Как ускорить пубертатный период

Пубертат у девочек

Путь девочек к половой зрелости

Ход пубертата у девочек имеет несколько стадий и эти изменения обычно начинаются в возрасте от 9 до 14 лет. Стадии полового созревания описывают изменения, происходящие в организме. Путь к половой зрелости обычно занимает от 2 до 5 лет, но каждый ребенок индивидуален, и личный опыт может быть разным (см. данные в таблице ниже).

Процесс полового созревания

Существуют последовательные стадии полового созревания у девочек. На первом этапе у девушки начинает формироваться грудь. Это начинается с небольшого изменения, называемого бутоном груди. У девочек в пубертате развитие груди может начаться примерно в 9-11 лет, иногда это бывает только одна грудь. Обычно, в течение нескольких месяцев, начнется рост и с другой стороны и это совершенно нормально. В гинекологии выделяют две фазы этого процесса.

Фазы пубертата девочек

Стадии развития организма

2. Пубархе: это первоначальный рост лобковых волос, которые очень тонкие и прямые. Это обычно происходит примерно в то же время, что и почкование груди, и появление волос в подмышечных впадинах, но может произойти немного позже, в 12-13 лет.

3. Адренархе: во время этой фазы лобковые волосы увеличиваются в количестве и изменяют текстуру от тонкой до грубой. Это также время, когда развиваются волосы под мышками и начинается запах от тела. Во время этой фазы также у девочек начинают развиваться прыщи. Эта фаза происходит в годы между первым зародышем груди и первым менструальным периодом.

Признаки полового созревания

Половое созревание знаменуется следующими внешними и внутренними изменениями:

Увеличение роста

В период раннего полового созревания организма совершается ускорение роста. Оно становится причиной нескладности и непропорциональности тела девочки.

Высыпание прыщей

Во время пубертатного периода под действием усиления выработки андрогенов активизируются сальные железы. В результате их работы волосы и кожа приобретают более жирный вид. Излишки деятельности сальных желез ведут к возникновению прыщей и угрей на лице, шее и спине.

Рост и увеличение груди

Формирование молочных желез начинается с увеличения размеров сосков и ореолов. Далее начинает расти молочная железа в целом и это завершается в 14-16 лет. Окончательным размер груди становится только после рождения и кормления ребенка.

Появление растительности в интимной зоне

Ранние признаки полового созревания подростков включают в себя появление на лобке волос. Сначала вырастают единичные волоски на больших половых губах, а в течение шести-двенадцати месяцев они распространяются на лобок и всю промежность.

Изменения фигуры

Во время полового созревания под влиянием высокого уровня женских гормонов кости таза растут в ширину. В результате этого бедра девочки становятся значительно шире. Происходит увеличение количества жировой ткани, которая откладывается в области ягодиц, бедер, молочных желез, лобка и плечевого пояса.

Приход первой менструации

Они наступают в возрасте 11-14 лет. Это говорит о том, что организм нормально и правильно развивается.

Изменения в половых органах

Под действием меняющегося гормонального фона растут в размерах наружные и внутренние женские половые органы. К концу пубертата у девочек половые губы и влагалище достигают параметров, свойственным взрослым женщинам. Эти особенности полового созревания девочек в большей степени обусловлены и генетическими факторами и уровнем гормонального фон, например, изредка встречающаяся у подростков гипертрофия малых половых губ, вызванная избыточным влиянием мужских половых гормонов.

Если что-то пошло не так.

Источник

Как ускорить пубертатный период

Основная цель терапии преждевременного полового созревания детей — угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и возвращение гормонального фона к уровню периода детства (достижение концентрации эстрадиола сыворотки крови менее 10 пг/мл). Важное клиническое значение при оценке адекватной терапии детей с преждевременным половым развитием имеет нормализация скорости линейного роста и созревания костей.

Ясно, что решение о любом терапевтическом вмешательстве должно основываться на постановке правильного диагноза прогрессирующего заболевания, которое может нанести ущерб здоровью ребенка. Исходы центрального преждевременного полового развития могут существенно варьировать, что ограничивает возможности прогнозирования эффективности терапии.

Важная цель терапии преждевременного полового созревания детей — обратное развитие вторичных половых признаков, устраняющее социальные последствия и преждевременное использование репродуктивного потенциала. Девочки, у которых произошло преждевременное половое развитие, испытывают постоянные трудности в общении со сверстниками. Следует помнить, что от детей в возрасте до 8 лет никто не ожидает психосоциальной зрелости.

Нужно также признать, что из-за раннего физического развития сексуальная активность и опасность совершения насилия появляются в преступно раннем возрасте. Считают, что именно этими причинами обусловлен тот факт, что у девочек с преждевременным половым развитием возникает больше эмоциональных проблем, возрастает риск антисоциального поведения и, как следствие, риск исключения из школы и ранней беременности. В свете этого родители таких девочек должны иметь представление о потенциальных проблемах, чтобы пройти соответствующее консультирование и принять профилактические меры.

Угнетение функций гипоталамуса при преждевременном половом созревании. Сначала для гипоталамической супрессии использовали прогестины; однако с их помощью редко удавалось блокировать прогрессирование преждевременного полового развития, из-за чего их применение было прекращено. Аналоги (агонисты) ГнРГ получили распространение при лечении центрального преждевременного полового созревания более 20 лет назад и с тех пор стали «золотым стандартом» лечения.

В нашей стране наиболее часто применяют лейпролид, нафарелин и госерелин. В целях улучшения приверженности терапии используют лекарственные формы для подкожного введения. Доступны также препараты для ежемесячного внутримышечного введения. Детям с преждевременным половым развитием обычно нужны более высокие дозы аналогов ГнРГ, чтобы достичь супрессии. Для контроля за результатами действия препаратов принято измерять сывороточный эстрадиол и проводить тест со стимуляцией ГнРГ.

Своевременно назначаемые аналоги ГнРГ длительного действия обеспечивают существенный регресс выраженности вторичных половых признаков и нормализацию показателей окончательного роста по сравнению с нерандомизированной контрольной группой. Трудности интерпретации результатов таких наблюлений связаны с отсутствием хорошо спланированных рандомизированных исследований и ограниченными возможностями точного прогнозирования окончательного «взрослого» роста.

В отсутствие более эффективного метода предложенный Бейли и Пинно более 50 лет назад вариант фигурировал все это время в научных работах, несмотря на его свойство переоценивать прогнозируемый окончательный рост. Более того, дети с предположительно идиопатическим преждевременным половым развитием были объединены в одну группу, причем исследователи не обозначили, у кого из пациентов выше риск существенного уменьшения роста. Это отчасти обусловлено невозможностью своевременно выявлять таких пациентов.

Разнообразие проявлений центрального преждевременного полового развития затрудняет планирование рандомизированных исследований. Зачастую для того чтобы задокументировать прогрессирование заболевания, необходимы несколько месяцев наблюдения за ребенком. Опубликованы рандомизированные исследования, посвященные изучению эффекта аналогов ГнРГ на окончательный рост девочек с преждевременным или медленно прогрессирующим половым развитием.

Все они подтвердили результаты предыдущих обсервационных и нерандомизированных исследований, показавших весьма незначительное влияние гипоталамической супрессии на нормализацию показателей окончательного роста у пациентов с манифестацией заболевания в периоде позднего детства. Более того, дети с ранним половым развитием или более поздним медленно прогрессирующим половым развитием, по-видимому, достигали адекватного «взрослого» роста и без гипоталамической супрессии. Одна из теорий, которая должна помочь объяснить нарушения роста во время лечения аналогами ГнРГ в этой группе, — теория раннего закрытия зон роста, связанного с воздействием эстрогенов до начала лечения.
Таким образом, это может быть лимитирующим фактором для пациентов, признаки заболевания у которых появляются за пределами «терапевтического окна», что ограничивает окончательный рост.

Следует как можно раньше назначать лечение девочкам, у которых отмечено опережение роста и костного возраста, потому что они, по-видимому, дадут наилучшую реакцию на терапию аналогами ГнРГ. До сих пор остается открытым вопрос о критериях определения максимального терапевтического эффекта. Adan и соавт. предложили следующие факторы риска низкого роста и соответственно показания к лечению, особенно при раннем возрасте манифестации:
• прогнозируемый «взрослый» рост ниже 155 см (сюда, однако, могут относиться и пациентки с прогнозируемым ростом более 155 см, если соотношение ЛГ/ФСГ у них характерно для центрального преждевременного полового развития);
• опережение костным возрастом биологического более чем на 2 года.

Гормональный мониторинг терапии может осуществляться с помощью теста со стимуляцией аналогом ГнРГ через 3, 6 и 12 мес после начала лечения с ежегодными повторными осмотрами по истечении этого срока.

Хотя оптимальные сроки прекращения терапии до сих пор не установлены, большинство специалистов рекомендуют отменить супрессию по достижении костного возраста 12-12,5 года. Другие факторы, которые следует учитывать, включают общую продолжительность лечения и скорость роста за предшествующие месяцы. Также необходимо проводить стандартную оценку вторичных половых признаков, массы тела и УЗИ для измерения размеров и структуры внутренних половых органов в динамике. При длительном применении аналогов ГнРГ может нарушаться минеральная плотность костей, ее тоже необходимо контролировать в динамике.

Рекомбинантный гормон роста при преждевременном половом развитии. У некоторых детей с преждевременным половым развитием происходит раннее закрытие эпифизарных зон роста, несмотря на проводимую терапию аналогами ГнРГ. В результате такие девочки становятся взрослыми женщинами маленького роста без какого-либо дальнейшего вмешательства. С 1980-х годов для лечения пациентов с недостаточностью гормона роста и другими состояниями, характеризующимися задержкой роста, стали применять рекомбинантный человеческий гормон роста.

Эффективность использования гормона роста в качестве дополнения к аналогам ГнРГ у девочек с преждевременным половым развитием оценивали в нескольких обсервационных и рандомизированных исследованиях. Выяснилось, что такая терапия улучшает прогноз окончательного роста. Раннее начало лечения пациентов с центральным преждевременным половым развитием может повысить эффективность терапии.

Долгосрочные эффекты пролонгированной терапии препаратами гормона роста, за исключением роста костей, неизвестны. Хотя назначение этих препаратов определенному контингенту пациентов приобрело большую популярность среди детских эндокринологов, проведение исследований, оценивающих эффективность терапии, затрудняется факторами, сходными с имеющимися при оценке эффекта аналогов ГнРГ на окончательный рост: приверженность терапии, дозы и невозможность мониторинга действия препаратов.

В связи с этим следует проявлять осторожность при назначении препаратов гормона роста девочкам, чей окончательный рост ожидается в пределах «взрослых» значений, а проведение такой терапии необходимо предварительно подробно обсуждать с родителями ребенка. Однако препараты гормона роста до сих пор не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов нашей страны для лечения девочек с низким ростом на фоне преждевременного полового развития.

Источник

Как достичь полового созревания быстрее

Половое созревание может быть захватывающим, но трудным временем для многих детей. В период полового созревания ваше тело превращается в тело взрослого человека. Эти изменения могут происходить медлен

Содержание:

обзор

Половое созревание может быть захватывающим, но трудным временем для многих детей. В период полового созревания ваше тело превращается в тело взрослого человека. Эти изменения могут происходить медленно или быстро. Для одних людей период полового созревания является нормальным раньше, чем для других.

Половое созревание обычно начинается в возрасте от 9 до 15 лет у мальчиков и от 8 до 13 лет у девочек. Из-за большого диапазона времени, в течение которого обычно наступает период полового созревания, некоторые из ваших друзей могут выглядеть старше, чем другие.

Иногда вы можете пожелать, чтобы начало полового созревания началось быстрее. К сожалению, вы мало что можете сделать, чтобы контролировать время полового созревания. Но если вы еще не достигли половой зрелости, у вас еще есть время для роста. Как только появляются все признаки полового созревания, вы обычно приближаетесь к своему взрослому росту.

Это помогает помнить, что почти каждый в конце концов проходит половое созревание. Совершенно нормально чувствовать смущение или разочарование.

Когда у мальчиков начинается половое созревание? | У мальчиков

Ваш врач может легко проверить признаки полового созревания во время медицинского осмотра. Они скажут вам, есть о чем беспокоиться.

Другие признаки полового созревания у мальчиков включают:

Американская академия педиатрии отмечает, что у 95 процентов мальчиков половое созревание начинается к 14 годам. Если половое созревание не наступило к 14 годам, врачи считают его задержанным. Большинство мальчиков с задержкой полового созревания имеют состояние, называемое конституциональной задержкой полового созревания. Это просто означает, что вы развиваетесь медленнее, чем другие дети вашего возраста.

Когда у девочек начинается половое созревание?

У девочек половое созревание обычно начинается в возрасте от 8 до 13 лет. Половое созревание у девочек начинается, когда гипофиз сообщает яичникам, что пора начать производить гормон, называемый эстрогеном. Эстроген изменяет ваше тело в период полового созревания и позволяет вам забеременеть.

Первыми признаками полового созревания у девочек обычно становится рост груди. Вы можете заметить, что ваша грудь становится больше или принимает другую форму. У большинства девочек менструация начинается примерно через два года после начала роста груди.

Другие признаки полового созревания у девочек включают:

Если ваша грудь не начала развиваться к 13 годам, врачи сочтут ваше половое созревание задержанным. Большинство девочек с задержкой полового созревания наследуют это состояние от родителей. Обычно они догоняют своих друзей в течение нескольких лет.

Низкий процент жира в организме может задержать половое созревание у некоторых девочек. Это часто встречается у очень спортивных девушек. Другие причины задержки полового созревания включают гормональные нарушения и наличие в анамнезе проблем со здоровьем, таких как рак.

Что делать, если вы еще не достигли половой зрелости

Половое созревание наступит, как только ваше тело будет к нему готово. Но ждать полового созревания бывает сложно. Вы можете чувствовать себя смущенным, тревожным и подавленным из-за задержки полового созревания. Вот несколько вещей, которые могут помочь:

Источник

Функциональная задержка полового развития: причины, диагностика, лечение

Рассмотрены механизмы полового созревания, основные клинические критерии функциональной задержки полового развития, методы его диагностики, подходы к лечению и варианты гормональной терапии, применяемые препараты.

Mechanizms of sexual development are covered, main clinical criteria of functional latency of sexual development, diagnostic methods, approaches to treatment and variants of endocrinotherapy, applied preparations.

Пубертатный период — переходное состояние между детством и половой зрелостью, когда под контролем нейроэндокринных факторов наступают физические и психические изменения в организме ребенка. Происходит динамическое изменение наружных и внутренних половых органов, развитиe вторичных половых признаков, дифференцировка полового поведения. Сроки наступления пубертата зависят от множества генетических факторов и внешних условий: расовая и этническая принадлежность, особенности экологии, географическое местоположение и даже характер питания — все эти факторы играют большую роль в становлении репродуктивного периода [1]. В настоящее время возраст наступления полового созревания значительно ниже, чем в прошлое столетие. Для детей европейской популяции и США в 95% случаев пубертат наступает в возрастном интервале от 8 до 13 лет у девочек и от 9 до 14 лет у мальчиков [2].

Эмбриогенез половой системы

Физиология полового развития связана с набором хромосом, обусловливающих развитие половых желез в эмбрио­генезе либо по пути дифференцировки в яичник (при наборе 46ХХ), либо в тестикул (при наборе 46XY). Для развития женских наружных и внутренних гениталий наличие яичников необязательно. Напротив, мужской фенотип может сформироваться только при наличии активного эмбрионального тестикула. Таким образом, формирование женского фенотипа (развитие наружных и внутренних гениталий по женскому типу) — это пассивный процесс, развивающийся без активного участия со стороны половых гормонов. Первичная половая дифференцировка начинается на 6–7 неделе эмбрионального развития. При наличии двух нормальных Х-хромосом гонады развиваются в яичник, в то время как Y-хромосомы ответственны за формирование яичка.

Наружные гениталии обоего пола развиваются из полового бугорка (зачаток кавернозных тел, головки клитора и пениса), лабиоскротальных валиков (большие половые губы и мошонка) и урогенитального синуса (наружная часть уретры при мужском типе, нижние 2/3 влагалища при женском). Внутренние гениталии мальчиков и девочек развиваются из вольфовых и мюллеровых протоков соответственно. Оба вида протоков изначально имеются у плода любого пола, только у девочек отсутствие тестостерона приводит к регрессу вольфовых протоков, а у мальчиков наличие антимюллерова фактора, секретируемого клетками Сертоли, обуславливает регресс мюллеровых протоков, исчезающих на 10-й неделе эмбрионального развития. К этому времени яички уже способны синтезировать тестостерон, способствующий дифференциации вольфовых протоков в семенные пузырьки, семявыносящие протоки и придатки тестикула. Трансформация первичной гонады в яичник происходит на 17–20 неделе эмбрионального развития, когда примордиальные клетки образуют овоциты, окруженные слоем гранулезных клеток (аналог клеток Сертоли). К рождению их количество составляет около 2 млн. При наличии одной Х-хромосомы овоциты яичника подвергаются дегенерации еще до рождения. Вторая Х-хромосома необходима для поддержания массы яичника и его развития.

Нейрогуморальная регуляция репродуктивной системы

Репродуктивная система человека работает по иерархическому принципу, демонстрируя четыре уровня организации: центральную нервную систему, гипофиз, гонады, органы и периферические ткани как мишени половых гормонов. Участие центральной нервной системы осуществляется через гипоталамус, где синтезируется и секретируется гонадотропин-релизинг-гормон, он же релизинг-гормон лютеинизирующего гормона (Гн-РГ, ЛГ-РГ). Своевременное начало пубертата зависит от импульсной секреции Гн-РГ, стимулирующей выброс из аденогипофиза гонадотропных гормонов — лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ), контролирующих функцию гонад. Пульсовой ритм секреции ЛГ-РГ осуществляется под влиянием многочисленных нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. Стимулирующее влияние на секрецию гонадолиберина способны оказывать норэпинефрин, нейропептид Y, стимулирующие аминокислоты (глютамат), окситоцин, эндотелин, галанин и гипофизарный аденилциклаза-активирующий пептид. Препубертатное нарастание ЛГ-РГ ингибируется низкой концентрацией половых стероидов, а также опиоидными пептидами и гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) через механизмы ЦНС [3, 4]. ГАМК блокирует выброс гонадолиберина в половозрелом возрасте, но стимулирует перинатальный и препубертатный выброс Гн-РГ [2].

В ответ на эпизодическую секрецию ЛГ-РГ появляются импульсные выбросы гонадотропинов, что свидетельствует о начале пубертата. ЛГ стимулирует образование андрогенов в клетках Лейдига у мужчин и в тека-клетках фолликулов у женщин. ФСГ обеспечивает созревание гранулезы фолликулов в яичниках у женщин и ароматизирование в ней андрогенов в эстрогены; у мужчин — регулирует сперматогенез.

Андрогены воздействуют на различные ткани в организме человека. Основная их функция — дифференцировка и развитие мужских половых органов. Кроме того, андрогены влияют на дифференцированное половое поведение, активизируют анаболические процессы в скелетной и сердечной мускулатуре (при посредничестве соматотропного гормона), усиливают активность потовых и сальных желез, волосяных фолликулов тела; усиливают эритропоэз; снижают концентрацию липопротеидов высокой плотности. Известно, что рецепторы к андрогенам есть как в мужском, так и в женском организме, а различие в фенотипе обусловлено разным их количеством и качеством. В женском организме, в третичных фолликулах андрогены, синтезирующиеся в тека-клетках, ароматизируются гранулезой в эстрогены. Эстрогены обуславливают развитие гениталий и вторичных половых признаков: рост влагалища, матки, фаллопиевых труб; стимулируют развитие протоков и стромы молочных желез, регулируют распределение жира в организме по женскому типу; повышают минерализацию костей.

Внешние проявления действия половых гормонов в виде увеличения молочных желез, вторичного оволосения у девочек и увеличения объема тестикул, размеров полового члена и вторичного оволосения у мальчиков оцениваются в динамике по шкале Дж. М. Таннера (табл. 1). У обоих полов имеет место тесная взаимосвязь между степенью (стадией) полового развития и началом «ростового скачка», или пика роста. У девочек достоверное ускорение роста начинается одновременно с началом развития грудных желез (стадия II по Таннеру), у мальчиков период ускоренного роста начинается значительно позже, не ранее чем через 2 года от начала роста в объеме тестикул (стадия III–IV по Таннеру, объем тестикул более 10,0 мл) (табл. 2).

Критерии начала пубертатного периода

У девочек критериями начала пубертата является увеличение молочных желез, у мальчиков — увеличение объема тестикул более 4 мл. Лобковое оволосение девочек начинается через 3–6 месяцев после появления молочных желез. У мальчиков оно сопровождает нарастание объема тестикул. Рост волос в подмышечных впадинах как у девочек, так и у мальчиков проявляется позже на 1–1,5 года от начала пубертата.

В случае наличия вторичного оволосения без увеличения тестикулярного объема у мальчиков и увеличения молочных желез девочек речь идет не о варианте нормального полового развития, а об андрогеновой активности надпочечников (адренархе) и синдроме неправильного пуберата.

Таким образом, отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам и увеличения объема тестикул более 4 мл у мальчиков к 14 годам независимо от выраженности вторичного оволосения рассматривается как задержка полового развития. В этом случае необходимо искать наиболее вероятную причину этой патологии для последующего правильного выбора метода лечения.

Причины задержки полового развития

В соответствии с иерархическим принципом регуляции полового созревания, задержка пубертата может быть связана с нарушением на одном из уровней гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.

Причиной развития функциональной задержки пубертата являются нарушения на уровне центральной нервной системы, когда запускаются триггеры импульсной секреции Гн-РГ.

Врожденные или приобретенные аномалии ЦНС и гипоталамо-гипофизарных структур вызывают полное или частичное нарушение способности гипоталамуса секретировать ЛГ-РГ или гипофиза — вырабатывать ЛГ и ФСГ, что приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма.

Дефект гонад, врожденного или приобретенного характера, которые неспособны к выработке достаточного количества половых гормонов, лежит в основе гипергонадотропного гипогонадизма.

В клинике в подавляющем большинстве случаев встречается функциональная задержка пубертата, и лишь у 0,1% подростков причины задержки полового созревания имеют органическую природу, обусловленную патологией гипофизарно-гонадной системы или патологией гонад [2].

Функциональная задержка пубертата

Можно выделить несколько вариантов функциональной задержки развития.

Конституциональная задержка роста и пубертата (КЗРП) носит наследственный характер — в этом случае один или оба родителя такого ребенка имели позднее половое созревание. КЗРП составляет от 60% до 80% всех форм задержанного пубертата. Чаще он встречается у мальчиков — это обусловлено большей зависимостью синтеза андрогенов в мужском организме от наличия в крови ЛГ, в то время как у девочек инициация синтеза эстрогенов зависит в основном от ФСГ, который повышается даже при незначительной импульсной секреции ЛГ [2].

Соматогенная задержка пубертата сочетается с различными патологическими состояниями, вызванными нарушениями питания (при нервной анорексии, гипо- или авитаминозе, дефиците белка или минеральных веществ), ожирением, хроническими заболеваниями (пороки сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, легких и др.), негативными социальными факторами и др.

Ложная адипозо-генитальная дистрофия: развивается у мальчиков с поражением ЦНС инфекционного, гипоксического или травматического генеза, возникшего в любом возрасте, но чаще в перинатальном периоде. В отличие от адипозо-генитальной дистрофии, нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы имеют преходящий характер и обычно сочетаются с хроническими инфекциями (тонзиллит) и ожирением [5].

Природа функциональной задержки пубертата многообразна: существует ряд факторов, влияющих на гипоталамическую функцию и способных в определенных случаях оказывать ингибирующее влияние на инициацию полового развития.

Нередко у детей с функциональной задержкой пубертата отмечается гиперпролактинемия. Это может быть связано с тем, что при многих заболеваниях, приеме ряда лекарственных средств снижается синтез или выброс дофамина, ингибирующего продукцию пролактина. Таким образом, возникает гиперпролактинемия, которая блокирует импульсное выделение гонадолиберина.

Важную роль в инициации полового созревания играет лептин. Лептин секретируется адипоцитами в кровь в изменяющихся количествах в зависимости от потребностей организма и действует как гормон, контролирующий массу жировой ткани (Friedman J. M., 1995). Лептин подавляет выброс нейропептида Y, мощного стимулятора пищевой активности, вызывающего чувство голода [6]. Действие лептина основано на активации специфического лептинового рецептора (ЛР), экспрессируемого в ЦНС в гипоталамусе, мозжечке, коре, гиппокампе, таламусе, сосудистых сплетениях и эндотелии мозговых капилляров. Связывание лептина с рецепторами инициирует деятельность гипоталамических гормонов [7]. Как недостаточный уровень лептина (например, при нервной анорексии), так и избыточный (при ожирении) вызывает снижение гонадотропной функции и задержку пубертата.

К задержке пубертата может привести нарушение в системе гормон роста (ГР) — инсулиноподобный ростовой фактор-1 (ИРФ-1). У большинства детей с функциональной задержкой полового развития отставание в росте наблюдалось и до пуберата, что позволило предположить, что в основе КЗРП лежат первичные нарушения в синтезе и секреции ГР и ИРФ-1, приводящие к поздней активации импульсной секреции ЛГ-РГ [2].

Задержка роста и полового развития детей может быть связана с наличием мутантных форм ЛГ. Для гена бета-субъединицы ЛГ характерен полиморфизм: кроме нормального гена обнаружены еще два часто встречающихся его аллельных варианта. Накопление данных об особенностях фенотипов носителей аллельных вариантов бета-субъединицы ЛГ обнаружило, что часть этих лиц имела нарушения в системе репродукции [8]. У детей с полиморфизмом ЛГ отмечалось задержанное половое созревание при нормальных сроках инициации пубертата.

Клиника

Основными клиническими критериями функциональной задержки пубертата, как уже упоминалось выше, является отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам и увеличения объема тестикул более 4 мл у мальчиков к 14 годам независимо от выраженности вторичного оволосения. Правда, следует отметить, что при функциональной задержке полового развития вторичное оволосение также, как правило, задерживается, в отличие от детей с гипогонадной патологией.

Рост у детей с функциональной задержкой пубертата ниже нормы — для мальчиков этот факт является более ощутимым, чем для их сверстниц, и служит основной причиной обращения к врачу. Отставая от возрастной нормы, рост и костный возраст соответствуют друг другу, что обуславливает наличие нормальных пропорций тела.

Помимо задержки развития гениталий, вторичных половых признаков, сниженных темпов роста при КЗРП у детей наблюдается снижение костной плотности, ювенильный осте­опороз — в пубертатный период происходит пик набора костной массы, который неизбежно нарушается при патологии полового развития. С другой стороны, остеопения может быть не следствием позднего пубертата, а сопровождать его, отмечаясь у данного ребенка на протяжении всей его жизни и являясь генетически обусловленной.

При функциональной задержке пубертата базальная концентрация гонадотропных и половых гормонов соответствует допубертатным значениям, но в то же время отмечается повышение ночной секреции Гн-РГ и увеличение уровня гонадотропинов в ответ на введение аналогов Гн-РГ — эти маркеры начинающегося пубертата могут служить основанием для дифференциальной диагностики между функциональной задержкой пубертата и гипогонадизмом.

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо установить, имелась ли задержка роста и развития у родственников, особенно у родителей. Следует обратить внимание на сопутствующую патологию — нарушения питания, ожирение, хронические заболевания, негативная социальная среда — словом, выявить возможные факторы соматогенной задержки пубертата. При осмотре следует оценить показатели костного и ростового возраста — при функциональной задержке они соответствуют друг другу.

Антропометрический метод диагностики, состоящий в измерении роста, окружности грудной клетки, длины ноги, ширины плеч и таза и составлении на основании полученных данных морфограмм, позволит выявить диспропорциональное развитие и определить его тип. Выделяют следующие патологические типы морфограмм:

1) инфантильный тип — уменьшение поперечных размеров (окружности грудной клетки, ширины плеч и таза) по отношению к росту;
2) евнухоидный тип — увеличение длины конечностей относительно роста, т. е. уменьшение трохантерного индекса;
3) гиноидный тип — увеличение ширины таза по отношению к росту;
4) смешанный тип — инфантильно-евнухоидный, евнухоидно-гиноидный [9].

При функциональной задержке полового развития телосложение правильное, исключение составляют дети с ожирением — у них часто отмечается евнухоидное телосложение.

Устанавливая задержку полового развития у мальчиков на основании отсутствия увеличения объема тестикул, следует обратить внимание, насколько их объем отличается от пубертатных значений — при функциональной задержке полового развития этот показатель соответствует периоду, близкому к началу пубертата (объем 3,5–3,8 мл).

Установив задержку полового развития, необходимо определиться с ее причиной — является ли она функциональной или связана с гипогонадизмом. Для этого исследуют гонадотропную регуляцию. При гипофизарном дефиците гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм) базальные уровни как половых гормонов, так и гонадотропных снижены, в то время как при первичном гипогонадизме уровни ЛГ и ФСГ повышены. Для дифференцирования гипогонадотропного гипогонадизма и функциональной задержки пубертата используют определение уровня ЛГ у подростков в ночные часы и функциональный тест с введением люлиберина. Первоначальным свидетельством наличия импульсной активности Гн-РГ является повышение ночной секреции ЛГ, появляющееся за два года до внешних проявлений пубертата. У подростков с функциональной задержкой пубертата ночной уровень ЛГ будет повышен. Введение аналогов ЛГ помимо выраженного подъема гонадотропинов вызовет увеличение уровня половых гормонов через 12–24 часа. Таким образом, при КЗРП наблюдаются признаки начала пубертата, при первичном гипогонадизме (гипергонадотропном) в ответ на введение аналогов ЛГ-РГ уровень ЛГ не превышает допубертатных значений, гипергонадотропный гипогонадизм, напротив, отличает высокий уровень ответа со стороны гипофиза при введении Гн-РГ [1].

Лечение

Вопрос о гормональной терапии при КЗРП вызывает много споров — кто-то находит КЗРП физиологическим вариантом пубертата, который просто манифестирует в более поздние сроки. Однако очевидны негативные психосоциальные и медицинские последствия задержки созревания и медленного роста: депрессия, конфронтационное поведение, низкая самооценка, плохая успеваемость в школе; не все пациенты достигают ожидаемого роста, могут отмечаться нарушения пропорции тела (взрослые, не получавшие лечения по поводу КЗПР, имеют относительно короткое туловище по сравнению с длиной конечностей) и снижение костной массы в периоде зрелости, что может способствовать в будущем частым переломам.

Таким образом, гормональная терапия КЗПР преследует следующие цели:

Варианты гормональной терапии КЗРП

Половые стероиды. Мальчикам назначается небольшие дозы тестостерона пролонгированного действия на короткий промежуток времени (тестостерона энантат в дозе 50–100 мг в/м 1 раз в месяц или тестостерон (смесь полиэфиров) — Сустанон-250, Омнадрен ® 250 — 100 мг в/м 1 раз в месяц).

Так как тестостерон вызывает закрытие зон роста, назначать его следует при достижении подростка костного возраста в 12 лет.

Результаты лечения: развитие вторичных половых признаков, ускорение роста, появление или заметный рост лобкового оволосения. Увеличение объема тестикул является хорошим индикатором отсутствия гипогонадотропизма. После прекращения лечения половое развитие продолжается спонтанно и поддерживается нормальная скорость роста. Рекомендуются циклы по 3–6 месяцев, чередующиеся с аналогичными периодами наблюдения, во время которых следует проводить тщательный мониторинг прогрессии спонтанного пубертата (увеличение тестикулярного объема и тест с гонадолиберином). Терапия может длиться до одного года, но чаще всего достаточно одного цикла для того, чтобы добиться роста тестикул и увеличения уровня тестостерона в сыворотке крови до нормы. Однако если эффект не наступает и после проведения трех циклов, следует заподозрить наличие гипогонадизма [3].

Для подростков с костным возрастом менее 12 лет используют анаболические стероиды новой генерации, не обладающие андрогенизирующим эффектом, главным образом стимулирующие (Оксандролон и др.).

У девочек опыт лечения половыми стероидами значительно меньше и необходимость в нем остается предметом дискуссий. Назначают эстрогены в очень малых дозах, для избежания раннего закрытия зон роста. Кроме того, при назначении высоких доз эстрогенов в начальном периоде лечения происходит избыточное развитие грудных желез в субареолярном регионе, что становится впоследствии косметическим дефектом.

Литература

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Маказан

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

Источник