Как уколоть кота ношпой
Но-шпа для кота: можно ли давать, в каких случаях и сколько
Мочекаменная болезнь – очень неприятное явление, и симптомы ее всегда настигают неожиданно. Если болевые симптомы настигли домашнего питомца внезапно, уже давно поздний вечер и нет возможности отвезти питомца к врачу, на помощь придет обычная Но-шпа, которая имеется в каждой аптечке. Это незаменимая вещь, чтобы облегчить страдания животного, ее можно давать коту. Ветеринары часто прописывают его, препарат абсолютно безвреден. Единственное, нужно разобраться, как часто можно давать Нош-пу кошке, и какая требуется дозировка.
Что такое «Но-шпа»
Но-шпа является препаратом западного концерна «Хиноин» и является широко известным средством для устранения спазмов. Со своей первостепенной задачей по расслаблению мышц и устранению болей лекарство отлично справляется. Действующим веществом является гидрохлорид дротаверина. Запатентованное лекарство выпускается в двух вариантах: таблетки и раствор для уколов в мышцы.
Состав
Но-шпа в таблетированной форме содержит в своем составе 40 мг дротаверина. Он мгновенно всасывается в желудке, быстро попадая в кровь, достигая свою максимальную концентрацию спустя час после приема.
Расслабление мышц препаратом достигается за счет подавления активности фермента фосфодиэстеразы. После этого активно расслабляются мышцы пищевода, мочеполовой системы и желчного пузыря. Спазмы устраняются, и боль отступает.
Форма выпуска
Но-шпа на рынке представлена в двух формах: таблетки и ампулы. В них обеих в составе одинаковый компонент – дротаверин. Дополнительными компонентами являются стеариновая кислота, тальк, лактоза и крахмал кукурузный.
Можно ли коту давать Но-шпу
Практика назначения кошкам данного лекарственного средства довольно широка. В основном в виде уколов. Некоторые владельцы сильно удивляются. Вроде как можно человеческий препарат назначать животному. Причиной удивления служит прочтение инструкции и возможные побочные явления вроде паралича. Такие недоверчивые хозяева просят назначить кошке Папаверин. Там подобный побочный эффект отсутствует. Нужно сказать, что главное, чего стоит опасаться — возникновение аллергии.
Но-шпа провоцирует мучительную боль при введении в мышцу, у животного может развиться даже шок. Поэтому никогда нельзя превышать назначенную врачом дозировку.Чтобы избежать боли, стоит обратиться к опытной медсестре и проводить уколы аккуратно. Таблетированная форма может являться вариантом выбора также. Но таблетки горькие на вкус, кошка может их выплюнуть в итоге.
Польза и вред препарата
Препарат несет животному неоценимую пользу. Его ветеринары назначают при цистите, при мочекаменной болезни почек и прочих отклонениях, вызывающих болевые ощущения. Но-Шпа быстро купирует спазм при пиелонефрите или холецистите. В качестве вспомогательного средства назначается при гастрите, язве и сложностях в процессе дефекации.
Лекарство может нанести вред только в случае его неправильного применения. Если слишком быстро ввести дозу, случается резкое расширение сосудов и снижается артериальное давление, что провоцирует парализацию задних лап кошки. Поэтому дозировка и технология введения должны строго соблюдаться. Также противопоказанием является слишком юный возраст пациента (менее 3 месяцев). Применение Но-шпы может вызвать у них сильнейшие рвотные позывы, обезвоживание и слабость.
Когда применяется но-шпа
Независимо от заболевания: при мочекаменной болезни или цистите для кошек лекарство несет одинаковый эффект. Происходит снятие спазмирования мускулов и органов, и мучительная боль постепенно отступает.
При любых болезненных состояниях, в том числе коту при цистите, дозировка препарата рассчитывается только врачом в зависимости от веса и состояния кошки и ни в коем случае ни самим хозяином. Это для человека Но-шпа относится к в общем-то безобидным лекарствам. А у питомца может даже вызвать летальный исход из-за передозировки.
Инструкция по применению и дозировка для кота
Независимо от характера заболевания назначается по 0,1 мг/кг веса кошки, то есть при весе животного в 2 килограмма ему назначается 0,2 мг Но-шпы. Таблетка тщательно маскируется в еде или питье, так как имеет горький вкус. Животное либо выплюнет ее, либо у него откроется рвота. Поэтому, чтобы точно быть уверенным, что животное выпило лекарство, лучше вводить его в виде уколов.
Дозировка уколов также строго определенная, рассчитывает врач независимо от характера заболевания: 0,1 мг/кг веса. Уколы производятся утром и вечером.
Что лучше: укол или таблетка
Укол Но-шпы однозначно будет эффективнее приема препарата внутрь, так как нет гарантии, что кошка не выплюнула таблетку или у нее может вдруг открыться рвотный рефлекс.
Однако колоть внутримышечно можно, если хозяин уверен в своих силах, так как Но-шпа имеет страшное побочное явление при неправильном введении в качестве пареза задних конечностей. Также процедура вкалывания довольно болезненна.
Куда колоть Но-шпу
При применении раствора возникает резонный вопрос о месте его введения. Колоть препарат нужно в так называемую холку. В этом месте идет плавный переход из шеи в лопатки. Игла не должна попасть в вену, под кожу, а нужно строго в мышцу. Подкожное введение крайне нежелательно.
Нежелательные реакции и противопоказания
Как нежелательная побочная реакция при внутримышечных инъекциях можно отметить кислородное голодание мозга, расширенные сосуды и упадок сил на фоне снижения давления. Именно поэтому задние лапы кошки и оказываются парализованными. Но все же этот побочный эффект довольно редкий и обратим. Более легкой формой паралича является одно-двухдневная хромота животного.
ВАЖНО! Внутривенно и под кожу Но-шпа кошкам не вводится. При этом возможен летальный исход. Все дело в болезненности укола и болевом шоке.
Еще одними неприятными эффектами является повышение слюноотделения и аллергия на составляющие части лекарства. Может также резко повыситься температура тела животного, появиться вялость, жажда и безразличное отношение ко всему происходящему.
При появлении нежелательных последствий у животного требуется срочно показать его врачу. Промедление опасно. А он уже назначит более подходящий препарат.
Передозировка
В случае передозировки нужно срочно вызвать ветеринара. В ожидании врача нужно постараться дать животному как можно больше жидкости. А по приезду врача коту будет срочно поставлена капельница. При несильной передозировке, как правило, исход благоприятный.
Аналоги Но-шпы
Схожих по действию лекарств довольно много, в том числе и более дешевых. Примером может служить отечественный дротаверин, а также Папаверин, Спазмонет, Спазмол, Но-Шпа форте.
Если врач выписал данный препарат, того требовала конкретная ситуация. Значит пациент должен придерживаться назначения врача. Только врач может поменять препарат на одно из аналогов в случае возникновения побочек.
О Но-шпе в ветеринарии до сих пор ведется много споров. У нее есть приверженцы и крайне негативно настроенные люди. Одни спокойно дают Но-шпу животным, другие отказываются и ищут любые доступные заменители.
Неужели «Но-шпа» кошкам противопоказана?
Бывает, что после назначения ветеринарным врачом курса лечения своему четвероногому пациенту его владелец усаживается перед компьютером, так… обсудить назначения… и приходит в ужас от того, что он узнаёт от «осведомлённых и просветлённых», простите, опытных владельцев животных.
И после этого лечить животинку назначенными врачом препаратами… просто рука не поднимается… Но и ответственность за лечение вашего любимца, кроме вас и того «нехорошего» врача тоже никто, почему-то брать на себя не хочет, только пугать все горазды.
И вот зависает такой владелец «между Сциллой и Харибдой»… И советчики напугали да ушли, и врачу уже страшно верить.
В наших материалах мы постараемся объяснять те противоречия, которые вы можете встретить между назначениями вашего врача и устоявшимися мнениями в среде «опытных» любителей животных.
Сегодня мы поговорим о таком распространённом в среде любителей кошек (и у некоторых ветеринарных врачей) мнении о том, что применение препарата «Но-шпа» кошкам противопоказано. Причем по умолчанию разговор идёт именно об инъекционной форме.
Почему противопоказано?
Процитирую наиболее частые ответы противников применения препарата «Но-шпа» у кошек:
Как видите, наиболее часто упоминается именно нарушение способностей пользоваться тазовыми конечностями после инъекции препарата «Но-шпа» или его аналогов, содержащих Дротаверина гидрохлорид.
И в качестве аналогов сразу предлагается как «гораздо более безопасный» аналог – Папаверина гидрохлорид.
Поэтому для начала мы попробуем найти существенные отличия между этими препаратами, чтобы понять, почему кем-то считается, что Папаверина гидрохлорид значительно более безопасен для кошек, чем Дротаверина гидрохлорид (Но-шпа). Кстати, дальше я буду использовать в основном именно непатентованное название действующего вещества препарата «Но-шпа» — Дротаверина гидрохлорид. Так точнее будет.
Сравнение свойств Папаверина и Дротаверина гидрохлорида (препарата «Но-шпа»)
Историческая справка: Дротаверина гидрохлорид был синтезирован на предприятии Хиноин в 1961 году на основе давно выпускаемого на предприятии Папаверина. Так что происхождение у препаратов — общее.
Продолжительность и сила спазмолитического действия: у Дротаверина период полувыведения составляет 7-12 часов, а у Папаверина – всего 1,5 – 2 часа. При этом селективность воздействия на гладкую мускулатуру у Дротаверина в 5 раз выше чем у Папаверина.
рН инъекционного раствора: степень кислотности вводимого раствора Папаверина и Дротаверина составляет 3-4,5, что говорит о возможной местной реакции при внутримышечном и подкожном введении,
Метаболизм препаратов: оба препарата метаболизируются в печени и в виде метаболитов выводятся почками – Папаверин полностью, Дротаверин – более чем на 50% (примерно 30% выводится кишечником с желчью).
Проникновение в ткани: Папаверин проникает через гематоэнцефалический барьер и во все ткани, Дротаверин не проникает в ЦНС и не действует на вегетативную нервную систему, незначительно проходит через плацентарный барьер.
Как видно из сравнения, некоторые свойства препаратов Папаверина гидрохлорида и Дротаверина гидрохлорида очень близки, а имеющиеся различия определяют отдельные показания для применения того или иного препарата.
Однако, если речь идёт о механизме, вызывающем спазмолитический эффект, особенностях метаболизма и непосредственном действии на гладкую мускулатуру внутренних органов и кровеносных сосудов, то у обоих препаратов они практически идентичны. А это значит, что нет повода говорить о том, что один препарат (Дротаверин) может вызвать у кошек реакции, которые не может вызвать другой препарат (Папаверин).
В чём разница реакции кошек на введение препаратов?
Всё зависит от нескольких важных моментов в состоянии и реакции организма определённой кошки:
Рассмотрим подробнее каждый из этих пунктов:
Индивидуальная чувствительность кошки к лекарственному препарату
Как мы уже упоминали, чем больше в тканях животного фермента фосфодиэстеразы (ФДЭ), тем сильнее будет спазмолитический эффект любого препарата – хоть Папаверина, хоть Дротаверина, но на Папаверин такая реакция будет примерно в 5 раз короче.
Аллергические и парадоксальные реакции живого организма на введение лекарственных препаратов встречаются вне зависимости от вида животного и вида лекарственного препарата.
Кроме того, никто не отменял парадоксальные реакции организма кошки (как и любого теплокровного существа) на введение ЛЮБОГО лекарственного препарата. Часто, например, кошки при введении препаратов (внутримышечном или внутривенном) начинают «пенить».
Обильное выделение пенистой слюны изо рта может быть связано как со стрессовой реакцией животного на обстановку ветеринарной клиники и самого процесса лечения, так и на химическое воздействие вводимого препарата на организм кошки.
При введении Папаверина такие реакции могут быть значительно (примерно в 5 раз) слабее и короче, что связано с меньшей селективностью этого препарата, возможным седативным эффектом Папаверина и более быстрым периодом полувыведения Папаверина по сравнению с Дротаверина гидрохлоридом.
Владельцы иногда именно это называют «более мягким» действием Папаверина по сравнению с действием Дротаверина.
Предыдущее состояние кошки перед инъекцией спазмолитика
Многие хозяева не учитывают того факта, что длительный болевой синдром, которым сопровождаются спазмы полых органов (кишечника, мочевого пузыря) часто поддерживает нервную систему животного в тонусе даже тогда, когда практически все «резервы» организма уже исчерпаны (длительная эректильная фаза болевого шока).
Особенно это касается обезвоженных животных и животных в состоянии гипогликемии. Как только благодаря инъекции спазмолитика болевой синдром резко теряет свою интенсивность, так наступает торпидная фаза болевого шока: резкое торможение всех сигналов нервной системы, влекущее за собой падение давления (коллапс). Животное резко расслабляется (повисает тряпочкой), реакции его на внешние раздражители резко уменьшаются, давление резко снижается, что ухудшает кровоснабжение головного мозга и часто без реанимационных мероприятий просто не обойтись.
Как видно из описания, это не побочное явление спазмолитика, а закономерный патогенетический процесс развития болевого шока.
Такое часто наблюдается при уретральном синдроме кошек (если отхождение мочи остро прекращалось более чем на сутки) и при некоторых видах динамической непроходимости кишечника, когда наблюдаются резкие спазмы и обильное растяжение кишечника в результате газообразования.
Именно поэтому самолечение животных в тяжелом состоянии недопустимо, ведь часто владелец не может учесть всех механизмов, которые срабатывают в организме тяжелого пациента.
Местные реакции на введение препарата
Как уже было сказано выше, растворы как Дротаверина, так и Папаверина имеют кислую реакцию. Из-за этого кошкам крайне нежелательно вводить такие препараты в подкожную или межмышечную (межфасциальную) жировую клетчатку. Следствием такой инъекции будет болезненная зона раздражения в месте введения препарата вплоть до образования воспалительного инфильтрата.
Но бывает, что из-за слишком маленьких и слабо развитых мышц (например, у котёнка) препарат попал в межфасциальную, параневральную или околососудистую жировую клетчатку. В этом случае возникает местная реакция окружающих тканей на кислый раствор. Возможна короткая болезненность, которая сопровождается хромотой, а также развитие реактивного воспалительного инфильтрата.
Такой инфильтрат будет более болезненным, если он охватывает веточку нерва или прилежит к сосудистой стенке, где болевых рецепторов больше. При этом, если учесть возможное (реактивное) замедление всасывания и длительность полувыведения препарата, станет ясно, что реакция на Дротаверин может быть ярче и дольше, чем на Папаверин.
Если учесть, что, как правило, инъекции кошкам делают именно в тазовые конечности, то становится понятно, почему пациент через несколько дней лечения инъекциями спазмолитика может просто отказаться ходить на лапах, каждое движение которых вызывает болевые ощущения.
Такую проблему можно уменьшить применением сухого тепла для ускорения рассасывания постинъекционных инфильтратов.
Какой препарат предпочесть?
Чтобы разумно и осознанно выбрать, что использовать кошке в качестве спазмолитика, необходимо учесть все общие моменты и различия в свойствах Дротаверина и Папаверина, которые были отражены выше.
На что советую ориентироваться я:
Теперь рассмотрим все ориентиры более подробно:
Необходимая продолжительность спазмолитического действия
Если спазм несильный и/или кратковременный, то для его снятия вполне достаточно инъекции папаверина.
Если необходимо длительное спазмолитическое действие с минимальным воздействием на ЦНС, то логичнее выбрать Дротаверина гидрохлорид («Но-шпа»)
Так при необходимости текущего контроля небольших спазмов кишечника из-за инфекционного или инвазионного заболевания (особенно у котёнка) я предпочту применить Папаверин, а при сильных спастических болях из-за отравления, идиопатического цистита или при мочекаменной болезни и уретральном синдроме кошек выберу, безусловно, Дротаверина гидрохлорид.
Наличие и сила болевого синдрома перед применением спазмолитика
Чем выше уровень боли у пациента и чем длительнее течение этой боли, тем больше дополнительных мероприятий я предприму, чтобы не получить ту самую торпидную фазу шока. Перед применением спазмолитика я проведу катетеризацию вены для капельного введения препаратов и поддержания давления у пациента, а дальше использую тот спазмолитик, который сочту необходимым исходя из вышенаписанного. При нежелательности воздействия на ЦНС моё предпочтение будет отдано Дротаверину.
Общий эффект, который ожидается от применения спазмолитика кошке
Если я применяю спазмолитик только с целью снятия острого спазма у животного, свободного от хроническких заболеваний, то буду ориентироваться на необходимую продолжительность спазмолитического действия. Если спазмолитики применяются у животного, которое имеет ряд хронических заболеваний, то применение спазмолитика начинает ограничиваться рамками возможностей организма пациента на введение препарата.
Учитывая метаболизм рассматриваемых препаратов в печени, животным с подозрением на хроническую патологию печени я предпочту назначить Папаверин, замедление метаболизма которого может сказаться на организме моего пациента скорее, положительно, чем отрицательно. В случае же с Дротаверином замедление метаболизма препарата может стать более фатальным для пациента из-за его более длительного сохранения в организме и, соответственно, более высоких рисков кумуляции.
Индивидуальные реакции кошки на предыдущие применения спазмолитиков
Этот пункт, как мне кажется, мало нуждается в комментариях. Понятно, что если предыдущий опыт применения того или иного спазмолитика был неудачен, то в следующий раз стоит использовать другой препарат и надеяться на то, что организм пациента среагирует на него в соответствии с наилучшими ожиданиями врача и владельца.
Иногда случается, что просто смена обстановки лечения или техники инъекции существенно меняет реакции кошки на введение препарата. И это тоже стоит учитывать при планировании лечения пациента.
Заключение
Надеемся, что наши материалы показали вам, дорогой читатель, насколько много факторов следует учитывать, выбирая препараты для лечения того или иного пациента.
Поэтому, если вы владелец животного и вам кажется, что тот или иной препарат может быть для вашего питомца опасным, попросите врача мотивировать своё назначение именно этого препарата. Возможно, что после врачебного объяснения всё окажется не таким страшным, а вполне оправданным. А если что-то пойдет нее так, то связь с врачом поможет разъяснить возникшие проблемы и быстро сменить препарат с нежелательным действием или технику его применения.
Это гораздо лучше, чем молча выслушать врача, а потом самостоятельно по советам из Интернет менять лечение на свой страх и риск или ругать ни в чём не виновного врача за то, чего не случится при соблюдении всех рекомендаций.
Если же вы – ветеринарный врач, то, назначая тот или иной препарат, следуйте не мифам и страхам, а знаниям фармакологии, патофизиологии и клинических дисциплин.
Мы будем рады, если вы захотите обсудит наши материалы в письмах, комментариях к статье на сайте или в наших группах!
Наталья Трошина, ветеринарный врач (DVM)
Источники информации о лекарственных препаратах:
Неотложная помощь при остром пиелонефрите и гематурии
Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. ОПН вызывают Escherichia соli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas.
Пути проникновения инфекционного агента в почку:
Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита — нарушения гемо- или уродинамики в почке или верхних мочевых путях. Острый пиелонефрит чаще наблюдается у женщин.
Инфекция, попав в почку, получает благоприятные условия для своего развития в зонах гипоксии, где и возникает воспалительный процесс. Инфицированный тромб или эмбол в конечных сосудах коркового вещества почки вызывают инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множественных мелких нагноившихся инфарктов в корковом веществе квалифицируют как апостематозный нефрит. Развитие обширного инфаркта с последующим нагноением ведет к формированию карбункула почки.
В отношении патогенеза заболевания различают первичный и вторичный пиелонефрит (рис. 1). В основе вторичного пиелонефрита лежат органические или функциональные изменения в почках и мочевых путях.
В зависимости от пассажа мочи по верхним мочевым путям, т. е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику, различают острый пиелонефрит необструктивный (если он сохранен) и обструктивный (если нарушен).
Проявления острого пиелонефрита:
Часто острому пиелонефриту предшествует учащенное, болезненное в конце мочеиспускание (клиническая картина острого цистита).
Необструктивный острый пиелонефрит может начаться с дизурии и в тот же день или через 1–2 дня привести к высокой температуре тела, ознобу и боли со стороны пораженной почки. Озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области в некоторых случаях появляется во время мочеиспускания и предшествует ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс!), а после них больше не повторяется (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи — форникальный рефлюкс!).
Обструктивный острый пиелонефрит (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление — ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и т. д.) начинается с постепенно нарастающей или острой боли в пояснице со стороны поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела.
Осложнения обструктивного острого пиелонефрита:
Диагностика
При сборе анамнеза обращают внимание:
Проверяют соответствие частоты пульса температуре тела, выявляют боль в подреберье при пальпации живота и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки.
Лабораторная диагностика. В общем анализе мочи часто отмечается лейкоцитурия, которая при обструктивном остром пиелонефрите может отсутствовать, так как моча из пораженной почки не попадает в мочевой пузырь.
В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, нередко со сдвигом формулы крови влево (число палочкоядерных нейтрофилов составляет 20% и выше).
В биохимическом анализе крови возможно повышение показателей мочевины и креатинина, часто у пожилых и ослабленных больных, при хронической почечной недостаточности или поражении единственной функционирующей почки.
При посеве мочи (проводят до антибактериальной терапии) выделяют возбудителя заболевания и определяют его чувствительность к антибактериальным препаратам.
Для уточнения диагноза и формы острого пиелонефрита проводят:
Острый пиелонефрит дифференцируют со следующими состояниями:
Основные направления терапии
Алгоритм неотложной помощи при остром пиелонефрите представлен на рисунке 2.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Гентамицин эффективен в отношении инфекций, вызываемых грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, бактериями кишечной группы. Препарат быстро всасывается при внутримышечном введении, терапевтическая концентрация в крови достигается через 1 ч и сохраняется в течение 8–12 ч. Разовая доза составляет 80–160 мг, суточная — 160–320 мг. Побочное действие: нефро- и ототоксичность. Противопоказания к применению: снижение функции почек и пониженный слух.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин) активны в отношении большого числа грамположительных и грамотрицательных бактерий, выпускаются в формах для перорального и парентерального введения. Препараты хорошо всасываются в кишечнике и широко распределяются в жидкостях и тканях организма, секретируются главным образом почками. Период полувыведения — 3–7 ч. Наиболее широко при лечении острого пиелонефрита применяют ципрофлоксацин (медоциприн, сифлокс, ципровин) — 500 мг 2 раза в день, норфлоксацин (нолицин, норбактин) — 400 мг 2 раза в день и офлоксацин (зоноцин, офло, офлоксацин) — 200 мг 2 раза в день. Применение фторхинолонов противопоказано у детей до 14 лет, беременных женщин, а также при их индивидуальной непереносимости.
Часто встречающиеся ошибки терапии:
Показанием к госпитализации является большинство случаев острого пиелонефрита, в особенности если имеется подозрение на обструктивный характер поражения.
Разбор клинических случаев
Больная С., 18 лет. Жалобы на боли в левой поясничной области, повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся ознобом, тошноту, учащение и болезненность мочеиспусканий. Анамнез: 3 дня назад имело место переохлаждение, после чего мочеиспускания участились и стали болезненными, повысилась температура и появились боли. Принимала нитроксолин без эффекта. При осмотре: болезненность при пальпации в левых боковых отделах живота, симптом Пастернацкого резко положительный слева. Диагноз: острый необструктивный пиелонефрит слева. Больная госпитализирована в урологический стационар. Лечение: антибактериальная терапия гентамицином (80 мг 2 раза в сутки в/м).
Больная К., 29 лет. Жалобы на резкие боли в правой поясничной области, иррадиирующие в промежность, повышение температуры тела до 39°С с потрясающим ознобом, тошноту, неоднократную рвоту. Анамнез: длительное время страдает мочекаменной болезнью, ранее неоднократно самостоятельно отходили мелкие конкременты. Двое суток назад появились резкие боли в правой поясничной области, принимала баралгин и но-шпу с временным эффектом. Через день после начала болей отметила повышение температуры с ознобом, тошноту и рвоту. При осмотре: больная стонет от боли. Язык сухой, ЧСС 90 уд/мин. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в правых боковых отделах, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Диагноз: правосторонняя почечная колика. Острый обструктивный пиелонефрит справа. Больная госпитализирована в урологический стационар. Лечение: катетеризация правого мочеточника, при невозможности ее выполнения — нефростомия справа. Интенсивная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.
Больной Ш., 67 лет. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39,5°С, боли в пояснице справа. Анамнез: 3 мес назад произведена радикальная цистопростатэктомия по поводу рака мочевого пузыря, пластика мочевого пузыря кишечным лоскутом по Штудеру. При предоперационном обследовании у больного выявлена аплазия левой почки. Через месяц после операции появились постоянные тянущие боли в правой поясничной области, к врачам не обращался. В течение последней недели уменьшилось количество выделяемой мочи, появились отеки ног. Трое суток назад отметил повышение температуры на фоне усиления болей в правой поясничной области, температура прогрессивно повышалась, достигла 39,5°С и сопровождалась ознобами, объем мочи в сутки не превышал 200 мл. При осмотре: больной бледный, астенического сложения, отмечаются отеки нижних конечностей. Пальпаторно определяется выраженная болезненность в правых боковых отделах живота, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Диагноз: острый обструктивный пиелонефрит справа. Стриктура правого уретеронеоцистанастомоза. Олигурия. Больной госпитализирован в урологический стационар. Лечение: экстренная нефростомия справа.
Гематурия — патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.
Основные причины почечных кровотечений представлены в таблице 1.
Эссенциальная гематурия (табл. 2) объединяет ряд состояний, при которых неизвестны этиология и патогенез, а клинико-рентгенологические и морфологические исследования не позволяют точно указать причину кровотечения.
К гематурии может приводить прием ненаркотических анальгетиков, антикоагулянтов, циклофосфамида, оральных контрацептивов, винкристина.
При новообразованиях почки при прорастании опухоли в лоханке или чашечках нарушается целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, венозный отток из зоны почки с опухолевым узлом нарушается, форникальные вены расширяются и разрываются.
При раке предстательной железы опухоль прорастает в стенки мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, располагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, закупоривают его просвет и, ущемляясь, набухают, лопаются и начинают кровоточить.
При цистите и простатите слизистая шейка мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.
При нарушении почечной гемо- и уродинамики венозные сплетения форниксов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью, вены, кольцевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии из верхних мочевых путей.
При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей мальпигиевой пирамиды, некротизированная ткань отторгается, возникает кровотечение.
При доброкачественной гиперплазии простаты возникает венозный застой в органах малого таза, нарушается целостность сосудов.
Различают два вида гематурии:
Клиническая картина
Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии. Гематурия может возникать внезапно, быть однократной или повторяться. Ее прекращение обманчиво, так как причина гематурии, как правило, оказывается не устранена, и обследование при повторных кровотечениях с большим опозданием часто выявляет уже запущенную опухоль.
При опухоли почки гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом заболевания. В большинстве случаев она безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточники возникают тупые, реже коликообразные боли в поясничной области. При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная и носит профузный характер без образования сгустков. При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.
При туберкулезном поражении почек в самых ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.
При доброкачественной гиперплазии простаты гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхленной слизистой оболочки задней уретры.
При остром цистите и простатите терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.
При мочекаменной болезни гематурия обычно развивается вслед за приступом почечной колики, струя мочи может внезапно прерываться во время мочеиспускания.
Возможные осложнения: при массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи из-за тампонады мочевого пузыря этими сгустками. Редко в этом случае может развиться шок вследствие кровопотери и боли.
Диагностика
При опросе необходимо выяснить:
Визуальная оценка мочи:
Цвет мочи может меняться при приеме лекарственных средств и пищевых продуктов:
При синдроме длительного сдавливания и размозжения тканей миоглобин из мышц попадает в кровь и проникает в мочу, что придает ей красно-бурую окраску.
Для определения характера и источника кровотечения в условиях стационара проводят:
Лабораторная диагностика включает:
При гемоглобинурии цвет мочи не меняется даже при длительном ее стоянии, а при гематурии эритроциты оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску.
Гематурию у женщин следует дифференцировать с кровотечением из половых органов. Для этого исследуют среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из мочевого пузыря путем катетеризации.
Основные направления терапии
Алгоритм неотложной помощи при гематурии представлен на рисунке 3.
 |
| Рисунок 3. Алгоритм неотложной помощи при гематурии |
При развитии гиповолемии и артериальной гипотензии восстановление ОЦК: кристаллоидные и коллоидные растворы внутривенно.
При подозрении на острый цистит после забора мочи для посева ее на стерильность назначают антибиотик широкого спектра действия.
Терапия гемостатическими препаратами должна проводиться в условиях урологического стационара, после установления диагноза, под контролем свертываемости крови.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Этамзилат (дицинон) активирует формирование тромбопластина, образование III фактора свертывания крови, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбированное время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами, не способствует образованию тромбов. Этамзилат вводят по 2–4 мл (0,25–0,5 г) внутривенно одномоментно либо капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.
Гемостатическое действие развивается:
Не следует применять этамзилат при геморрагиях, вызванных антикоагулянтами.
Аминокапроновая кислота угнетает фибринолиз, блокируя активаторы плазминогена и частично угнетая действие плазмина, оказывает специфическое кровоостанавливающее действие при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Для быстрого достижения эффекта под контролем коагулограммы вводят стерильный 5% раствор препарата на физрастворе внутривенно капельно до 100 мл.
Протамина сульфат оказывает противогеморрагическое действие при кровоточивости, вызываемой гепарином при его передозировке, после операций с применением экстракорпорального кровообращения и использованием гепарина. Применяют 1 мл 1% раствора внутривенно струйно медленно за 2 мин или капельно, 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Противопоказан при гипотензии, недостаточности коры надпочечников, тромбоцитопении.
Часто встречающиеся ошибки терапии: назначение гемостатических препаратов до выявления источника гематурии.
Макрогематурия является показанием для экстренной госпитализации в урологический стационар.
Разбор клинических случаев
Больная М., 30 лет. Жалобы на схваткообразные боли в поясничной области слева, усиливающиеся при движении, после физической нагрузки, примесь крови в моче, повышение температуры тела до 38,2°С. Заболевание началось с дизурии в виде учащенного, болезненного мочеиспускания, спустя сутки появились боли в поясничной области, примесь крови в моче. Анамнез: 7 лет назад был установлен диагноз — нефроптоз I степени слева. Заболевание проявляло себя периодическими атаками пиелонефрита. При осмотре: больная беспокойна. Область почек визуально не изменена, при пальпации безболезненная, симптом поколачивания слабо положительный слева, болезненности по ходу мочеточников нет, мочевой пузырь перкуторно пуст. Диагноз: острый восходящий левосторонний пиелонефрит. Нефроптоз слева. Пациентка госпитализирована в урологический стационар.
Больной Ж., 77 лет. Вызов СМП в связи с интенсивной примесью крови в моче, выделением кровяных сгустков при мочеиспускании. Анамнез: урологические заболевания отсутствуют. При осмотре: больной астеничен, кожные покровы бледные. Область почек визуально не изменена, при бимануальной пальпации правой почки определяется объемное образование нижнего сегмента, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальцевом ректальном исследовании — простата увеличена в 1,5–2 раза, тугоэластической консистенции, срединная бороздка сглажена, слизистая прямой кишки над железой подвижна, пальпация безболезненна. Диагноз: опухоль правой почки. Больной госпитализирован в урологическое отделение.
Больной Ч., 24 года. Жалобы на постоянное выделение крови по мочеиспускательному каналу. Анамнез: около часа назад упал и ударился промежностью о трубу. При осмотре: кровоподтек в области промежности, выделение алой неизмененной крови из уретры, вне акта мочеиспускания. При пальцевом ректальном исследовании — предстательная железа нормальных размеров, тугоэластической консистенции, срединная бороздка выражена, слизистая прямой кишки над железой подвижна, пальпация безболезненна. Диагноз: травма уретры. Больному показана госпитализация в стационар для обследования и определения тактики лечения.
Таким образом, успех лечения больных пиелонефритом и гематурией во многом определяется принятием адекватных мер при оказании неотложной медицинской помощи.
Е. Б. Мазо, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
РГМУ, Москва