Как уменьшать дозу дексаметазона
Публикации в СМИ
Дексаметазон
Синонимы. Дексабене, Дексона.
Показания. См. преднизолон. Для диагностики аффективных расстройств в психиатрии (дексаметазоновый тест); для дифференцированной диагностики различных форм низкорослости у детей; при отечных состояниях; гиперкальциемия.
Фармакокинетика. Дексаметазон хорошо всасывается при приеме внутрь из ЖКТ в кровь. Связь с белками плазмы высокая. Т 1/2 составляет 3-4,5 ч. Метаболизируется быстро в печени, а также в почках и тканях; выводится из организма в основном с мочой.
Побочные эффекты. Тошнота, рвота; аритмии, брадикардия; артериальная гипотензия; изъязвление слизистой желудка и кишечника; снижение иммунитета.
Противопоказания. Гиперчувствительность к дексаметазону; вирусные и грибковые заболевания глаз; трахома; глаукома; ожирение III и IV стадии; системные микозы; инфекционные поражения суставов.
Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. См. преднизолон.
Информация для пациента. Для создания оптимальных условий для всасывания дексаметазон принимают натощак, запивая достаточным количеством молока или киселя. При возникновении раздражения слизистой желудка препарат принимают после еды. Обычная суточная доза для взрослых составляет 0,002-0,003 г. С осторожностью назначают препарат при беременности и лактации, учитывая ожидаемый лечебный эффект и отрицательное влияние на плод.
Код вставки на сайт
Дексаметазон
Синонимы. Дексабене, Дексона.
Показания. См. преднизолон. Для диагностики аффективных расстройств в психиатрии (дексаметазоновый тест); для дифференцированной диагностики различных форм низкорослости у детей; при отечных состояниях; гиперкальциемия.
Фармакокинетика. Дексаметазон хорошо всасывается при приеме внутрь из ЖКТ в кровь. Связь с белками плазмы высокая. Т 1/2 составляет 3-4,5 ч. Метаболизируется быстро в печени, а также в почках и тканях; выводится из организма в основном с мочой.
Побочные эффекты. Тошнота, рвота; аритмии, брадикардия; артериальная гипотензия; изъязвление слизистой желудка и кишечника; снижение иммунитета.
Противопоказания. Гиперчувствительность к дексаметазону; вирусные и грибковые заболевания глаз; трахома; глаукома; ожирение III и IV стадии; системные микозы; инфекционные поражения суставов.
Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. См. преднизолон.
Информация для пациента. Для создания оптимальных условий для всасывания дексаметазон принимают натощак, запивая достаточным количеством молока или киселя. При возникновении раздражения слизистой желудка препарат принимают после еды. Обычная суточная доза для взрослых составляет 0,002-0,003 г. С осторожностью назначают препарат при беременности и лактации, учитывая ожидаемый лечебный эффект и отрицательное влияние на плод.
Особенности лечебного питания при лекарственной терапии
Некоторые лекарственные препараты могут оказывать нежелательное влияние на обмен веществ и состояние различных органов и систем организма. С помощью соответствующего питания можно уменьшить вероятность побочного неблагоприятного действия на организм ряда лекарств. Кроме того, специально подобранное питание может повысить эффективность самого лекарственного лечения. Следовательно, использование некоторых лекарств требует внесения изменений в диеты, применяемые при тех или иных заболеваниях. Надо учитывать также взаимодействие с пищей некоторых лекарств при их приеме через рот, что отражается как на степени всасывания и лечебном действии лекарств, так и на всасывании из кишечника пищевых веществ.
При лечении многих заболеваний применяют глюкокортикостероиды — гормоны коры надпочечников или их синтетические производные: преднизолон, метилпреднизолон (урбазон), триамцинолон, дексаметазон и др. Побочное действие этих лекарств заключается в усилении распада белка в организме, увеличении образования в нем жиров, снижении выносливости организма к глюкозе, задержке натрия и воды, усиленном выведении калия и кальция, раздражении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта вплоть до их изъязвления.
Во избежание осложнений, обусловленных изменениями обмена веществ (атрофия мышц, ожирение, артериальная гипертензия и др.) и местным действием препаратов на желудок и кишечник, необходимы изменения характера питания. В диете увеличивают содержание белка до 100—120 г (60— 65 % — животного происхождения) за счет нежирного творога, рыбы, морепродуктов, нежирного мяса, яичного белка. Количество углеводов снижают до 250—300 г, прежде всего за счет сахара и содержащих его продуктов. Желательны блюда из овсяной и гречневой крупы. В рационе ограничены до 70—75 г жиры, из них 30—35 % — растительные. Исключают тугоплавкие жиры — говяжий, бараний, а также кулинарные жиры. Резко уменьшают в диете количество поваренной соли (до 4—5 г в день), источники щавелевой кислоты, холестерина и увеличивают содержание калия, кальция, витаминов, особенно С, А, Е, D. Потребление свободной жидкости ограничивают.
Диету строят на принципах химического и механического щажения желудка, т. е. кулинарная обработка соответствует диете № 1. При значительном увеличении массы тела питание основывается на принципах диетотерапии ожирения (диета № 8), но с указанными выше особенностями в отношении содержания белка, калия, кальция, поваренной соли, витаминов и методов кулинарной обработки пищи.
Анаболические препараты (ретаболил, феноболин, метандростенолон и др.) усиливают образование белка в мышечной, костной и других тканях, увеличивают отложение кальция в костях. Применение этих лекарств требует повышения содержания белка в рационе до 110—120 г (60—65% — животные) и кальция (1,2—1,5 г), прежде всего за счет молочных продуктов (творог, сыр и др.), а также увеличения потребления витаминов, в том числе за счет их препаратов. Без этих изменений диеты эффективность действия указанных лекарств снижается.
Противовоспалительные лекарства (бутадион, ибупрофен, вольтарен, индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.) при длительном приеме могут оказывать раздражающее действие на желудок и кишечник вплоть до их изъязвления. Для уменьшения побочного действия эти лекарства надо принимать после еды, запивая большим количеством молока или щелочной жидкости, а основная диета должна быть видоизменена с учетом необходимости умеренного химического и механического щажения желудка (см. «Питание при заболеваниях желудка»). Кроме того, в рационе не должно быть повышенного содержания калия в связи с возможным его накоплением в организме при приеме указанных лекарств, а возможный дефицит железа от микрокровотечений из желудочно-кишечного тракта следует компенсировать включением в диету дополнительных источников легкоусвояемого железа.
Диуретические (мочегонные) препараты (гипотиазид, циклометиазид, фуросемид, урегит и др.) направлены на выведение из организма натрия и жидкости, но выводят также калий и магний. Во избежание нежелательного и даже опасного обеднения организма магнием и особенно калием диету обогащают богатыми калием и магнием и разрешенными в данной диете продуктами, например сухофруктами, печеным или вареным в кожуре картофелем, овсяной и гречневой крупой, свежими овощами, фруктами, ягодами (см. «Минеральные вещества»).
Эти рекомендации не распространяются на питание при приеме калийсберегающих диуретических препаратов (триамтерен, амилорид, верошпирон и др.). Некоторые мочегонные препараты (гипотиазид, циклометиазид, гигротон) могут неблагоприятно влиять на обмен жиров, углеводов, пуринов, повышать содержание в крови глюкозы, холестерина, мочевой кислоты. Поэтому при сахарном диабете, атеросклерозе и ишемической болезни сердца, подагре в сочетании с заболеваниями, требующими приема указанных лекарств (гипертоническая болезнь и др.), надо особенно строго соблюдать диеты, рекомендуемые при сахарном диабете, атеросклерозе или подагре. Это положение распространяется и на применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан и др.), которые также способны нарушать жировой и холестериновый обмен.
При лечении сердечными гликозидами (целанид, дигоксин, дигитоксин и др.) необходимо обогащение диеты калием. Эти препараты всасываются из кишечника медленно, поэтому большое содержание в рационе «послабляющих продуктов» (см. «Питание при заболеваниях кишечника») ограничивает степень всасывания указанных лекарств. Длительное применение слабительных средств (изафенин, изаман и др.) ухудшает всасывание из кишечника всех пищевых веществ, что может вести к выраженной недостаточности в организме белка, витаминов, кальция, калия и т. д. Использование психотропного препарата ниаламида (нуредал) требует исключения из диеты сыра, печени, ветчины, копченостей, сельди, бобовых, апельсинов, бананов, арахиса, кофе.
При лечении противомикробными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды, некоторые противотуберкулезные лекарства) особое значение имеет витаминная полноценность питания, включая прием поливитаминных препаратов. Многие противомикробные препараты нарушают состав кишечной микрофлоры и вызывают дисбактериоз кишок, что ведет к различным нарушениям обмена веществ (в первую очередь витаминного) в организме больного. Обогащение диеты витаминами и включение в рацион кисломолочных напитков предупреждает гиповитаминозы и нередко задерживает развитие дисбактериозов.
Препараты железа нельзя принимать совместно с молоком и продуктами, которые содержат много щавелевой кислоты или дубильных веществ (крепкий чай и кофе, щавель, шпинат, черника и др.). Препараты кальция не рекомендуется запивать молоком, газированной водой, а также принимать одновременно с продуктами и блюдами, богатыми жиром или щавелевой кислотой, содержащими уксус. При приеме препаратов, снижающих свертываемость крови (антикоагулянтов), в рационе ограничивают листовые овощи и другие богатые витамином К продукты. Не рекомендуется прием ряда антибиотиков (тетрациклины, ампициллин, доксициллин и др.) совместно с молоком и молочными продуктами.
Как уменьшать дозу дексаметазона
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Клиника Эндокринологии Клинического Центра Белградского университета, Белград, Сербия
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
Медикаментозная терапия болезни Иценко-Кушинга. Современное состояние проблемы
Журнал: Проблемы эндокринологии. 2014;60(6): 29-37
Мельниченко Г. А., Попович В., Рожинская1 Л. Я., Белая1 Ж. Е. Медикаментозная терапия болезни Иценко-Кушинга. Современное состояние проблемы. Проблемы эндокринологии. 2014;60(6):29-37.
Melnichenko G A, Popovich V, Rozhinskaia1 L Ia, Belaia1 Zh E. Medicamental treatment of Itsenko-Cushing’s disease. The current state-of-the art. Problemy Endokrinologii. 2014;60(6):29-37.
https://doi.org/10.14341/probl201460629-37
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Клиника Эндокринологии Клинического Центра Белградского университета, Белград, Сербия
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
Клиническая картина БИК обусловлена влиянием избытка глюкокортикоидов на большинство органов и систем организма. Симптомы ЭГ достаточно неспецифичны и разнообразны [3, 4]. При обследовании пациентов с БИК наиболее часто выявлялись следующие клинические симптомы и синдромы: избыточная масса тела (94%), артериальная гипертония (60-94%), системный остеопороз (30-80%), нарушение половой функции (85%), трофические изменения кожных покровов (стрии, сухость, акне и гнойничковые поражения) и гипертрихоз (30-77%), миопатия (75%), нарушение углеводного обмена/сахарный диабет (СД) (30-70%), инфекционные осложнения (20-70%), нефролитиаз/мочекаменная болезнь (30%) [1, 5].
R. Feelders и соавт. [2], даже на фоне ремиссии заболевания качество жизни пациентов остается в значительной степени сниженным. Прогрессирование заболевания приводит к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни.
Риск смерти при БИК в 2 раза превышает таковой в общей популяции [11]. При естественном течении заболевания (в отсутствии терапии) 5-летняя выживаемость составляет 50%. По данным O. Dekkers и соавт. [12, 13], повышение смертности пациентов с БИК связано с длительностью периода избыточной продукции кортизола.
Общие принципы лечения болезни Иценко-Кушинга
Основные задачи терапии БИК: обратное развитие клинических проявлений заболевания, нормализация уровня и ритма секреции кортизола, удаление новообразования гипофиза, либо уменьшение объема опухоли и/или стабилизация ее роста, сохранение гормональной функции гипофиза при минимальном риске рецидива [1, 8, 14].
Трансназальная аденомэктомия и лучевая терапия
В качестве второй линии терапии в настоящее время применяют повторное оперативное вмешательство на гипофизе, лучевую терапию, медикаментозное лечение и двустороннюю адреналэктомию [1, 2, 14]. Повторная нейрохирургическая операция приводит к долгосрочной ремиссии приблизительно в 50% случаев [12]. Лучевая терапия позволяет добиться ремиссии в 50-85% случаев, но период ожидания может составлять 1-5 лет. Риск развития гипопитуитаризма через 5 лет после проведенного лечения колеблется от 30 до 40%, продолжая увеличиваться с течением времени [1, 18].
Двусторонняя адреналэктомия
Благодаря широкому внедрению в клиническую практику патогенетических методов лечения БИК, показания для двусторонней адреналэктомии резко сократились. Следует отметить, что данный вид хирургического вмешательства проводится в критических ситуациях для спасения жизни пациента. Двусторонняя адреналэктомия чаще позиционируется в качестве терапии третьей линии [2, 8, 19, 20]. Риск развития синдрома Нельсона после данного вида лечения достигает 38% [18, 21].
Медикаментозное лечение болезни Иценко-Кушинга
В настоящее время существует потребность как в более совершенных диагностических методах, позволяющих ставить диагноз на более ранних стадиях заболевания [4], так и в более эффективных методах лечения БИК, в частности, в лекарственной терапии [1].
При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, невозможности оперативного лечения, в период ожидания эффекта от лучевой терапии, а также при выявлении опухоли с неблагоприятной для нейрохирургического лечения локализацией пациентам с БИК показана медикаментозная терапия [8, 12, 22]. Для медикаментозного контроля ЭГ используются лекарственные средства с различным механизмом действия: препараты, блокирующие биосинтез стероидов в надпочечниках, препараты, снижающие секрецию АКТГ, и препараты, блокирующие действие кортизола на уровне рецепторов [1, 8, 10, 14] (рис. 1). 
Рисунок 1. Потенциальные мишени медикаментозной терапии БИК [17, 23].
Как отмечено рабочей группой по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE), клинические исследования (КИ) при БИК с надлежащим уровнем доказательности весьма малочисленны (см. таблицу) 
[8].
Препараты, применяемые для лечения БИК, наиболее часто классифицируют по механизму действия (см. рис. 1).
В 2012 г. мифепристон был одобрен FDA для лечения ЭГ, осложненного сахарным диабетом, у взрослых пациентов при неэффективности и/или невозможности хирургического лечения [8]. В РФ официальное показание применения данного препарата при БИК не зарегистрировано. Следует отметить, что при назначении мифепристона удается контролировать только симптомы заболевания; уровень кортизола и АКТГ в сыворотке и других биологических жидкостях может нарастать, а развитие надпочечниковой недостаточности практически невозможно прогнозировать.
К препаратам, оказывающим непосредственное влияние на аденому гипофиза, т.е. влияющим на первопричину БИК, относятся агонисты дофаминовых рецепторов и мультилигандные аналоги соматостатина [29].
В настоящее время ни один из этих препаратов не зарегистрирован для лечения БИК.
Мультилигандный аналог соматостатина, пасиреотид, пока единственный препарат, с зарегистрированными показаниями при БИК у взрослых пациентов, у которых хирургическое лечение БИК неэффективно или невозможно.
Согласно имеющимся данным, у человека идентифицировано 5 подтипов рецепторов к соматостатину (sstr), различающихся по структуре, свойствам, чувствительности, распределению в органах и тканях [34]. В аденомах гипофиза человека преобладает экспрессия: sstr 5 (90%), sstr 2 (70%) и sstr 1 (60%) [35]. Воздействие преимущественно на sstr 5 угнетает секрецию АКТГ, что позволяет рассматривать этот подтип рецепторов в качестве потенциальной мишени терапевтического воздействия при БИК [35, 36]. Известные аналоги соматостатина (октреотид и ланреотид), применяемые для лечения ряда заболеваний, включая акромегалию и карциноидный синдром, не обнаружили эффективности при БИК [8].
К 12-му месяцу терапии показатели СКМ не первышали верхнюю границу нормы у 13% пациентов в группе, получавших пасиреотид в дозе 0,6 мг, и у 25% пациентов в группе, получавших препарат в дозе по 0,9 мг. Нормализация уровня СКМ достигалась чаще у пациентов, исходные показатели у которых не превышали верхнюю границу нормы более чем в 5 раз (по сравнению с пациентами с более высокими исходными значениями СКМ).
Пациенты с низкой вероятностью ответа на терапию пасиреотидом выявлялись в течение первых месяцев лечения; так у лиц с отсутствием адекватного контроля ЭГ к концу 1-го либо 2-го месяца терапии добиться контроля над заболеванием к 6-му и 12-му месяцам лечения также не удавалось [36].
В ответ на лечение пасиреотидом в обеих терапевтических группах снижались средние уровни АКТГ в плазме, уровни кортизола в сыворотке и слюне, а также уменьшались клинические проявления заболевания. К 12-му месяцу терапии у пациентов существенно снижались: масса тела (p 2 / 3 пациентов с БИК, тогда как при монотерапии каберголином нормализация достигалась только у 25% пациентов [32]. Восьмидесятидневное КИ у пациентов с БИК (n=17) при базовой терапии пасиреотидом и постепенным ступенчатым добавлением кетоконазола и каберголина показало, что наиболее выраженное подавление секреции кортизола достигается при одновременном применении всех трех лекарственных средств; биохимическая ремиссия была достигнута у 90% пациентов [29]. Однако для обоснованности применения комбинированной терапии требуется проведение дополнительных КИ с большим числом пациентов.
При поддержке ООО «Новартис Фарма». Публикация подготовлена при участии «ТРМ Онколоджи».
Г.А. Мельниченко участвовала в проведении клинических исследований, организованных компаниями «Новартис», «Эли Лилли», в качестве одного из исследователей; получала гонорары за выступления от компаний «Новартис», «Пфайзер», «Такеда», «Берлин-Хеми/Менарини».
В. Попович является консультантом компании «Новартис».
Л.Я. Рожинская участвовала в проведении клинических исследований, организованных компаниями «Новартис», «Сервье», «Амджен», «Ипсен», МСД, «Тева», в качестве одного из исследователей; получала гонорары за выступления от компаний «Новартис», «Сервье», «Амджен»,«Ипсен», МСД, «Тева», «Такеда», «Эли Лилли».
Ж.Е. Белая участвовала в проведении клинических исследований, организованных компаниями МСД, «ГлаксоСмитКляйн», «Сервье», «Новартис», «Амджен», в качестве одного из исследователей; получала гонорары за выступления от компаний «Тева», «Рош», «Такеда»,«Новартис», «Амджен», МСД, «Эли Лилли».
Авторы заявляют об отсутствии других конфликтов интересов в данной работе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Коллектив авторов: Насхлеташвили Д. Р., Банов С. М., Бекяшев А. Х., Борисова Т. Н., Ветлова Е. Р., Голанов А. В., Зайцев А. М., Кобяков Г. Л., Назаренко А. В., Смолин А. В.
DOI: 10.18 027/2224–5057–2018–8–3s2–100–112
Ключевые слова: метастатические опухоли головного мозга, таргетная терапия, химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия, стереотаксическая лучевая терапия, хирургическое лечение
Цитирование: Насхлеташвили Д. Р., Банов С. М., Бекяшев А. Х., Борисова Т. Н., Ветлова Е. Р., Голанов А. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 100–112
ISSN 2587-6813 (электронное издание)
Злокачественные опухоли. Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2
По данным популяционных канцер-регистров, частота метастазов в головном мозге (МГМ) составляет 8–10 % всех случаев онкологических заболеваний. Частота метастатического поражения головного мозга различается в зависимости от локализации первичного очага и составляет при раке лёгкого — 19,9 %, меланоме — 6,5 %, раке почки — 6,5 %, раке молочной железы — 5,1 % и 1,8 % в случае колоректального рака. Подавляющее большинство МГМ обусловлено гематогенным распространением опухолевых клеток из первичного очага. В головном мозге метастазы локализуются преимущественно на границе между серым и белым веществом, а также на стыке бассейнов средней мозговой и задней мозговой артерий. Среди злокачественных опухолей наиболее высокий метастатический потенциал имеют меланома и мелкоклеточный рак лёгкого, при которых МГМ развиваются ко 2‑му году наблюдения у 50–80 % пациентов с диссеминированным процессом. Метастазы меланомы имеют наихудший прогноз опухолевого контроля и выживаемости. По данным аутопсии, у 25–40 % онкологических пациентов имеются не диагностированные при жизни МГМ. Метастатическое поражение головного мозга проявляется в виде солитарного очага приблизительно у 37–50 % пациентов, а у 50–63 % пациентов метастазы имеют множественный характер и могут локализоваться в различных анатомических образованиях мозга: в паренхиме, в твёрдой или в мягкой мозговой оболочках, в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга. Супратенториальные метастазы составляют 80–85 %, метастазы в мозжечке — 10–15 %, в стволе мозга — 3–5 %, в мозговых оболочках — 1–2 %. Такое распределение, вероятно, зависит от кровоснабжения мозга.
В связи с увеличением продолжительности жизни онкологических больных увеличивается и частота МГМ. Возникновение МГМ является фактором неблагоприятного прогноза: медиана продолжительности жизни у больных с неоперабельными МГМ составляет 51 день. В связи с этим эффективная терапия и локальный контроль МГМ имеют первостепенное значение для прогноза и качества жизни пациентов.
1. ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА
Общая выживаемость больных с МГМ и планирование лечения зависят от клинических факторов (возраст пациента, общее состояние (по шкале Карновского), неврологический дефицит), биологических факторов опухоли, объёма поражения головного мозга (количество и объём метастазов и их локализация), наличия масс-эффекта и активности экстракраниального опухолевого процесса. В настоящее время общепринятой шкалой для оценки прогноза общей выживаемости больных с МГМ является рекурсивный парциальный анализ (табл. 1).