Как уснуть при одышке
Как уснуть при одышке
Вызвать одышку могут разные причины, но чаще всего это болезни:
— легких: хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, туберкулез, рак легких, плевриты и т.д.
— грудного отдела позвоночника: кифоз, сколиоз, метеоризм, грудной остеохондроз и радикулит.
— сердечно-сосудистой системы: порок сердца, анемия, сердечная недостаточность, полицитемия, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.
— эндокринной системы: нарушение работы щитовидной железы, ожирение и истощение.
— нервной системы: истерические нервозы, опухоли мозга, инсульты и другие психические заболевания.
Лечение одышки для каждого больного индивидуальное, универсального лекарства от одышки для всех нет и не может быть. Однако всех людей, страдающих одышкой, объединяет одно, это боязнь начала приступов удушья при контакте с аллергенами, ходьбе или других видах физической нагрузки. Поэтому как «средство скорой помощи» для предотвращения приступов одышки рекомендуется всегда иметь с собой ингалятор с препаратом, который назначает врач.
В ингаляторах, применяемых для устранения спазма бронхов и их расширения, могут содержаться следующие группы лекарств:
1. Препараты быстрого действия. По длительности действия лекарства от одышки могут быть быстрого и длительного действия. К препаратам быстрого действия относятся: сальбутомол, вентолин, тербуталин, фенотерол и беротек. В дозированных аэрозолях в одной дозе содержится 0,1-0,25 мг лекарства. Препараты быстрого действия применяются для быстрого снятия признаков удушья и предотвращения их начала. Ингаляторы с препаратами быстрого действия не рекомендуется применять чаще 4-х раз в сутки. Потребность в частом применении препарата свидетельствует об ухудшении течения заболевания.
2. Препараты длительного действия. Эти препараты чаще всего назначаются при необходимости постоянного контроля над приступами одышки, например, при хронических формах астмы. Они помогают не только предотвратить развитие бронхостеноза, но и не допустить дальнейшего развития воспалительных процессов в дыхательных путях. Препараты длительного действия надо применять ежедневно в течение периода, который назначает врач. К ним относятся сальтос, вольмакс, форматерол, оксис, форадил, клебутерол и сальметерол. В дозированных ингаляторах в одной дозе содержится 0,02- 0,09 мг лекарства, но некоторые препараты длительного действия выпускается только в виде таблеток.
3. Комбинированные препараты. В дозированных аэрозолях могут использоваться одновременно противовоспалительные препараты и лекарства, вызывающие расслабление мышц бронхов. Их называют комбинированными ингаляторами. Наиболее популярные среди них беродуал и дитек. Эти препараты в своем составе содержат препараты, предотвращающие бронхоспазмы и блокирующие выработку воспалительной слизи. За счет такого действия достигается эффективность препарата на более длительный срок, а назначаются они в основном для лечения одышки при обструктивном бронхите и астме.
Видео-лекция выбора ингалятора (небулайзера) для домашнего использования
— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология»
Одышка (диспноэ)
Эта информация объясняет, как облегчить одышку.
Иногда вам может быть тяжело дышать и у вас может появляться ощущение того, что вы запыхались. Это состояние называется одышкой или диспноэ. Одышка может быть вызвана:
В зависимости от причины возникновения одышка может быть преходящей или постоянной.
Облегчение одышки
Лучший способ облегчения одышки — это лечение ее причины. Но это не всегда возможно. Врач и медсестра/медбрат будут работать с вами, чтобы определить лучшие способы улучшения вашего дыхания. Ниже приведены другие способы облегчения симптомов.
Общие советы
Кислород
Каждая клетка вашего организма нуждается в кислороде. При низком содержании кислорода в крови у вас может появиться одышка. Ваш врач или медсестра/медбрат может измерить уровень кислорода в крови с помощью небольшого надеваемого на палец устройства, называемого оксигемометром.
Если в вашей крови недостаточно кислорода, вдыхание дополнительного кислорода может помочь улучшить ваше самочувствие. Вы можете получить дополнительный кислород двумя способами:
Лекарства
Ваш врач может также назначить лекарства от одышки в зависимости от ее причины. Вы можете принимать эти лекарства путем вдыхания, перорально (через рот) или внутривенно (через вену).
Другие лекарства, которые могут помочь облегчить дыхание, включают:
Ваш врач обсудит с вами, какие из этих лекарств лучше подойдут вам.
Дыхательная гимнастика
Медсестра/медбрат может показать вам, как делать медленные глубокие вдохи, чтобы помочь облегчить одышку. Вы можете совершать их диафрагмой — мышцей, отделяющей грудную полость от брюшной (см. рисунок 1). Этот вид дыхания называется диафрагмальным дыханием.
Рисунок 1. Диафрагма
Постарайтесь расслабиться при выполнении дыхательной гимнастики. Снимите напряжение в мышцах. Это позволит расшириться брюшной полости (животу), грудной клетке и легким.
Здесь приведены некоторые дыхательные упражнения, которые помогут облегчить одышку.
Глубокое дыхание 4-8-8
Это упражнение улучшает движение воздуха в легких. Это помогает увеличить уровень кислорода во всем организме.
Растяжение стенки грудной клетки
Это упражнение поможет мышцам грудной клетки стать более эластичными.
Быстрое дыхание носом
Это упражнение может помочь укрепить диафрагму.
Ходьба и дыхание
Эти советы помогут вам облегчить дыхание при ходьбе пешком.
Восстановление после приступа одышки (от кашля или физической нагрузки)
Другие способы улучшить дыхание
Иглоукалывание и точечный массаж помогают некоторым людям уменьшить одышку. Медсестра/медбрат может направить вас в нашу Службу интегративной медицины (Integrative Medicine Service) для получения этих видов лечения.
Если вы принимаете лекарства или кислород, продолжайте их прием при прохождении иглоукалывания. Не прекращайте прием каких-либо назначенных лекарств, не обсудив это заранее с вашим врачом.
Избавление от чувства тревоги
Одышка может вызвать чувство страха. Некоторые люди говорят, что испытывают тревогу, когда у них начинается одышка. Однако тревога может еще сильнее затруднить дыхание.
Дыхательные упражнения из этого материала могут помочь вам расслабиться. Возможно, вы также захотите узнать и другие способы, помогающие избавиться от чувства тревоги. Поговорите с вашим врачом о возникающей у вас тревоге. Он может назначить успокаивающие лекарства, например alprazolam (Xanax ® ) или lorazepam (Ativan ® ), чтобы помочь вам.
Наша Служба интегративной медицины (Integrative Medicine Service) также предлагает расслабляющие программы, которые могут быть полезны для вас.
Нарушение сна и сердечная недостаточность
Здоровый сон – залог хорошего самочувствия и крепкого здоровья каждого человека. Как один из основных физиологических процессов, сон обеспечивает правильное функционирование всего организма. Именно поэтому важно вовремя корректировать и устранять нарушения сна, дабы избежать проявления серьезных патологий. В этой статье вы узнаете, как связаны нарушения сна и сердечная недостаточность, и почему так важно нормализовать сон для успешной терапии этого заболевания.
Хроническое нарушение сна приводит к появлению разных патологий, включая сердечную недостаточность
Прежде всего под термином «сердечная недостаточность» понимают нарушение насосной функции сердца, которое может протекать как в острой, так и в хронической форме. В результате этого происходит нарушение нормального кровоснабжения органов и тканей организма, которые страдают от нехватки кислорода и не могут нормально функционировать.
Что такое синдром обструктивного апноэ сна?
Серьезной предпосылкой к развитию сердечной недостаточности (с вероятностью до 50 процентов) является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), сопровождаемый регулярным храпом и остановками дыхания во сне.
Синдром апноэ сна – это частые (10 раз в час и более) эпизоды полной остановки дыхания на 10 и более секунд, для возобновления которого человеку приходится на несколько мгновений проснуться.
Синдром апноэ сна характеризуется внезапной остановкой дыхания и микро-пробуждением пациента
С физиологической точки зрения при СОАС мышцы глотки, расслабленные в процессе сна, при прохождении воздуха колеблются, вызывая храп. Периодически они полностью смыкаются, инициируя остановку дыхания. При пробуждении тонус мышц увеличивается и дыхательные пути освобождаются. Таким образом организм защищается от острой нехватки воздуха и гипоксии.
Пока человек не проснулся хотя бы на несколько мгновений, воздух не может пройти сквозь сомкнутые стенки глотки, хотя попытки сделать вдох сохраняются (наличие дыхательных движений живота и грудной клетки). В итоге: воздух не поступает в легкие, и у пациента развивается кислородное голодание. В то же время, усиленные попытки сделать вдох резко понижают внутригрудное давление, вызывая приток крови к сердцу и его перегрузку возросшим кровяным объемом. По той же причине резко повышается артериальное давление. Если при этом пациент полностью просыпается, он чувствует недомогание и зачастую испуг. Но в большинстве случаев человек не запоминает микропробуждений.
Из-за неполноценности такого ночного сна пациенты жалуются на не проходящую в течение дня усталость, легко утомляются и находятся в депрессивном и угнетенном состоянии. Также нарушение длительности и качества сна сказывается на всем организме в целом, создавая предпосылки для развития артериальной гипертензии, появления стенокардии и угрозы инфаркта миокарда или инсульта.
Синдром обструктивного апноэ сна может привести к развитию сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность и неполноценный сон
Зачастую именно повышение нагрузки на сердечную мышцу приводит к возникновению сердечной патологии. Постепенно течение заболевания ухудшается, и отклонение перерастает в сердечную недостаточность (СН), которая проявляется, когда сердце поражается настолько сильно, что становится неспособным эффективно качать кровь. Расстройства сна и дыхания могут быть как причиной, так и следствием сердечной недостаточности. Доказано, что СОАС является существенным фактором риска для развития сердечной недостаточности.
Кроме того, у лиц, имеющих сердечную недостаточность, обусловленную другими причинами (такими как коронарная болезнь или гипертензия), риск ухудшения состояния резко возрастает при развитии СОАС. Ведь сердечная мышца, которая уже находится в ослабленном состоянии, неспособна выдерживать дополнительные стрессы, обусловленные синдромом апноэ.
Так как сон – неотъемлемое условие правильного функционирования организма любого человека, его хронический недостаток сказывается даже на здоровье молодых и крепких людей, прежде не имеющих жалоб на самочувствие. Синдром обструктивного апноэ сна постепенно приводит к ухудшению работы сердечно-сосудистой системы, обуславливая все основные заболевания, касающиеся ССС, в том числе сердечную недостаточность.
Основная симптоматика сердечной недостаточности, которая может быть вызвана нарушениями сна
Бессонница и ее влияние на сердце
Однако не только СОАС может оказывать негативное воздействие на сердечно-сосудистую и иные системы организма, ухудшая качество сна и нарушая все физиологические процессы. Бессонница, также имеющая в своем определении нарушение сна, по мнению современных норвежских исследователей, зачастую приводит к развитию сердечной недостаточности у пациента.
Пациенты с СН часто отмечают такие симптомы бессонницы, как сложность засыпания или недостаточная глубина сна. Авторы исследования отметили, что бессонница ассоциирована с повышением общей смертности и развитием СН. Так, установлено, что:
Авторы исследования отмечают, что повышенная реакция организма в ответ на стрессовые факторы может приводить к нарушению сна так же, как и симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, что может объяснить наличие взаимосвязи между бессонницей и СН.
Установлено, что у пациентов с нарушениями сна резко возрастает риск сердечной недостаточности
Взаимосвязь заболеваний сердца и некачественного сна
Однако важно помнить, что заболевания сердца тоже оказывают прямой эффект на качество сна. Хотя это влияние менее сильное, его следует учитывать. Например, пациенты с хронической сердечной недостаточностью часто отмечают трудности с засыпанием и сохранением качественного сна. Происходит это из-за затрудненного, прерывистого дыхания, которое обычно сопутствует сердечной недостаточности. Одышка часто усиливается в положении лежа, поскольку возрастающий приток крови к сердцу от нижних конечностей может превысить способность больного сердца качать кровь. У таких пациентов выделяют два основных симптома:
Пациенты с хронической сердечной недостаточностью часто отмечают сложности с засыпанием
Пациенты, испытывающие эти симптомы, могут воспринимать их как бессонницу, поскольку сон становится прерывистым. Помимо вышеописанных ощущений, пациенты с заболеваниями сердца обычно волнуются об отдаленных последствиях перенесенного инфаркта или хронического сердечного заболевания. Такая тревога сама по себе способна привести к развитию хронической бессонницы. Принимая во внимание все эти дополнения к прямому взаимодействию многочисленных заболеваний сердца и расстройств дыхания во время сна, становится ясным, что люди с сочетанной патологией нуждаются в своевременной коррекции сна для обеспечения нормального и полноценного отдыха.
СИПАП-терапия является самым действенным и современным методом лечения апноэ сна
Коррекция нарушений сна сегодня
Наиболее эффективным методом лечения апноэ сна признана СИПАП-терапия. Это аппаратная методика, которая основана на контроле проходимости дыхательных путей во время сна, обеспечивающая поступление воздуха в них под определенным давлением. Нагнетаемый аппаратом воздух не дает смыкаться верхним дыхательным путям, предотвращая уменьшение воздушного потока и гарантируя достаточное насыщение крови кислородом.
В научных исследованиях убедительно показано, что у пациентов с обструктивным апноэ сна и уже возникшей сердечной недостаточностью, включение СИПАП-терапии в комплекс лечебных мероприятий приводит к лучшему и более быстрому восстановлению работоспособности сердца по сравнению с теми пациентами, которые получают только медикаментозное лечение. Важно отметить, что для правильного подбора подходящего аппарата и проведения качественной терапии пациенту необходима консультация с сомнологом и кардиологом.
Таким образом, многие расстройства сна, включая ОАС и бессонницу, сегодня успешно лечатся. Своевременное обращение к доктору для коррекции расстройств сна поможет обеспечить более здоровое состояние сердца, избежать его заболеваний, а значит увеличить продолжительность жизни пациента и улучшить ее качество.
Одышка причины и лечение, как проявляется, от чего бывает
Состояние, при котором нарушается ритм, частота и глубина дыхания, возникает ощущение дефицита воздуха, называется одышка. Причины и лечение данного нарушения могут быть самыми разнообразными. Одышка может появляться при различных состояниях. Так, например, бывает одышка при разговоре, одышка в положении лежа, после сна, одышка в покое и т.д. Дыхание человека с одышкой – частое и шумное, именно данные проявления дают окружающим основание предполагать о наличии одышки. Одышка может быть следствием довольно серьезных заболеваний, поэтому при её появлении необходимо как можно быстрее обратиться к специалисту, который компетентно объяснит, что такое одышка и как она проявляется, а также назначит проведение комплексного диагностического обследования для выявления причин её появления.
Центр терапии Юсуповской больницы предлагает качественную диагностику и эффективное лечение заболеваний, сопровождающихся одышкой. При необходимости возможен вызов пульмонолога на дом.
Виды одышки
Одышка может быть нескольких видов:
Почему возникает одышка?
Одышка у людей разных возрастных категорий
Одышка может наблюдаться у лиц разного возраста – от грудного до пожилого.
У детей одышка бывает, как физиологической, так и патологической. Появление физиологической одышки обусловлено физическими нагрузками или высоким волнением, что считается нормой. При незрелости дыхательной системы возникает патологическая одышка у грудничка. Как определить вид одышки и её причины – решает врач-педиатр, подбирая необходимые методы диагностики.
В пожилом возрасте у людей снижается толерантность к физическим нагрузкам и уменьшается эффективность деятельности дыхательной системы. В силу возрастных изменений снижается физическая сила дыхательной мускулатуры, в результате чего ухудшается газообмен и затрудняется нормальное дыхание. Кроме того, у пожилых людей, как правило, имеются заболевания сердечно-сосудистой системы и легких, которые приводят к появлению одышки. Чаще всего на данный симптом они долго не обращают внимание, поэтому заболевания, которые им сопровождаются диагностируются на запущенных стадиях. Вследствие этого затрудняется лечение, значительно снижается качество жизни и её продолжительность. Так что лучше при одышке у пожилых людей немедленно обращаться за медицинской помощью, не дожидаясь ухудшения состояния.
Лучшие пульмонологи Москвы – доктор медицинский наук, профессор Александр Вячеславович Аверьянов, кандидат медицинских наук Александр Евгеньевич Шуганов ведут прием в центре терапии Юсуповской больницы. Клина оснащена инновационным высокотехнологичным оборудованием для проведения самых современных диагностических исследований. Благодаря комплексному подходу с привлечением узких специалистов различных профилей наши врачи выявляют точную причину появления одышки и подбирают эффективную схему лечения, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента.
Что такое отдышка у человека: симптомы
Возникновение одышки на начальных стадиях поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем связано с физическими нагрузками (например, когда больной поднимается вверх по лестнице). При прогрессировании патологии одышка и быстрая утомляемость появляются уже даже при незначительной нагрузке (ходьбе по ровной поверхности, завязывании шнурков и пр.), а также в состоянии покоя.
Больные воспринимают одышку довольно субъективно. Она может сопровождаться следующими симптомами:
Одышка: диагностика
Диагностика основной патологии, которая спровоцировала одышку, проводится с использованием следующих методов исследования:
Одышка: лечение
Врачи-пульмонологи центра терапии больницы Юсупова подбирают индивидуальную схему медикаментозной терапии каждому пациенту, в зависимости от заболевания, которое провоцировало появление одышки.
Реабилитологи клиники составляют план физических тренировок и легочной реабилитации, позволяющих повысить переносимость пациентом физических нагрузок, назначают выполнение дыхательной гимнастики с использованием различных методов (диафрагмального дыхания, надувания шариков, выдувания воздуха через трубочку и пр.), тренирующих дыхательные мышцы.
В тяжелых случаях применяется искусственная вентиляция легких.
Одышка сопутствует патологиям различных органов и систем человеческого организма. Поэтому каждый отдельный случай требует специфической терапии, направленной, прежде всего, на устранение основного заболевания, провоцирующего одышку.
Как лечить одышку, вызванную сердечно-сосудистыми заболеваниями?
Пациентам с одышкой, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, назначается терапия, целями которой являются:
Эффективно применение нитратов, гликозидов, препаратов мочегонного действия. Пациентам с сердечной недостаточностью рекомендуется всегда иметь в наличии нитроглицерин, способствующий моментальному расширению сосудов сердечной мышцы.
Для восполнения недостатка кислорода в крови применяется оксигенотерапия.
Как избавиться от одышки: первая помощь
Оказание первой помощи при одышке человеку, страдающему сердечным заболеванием, предполагает выполнение следующих действий:
Как вылечить отдышку, связанную с легочными заболеваниями?
При одышке, обусловленной легочными патологиями, пациентам рекомендуется обильное щелочное питье (кроме больных с отеком легких).
Для купирования бронхоспазма назначается прием селективных β2-адреномиметиков (сальбутамола, фенотерола, тербуталина, формотерола, кленбутерола, сальметерола). Для расслабления мышц бронхов эффективны блокаторы м-холинорецепторов.
Пациентам, страдающим бронхиальной астмой, назначаются ингаляции с НПВС и стероидная терапия.
Лечение одышки при бронхитах предполагает использование лекарственных средств для отделения мокроты. К ним относят:
Как избавиться от отдышки, связанной с аллергией?
Каждый человек, страдающий аллергическими заболеваниями, должен знать, что принимать при одышке этой этиологии:
В качестве дополнительной терапии при одышке, обусловленной аллергией, можно применять средства народной медицины: отвары растений, оказывающие отхаркивающее действие (из подорожника, сосновых почек, мать-и-мачехи), а также горячие ванны для ног.
Как бороться с отдышкой психогенной природы?
Одышка довольно часто сопровождает психические расстройства – меланхолию, паническую атаку, депрессию. Пациентам, страдающим данными состояниями, назначают прием успокоительных препаратов, антидепрессантов и транквилизаторов. Эффективно также применение лечебного гипноза. Лечение назначается исключительно врачом – психотерапевтом.
Одышка, особенно в состоянии покоя, является тревожным симптомом, которым зачастую проявляются довольно серьезные патологии, которые требуют немедленного обследования и безотлагательной медицинской помощи. Поэтому при появлении подобного дыхательного нарушения необходимо срочно посетить лечащего врача. Записаться на прием к терапевту, пульмонологу больницы Юсупова можно по телефону, указанному на сайте клиники.
Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Часть 1
Оценивая состояние бодрствующего пациента с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), врачи нередко забывают, что патофизиология этих заболеваний может существенно изменяться после засыпания, а процессы, происходящие во время сна, – в значительной степени модифицировать дневные симптомы болезни. Особенности регуляции системы дыхания во время сна таковы, что изначально предрасполагают к возникновению бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. При этом маскированные сном патологические процессы могут длительное время оставаться незаметными для пациента и недооцениваться клиницистами. В результате такие больные не получают своевременного и адекватного лечения, а сама болезнь прогрессирует.
Согласно существующему на сегодняшний день общепризнанному определению, бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает бронхиальную гиперреактивность, что приводит к эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной, но изменяющейся в своей выраженности обструкцией бронхов, обычно обратимой спонтанно или под действием лечения.
Ночные симптомы в большей степени, чем дневные учитываются при определении тяжести течения бронхиальной астмы. Наличие любой, даже минимальной симптоматики, возникающей во время сна, позволяет говорить о неадекватном контроле заболевания, а именно уровень контроля над клиническими проявлениями бронхиальной астмы в настоящее время является определяющим фактором при принятии решения о выборе или коррекции текущей терапии. Таким образом, уже на уровне определений подчеркивается значение связанной со сном симптоматики, как важной патофизиологической составляющей бронхиальной астмы, ключевого диагностического признака и одного из ведущих критериев при оценке тяжести этой болезни.
У части пациентов с бронхиальной астмой возникновение симптомов заболевания во время ночного сна может оказаться ведущим, реже – единственным ее проявлением. На наш взгляд, такую ситуацию не следует рассматривать в качестве особого, патогенетичеки самостоятельного варианта болезни. Так как ночная бронхиальная обструкция может возникать у пациентов с любой формой бронхиальной астмы, ее следует рассматривать в качестве одной из особенностей течения заболевания. Хотя это состояние по традиции продолжают называть ночной астмой, на наш взгляд более правильно отражало бы суть этого явления такое понятие, как «бронхоспазм, ассоциированный со сном».
Нарушения бронхиальной проходимости во время сна наблюдается у большей части пациентов с бронхиальной астмой. Причем если у одних больных бронхиальная обструкция во время сна является продолжением нарушений бронхиальной проходимости, имеющих место в бодрствовании, то у других пациентов обструкция бронхов во время сна существует изолированно или преобладает.
Существует несколько теорий, объясняющих такие суточные колебания показателей проходимости бронхов с преобладанием бронхиальной обструкции во время ночного сна у пациентов с бронхиальной астмой.
В определенной мере это может быть отражением естественных циркадианных колебаний бронхиальной проходимости. Так в исследовании Hetzel M.R. et al. (1980) было показано, что как у здоровых лиц, так и у пациентов с бронхиальной астмой присутствуют однотипные суточные колебания показателей бронхиальной проходимости с возникновением или нарастанием бронхиальной обструкции во время ночного сна. Кроме того, по данным P. Gervais et al. (1977), являющаяся одним из важнейших звеньев патогенеза астмы бронхиальная гиперреактивность, так же имеет свой суточный ритм и максимальна в ночные часы. Высказывается предположение, что возрастающая гиперреактивность бронхов приводит к тому, что одни и те же естественные физиологические стимулы, которые у здоровых людей ведут лишь к незначительному уменьшению диаметра бронхов, у больных астмой реализуются в виде клинически значимого бронхоспазма во время сна. В итоге, если у здоровых обструкция бронхов во время сна минимальна и протекает субклинически, то у пациентов с астмой она может быть значительна, что и проявляется широким спектром характерных для бронхиальной астмы ночных симптомов.
Так как в большом числе случаев такие пациенты страдают атопической формой заболевания, то напрашивается мысль о роли аллергенов, которые окружают пациента в постели. Кроме того, есть данные, что выраженность аллергического ответа подвержена циркадианным колебаниям. В исследовании M.H. Smolensky et al. (1981) выраженность атопических реакций была максимальна поздним вечером и минимальна в утренние часы. Наш опыт показывает, что мероприятия по элиминации аллергенов из спальни – использование специального постельного белья, регулярная влажная уборка и т.д. – могут ощутимо уменьшить выраженность ночной симптоматики у части больных. С другой стороны, у многих пациентов устранения контакта с потенциально опасными для них аллергенами не предотвращают ночного бронхоспазма. Более того, как показано C.K. Connolly (1979) нарушения бронхиальной проходимости во время сна одинаково характерны как для больных с аллергической, так и неаллергической формой бронхиальной астмы. По мнению N. J. Douglas (2011) аллергические реакции являются только одним из механизмов, способствующих проявлению ночных симптомов бронхиальной астмы, и могут играть ощутимую роль, но лишь у части пациентов. При этом автором высказывается предположение, что у больных с ночной астмой последствия контакта с аллергенами в большей степени реализуются не напрямую, а через развивающийся воспалительный ответ и последующее возрастание гиперреактивности бронхов, что создает предпосылки для возникновения бронхиальной обструкции во время сна.
Холодный и сухой воздух является хорошо известным неспецифическим раздражителем, способным провоцировать нарушения бронхиальной проходимости у многих пациентов с бронхиальной астмой. Существует теория, согласно которой симптомы астмы во время сна могут отчасти вызываться вдыханием более прохладного ночного воздуха. Так в исследовании W.Y. Chen et al. (1982) показано, что подогревание и увлажнение воздуха в спальне предотвращает возникновение ночных симптомов бронхиальной астмы у большей части пациентов, у которых дыхание обычным комнатным воздухом до этого сопровождалось возникновением бронхиальной обструкции во время сна. Однако, хотя в нашей стране отсутствует характерная для многих западных европейцев традиция выключать отопление дома на время сна, проблема ночной астмы от этого не становится для российских пациентов менее актуальной. Складывается впечатление, что ключевым моментом в этом случае является не столько температура, сколько влажность вдыхаемого воздуха. В пользу этого говорит и тот факт, что многие наблюдающиеся нами пациенты эмпирически приходят к необходимости использовать устройства для увлажнения домашнего воздуха во время сна в течении зимнего отопительного периода.
Согласно S.J. Sontag (1997) и другим авторам, гастроэзофагеальный рефлюкс часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой. Наличие респираторных жалоб, в первую очередь – хронического непродуктивного кашля, у пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью хорошо известно и подробно описано в литературе. Согласно современным представлениям, причиной возникновения этих симптомов является стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода, иногда в сочетании с микроаспирацией желудочного содержимого в верхние дыхательные пути и просвет бронхиального дерева. По данным ряда авторов, число патологических рефлюксов увеличивается во время ночного сна, что, по их мнению, может быть связано с циркадианным ритмом секреции соляной кислоты в желудке, пик продукции которой приходится на период с 0 до 4 часов утра, снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и горизонтальным положением тела в постели. В результате у пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ночная симптоматика нередко преобладает. Так по данным Е. Г. Тихомировой (2006) приступообразный кашель и эпизоды затрудненного дыхания во время сна встречаются у 87% таких больных, а назначение антисекреторных препаратов повышает эффективность лечения и улучшает контроль над течением бронхиальной астмы. Наш опыт также свидетельствует, что при отсутствии адекватного ответа на противоастматическую терапию среди первоочередных возможных причин, способных объяснить неэффективность проводимого лечения, следует иметь в виду вероятность гастроэзофагеального рефлюкса. Более того, нередки случаи, когда это заболевание протекает малосимптомно даже на стадии тяжелого рефлюкс-эзофагита или проявляется только кашлем, который в этом случае легко принять за симптом астмы.
Несмотря на это, периодически встречающийся в отечественной литературе термин «рефлюкс-индуцированная астма» представляется нам не вполне корректным, так как речь идет не о первичных патогенетических механизмах астмы, а о сопутствующем патологическом процессе, отягощающем течение основного заболевания.
Ряд зарубежных исследователей, напротив, подвергают сомнению связь гастроэзофагеального рефлюкса с бронхоспазмом, развивающимся во время сна, и указывают на малую эффективность препаратов-ингибиторов протонной помпы в предотвращении симптомов ночной астмы. Данное противоречие объясняется значительными различиями наблюдавшихся ими групп пациентов и дизайна исследований. Так, например, применение ингибиторов протонного насоса у пациентов с плохо контролируемой астмой, но без явных признаков рефлюкса закономерно не приводило к облегчению симптомов заболевания. Согласно международным рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы GINA (2015), назначение антирефлюксной терапии эффективно у пациентов с астмой в сочетании с доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и не показано в других случаях.
В литературе встречаются указания на то, что обструктивное апноэ сна может стать причиной ночного бронхоспазма и приступов астмы. Более того, результаты работ M. Teodorescu et al. (2010, 2012) позволяют говорить о связи апноэ сна с плохим контролем симптомов астмы не только в ночные, но и в дневные часы, а исследование Brinke A. et al. (2005) указывает на роль обструктивного апноэ, как независимого фактора более высокого риска обострений бронхиальной астмы. Механизмы, лежащие в основе этого феномена, не до конца понятны. Высказываются предположения, что вибрация и спадение стенок глотки может приводить к рефлекторному бронхоспазму, что вызываемая эпизодами апноэ гипоксия активизирует процессы системного воспаления, что у некоторых больных бронхообструктивный эффект может реализовываться опосредованно за счет провоцируемого обструктивным апноэ гастроэзофагеального рефлюкса и ряд других.
Данные литературы и наш личный опыт свидетельствуют, что начало СиПАП-терапии у части пациентов с апноэ сна и неполным контролем над течением бронхиальной астмы позволяет устранить ночную симптоматику и, возможно, облегчить дневную без дополнительного наращивания объема медикаментозной терапии. Для нас остается открытым вопрос, является ли такой ответ на лечение только результатом элиминации сонного апноэ или определенная роль тут принадлежит интегрированному с аппаратом СиПАП увлажнителю, позволяющему пациенту дышать теплым и насыщенным влагой воздухом в течение всего времени сна.
Сочетание бронхиальной астмы с ожирением сегодня рассматривается как отдельный специфический фенотип этого заболевания, для которого характерно более тяжелое течение болезни и плохой ответ на стандартную противоастматическую терапию. Это, в частности, может объясняться тем, что ожирению свойственно специфическое системное воспаление, которое характеризуется повышенными уровнями биологически активных цитокинов и острофазовых белков. По всей видимости, одним из итогов этого хронического воспалительного процесса является возрастание бронхиальной гиперреактивности у пациентов с астмой и ожирением, хотя не все исследователи безоговорочно согласны с наличием такой прямой взаимосвязи. Кроме того, такие свойственные пациентам с ожирением коморбидные состояния, как гастроэзофагеальный рефлюкс и обструктивное апноэ, являются дополнительными провокаторами обструкции бронхов во время сна при сочетании бронхиальной астмы с избыточным весом.
Тонус парасимпатической нервной системы в ночные часы возрастает, что по данным
J.F. Morrison et al. (1988) вносит существенный вклад в возникновение симптомов ночной астмы. Связь бронхиальной обструкции во время сна с симпатической дисфункцией, увеличением концентрации воспалительных медиаторов, циркадианных колебаний суточной секреции кортизола и катехоламинов у пациентов с ночной астмой также обсуждаются в литературе, но их роль остается недоказанной.
Таким образом, складывается впечатление, что природа возникновения или нарастания бронхиальной обструкции во время ночного сна у больных с бронхиальной астмой многообразна и может до известной степени отличаться у разных больных.