Как устанавливается ларингеальная маска
Техника установки классической ларингеальной маски
Анализ изложенных выше данных показывает, что использование ларингеальной маски, как средства обеспечения проходимости дыхательных путей по времени исполнения манипуляции и успешности первой попытки превышает средние показатели, типичные для оротрахеальной интубации, особенно в затрудненных условиях.
При этом ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации рвотных масс в дыхательные пути, подобно эндотрахеальной трубке, но позволяет осуществить впоследствии полноценную эндотрахеальную интубацию через установленную ларингеальную маску.
Ларингеальная маска позволяет осуществить восстановление проходимости дыхательных путей и последующую полноценную вентиляцию даже в тех случаях, когда проведение эндотрахеальной интубации невозможно по какой-либо причине.
Заключение:
На основании вышеуказанного, представляется целесообразным включить в комплектацию наряду с Combitube® и наборами для эндотрахеальной интубации и крикоконикотомии для линейных бригад минимум две ларингеальные маски (например, размеров 2 и 4 – для взрослых и детей), в комплектацию педиатрических бригад – с 1 по 3 номера, а в комплектацию специализированных бригад интенсивной терапии и реанимационных – все пять типоразмеров.
Наличие такого арсенала средств экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей позволит максимально полно и качественно обеспечивать скорую и неотложную медицинскую помощь пациентам в критических состояниях в соответствии с самыми современными требованиями общемировой практики экстренной медицины.
Ларингиальная маска – кому и когда
Ларингиальная маска (ЛМ) – была разработана в 1981 г доктором А. Брейном (Лондон) как альтернатива лицевой маски; представляет собой гибкую трубку, прикрепленной к раздуваемой манжетке, которая проводится в гортаноглотку и поверх гортани. При раздувании манжеты вокруг трахеи создается герметизм, что предотвращает аспирацию.
В ряде случаев при интубации трахеи возникают технические трудности, которые могут быть связаны, как с анатомическим особенностями, так с особенностями оперативного вмешательства.
В ряде случаев ЛМ используется как дополнение в ситуации «не могу интубировать, могу вентилировать», к примеру, в случае проведения крикотиреоидотомии. В данной ситуации ларингеальная маска может позволить выиграть время за счет проведения вспомогательной вентиляции кислородом.
Интубирующая ларингеальная маска достаточно проста в использовании и облегчает интубацию, которую можно выполнить менее чем за минуту.
При тяжелых травмах (повреждение шейного отдела позвоночника), когда имели место определенные трудности с проходимостью дыхательных путей применение ЛМ врачами неотложной помощи было высокоэффективным.
Таким образом, установка ЛМ является технически достаточно простым и эффективным вмешательством в случая «трудной интубации».
К сожалению и у данной методики существуют свои ограничения и осложнения. В частности длительность стояния ЛМ не должна превышать 4-х часов. Надо отметить, что установка ЛМ не означает окончательного контроля над дыхательными путями, кроме этого использование ларингеальной маски никогда не должно приводить к отсрочке крикотиреоидотомии, если она нужна и имеются достаточные технические навыки ее выполнения.
В неотложных условиях ларингеальная маска противопоказана у пациентов, которые не находятся в глубокой седации. Раздражение дыхательных путей, вызываемое введением ларингеальной маски, находящемуся в полубессознательном состоянии пациенту, может усугубить повреждение шейного отдела позвоночника и внутричерепную гипертензию.
Требуется соблюдение осторожности в условиях тяжелой травмы лицевого скелета или глотки, чтобы не ухудшить повреждение. У пациентов с постоянным снижением податливости легких вследствие травмы груди может произойти просачивание вокруг манжетки.
Ларингеальная маска
Ларингеальная маска – решение проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей в практике СМП
Обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей – несомненно, одна из ключевых проблем оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями.
В структуре классической «азбуки Сафара», являющейся общепринятым алгоритмом оказания реанимационной помощи мероприятиям по обеспечению адекватной проходимости дыхательных путей отводится первое место [1].
Однако, если часть мероприятий (запрокидывание головы, «тройной прием Сафара», очистка полости рта, введение воздуховода) реализуема работником СМП любой квалификации и опыта, то интубация трахеи, являющаяся, несомненно, наиболее надежным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты от аспирации рвотными массами, требует специальных навыков, подкрепленных практическим опытом, которым обладают не все сотрудники СМП.
Также нерешенной в свете оказания помощи на догоспитальном этапе является проблема «трудной интубации». Материалы конфиденциального опроса анестезиологов в Великобритании выявили, что примерно треть анестезиологической летальности была обусловлена именно неудачными попытками интубации трахеи. Этот опросник в основном был посвящен общехирургическим случаям и при этом встречаемость трудной интубации была определена как 1:2303. В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1:300. Подобный конфиденциальный опросник, посвященный материнской летальности в Великобритании за период с 1973 по 1984 годы выявил, что до 41% материнских смертей, связанных с анестезией, могут быть прямо связаны с трудностями интубации трахеи [2, 3]. И такие данные были получены среди профессиональных анестезиологов – т.е. среди людей, рутинно выполняющих несколько эндотрахеальных интубаций в день! Естественно, что среди обладающих несравненно меньшей практикой врачей и фельдшеров СМП проблем с проведением эндотрахеальной интубации можно ожидать в существенно большем проценте случаев. Кроме того, даже высокая степень профессиональной подготовки не позволяет осуществить эндотрахеальную интубацию в случае анатомических проблем в строении лицевого черепа и орофарингеальных структур.
Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) разработаны специальные протоколы, алгоритмизирующие действие персонала в случае трудной интубации [4,5]. Данные рекомендации не адаптированы для ограниченных условий догоспитального этапа, соответственно, большинство пунктов являются заведомо нереализуемыми (вызов другого анестезиолога, использование фибробронхоскопа, применение светящегося проводника и т.д.). Практически, в настоящий момент у врача СМП есть только одна альтернатива в случае неудачной интубации – крикотирео- или трахеостомия.
Из современных альтернативных (нехирургических) средств обеспечения проходимости дыхательных путей для нужд и возможностей догоспитальной помощи в условиях СМП наиболее пригодны комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод (Combitube® фирмы Kendall и аналогичные изделия) и ларингеальная маска.
Использованию пищеводотрахеального воздуховода в практике СМП в свое время было уделено внимание [6], а вот ларингеальная маска в отечественных публикациях не рассматривалась, несмотря на то, что, в европейской практике [10] ларингеальная маска внедрена в оснащение медицинских и парамедицинских бригад как альтернатива лицевой маске и оральным и назальным воздуховодам.
Преимущества ларингеальной маски:
Анализ изложенных выше данных показывает, что использование ларингеальной маски, как средства обеспечения проходимости дыхательных путей по времени исполнения манипуляции и успешности первой попытки превышает средние показатели, типичные для оротрахеальной интубации, особенно в затрудненных условиях.
При этом ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации рвотных масс в дыхательные пути, подобно эндотрахеальной трубке, но позволяет осуществить впоследствии полноценную эндотрахеальную интубацию через установленную ларингеальную маску.
Ларингеальная маска позволяет осуществить восстановление проходимости дыхательных путей и последующую полноценную вентиляцию даже в тех случаях, когда проведение эндотрахеальной интубации невозможно по какой-либо причине.
Заключение:
На основании вышеуказанного, представляется целесообразным включить в комплектацию наряду с Combitube® и наборами для эндотрахеальной интубации и крикоконикотомии для линейных бригад минимум две ларингеальные маски (например, размеров 2 и 4 – для взрослых и детей), в комплектацию педиатрических бригад – с 1 по 3 номера, а в комплектацию специализированных бригад интенсивной терапии и реанимационных – все пять типоразмеров.
Наличие такого арсенала средств экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей позволит максимально полно и качественно обеспечивать скорую и неотложную медицинскую помощь пациентам в критических состояниях в соответствии с самыми современными требованиями общемировой практики экстренной медицины.
Установка ларингеальной маски
, DO. MHA, Harbor-UCLA Medical Center
Ларингеальная маска (LMA) является часто используемым надъязычным воздуховодом. Лерингеальная маска (LMA) представляет собой перорально вводимый надъязычный воздуховод с маской и манжетой на одном конце, которая низким давлением создаёт герметизацию вокруг входа в гортань. LMA-вентиляция (вентиляция с помощью ларингеальной маски) имеет ряд преимуществ перед другими методами.
В отличие от эндотрахеальных трубок, ларингеальные маски можно успешно устанавливать вслепую даже неопытными операторами.
Некоторые доступные виды ларингеальных масок позволяют ввести эндотрахеальную трубку (ларингеальная маска для интубации) или зонд для желудочной декомпрессии. Некоторые из них имеют фиксированную, анатомически правильную форму, что дополнительно оптимизирует простоту введения. В некоторых новых моделях масок надувная манжета заменена на манжету с гелевым наполнителем, который герметизирует дыхательный контур.
Показания к использованию ларингеальной маски
Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или надвигающаяся остановка дыхания, при которой эндотрахеальная интубация не может быть выполнена
В некоторых случаях элективная анестезия
ЛМ полезны в ситуациях, когда вентиляция мешком Амбу затруднена :
Пациенты с тяжелой деформацией лица (травматической или естественной), густой бородой или другими факторами, мешающими герметичности наложения маски
Противопоказания к постановке ларингеальной маски
Нет никаких медицинских противопоказаний для оказания ИВЛ пациенту, однако юридическое противопоказание (распоряжение об отказе от реанимации или специфические предварительные медицинские указания) может иметь законную силу.
Максимальное расстояние между резцами при открывании рта
Полная обструкция верхних дыхательных путей (в этом случае показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей)
Повышенный риск регургитации: Длительная предварительная вентиляция мешком Амбу в анамнезе, ожирение, срок беременности > 10 недель, пациенты, которые не воздерживались от приема пищи или имеют проблемы с верхними отделами желудочно-кишечного тракта (например, предшествующее хирургическое вмешательство, кровотечение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь). В чрезвычайных ситуациях использование ларингеальной маски может продолжаться даже при наличии этих относительных противопоказаний.
Необходимость в вентиляции с обеспечением высокого давления (более плотное прилегание эндотрахеальной трубки или специальная конструкция LMA с более плотным прилеганием необходимы для пациентов с избыточным сопротивлением дыхательных путей в подгортанном пространстве или легких)
Осложнения при накладывании ларингеальной маски
Отек языка из-за длительного размещения или избыточного давления баллона
Травма зубов или ротоглотки при введении
Оборудование для постановеи ларингеальной маски
Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т.е. универсальные меры предосторожности)
Шприц от 30 до 60 мл
Стерильный водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком
Гортанные дыхательные маски (laryngeal mask airways)
Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)
Всасывающий аппарат для очистки глотки по мере необходимости
Пульсоксиметр, капнометр (монитор концентрации углекислого газа в конце спокойного выдоха) и соответствующие датчики
Дополнительные соображения касательно использования ларингеальной маски
Надувная манжета вокруг края маски образует зону низкого давления вокруг входа в гортань, что обеспечивает вентиляцию с положительным давлением.
Чтобы предотвратить выход воздуха при неплотном прилегании и вызвать инсуффляцию желудка, используйте вместе с ларингеальной маской искусственную вентиляцию легких с режимом подачи кислорода (газа) низкого давления.
Если при этом не соблюдается герметичность, следует несколько снизить давление в манжете. Если это не помогло, следует попробовать маску большего размера. Чрезмерное давление в манжете усугубит плохое уплотнение.
Ларингеальные маски не защищают дыхательные пути от аспирации. Тем не менее некоторые типы ларингеальных масок (LMA) имеют более уплотненную манжету, что позволяет добиться лучшей герметичности ее прилегания, а также порты для введения желудочных трубок для декомпрессии.
Соответствующая анатомия для ларингеальной маски
Расположение уха на одном уровне с яремной выемкой грудины позволяет открыть верхние дыхательные пути и зафиксировать наилучшее положение для обзора дыхательных путей, если необходима эндотрахеальная интубация.
Степень подъема головы, которая наилучшим образом выравнивает ухо и яремную вырезку грудины, варьируется (например, отсутствует у детей с большими затылками, увеличена у пациентов с ожирением).
Положение при применении ларингеальной маски
Оптимальным положением пациента при установке LMA является принюхивающееся положение.
Оператор может стать в головной части носилок.
Ассистент может стоять сбоку.
Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) используется только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника
Положите пациента на спину на носилки.
Поместите сложенные полотенца или другие материалы под голову, шею и плечи, сгибая шею и поднимая голову до тех пор, пока наружный слуховой проход не будет лежать в той же горизонтальной плоскости, что и яремная впадина. Затем наклоните голову так, чтобы лицо выровнялось на параллельной горизонтальной плоскости; эта вторая плоскость будет выше первой. Пациентам, страдающим ожирением, может потребоваться несколько свернутых полотенец или специальный подголовник, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей Вентиляция легких с помощью ларингеальной маски (LMA) является методом оказания скорой помощи пациентам без сознания или без рвотного рефлекса и технически легче выполнима, чем применение большинства. Прочитайте дополнительные сведения ).
Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: расположение пациента в позиции человека, нюхающего утренний воздух, ухо и яремная ямка выровнены, пациент расположен лицом к потолку, что позволяет открыть дыхательные пути. По материалам Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.
Если предполагается возможное повреждение шейного отдела позвоночника:
Ларингеальные маски с анатомическим контуром могут быть наложены без каких-либо манипуляций с шеей или необходимости введения пальцев в ротовую полость. Они могут вызывать сдавление шейного отдела позвоночника сзади, однако в целом, считаются безопасными для пациентов с повреждениями, вызывающими нестабильность шейного отдела позвоночника.
Пошаговое описание методики
Не допускайте пробуждения пациента во время введения надгортанных или эндотрахеальных дыхательных трубок и в процессе проведения вентиляции. При необходимости следует предотвратить пробуждение или рвотные движения пациента (с помощью повторных доз сукцинилхолина или парализующих препаратов длительного действия) или удалить или заменить дыхательную трубку в соответствии с клиническими показаниями.
Выберите соответствующий размер ларингеальной маски и отметьте максимальный объем наполнения манжеты. Размер и максимальный объем наполнения обычно печатаются на боковой поверхности трубки. Как правило, размер №4 подходит для взрослых с весом 50–70 кг, а размер № 5 – для взрослых с весом 70–100 кг.
Надуйте и сдуйте манжету, чтобы проверить ее объем и убедиться в герметичности.
Когда манжета полностью спущена, нанесите небольшое количество стерильного водорастворимой смазки на заднюю поверхность дистальной части маски и манжеты.
Если возможно, предварительно оксигенируйте пациента с помощью мешка Амбу.
Разогните шею пациента и поднимите его подбородок, по мере необходимости, когда вводите трубку, поддерживайте ручное противодавление на затылке.
Вводите трубку в ротовую полость так, чтобы отверстие маски было обращено кпереди. Стандартный подход состоит в том, чтобы вручную продвигать маску вдоль неба и далее в горло, проталкивая указательным или любым длинным пальцем (или большим пальцем), помещенным в V-образную выемку в месте, где трубка прикрепляется к маске. Продвигайте трубку по направлению к голове так, чтобы смазанная задняя поверхность маски следовала по изгибам твердого и мягкого неба. Маска должна входить в гортаноглотку вдоль задней стенки, чтобы избежать отклонения и возможного обструкции надгортанника. На надлежащем расстоянии от места введения (что подтверждается маркировкой на трубке), маска будет перекрывать гортанное отверстие, а конец маски будет встречать (в пищеводном отверстии) окончательное сопротивление дальнейшему введению (см. Рисунок Ларингеальная маска Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA) Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция. Прочитайте дополнительные сведения ).
Перед накачиванием манжеты уберите руку с трубки
Надуйте манжету. Используйте половину рекомендуемого максимального объема манжеты. Когда маска разместится на областью голосовой щели, трубка будет выступать на 1–2 см изо рта.
Соедините клапан мешка Амбу с трубкой.
Начните вентиляцию (8–10 вдохов/минуту, каждая по 500 мл и длится около 1 секунды).
Оцените вентиляцию легких с помощью аускультации и подъема грудной клетки.
Проверьте парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, чтобы подтвердить корректное размещение.
Зафиксируйте должным образом трубку на месте.
Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)
Ларингеальна маска представляет собой трубку с надувной манжетой, которая вставляется в ротоглотку. A: Сдутая манжета вводится в рот. B: Указательным пальцем манжету направляют в место над гортанью. C: После установки манжету надувают.
В некоторых новых манжетах используется гель, который обеспечивает дыхательный контур не хуже надуваемой манжеты.
Предупреждения и распространенные ошибки при использовании ларингеальной маски
Не допускайте пробуждения пациента во время введения надгортанных или эндотрахеальных дыхательных трубок и в процессе проведения вентиляции. При необходимости следует предотвратить пробуждение или рвотные движения пациента (с помощью повторных доз сукцинилхолина или парализующих препаратов длительного действия) или удалить или заменить дыхательную трубку в соответствии с клиническими показаниями.
Не перераздувайте манжету. Как правило, начинают с половины максимального объема манжеты и корректируют его по мере необходимости.
Советы и рекомендации по использованию ларингеальной маски
Для улучшения затрудненной или несоответствующей вентиляции легких с помощью ларингеальной маски:
Отрегулируйте объем манжеты. Примерьте как меньшие, так и большие объемы (плохая герметизация манжеты может быть вызвана либо слишком малым, либо слишком большим объемом манжеты).
Отрегулируйте положение пациента во время выполнения искусственной вентиляции легких мешком Амбу для ее облегчения.
Попробуйте использовать оптимальное положение для интубации – позицию человека, нюхающего утренний воздух: шея согнута к груди, нижняя челюсть выдвинута или поднят подбородок.
Выполните прием «вверх-вниз». Выведите трубку ларингеальной маски на 5–6 см, не сдавливая при этом манжету, а затем снова введите, чтобы высвободить надгортанник, застрявший под манжетой или внутри маски.
Поверните ларингеальную маску глубже в гортаноглотку и поднимите ручку кверху.
Вытрите манжету и снимите ларингеальную маску. Затем проводится следующее введение ларингеальной маски с использованием либо такой же самой маски, либо маски большего размера.
Рассмотрите возможность использования других дыхательных трубок, таких как ларингеальная маска для интубации, ларингеальная трубка King, эндотрахеальная интубация или хирургические способы интубации дыхательных путей.
ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ
Ларингеальные маски могут использоваться для обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов любого возраста. Процедура выполняется в условиях скорой помощи. Желательно перед введением ларингеальной маски провести вентиляцию с помощью дыхательного мешка в течении 3 минут. В это время проверить готовность оборудования и целостность манжеты ларингеальной маски. Не следует предпринимать у пациента более 3—х попыток установки ларингеальной маски.
и. Используются раз
система обеспечения подачи кислорода;
трубки для подачи кислорода;
аппарат для ручной вентиляции легких (мешок Амбу) в комплекте (для обеспечения вентиляции легких в случае внезапной остановки дыхания).
гель—любрикант на водной основе;
стерильный раствор натрия хлорида 0,9% для увлажнения кислорода (вода дистиллированная), подогретый до температуры 30-40°С.
2.3. Медицинский инструментарий стерильный многоразового применения:
2.4. Перевязочный материал стерильный:
стерильная ларингеальная маска в упаковке;
дефлятор манжеты ларингеальной маски;
стерильный шприц объемом 5–10 мл в упаковке;
кислородный коннектор (соединительный переходник) в упаковке;
аспирационный катетер с вакуум-контролем в упаковке;
СО – халат медицинский, шапочка медицинская;
маска медицинская или респиратор;
очки или защитный экран.
3. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
3.1. Провести гигиеническую антисептику рук. Надеть перчатки.
3.2. Убедиться в отсутствии инородных тел в ротовой полости. При необходимости очистить ротоглотку.
3.4. Убедится, что размер ларингеальной маски выбран правильно (размер указан на упаковке в соответствии с массой пациента).
3.5. Проверить срок годности и герметичность упаковки маски, открыть упаковку и извлечь ларингеальную маску.
3.6. Тщательно осмотреть и обследовать трубку и манжету ларингеальной маски на наличие повреждений.
3.7. Удалить заглушку клапана магистрали для раздувания манжеты.
3.8. Проверить целостность манжеты маски и системы ее раздувания 1 :
3.8.1. полностью сдуть манжету с помощью шприца (присоединив шприц к невозвратному клапану пилотного (компрессионного) баллона;
3.8.2. отсоединить шприц от клапана компрессионного баллона
3.8.3. осмотреть стенки манжеты и убедиться, что они остаются плотно прилегающими друг к другу;
3.8.4. присоединить шприц к невозвратному клапану пилотного (компрессионного) баллона, снова полностью раздуть манжету, введя рекомендуемый максимально допустимый объем воздуха;
3.8.5. осмотреть манжету на целостность и симметричность: манжета не должна иметь выпячиваний на кончике и по краям, не должна произвольно сдуваться;
3.8.6. при раздутой манжете осмотреть компрессионный баллон: он должен быть эллиптической формы;
3.8.7. полностью сдуть манжету с помощью шприца или дефлятора 2 манжеты ларингеальной маски. Можно сдуть манжету, прижав ее к ровной поверхности апертурой вниз и удалить воздух двумя пальцами;
3.8.8. убедиться в полном сдувании манжеты, для этого провести «пробу щелчка» – при сгибании кончика полностью сдутой манжеты она расправляется в исходное положение с легким щелчком, если этого не происходит, то манжета сдута неправильно и в ней есть воздух;
3.8.9. отсоединить шприц от клапана компрессионного баллона
3.9. Взять стерильным пинцетом стерильную салфетку и поместить ее во вскрытую упаковку от ларингеальной маски.
3.10. Выдавить каплю любриканта на стерильную салфетку.
1 В надгортанном воздуховоде однократного применения i—gel (модификации ларингеальной маски) используется ненадувная манжета, не требующая проверки надуванием и последующим сдуванием.
2 Дефлятор – специальный сдуватель манжеты ларингеальной маски для наиболее полного и правильного сдувания. Комплектуется чаще отдельно.
3.12. Положить маску на раскрытую упаковку.
3.13. Встать за головой пациента. Разогнуть шею пациента в атлантозатылочном сочленении (поза «человек, вдыхающий утренний воздух»).
3.14. Одной рукой плотно захватить ларингеальную маску в области защитного уплотнения. Держать маску «как писчее перо», с указательным пальцем, расположенным в месте соединения манжеты с воздуховодной трубкой (палец упирается в манжету). Расположить маску так, чтобы апертура воздуховода была направлена в сторону подбородка пациента. Черная линия на выпуклой части воздуховодной трубки должна быть направлена к верхней губе строго посередине.
3.15. Слегка надавить на подбородок пациента средним пальцем той же руки (или с помощью ассистента), отводя нижнюю челюсть.
3.16. Дистальный конец ларингеальной маски ввести в рот пациента по направлению к твердому небу. Под контролем зрения прижать кончик манжеты ларингеальной маски к твердому небу и распластать его по небу. Не следует держать челюсть пациента широко открытой во время продвижения маски, так как это может вызвать западение языка и надгортанника. Не применять силу.
3.17. Маску направить вниз и назад, вдоль твердого неба и задней стенки глотки, непрерывно надавливая указательным пальцем (упираясь им в манжету маски), до ощущения значительного сопротивления (кончик маски достиг входного отверстия пищевода).
3.18. Плотно фиксировать трубку ларингеальной маски другой рукой и затем удалить указательный палец из глотки. Осторожно нажать на дыхательную трубку маски вниз и убедиться, что маска установлена правильно.
3.19. Проверить, что резцы пациента находятся на уровне встроенного защитного усиления маски.
3.21. Отсоединить шприц от клапана компрессионного баллона ларингеальной маски.
3 Не использовать любриканты на силиконовой основе, т.к. они разрушают поверхность ларингеальной маски; не использовать любриканты с добавлением лидокаина, лидокаин может замедлить восстановление защитных рефлексов у пациента перед удалением маски. При условии отсутствия других пальцев в полости рта и легкой пронации кисти маска одномоментно установится в нужную позицию.
4В сопроводительной инструкции к маске указан максимально допустимый объем воздуха для надувания манжеток каждого из размеров. Рекомендуется начинать с половины максимального объема и продолжать надувать до полной фиксации. Нельзя перераздувать манжету маски после ее окончательной установки.
3.22. Зафиксировать маску с помощью лейкопластыря. Для этого, ориентируясь на выступ для фиксации, разместить пластырь горизонтально, придерживая его за оба конца и проводя середину ленты через фиксационный выступ. Затем прижать пластырь к щекам пациента.
3.23. Присоединить проксимальный коннектор ларингеальной маски к дыхательному мешку, по возможности соединенного с источником кислорода и увлажнителем.
3.24. Провести вентиляцию легких дыхательным мешком, отрегулировав скорость подачи кислорода.
3.25. После восстановления сознания и защитных рефлексов (кашлевого и глотательного) аккуратно провести аспирацию мокроты с помощью отсасывателя из глотки и носоглотки вокруг воздуховода.
3.26. Присоединить шприц к клапану компрессионного баллона маски и, сдуть манжету ларингеальной маски, потянув поршень шприца на себя.
3.27. Отсоединить шприц от клапана компрессионного баллона ларингеальной маски.
3.28. Извлечь ларингеальную маску из ротовой полости пациента.
3.29. После этого провести пациенту ингаляцию кислорода в средней концентрации.
3.30. Использованную ларингеальную маску поместить в упаковку, дезинфекция использованного оборудования и инструментария проводится в условиях станции скорой медицинской помощи.
3.31. Снять перчатки, поместить их в соответствующую емкость для последующей дезинфекции в условиях станции скорой медицинской помощи.
3.32. Провести гигиеническую антисептику рук.
ИНСТРУКЦИЯ №18
СОГРЕВАЮЩИЙ КОМПРЕСС НА УХО
Согревающий компресс на ухо применяется при остром среднем отите, способствует рассасыванию воспалительного процесса и уменьшению болевых ощущений.
Компресс состоит из трех слоев: внутреннего (влажного), среднего (изолирующего) и наружного (утепляющего). Каждый последующий слой должен быть шире предыдущего на 2 см. Для компрессов применяют раствор спирта этилового (у детей до трех лет 20-25%, у старших 35-45%), а также масляно-спиртовой раствор (растительное масло и спирт в соотношении 1:1). Воду для разведения спирта и масло предварительно подогревают до 38-39°С. Компресс накладывают на 6-8 часов. При необходимости повторения процедуры делают перерыв на 1-2 часа и вновь накладывают компресс. При его смене внутренний слой следует поменять, поскольку во влажной и теплой среде могут активно размножаться микроорганизмы. При превышении концентрации этилового спирта и повышенной чувствительности кожи ребенка возможно развитие ожога или раздражения кожи.
Противопоказания: температура тела 38°С и выше, гнойный средний отит, воспаление сосцевидного отростка, гнойные процессы наружного уха, пиодермии и экзематозное поражение кожи околоушной области.
2.1. Медицинская мебель:
столик манипуляционный (при необходимости передвижной);
стол для проведения дезинфекционных мероприятий.
емкость для подогрева воды;
термометр для измерения температуры воды.
2.5. Перевязочный материал:
салфетка из 6-8 слоев марли;
компрессная бумага (полиэтиленовая пленка).
СО – халат медицинский, шапочка медицинская;
2.7. Контейнеры для проведения дезинфекционных мероприятий с рабочим раствором химического средства дезинфекции: «№1», «№2», «№3», «№4» или контейнеры «Физический метод».
2.8. Емкость «Упаковка».
2.9. Санитарно–гигиенические изделия:
дозатор локтевой настенный с антисептиком для гигиенической и хирургической антисептики рук;
дозатор настенный с жидким рН-нейтральным мылом для мытья рук;
2.10. Санитарно-техническое оборудование:
3. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
3.1. Проинформировать мать ребенка (законного представителя) о необходимости выполнения манипуляции.
3.2. Вымыть и вытереть руки. Надеть перчатки.
3.3. Дезинфицировать поверхности манипуляционных столиков, пеленального стола.
3.4. Снять перчатки, поместить в контейнер №4 или в контейнер «Физический метод. Перчатки».
3.5. Подготовить манипуляционный столик (при необходимости передвижной):
3.5.1. разместить на верхней полке манипуляционного столика:
упаковки с перевязочным материалом: салфетки из 6-8 слоев марли, вату, бинт, компрессную бумагу (полиэтиленовую пленку);
спирт этиловый, воду.
3.5.2. разместить на нижней полке оснащение в соответствии с подпунктом 3.12.2 (3.13.2) Инструкции №1.
3.6. Приготовить три слоя компресса, соразмерные околоушной области ребенка. Для влажного слоя взять марлевую салфетку, для изолирующего компрессную бумагу (полиэтиленовую пленку), для утепляющего вату толщиной 2-3 см. Во влажном и изолирующем слоях сделать срединный разрез, соответствующий размеру ушной раковины.
3.7. Подогреть кипяченую воду для разведения спирта этилового до температуры 38-39°С. Развести спирт этиловый водой в соотношении 1:1 (старшим детям) или 1:2 (детям раннего возраста).
3.8. Провести гигиеническую антисептику кожи рук.
3.9. Уложить ребенка на бок так, чтобы больное ухо было сверху. Детям, умеющим сидеть, компресс делается в положении сидя.
3.10. Смочить марлевую салфетку в растворе спирта этилового, отжать и приложить к коже вокруг уха. Затем положить компрессную бумагу (полиэтиленовую пленку). Вывести ушную раковину наружу через влажный и изолирующий слои. Сверху положить вату.
3.11. Зафиксировать бинтовой повязкой все слои компресса. Запрещается проводить туры бинта под подбородком. Для лучшей фиксации их проводят поочередно спереди и сзади от здорового уха, оставляя его открытым.
3.12. Периодически контролировать правильную постановку компресса. Для этого осторожно, не нарушая плотность наложения повязки, провести указательный палец под влажный слой. При правильно выполненной манипуляции кожа и марлевая салфетка должны быть теплыми и влажными.
3.14. Провести дезинфекционные мероприятия в соответствии с Инструкцией №2.
3.15. Снять перчатки, поместить их в контейнер «№4» или «Физический метод. Перчатки».
3.16. Вымыть и вытереть руки.
3.17. Сделать запись в листе назначений и медицинской карте стационарного пациента (ф. 003/у—07).
1 После масляного компресса протереть кожу ватным тампоном, смоченным в воде с добавлением спирта этилового.
ИНСТРУКЦИЯ №19
ЗАКАПЫВАНИЕ КАПЕЛЬ В НОС
Показаниями для закапывания капель в нос являются воспалительный процесс слизистой оболочки полости носа и носоглотки, острый средний отит, синуситы (для улучшения вентиляции придаточных пазух носа и среднего уха).
2.1. Мебель медицинская:
столик манипуляционный (при необходимости передвижной);
стол для проведения дезинфекционных мероприятий.
капли в нос (по назначению врача-специалиста);
раствор натрия хлорида 0,9% для промывания носа;
масло вазелиновое (растительное).
2.3. Медицинский инструментарий стерильный многоразового применения:
2.4. Перевязочный материал стерильный:
индивидуальный аспиратор (резиновый баллон) в упаковке;
аспирационный катетер однократного применения в упаковке.
СО – халат медицинский, шапочка медицинская;
2.7. Контейнеры для проведения дезинфекционных мероприятий с рабочим раствором химического средства дезинфекции: «№1», «№2», «№3», «№4» или контейнеры «Физический метод».
2.8. Емкость «Упаковка».
2.9. Санитарно-гигиенические изделия:
дозатор локтевой настенный с антисептиком;
дозатор настенный с жидким pH-нейтральным мылом;
2.10. Санитарно-техническое оборудование:
3. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
3.1. Проинформировать мать ребенка (законного представителя) о необходимости выполнения манипуляции.
3.2. Вымыть и вытереть руки. Надеть перчатки.
3.3. Дезинфицировать химическим средством дезинфекции манипуляционный столик, пеленальный стол (при выполнении манипуляции на пеленальном столе).
3.4. Снять перчатки, поместить их в контейнер №4 или в контейнер «Физический метод. Перчатки».
3.5. Подготовить манипуляционный столик (при необходимости передвижной):
3.5.1. разместить на верхней полке манипуляционного столика:
упаковки со стерильными шариками ватными;
пинцет стерильный (при необходимости);
ЛС. Проверить срок стерильности упаковок и срок годности лекарственных средств.
3.5.2. разместить на нижней полке оснащение в соответствии с подпунктом 3.12.2 (3.13.2) Инструкции №1.
3.6. Провести гигиеническую антисептику рук. Надеть перчатки.
3.7. Усадить или уложить ребенка.
3.8. Перед закапыванием капель при наличии слизи или корок очистить носовые ходы в соответствии с Инструкцией №12.
3.9. Набрать лекарственное средство в пипетку, удерживая ее вертикально. Закапать назначенную дозу в одну половину носа по наружной стенке. Закапывание проводится при слегка запрокинутой голове, чтобы избежать попадания капель через слуховую трубу в барабанную полость. Голову поворачивают в сторону той половины носа, куда закапывают капли.
3.10. Прижать пальцем крыло носа к носовой перегородке, удерживая ребенка в зафиксированном положении.
3.11. Через 1-2 мин, соблюдая те же правила, ввести капли в другую половину носа.
3.12. Провести дезинфекционные мероприятия согласно Инструкции №2.
3.13. Снять перчатки, поместить их в контейнер «№4» или «Физический метод. Перчатки».
3.14. Вымыть и вытереть руки.
3.15. Сделать запись в листе назначений и медицинской карте стационарного пациента (ф. 003/у—07).
ИНСТРУКЦИЯ №20
ЗАКАПЫВАНИЕ КАПЕЛЬ В ГЛАЗА
Показаниями для закапывания капель в глаза являются профилактика гонобленнореи у новорожденных, конъюнктивиты, травмы конъюнктивы и роговицы, расширение зрачка при диагностических исследованиях.
2.1. Мебель медицинская:
столик манипуляционный (при необходимости передвижной);
стол для проведения дезинфекционных мероприятий.
глазные капли (по назначению врача-специалиста);
стерильный раствор натрия хлорида 0,9%.
2.3. Медицинский инструментарий стерильный многоразового применения:
2.4. Перевязочный материал стерильный:
СО – халат медицинский, шапочка медицинская;
2.6. Контейнеры для проведения дезинфекционных мероприятий с рабочим раствором химического средства дезинфекции: «№1», «№2», «№3», «№4» или контейнеры «Физический метод».
2.7. Емкость «Упаковка».
2.8. Санитарно-гигиенические изделия:
дозатор локтевой настенный с антисептиком;
дозатор настенный с жидким pH-нейтральным мылом;
2.9. Санитарно-техническое оборудование:
3. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
3.1. Проинформировать мать ребенка (законного представителя) о необходимости выполнения манипуляции.
3.2. Вымыть и вытереть руки. Надеть перчатки.
3.3. Дезинфицировать химическим средством дезинфекции манипуляционный столик, пеленальный стол (при выполнении манипуляции на пеленальном столе).
3.4. Снять перчатки, поместить их в контейнер №4 или в контейнер «Физический метод. Перчатки».
3.5. Подготовить манипуляционный столик (при необходимости передвижной):
3.5.1. разместить на верхней полке манипуляционного столика:
упаковки со стерильными шариками ватными;
пинцет стерильный (при необходимости);
ЛС. Проверить срок стерильности упаковок и срок годности лекарственных средств.
3.5.2. разместить на нижней полке оснащение в соответствии с подпунктом 3.12.2 (3.13.2) Инструкции №1.
3.6. Провести гигиеническую антисептику рук. Надеть перчатки.
3.7. Уложить ребенка на спину.
3.8. При наличии отделяемого промыть глаза от наружного угла к внутреннему с помощью шариков, смоченных стерильным раствором натрия хлорида 0,9%, отдельных для каждого глаза.
3.9. Набрать лекарственное средство в пипетку, удерживая ее вертикально.
3.11. Другую руку с пипеткой для предотвращения травмирования роговицы расположить в области лба так, чтобы ребро ладони надежно фиксировало голову ребенка. Пипетку держать под углом 40°.
3.12. Оттянуть ватным шариком нижнее веко. Детям с физиологическим блефароспазмом открыть оба века.
3.13. Выпустить из пипетки в глазную щель, ближе к внутреннему углу глаза, одну каплю лекарственного раствора. Через несколько секунд ввести вторую каплю.
3.14. Поместить шарик в контейнер №3 или «Физический метод. Перевязочный материал».
3.15. Таким же способом ввести капли в другой глаз.
3.16. Провести дезинфекционные мероприятия согласно Инструкции №2.
3.17. Снять перчатки, поместить их в контейнер «№4» или «Физический метод. Перчатки».
3.18. Вымыть и вытереть руки.
3.19. Сделать запись в листе назначений и медицинской карте стационарного пациента (ф. 003/у—07).
ИНСТРУКЦИЯ №21
ЗАКАПЫВАНИЕ КАПЕЛЬ В УШИ
Показаниями для закапывания капель в уши является воспалительный процесс в среднем ухе (острый средний отит).
Капли в уши назначаются для воздействия лекарственного вещества на барабанную перепонку. Закапывание капель способствует снижению болевых ощущений, ограничению воспалительного процесса. Перед введением капель лекарственный раствор необходимо предварительно подогреть до температуры тела – холодные капли раздражают лабиринт и могут вызвать головокружение и рвоту. Капли закапывают на наружную стенку слухового прохода. Прямое попадание на барабанную перепонку вызывает болезненные ощущения, иногда головную боль и головокружение.
2.1. Мебель медицинская:
столик манипуляционный (при необходимости передвижной);
стол для проведения дезинфекционных мероприятий.
капли в уши (по назначению врача-специалиста);
раствор пероксида водорода 3%.
2.3. Медицинский инструментарий стерильный многоразового применения:
2.4. Перевязочный материал стерильный:
емкость с водой для подогрева капель;
термометр для воды;
СО – халат медицинский, шапочка медицинская;
2.7. Контейнеры для проведения дезинфекционных мероприятий с рабочим раствором химического средства дезинфекции: «№1», «№2», «№3», «№4» или контейнеры «Физический метод».
2.8. Емкость «Упаковка».
2.9. Санитарно-гигиенические изделия:
дозатор локтевой настенный с антисептиком;
дозатор настенный с жидким pH-нейтральным мылом;
2.10. Санитарно-техническое оборудование:
3. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
3.1. Проинформировать мать ребенка (законного представителя) о необходимости выполнения манипуляции.
3.2. Вымыть и вытереть руки. Надеть перчатки.
3.3. Дезинфицировать химическим средством дезинфекции манипуляционный столик, пеленальный стол (при выполнении манипуляции на пеленальном столе).
3.4. Снять перчатки, поместить их в контейнер №4 или в контейнер «Физический метод. Перчатки».
3.5. Подготовить манипуляционный столик (при необходимости передвижной):
3.5.1. разместить на верхней полке манипуляционного столика:
упаковки со стерильными шариками ватными;
пинцет стерильный (при необходимости);
ЛС. Проверить срок стерильности упаковок и срок годности лекарственных средств.
3.5.2. разместить на нижней полке оснащение в соответствии с подпунктом 3.12.2 (3.13.2) Инструкции №1.
3.7. Провести гигиеническую антисептику рук. Надеть перчатки.
3.8. Уложить ребенка на бок так, чтобы больное ухо было сверху.
3.9. При наличии отделяемого перед введением капель закапывают подогретый раствор пероксида водорода 3% с последующим удалением содержимого турундой.
3.10. Набрать лекарственный раствор в пипетку, удерживая ее вертикально.
3.11. Выпрямить слуховой проход. Для этого левой рукой оттянуть ушную раковину: детям до 2 лет книзу и кзади, старше 2 лет – вверх и кзади.
3.12. Ввести конец пипетки в наружный слуховой проход и закапать по наружной стенке назначенное количество капель лекарственного препарата.
3.13. Нажать несколько раз на козелок для лучшего проникновения капель в барабанную полость (при отсутствии выраженного болевого синдрома).
3.14. Для удаления излишнего количества капель ввести в наружный слуховой проход турунду.
3.15. Провести дезинфекционные мероприятия согласно Инструкции №2.
3.16. Снять перчатки, поместить их в контейнер «№4» или «Физический метод. Перчатки».
3.17. Вымыть и вытереть руки.
3.18. Сделать запись в листе назначений и медицинской карте стационарного пациента (ф. 003/у—07).
3.19. Проконтролировать, чтобы после введения капель ребенок полежал на здоровой стороне 10–15 мин (для увеличения времени контакта лекарственного средства с барабанной перепонкой и слизистой оболочкой).