлы (позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в нижнем шейном треугольнике)
Скальп, органы шеи, кожа рук и грудной клетки. Дренирование шейных и подмышечных лимфатических узлов.
Локальные инфекции, мононуклеозоподобный синдром,
туберкулез, лимфомы, лимфогранулематоз, опухоли головы и шеи,
Средостение, Легкие, Пищевод
Кожа верхней части грудной клетки
Опухоли легких, средостения, желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства
Надключичные слева («Вирховская железа»)
Грудная клетка, органы брюшной полости
Лимфомы, опухоли грудной клетки, забрюшинного пространства, бактериальные и грибковые инфекции
Подмышечные лимфатические узлы
Руки, стенка грудной клетки, Молочная
Локальные инфекции, бартонеллез, опухоли молочной железы, лимфомы, силиконовый трансплантат, меланома
III, IV, V пальцы, внутренняя поверхность ульнарная часть кисти, ульнарная поверхность предплечья
Локальные инфекции, лимфомы, саркоидоз, туляремия, вторичный сифилис
Паховые (по ходу паховой связки)
Половые органы, мошонка, промежность, кожа ног, нижней части живота, ягодиц
Инфекция ног и стоп, герпетические инфекции, гонорея, сифилис, шанкроид, венерическая гранулема, лимфомы, опухоли таза, и гениталий, урогенитальные инфекции
Таблица 5. Значение клинических признаков при лимфаденопатии.
Признак
Заболевания
острые и хронические лейкозы
системная красная волчанка
хронический гепатит с системными проявлениями
системная красная волчанка
туляремия и др. инфекции
болезнь кошачьей царапины, туляремия
Поражение легких и плевры
системная красная волчанка
острые и хронические лейкозы
системная красная волчанка
хронический вирусный гепатит
Лихорадка, резистентная к антибиотикам
системная красная волчанка
сепсис (включая бактериальный эндокардит)
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIВ)
2.4. Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – III)
Комментарии: УЗИ позволяет отличить лимфатический узел от других образований, дополнительное цветовое допплеровское картирование показывает варианты кровотока, т. е. васкуляризацию лимфатического узла и позволяет отличить свежий процесс в лимфатическом узле от перенесенного в прошлом и оставившего только склеротические изменения, а иногда позволяет с высокой вероятностью подозревать опухолевый процесс и оценить активность остаточного опухолевого образования. КТ и МРТ имеет преимущество перед УЗИ в тех случаях, когда необходимо оценить состояние лимфатических узлов в недоступной для ультразвука локации, например, ретроперитонеальных и средостенных лимфатических узлов.
2.5. Консультации специалистов
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – III)
2.6. Дополнительные исследования
любая необъяснимая лимфаденопатия длительностью более 2-х месяцев;
лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания;
лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки;
лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови;
в случаях с отсутствием эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)
при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам неинвазивного обследования;
при отсутствии диагноза после выполнения всех неинвазивных исследований и сохраняющейся ЛАП;
при персистирующей лимфаденопатии;
при подозрении на опухолевый генез лимфаденопатии у пациентов с реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли, или реактивными изменениями, предшествующими выявлению лимфатических опухолей (синусный гистиоцитоз; паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов; склеротические изменения/сосудистая реакция (за исключением паховых лимфатических узлов); некроз лимфатического узла по данным морфологического исследования).[4, 16, 17].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)
Комментарии: не существует однозначных критериев размеров лимфатического узла, который обязательно подлежит биопсии. Тем не менее, у взрослых размер лимфатического узла более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии (III C). В редких случаях повторная биопсия требуется при неверном выборе лимфатического узла (например, биопсированный подмышечный лимфатический узел при наличии массивного опухолевого поражения средостения). У большинства таких пациентов биопсии подвергается один из наиболее измененных лимфатических узлов, и, несмотря на значительное увеличение лимфатических узлов и длительный анамнез, по результатам первой биопсии диагноз установить не удается.
для биопсии выбирают максимально увеличенный и измененный лимфатический узел, появившийся первым. В случаях наличия конгломерата предпочтительнее частичная резекция опухолевого конгломерата, чем прилежащих отдельных лимфатических узлов;
перед выполнением биопсии необходимо сформулировать предварительные варианты диагноза, поскольку от этого зависит объем исследований биопсийного материала;
биологический материал биопсированного лимфатического узла направляется в патологоанатомическую лабораторию/отделение в физиологическом растворе или 10% забуференном растворе формалина в рассеченном виде при длительности фиксации не менее 8 часов до 24 часов (III C).[4, 17, 18].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – I)
Комментарии: пункция лимфатического узла используется при следующих показаниях: солитарное увеличение лимфатического узла без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфатического узлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс; жидкостный характер образования по ультразвуковым данным или наличие флюктуации при пальпации.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – I)
Комментарии: дифференциально-диагностические группы носят патогенетический характер, приближены к клинике, и каждая из них требует определенных дополнительных исследований, что сужает диагностический поиск (таб.6).
Таблица 6. Частота выявления выделенных дифференциально-диагностических групп при неопухолевых лимфаденопатиях.
Доминирующий
гистологический вариант
Частота
выявления гистологических вариантов
Лимфаденопатия
Общие сведения
Лимфаденопатия (или лимфопатия), что это значит? Этот медицинский термин означает любое изменение лимфоузлов по консистенции, размеру или количеству. Лимфаденопатия является одним из симптомов многочисленных заболеваний, различных по своей причине, методам лечения и прогнозу. Этот термин имеет обобщающий характер и важной составляющей его являются лимфадениты (увеличение лимфоузла за счет воспалительного процесса в ткани узла) и реактивные гиперплазии (они обусловлены иммунной реакцией организма). Код лимфаденопатии по мкб-10 — D36.0.
Лимфатическая ткань развивается до 12-20 лет, достигая максимума в количественном отношении, затем после 50 лет уменьшается — происходит инволюция лимфатических узлов и миндалин. У здорового худощавого человека можно определить: поднижнечелюстные (размер 0,5-1 см), несколько шейных, расположенных поверхностно (0,5 см), редко — подподбородочные (таких же размеров), единичные мягкие подмышечные узлы до 1 см и паховые размером 0,5 – 1,0 см. У взрослых узлы 1,0-1,5 см считаются нормой.
Лимфоузлы и селезёнка — основные периферические иммунные органы, которые реагируют на любой инфекционный или другой неблагоприятный фактор воздействия на организм, поскольку дренируют кровь и лимфу, которые отходят от всех органов. Лимфа, поступающая в узел, омывает его лимфоидную ткань, освобождается от инородных частиц (это могут быть бактерии или клетки опухоли) и, обогатившись лимфоцитами, оттекает от узла. В связи с этим становится понятным их быстрое реагирование на любой инфекционный чужеродный фактор увеличением или увеличением с cопутствующим воспалением.
Увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются самим пациентом, что вызывает у большинства тревогу и серьезные опасения, либо врачом при осмотре. Вопрос стоит в том, чтобы разобраться в причине их изменения/увеличения. Больные с данной жалобой могут обратиться к разным специалистам: терапевтам, гематологам, онкологам, педиатрам, хирургам или инфекционистам. Основная проблема заключается в сходстве клиники опухолевых и неопухолевых лимфаденопатий. Неопухолевые оставляют 30% среди обращений к гематологу.
Патогенез
По обобщенным данным наиболее часто поражаются лимфоузлы шеи и головы (55%), затем в порядке убывания следуют: паховые, подмышечные и надключичные.
Увеличение лимфатических узлов обусловлено:
Патогенез увеличения узлов соответствует заболеванию, при котором этот процесс происходит. Узлы состоят из паракортикальной зоны, коркового и мозгового вещества. Корковое содержит лимфоидные фолликулы и здесь происходит дифференцировка В-лимфоцитов в зависимости от вида антигена. Мозговое вещество содержит артериальные и венозные сосуды, лимфатические синусы, а лимфоидных элементов мало.
При антигенной стимуляции в разных зонах узла развивается гиперплазия: паракортикальная, фолликулярная или синусовая (в мозговом веществе). Фолликулярная гиперплазия чаще бывает при бактериальных инфекциях, синусовая — при опухолевых и инфекционных процессах, при этом расширяются лимфатические синусы за счет увеличившегося количества макрофагов. Паракортикальная гиперплазия сопровождает вирусные заболевания.
Классификация
По природе увеличения узлов различают формы:
В клинической классификации выделяют:
Реактивная лимфаденопатия (или вторичная) — что это означает? Это значит, что увеличение лимфатического узла связано с иммунным ответом (реакцией) на очаг инфекции, расположенный удаленно или на генерализованную инфекцию. Реактивная гиперплазия возникает при выраженном иммунном ответе. Узлы увеличиваются более 2-3 см и имеют мягко эластическую консистенцию.
При остром процессе развивается острая реактивная гиперплазия. Иногда выделяют и острейшую форму, которая развивается у детей на введение вакцины (поствакцинальный лимфаденит). Хроническая реактивная гиперплазия — это длительно протекающий (более 2 месяцев) процесс. Реактивная гиперплазия отмечается при ВИЧ-инфекции, ревматоидном артрите, сифилисе, токсоплазмозе. Реактивная гиперплазия узлов при ВИЧ-инфекции носит генерализованный характер, а в финале заболевания отмечается атрофия лимфатических узлов.
Значение также имеет разделение на локальные и генерализованные гиперплазии узлов, а при неопухолевых выделяют также регионарную лимфаденопатию. При локальной гиперплазии может увеличиваться не только один узел, а группа или группы, расположенные в смежных областях. При этом присутствие первичного очага не обязательно.
Регионарная лимфаденопатия — увеличение одной группы узлов в одной анатомической области или нескольких групп, расположенных в смежных областях при наличии очага инфекции. Например, при наличии очага на руке отмечается увеличение с одной стороны узлов шеи и подмышечной области. Или же при инфекции стопы увеличиваются подколенные и паховые узлы. Регионарные лимфадениты бывают при стрептококковой, стафилококковой инфекциях, туляремии, туберкулёзе, сифилисе, генитальном герпесе. Вызывать ее могут абсцессы, отиты, болезнь кошачьей царапины, кандидоз. Регионарная гиперплазия с увеличением затылочных и задне-шейных узлов характерна для инфекционного мононуклеоза. Локальные и региональные гиперплазии составляют 75% всех случаев.
Генерализованная лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах. На ее долю приходится 25% случаев. Генерализованная гиперплазия выявляется при различных заболеваниях:
Генерализованная лимфаденопатия является предметом тщательного обследования. Генерализованная гиперплазия узлов у лиц, употреблявших наркотики или, которым переливалась кровь, может свидетельствовать о ВИЧ-инфекции. Редко генерализованная форма является конституциональной (выявляется у худых). Также может носить остаточный характер после тяжелых инфекций, травм или операций. Такие больные подлежат наблюдению и, если увеличение узлов наблюдается в течение 3 месяцев, необходимо проводить биопсию.
Причины
Основные причины возникновения этого симптома:
Длительное течение с постоянным увеличением размеров узлов, их безболезненность характерны для злокачественного заболевания. В пользу онкологического генеза гиперплазии узлов говорит увеличение их более 4 см, значительная плотность, образование конгломератов и их спаянность с тканями. Такие конгломераты встречаются внутри грудной клетки (верхнее средостение) и в брюшной полости.
Рассматривая причины, можно вывести общий принцип: в молодом возрасте увеличение узлов чаще связано с реакцией на инфекцию (например, инфекционный мононуклеоз), а у лиц в возрасте старше 50 лет – с новообразованиями (чаще хронический лимфолейкоз).
Инфекционные заболевания вирусной природы начинаются с фарингита, ринита и повышенной температуры. Протекают с генерализованным увеличением узлов, болями в мышцах и в грудной клетке. Часто увеличение узлов сохраняется после инфекционного процесса до 2 месяцев, поскольку процесс регрессии их запаздывает по сравнению регрессией заболевания. Длительная лимфаденопатия объясняется медленным угасанием иммунного ответа из-за присутствия возбудителя в организме или склерозированием узла. Остаточная гиперплазия носит локальный характер и генерализованный.
Из причин лимфаденопатии нельзя исключать образ жизни, род занятий человека, контакт с животными, всевозможными путешествиями и применением медикаментов (в частности, противосудорожных препаратов, Каптоприла, цефалоспоринов, пенициллинов). Лица, связанные с ювелирным делом, имеют возможность заболеть саркоидозом. Работа с животными и в мясо-молочной промышленности сопряжена с заражением бруцеллёзом и токсоплазмозом. Выделка шкур и контакт с грызунами опасны туляремией. Купание в водоемах в тропических странах имеет риск заболевания гранулемой купальщиков.
Лимфаденопатия шейных лимфоузлов
Различают две группы шейных лимфоузлов, которые отвечают за разные зоны. Переднешейные узлы дренируют кожу лица, ухо, слюнные железы, слизистую носа, зева и полости рта, язык, миндалины. Поэтому локальные инфекции этих областей, а также краснуха могут вызывать их увеличение.
Заднешейные дренируют органы шеи, скальп, кожу грудной клетки и рук. К их увеличению приводят локальные инфекции данных областей, инфекции лор-органов, а также туберкулез, лимфомы, мононуклеозоподобный синдром, опухоли головы и шеи, ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, краснуха, трихофития и микроспория волосистой части головы, себорейный дерматит. Так же стоит отметить редкое доброкачественное заболевание Розаи-Дорфмана и болезнь Кавасаки, для которых характерно увеличение шейных лимфоузлов.
Однако, необходимо также исключать и метастазы в шейные лимфоузлы. Если рассматривать метастатическую лимфаденопатию, то причинами ее являются злокачественные опухоли:
Лимфаденопатия подчелюстных лимфоузлов
В ведении подчелюстных лимфоузлов находится кожа лица, часть конъюнктивы, слизистая губ, рта, слюнные железы и язык. В связи с этим, их гиперплазия обусловлена инфекциями полости рта (зубов, десен, щек), уха, гортани, глотки, головы и шеи. При этом не исключены метастазы рака и лимфомы в подчелюстные узлы.
Сюда также можно отнести и подбородочные узлы, собирающие лимфу от нижней губы, дна рта, языка, кожи щек и слизистой десен (область нижних резцов). Гиперплазию вызывают локальные инфекции этих органов, токсоплазмы и инфекции, вызванные цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр.
Лимфаденопатия легких
Внутригрудные лимфатические узлы — крупные коллекторы лимфы. В их состав входят лимфоузлы средостения. Средостение — это пространство в грудной клетке, заключенное между листками легочной плевры. Средостения включает сердце, трахею, пищевод, крупные сосуды, вилочковую железу, нервы и лимфатическую ткань. В последнее время увеличилось количество больных с поражениями лимфатического аппарата средостения. Наиболее частые патологические образования средостения — это увеличенные лимфатические узлы.
Поражение легких и плевры, а также внутригрудная лимфаденопатия легких отмечается при саркоидозе, туберкулезе, неходжкинской лимфоме, раке легкого, лимфоме Ходжкина и метастазах. Внутригрудная лимфаденопатия в первую очередь связана со злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями (неходжкинская лимфома, лимфома Ходжкина). Саркоидоз характеризуется образованием в тканях неказеозных гранулем. Острая форма саркоидоза проявляется лихорадкой и прикорневым лимфаденитом.
Изолированное поражение средостения отмечается у 25% больных и эти случаи представляют диагностические затруднения. Диагностические значение имеет определение групп пораженных узлов. При лимфомах поражаются бифуркационные и паратрахеальные узлы, при саркоидозе — преимущественно бифуркационные и бронхопульмональные, иногда трахеобронхиальные и паратрахеальные. Туберкулезный процесс вовлекает узлы корня легкого, трахеобронхиальные, бронхопульмональные, а также периферические (чаще шейные). Поражение узлов злокачественной опухолью сопровождается поражением окружающих тканей и бронхов, при этом нет четкой разницы между здоровой и пораженной.
Из онкологических заболеваний, кроме лимфопролиферативных, следует выделить:
В узлы средостения легких могут метастазировать опухоли в далеко зашедших стадиях из брюшной полости, таза и забрюшинного пространства. Сходные УЗИ признаки при туберкулезе, метастазах и доброкачественных поражениях требуют гистологического анализа. Если исключены все эти заболевания, то при увеличении лимфоузлов средостения неясного генеза в целях уточнения диагноза выполняются медиастиноскопия (через небольшой разрез вводится медиастиноскоп для осмотра паратрахеальных, трахеобронхиальных и бифуркационных узлов), медиастинотомия (открытый хирургический доступ к лимфатическим узлам средостения), видеоассистированная торакоскопия (введение эндоскопа в плевральную полость) с биопсией лимфоузла.
При лимфаденопатии неясного генеза не сразу прибегают к биопсии. Больного наблюдают в динамике 3-6 месяцев, но с исключением физиотерапии и лечения гормонами. В случае отрицательной динамики рекомендуют биопсию. В случаях, когда лимфаденопатия протекает с лихорадкой и лимфоузлы не уменьшаются на фоне применения антибиотиков за 10 дней, также решается вопрос о морфологическом исследовании.
Лимфаденопатия щитовидной железы
В глубокие лимфатические сосуды шеи собирается лимфа от глотки, гортани, щитовидной железы, трахеи и пищевода (его шейной части). Лимфа собирается в глубокие шейные лимфоузлы и двубрюшно-яремный узел. Лимфатические сосуды боковых частей железы также вливаются в двубрюшно-яремные узлы, а лимфатические сосуды перешейка железы входят в предгортанные узлы (они лежат сверху над краем перешейка) и в трахеальные (ниже перешейка в области трахеи).
Эти узлы принимают лимфатические сосуды от гортани. Также много заглоточных лимфоузлов, которые вместе с лимфатическими сосудами образуют лимфатическое сплетение. Лимфатическое сплетение и глубокие шейные узлы собирают лимфу от головы и шеи. Затем лимфа собирается в правый лимфатический проток и в грудной проток. Таким образом, органы шеи имеют развитую лимфатическую сеть.
Особого внимания и настороженности заслуживает рак щитовидной железы (тиреоидные карциномы и папиллярный рак), который дает метастазы в региональные лимфоузлы шеи. Рак не имеет специфических признаков и проявляется либо опухолью на шее, либо увеличением шейных узлов и сращением их с окружающей тканью. Причем это заболевание может встречаться у детей и подростков, у которых часто не подозревают онкологический процесс. В пользу развития рака свидетельствует плотная консистенция неподвижного узла, быстрый рост, дисфония за счет паралича голосовых связок, дисфагия (нарушение глотания) и одышка.
Метастазирование рака идет по лимфатическим путям и по кровеносным. В 84% случаев отмечается поражение регионарных лимфоузлов шеи. Причем в 54% регионарные метастазы определяются раньше, чем очаг поражения в железе. У 66% больных определяется двустороннее поражение узлов метастазами. Регионарные метастазы рака часто принимают за обычные лимфаденопатии, туберкулез, кисты шеи, лимфогранулематоз.
Также поражаются глубокие лимфоузлы — яремные и паратрахеальные, реже — загрудинные и претрахеальные. У 98% пациентов вовлекаются яремные лимфоузлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка на шее. Относительно редко рак метастазирует в надключичные лимфоузлы и в узлы верхнего средостения.
Отдаленные метастазы обнаруживаются в легких, реже — в костях. Имеет место и сочетанное поражение — регионарные узлы и легкие. В легких и костях метастазы бывают у лиц пожилого возраста.
Увеличение над- и подключичных лимфатических узлов
Увеличение этих лимфоузлов является серьезным симптомом, почти всегда свидетельствующий о метастазе рака. Увеличение надключичного узла справа вызвано метастазами опухоли легких, средостения, пищевода (шейного отдела), мезотелеомой плевры или раком молочной железы.
Увеличение левого надключичного узла может быть симптомом опухоли ЖКТ, мочевыделительной системы, женской и мужской половой сферы, лимфомы. Нечасто увеличение надключичных узлов обусловлено бактериальными и грибковыми инфекциями.
Лимфаденопатия подмышечных лимфоузлов
В подмышечной области отмечается обильное скопление лимфоидной ткани — 6 групп узлов, одни из которых расположены относительно поверхностно в подмышечной впадине, другие — более глубоко, по ходу сосудов и нервов. Зоной дренажа подмышечных лимфоузлов являются руки, грудная клетка, молочная железа.
Поэтому локальные инфекции верхних конечностей (абсцессы, флегмоны, бартонеллез) и грудной стенки сразу вызывают гиперплазию узлов. Этот процесс также бывает при наличии силиконового трансплантата молочной железы.
В подмышечные лимфоузлы могут метастазировать следующие опухоли:
Лимфаденопатия брюшной полости и забрюшинного пространства
В брюшной полости и забрюшинном пространстве находятся жизненно важные органы. Так, в брюшной полости расположен кишечник (тонкий и толстый), печень, желчный пузырь, желудок, селезенка. Забрюшинное пространство содержит надпочечники, почки, мочеточники, поджелудочную железу, части двенадцатиперстной и ободочной кишки, аорту (ее брюшной отдел) нижнюю полую вену, симпатические стволы, нервные сплетения, начало грудного протока. Все эти органы окружены жировой клетчаткой, оплетены лимфатической сетью и лимфатическими узлами.
Активная функция этих органов, обильное кровоснабжение и усиленное лимфообращение дают постоянную нагрузку на лимфоузлы, которые расположены вдоль брюшины, в брыжейке, вдоль сосудов и кишечника, в сальнике и в воротах печени. Среди инфекций, которые вызывают увеличение узлов брюшной полости можно назвать:
Немаловажное значение имеет и метастатическое увеличение узлов брюшной полости при следующих онкологических заболеваниях:
Мезентериальная лимфаденопатия вызывается многими заболеваниями и часто встречается при:
Неспецифический мезаденит отмечается у 8-9% детей, которые госпитализированы в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит. Наиболее подвержены этому заболеванию дети 5-13 лет. То, что мезентериальным лимфаденитом болеют чаще дети, объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения пищеварительного тракта и лимфатического аппарата. Слизистая тонкой кишки хорошо развита и обладает повышенной проницаемостью, что ослабляет барьерную функцию этой части кишечника. Поэтому создаются условия для всасывания токсических веществ. Вирусы, бактериальная микрофлора, аденовирусы попадают в лимфатические узлы брыжейки различными путями (с кровью или лимфой).
Мезентериальные лимфоузлы у детей крупнее, чем у взрослых, более многочисленны (180-200) и расположены ближе друг к другу. При обострении ребенок жалуется на периодические боли в животе, тошноту и расстройства стула. При этом часто отмечается высокая температура, слабость, тахикардия.
Увеличение узлов забрюшинного пространства часто встречается при:
Увеличение паховых лимфоузлов
Паховая группа узлов расположена в верхней части бедра и внизу живота по ходу паховой складки. В подкожной клетчатке расположены и легко определяются поверхностные узлы, а глубокие находятся возле сосудов бедра под фасцией. Зона дренирования этой группы узлов — половые органы, промежность, кожа и мягкие ткани нижней части живота, ягодиц и ног, поэтому паховый лимфаденит развивается при воспалительных заболеваниях половых органов, рожистом воспалении нижних конечностей, абсцессах и флегмонах этих зон.
При поражении брюшной стенки, области поясницы и ягодиц увеличиваются паховые узлы на стороне поражения. Воспалительный процесс на ноге вызывает увеличение подколенных и паховых узлов на стороне поражения. Инфекция анального края и кожи перианальной складки также вызывает гипертрофию паховых узлов на стороне поражения.
Паховая лимфаденопатия у женщин развивается при язве половых органов. Этот симптом может связан с герпетической инфекцией половых органов, венерической лимфогранулемой, сифилисом и мягкий шанкром, изъязвившимися остроконечными кондиломами. Лимфадениты паховой зоны могут быть при кандидозе, микоплазмозе и хламидиозе.
Из онкологических заболеваний, сопровождающихся увеличением этой группы узлов, можно выделить:
Симптомы
Клинические симптомы лимфаденитов (воспаление узла) любой локализации — болезненность, увеличение размеров и повышением температуры. Болевой синдром возникает вследствие воспаления или нагноения, также может наблюдаться при кровоизлиянии в ткань узла и некрозе. Мягкие узлы – это признак инфекционного воспаления. По мере прогрессирования и переходе серозной стадии в деструктивную над лимфоузлом появляется покраснение кожи и флюктуация. Увеличение узлов в ряде случаев сопровождается интоксикацией: слабость, температура, артралгии.
Лимфаденопатия характеризуется увеличением группы узлов без признаков воспаления (покраснение кожи и болезненность). При пальпация зачастую определяется конгломерат увеличенных узлов. Каменная плотность лимфоузла — это признак метастазов рака. К спаянности с окружающими тканями приводят неопухолевые процессы и опухоли.
Основные симптомы определяются заболеванием, симптомом которого явилось гиперплазия лимфоузлов. Так возможно:
Симптоматика гемобластозов зависит от подавления кроветворения. При лейкозах наряду с увеличением узлов развиваются: анемия, гепато-, спленомегалия (при остром лимфолейкозе), гиперплазия миндалин, язвенные поражения десен и слизистой рта (при остром миелолейкозе), геморрагический и интоксикационный синдром.
Признаки инфекционного мононуклеоза — увеличение селезенки и лимфоузлов. В крови выявляются атипичные мононуклеары, которые ошибочно принимаются за бластные клетки. Из диффузных заболеваний соединительной ткани с генерализованной гиперплазией узлов протекает ревматоидный артрит. Основные жалобы больных на боли в суставах кисти, утренняя скованность в них, симметричность поражения суставов.
Для ВИЧ-инфекции характерны первичные проявления в виде лихорадки, фарингита и генерализованной лимфаденопатии (как при мононуклеозоподобном синдроме). Чаще поражаются подмышечные, затылочные, шейные и паховые лимфоузлы. Больных беспокоит головная боль, боль в мышцах и суставах, появление полиморфной сыпи и язвенных поражений слизистых, может наблюдаться диарея. Эти симптомы появляются в течение 3-12 недель от момента инфицирования. После стихания симптомов лимфаденопатия персистирует многие месяцы.
Болезнь «кошачьей царапины» в большинстве случаев проявляется локальным лимфаденитом. Первичное поражение кожи возникает через 5-10 дней после получения царапины (укуса) и проявляется эритемой и папулой. Через 2-3 недели увеличиваются региональные лимфоузлы (подмышечные, шейные). Лимфаденопатия длится до 4 месяцев, повышение температуры и местные проявления длятся до 1-1,5 месяцев. В редких случаях болезнь сопровождается диссеминацией возбудителя, поэтому появляется генерализованная лимфаденопатия, неврологическая симптоматика, поражением печени и глаз (ретинит).
Болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы манифестируют увеличением шейных или надключичных узлов. Для первого заболевания характерно медленное их увеличение, а при лимфоме они увеличиваются быстро (дни или недели). Характерно, что лимфоузлы плотной (резиновой консистенции), безболезненные, их размеры достигают 2,5-3 см. Если в начале болезни узлы не связаны с тканями, то в последующем становятся фиксированными и неподвижными. Левосторонняя локализация поражения надключичных лимфоузлов (или с обеих сторон) бывает при поражении селезенки, а правосторонняя — для поражения средостения. В начале болезни у некоторых больных прочие симптомы отсутствуют, только у трети появляется температура, ночные поты, снижение веса и зуд кожи.
Медиастинальная лимфаденопатия, характерная для лимфогранулематоза и туберкулеза, проявляется сухим кашлем. При очень больших конгломератах узлов в средостении появляется синдром сдавления и боль в грудной клетке. Такие конгломераты прорастают часто в плевру, легкие, бронхи, пищевод, перикард с характерной симптоматикой.
Увеличение узлов брыжейки (мезаденит) сопровождается болями в животе около пупка, вздутием живота, тошнотой и поносом. При пальпации определяется болезненность корня брыжейки тонкого кишечника — это ведущий симптом мезаденита. Выраженные перитонеальные симптомы характерны для абсцедирования мезентериальных узлов.
Туберкулез лимфоузлов — это частое внелегочное проявление инфекции. Из периферических групп чаще поражаются шейные, надключичные, паховые и подмышечные. Туберкулезный лимфаденит носит односторонний характер, узлы при этом плотные, не напряженные и спаяны с окружающими тканями. Для туберкулезного лимфаденита типично множественное их поражение по типу «солнечной системы» — это значит, что в центре определяется один большой узел, а по периферии узлы более мелкие. Возможно формирование абсцессов и свищей. Общие признаки туберкулеза: слабость, температура, ночные поты, кашель, кровохаркание, снижение веса.
Метастазы в ворота печени сдавливают воротную вену, поэтому развивается портальная гипертензия – застой венозной крови в печени, нижних конечностях (отеки), расширение вен пищевода, скопление жидкости в животе. Расширенные вены могут стать причиной опасных кровотечений в виду высокого давления в воротной вене. Так проявляют себя только крупные метастазы, которые сдавливают сосуды и органы. Небольшие пораженные метастазами узлы длительное время себя не проявляют и обнаруживаются только при специальных методах исследования.
Токсоплазмоз чаще всего протекает малосимптомно, лишь изредка развивается мононуклеозоподобный синдром, но без характерных гематологических сдвигов как при цитомегаловирусной инфекции и инфекции Эпштейн-Барр. Заболевание начинается постепенно с общей слабости, познабливания, недомогания, снижения работоспособности, болях в мышцах и субфебрильной температуры (может быть нормальной). Чаще отмечается увеличение шейных и затылочных узлов, реже — паховых и подмышечных. Лимфоузлы мягкие, незначительно болезненные, не спаяны с тканями, без изменения кожи, размер их до 1,5 см, и они не образуют конгломератов. Встречаются случаи значительной гиперплазии мезентериальных узлов, что симулирует острый живот.
Хроническая форма токсоплазмоза протекает с поражением центральной нервной системы в виде церебрального арахноидита, вегетососудистых нарушений, диэнцефального и эписиндрома. У женщин развиваются воспалительные заболевания — специфические сальпингоофориты с формированием бесплодия. Изменений со стороны крови нет. В начале заболевания отмечается лейкоцитоз, а СОЭ в пределах нормы.
Наиболее часто обнаруживается пациентами лимфопатия подмышечных узлов, поскольку при увеличении появляется ощущение инородного тела подмышкой. Боль возникает если лимфоузел расположен вблизи нерва, может также появиться онемение руки, покалывание кожи. Подмышечная лимфопатия больших размеров сдавливает сосуды, поэтому появляется отечность руки. Внешне заметна бугристость в подмышечной области, а узлы легко прощупываются. Рассматривая возможные причины увеличения подмышечных узлов, прежде всего нужно подумать и исключить злокачественную опухоль молочной железы. Для этого потребуются дополнительные обследования.
Кроме этого заболевания нужно исключать инфекционные — токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию, инфекционный мононуклеоз, а также грибковые и коллагеновые заболевания. Наибольшую трудность представляют начальные формы патологии и малосимптомные.
Анализы и диагностика
Для уточнения диагноза больному проводятся обязательные исследования:
Инструментальная диагностика включает:
Лечение
Вид лечения зависит от диагноза, установленного после обследования. При доказанной неопухолевой природе лимфаденопатии проводится консервативное лечение — специфическая этиотропная терапия. При наличии инфекционного очага назначается антибактериальное лечение. Антибиотики назначаются только при наличии данных о бактериальной этиологии заболевания. Лучше, если будет определена чувствительность возбудителя к антибиотикам.
Если очаг воспаления не выявлен, все равно назначается эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра при:
При цитомегаловирусной лимфаденопатии проводится противовирусное лечение (Валганцикловир, Инозин пранобекс, Ганцикловир), интерфероны (Интерферон альфа), у беременных целесообразно назначение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина.
Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эппштейн-Барра, чаще всего не требует назначения специфической терапии. Больные лечатся амбулаторно и лишь при длительной лихорадке, желтухе, тяжелом течении ангины, полилимфаденопатии и развитии осложнений (неврологических, хирургических или гематологических) показана госпитализация.
При легком течении ЭБ-инфекционного мононуклеоза лечение заключается в поддерживающей терапии: обильное питье, полоскание ротоглотки антисептиками с лидокаином (при выраженном дискомфорте в горле), применение нестероидных противовоспалительных препаратов (Парацетамол, Тайленол, Ацетаминофен). Назначаются также витамины и гепатопротекторы (Карсил, Легалон, Эссенциале). Некоторые авторы предлагают применять высокие дозы бифидобактерий.
Мнения о применении антибиотиков при лечении инфекционного мононуклеоза противоречивы. Так, тонзиллит и катаральная ангина носят асептический характер и назначение антибиотиков не оправдано. Показанием к их назначению является присоединение бактериальной инфекции — развитие лакунарной/некротической ангины, пневмонии или плеврита. Об этом свидетельствуют ухудшение состояния, температура более трех суток, воспалительные изменения в крови. Выбор препарата зависит от чувствительности флоры миндалин и мокроты к антибиотикам. При тяжелом течении показана дезинтоксикационная терапия, проводимая внутривенными вливаниями, при разрыве селезенки необходимо хирургическое лечение.
Дискуссионным является и вопрос о назначении противовирусной терапии при инфекционном мононуклеозе. Показания к их назначению: тяжелое течение и различные осложнения. Рекомендуется Зовиракс внутрь по 800 мг 5 раз в сутки 10 дней подряд. При поражениях нервной системы препарат лучше вводить внутривенно 7-10 дней. В последние годы для лечения ЭБВ-инфекции используют рекомбинантные альфа-интерфероны (Роферон-А, Интрон А, Реаферон-ЕС). Как индуктор интерферона при тяжелом течении болезни используется Циклоферон по 2,0 мл внутримышечно.
В случае хронической ЭБВ-инфекции развивается астенический синдром, коррекция которого включает применение адаптогенов, витаминов группы В в высоких дозах, психостимуляторов и ноотропных препаратов и препаратов метаболического действия для коррекции клеточного метаболизма.
Лечение туберкулеза проводится противотуберкулезными препаратами: Изониазид, Пиразинамид, Рифампицин, Этамбутол (или Стептомицин). Лечение длительное и поэтапное. Первый этап — это интенсивная химиотерапия, состоящая их 4-5 противотуберкулезных препаратов проводимая в течение 2-3 месяцев. Это подавляет микобактериальную популяцию и предотвращает появление лекарственной резистентности. На этом этапе используется комбинация Изониазида, Рифампицина, Пиразинамида и Этамбутола. Нужно сказать, что Изониазид и Рифампицин — основные и самые эффективные препараты при этом заболевании.
Второй этап — это менее интенсивная химиотерапия, которая проводится двумя-тремя препаратами. Цель этого этапа — воздействие на остаточную бактериальную популяцию, чаще находящуюся внутри клетки (это персистирующие формы микобактерий). Главной задачей является недопущение размножения оставшихся микобактерий и стимуляция репарации в пораженных тканях (легкие, почки, органы половой системы). Резервными противотуберкулезными препаратами являются: офлоксацин (Офло, Таривид, Флоксан) и ломефлоксацин (Ломфлокс, Ксенаквин, Максаквин).
Терапия токсоплазмоза острой и подострой формы заключается в назначении сульфаниламидных препаратов (Фансидар, Бисептол, Потесептил) и антибиотиков макролидов (Ровамицин). Лечение состоит из 2-3 циклов, между которыми назначается фолиевая кислота до 0,01 г в сутки. При иммунодефицитном состоянии параллельно принимаются иммунотропные препараты: Ликопид, Циклоферон и синтетические гормоны тимуса: Тактивин, Тимоген, Тималин.
ВИЧ-инфицированные обязательно проходят курсы антиретровирусной терапии.