Как удаляют зубные импланты
Удаление импланта зуба
Отторжение импланта – одно из самых неприятных осложнений в стоматологии. Согласитесь, сложно принять тот факт, что столь длительный процесс восстановления утраченного зуба прошел впустую. Более того, если худшие опасения подтверждаются, пациенту необходимо пройти достаточно сложную и травматичную процедуру. О том, почему происходит отторжение титанового корня и каким образом проводится удаление импланта зуба, читайте в нашей статье.
Содержание статьи
Можно ли удалить импланты зубов?
Вопрос о том, можно ли удалять импланты зубов, задает практически каждый второй пациент стоматологической клиники. Многим кажется, что титановый штифт после вживления в челюсть буквально сливается с костью. Однако в действительности извлечь имплантат для опытного специалиста не составит большого труда. Процедура является травматичной и требует наличия у врача высоких мануальных навыков, поэтому известная поговорка «Ломать – не строить» здесь не подходит. В любом случае, прежде чем говорить о нюансах удаления имплантов, нужно понимать, почему возникают подобные ситуации.
Причины отторжения
Если вы заглянете в любой интернет-справочник по стоматологии, то увидите, что современные имплантаты приживаются более чем в 98% случаев – такие данные внушают оптимизм. Однако в реальности на итоговый результат лечения влияет и то, насколько грамотно и технически правильно была произведена установка, а также составлен и соблюден дальнейший план реабилитации. Именно поэтому одни из самых распространенных причин отторжения имплантов – это врачебные ошибки, а также халатность самих пациентов по отношению к своему здоровью.
| Вина врача | Вина пациента | Прочие факторы |
| 1. Технические ошибки при установке имплантата. Неправильное позиционирование, грубая установка, которая влечет за собой повреждение нервов, артерий или гайморовой пазухи | 1. Несоблюдение предписаний врача до и после проведения операции. | 1. Обострение хронических заболеваний и резкое снижение иммунитета во время остеоинтеграции. |
| 2. Работа в антисанитарных условиях. | 2. Ненадлежащая гигиена полости рта и злоупотребление вредными привычками (сигареты, алкоголь). | 2. Некачественный имплант (брак от производителя). |
| 3. Ошибки при протезировании, когда неправильно установленный протез способствует возникновению подвижности импланта. | 3. Намеренное сокрытие заболеваний, которые входят в список противопоказаний для имплантации. | 3. Механические травмы, вызывающие повреждения челюсти. |
Показания для удаления
Если у вас возникли осложнения во время или после имплантологического лечения, то не стоит сразу паниковать – во многих случаях имплант можно сохранить, однако при этом важно не упустить время. Симптомы, после которых следует немедленно обратиться к врачу, как правило, дают знать о себе очень явно. Чаще всего, это отеки, боль в области имплантации и повышение температуры. В большинстве случаев такие симптомы связаны с периимплантитом – воспалительным заболеванием, которое поражает мягкие и твердые ткани. Если воспалительный процесс затронул только ткани пародонта, то исправить ситуацию можно с помощью антибиотиков и полосканий. В крайнем случае делается надрез десны, после чего проводится обработка поврежденныой ее части. Если же воспалительный процесс дошел до кости, то ситуация гораздо сложнее: когда остается шанс сохранить имплант, врач пытается устранить воспалительный процесс и может провести дополнительные костнопластические операции. Если же рентгеновский снимок подтверждает сильное разрушение костной ткани и наблюдается подвижность импланта, то выход остается только один – удаление титанового корня из челюсти.
Как удаляют импланты зубов
Сложно ли удалить имплант зуба? И да, и нет. С одной стороны, механическая сторона дела – предельно простая. Выкрутить имплант из челюсти несложно (особенно если он подвижный), однако сделать это правильно и максимально нетравматично может только опытный имплантолог. Кроме того, в области имплантации часто проходят важные сосуды и нервные пучки, поэтому их повреждение может вызвать дополнительные серьезные осложнения. В целом же удаление имплантов обычно занимает одно посещение и проходит в несколько этапов.
Удаление имплантов обычно происходит под местным обезболиванием или седацией. Если все сделано грамотно, то последствия удаления импланта зуба будут относительно мягкими и пациент сможет восстановиться за короткий период. После завершения периода реабилитации в большинстве случаев возможна повторная имплантация, если только не было выявлено абсолютных противопоказаний к процедуре. Отзывы про удаление импланта зуба довольно сложно встретить в Сети (про осложнения — еще меньше), однако если это делает профессионал, то опасаться вам нечего.
В случае возникновение осложнений нужно обращаться в ту же клинику, где проводилось лечение. Если отторжение импланта произошло не по вашей вине, то большинство стоматологий обязуются провести бесплатное лечение и повторную процедуру имплантацию (или вернуть деньги в случае ее невозможности). Кроме того, почти все крупные производители также дают пожизненную гарантию на свою продукцию. Startsmile рекомендует проходить лечение в проверенных клиниках, предлагающих соответствующую гарантию.
Сколько стоит удаление импланта зуба?
Само извлечение импланта из челюсти стоит недорого. Как правило, по цене это близко к сложному удалению зуба, которое в среднем оценивается в 5 000 – 15 000 рублей. Однако стоимость удаления импланта зуба складывается из многих факторов, поэтому итоговая сумма иногда может превышать затраты на саму имплантацию. Часто после завершения операции извлечения необходимы костнопластические операции, пластика мягких тканей, а в некоторых случаях — и манипуляции из области челюстно-лицевой хирургии. Именно поэтому назвать точную цену удаления импланта зуба не представляется возможным – все зависит от степени осложнения и конкретного клинического случая.
Опасность отторжения импланта зуба и повторная имплантация
Введение
Но возникают ситуации, в которых требуется повторное хирургическое вмешательство. Причины отторжения протеза различны, а действенную помощь можно получить быстро, записавшись на прием к врачу. Во время первого визита проводится диагностика, консультация, выбор методики и планирование операции с учетом вашего здоровья. Далее назначается день повторной имплантации, когда одномоментно удаляется искусственный зуб и, если позволяют условия, устанавливается новый имплант.
Удаление импланта зуба: причины, этапы лечения, как избежать осложнений, цена процедур
Когда и почему удаление необходимо
Врачи нередко сталкиваются с подобной проблемой. Приходят пациенты с жалобами на боль, сопутствующими воспалениями в области установленного импланта симптомами. Современные методы позволяют решить задачу за день: ранее имплантированный зуб, удаление которого показано, извлекается и заменяется новым искусственным.
Признаки отторжения импланта:
Причины удаления:
В клиниках НИЦ отдается предпочтение одномоментной имплантации и протезирование в день удаления зуба как наименее травматическому варианту, минимизирующему реабилитационный период.
Примеры работ:
У вас установлен имплант и сейчас тревожит опасность его отторжения?
Этапы лечения – качественно, не страшно и без боли
Хирургическая операция по установке или замене импланта, с точки зрения опытного хирурга-имплантолога считается несложной, чаще применяется действенная местная анестезия. При пожелании пациента операция может проводиться и под седацией.
При первичной имплантации : в современной стоматологии практикуется безболезненное удаление зуба перед имплантом, в образовавшуюся лунку сразу же помещают имплант. Экспресс-методика популярна и считается щадящей для пациента.
При замене импланта : если удаляется имплант, то вместо удаленного искусственного зуба будет установлена качественная инновационная система. Почти 100% повторных вмешательств успешны. Процедура разделена на этапы :
При тяжелых осложнениях, повлекших за собой удаление импланта, проведение операции по установке нового зуба предполагается через некоторое время – максимально через 2 месяца.
Как минимизировать возможность отторжения
При первичной имплантации, если нет противопоказаний, то временная коронка на место удаленного зуба с «немедленной нагрузкой» устанавливается сразу. На постоянную конструкцию заменяется через несколько месяцев. Удаление зуба и постановка импланта не влияет на привычный образ жизни, но в период реабилитации не стоит пренебрегать рекомендациями дантиста. Выполнение рекомендаций очень важно для пациента, так как их нарушение скорее всего может привести к развитию воспалительного процесса – периимплантиту.
Правила профилактики осложнений:
В первые дни после имплантации не стоит нагружать временные протезы вовсе.
Цена процедуры и другие нюансы
В каждом случае удаление импланта зуба рассматривается в комплексе с решением сопутствующих задач, предусматривается индивидуальный курс лечения, поэтому конечная стоимость рассчитывается для каждого клиента. Возможна оплата процедур в рассрочку.
Меньше всего возникает осложнений, когда имплантация нового зуба производится в день удаления старого импланта. Не требуется повторно травмировать ткани, откладывать решение. Своевременное восстановление ряда – это красиво и важно. Не возникает дополнительной атрофии костей, десен, заживление происходит быстро.
Опыт показывает: удаление имплантов, их замена – процедура, сохраняющая целостность зубного ряда, оптимальную работу ЖКТ и повышающая самооценку пациента при реабилитации.
Удаление имплантата
Несмотря на пожизненную гарантию, которую дают производители имплантатов на свои изделия, в 2% случаев имплантации зубов приходится их удалять в отдаленный временной период (спустя несколько лет). Чаще искусственный корень просто не приживается в тканях человека в период реабилитации и по прошествии 3-6 месяцев его извлекают (5-10% случаев).
Причины
Отторжение, в результате которого требуется удаление имплантата, может произойти по физиологичным и спровоцированным врачебной ошибкой или действиями самого пациента причинам.
Физиологическое отторжение искусственного корня может произойти в результате:
Следствием врачебных ошибок может стать попадание инфекции, неправильно подобранный имплантат, протезирование на неполностью прижившуюся конструкцию и т. п.
Однако свою лепту может вносить и сам пациент, если он в период приживления не соблюдает рекомендации врача:
Показания
Удаление имплантата необходимо при появлении следующих признаков:
Процедура
Удаление импланта проводится под местной или общей анестезий. Врач снимает коронку щипцами, разрезает скальпелем десну для обеспечения открытого доступа к искусственному корню и удаляет его, после чего обрабатывает полость антисептическим раствором.
При вовлечении в воспалительный процесс костной ткани ее пораженная часть удаляется.
В зависимости от дальнейшей тактики лечения может проводится направленная костная регенерация для восполнения утраченного объема кости. Если повторная имплантация не планируется, врач просто обрабатывает раневую поверхность и зашивает десну.
Таким образом, удаление имплантата проводится исключительно редко по медицинским показаниям. В некоторых случаях после такой манипуляции возможна повторная имплантация зуба.
Выпадают ли импланты зубов и почему
Важно не только установить имплант зуба, но и сохранить его
Вживление имплантов зубов вместо утерянных единиц – лучший способ восстановить красоту и функциональность зубного ряда. Но иногда пациенты обращаются к доктору с осложнениями, чувствуют подвижность искусственного корня. Или патологии выявляются случайно при обследовании соседних зубов. Это всего лишь 1-3% случаев, но попасть в это фатальное число не хотелось бы. Поэтому у пациентов возникают правомерные вопросы: что можно сделать, если импланты зубов пришли в негодность или появились странные ощущения? Или не оказаться в подобной ситуации.
Рейтинговые новейшие зубные импланты быстро приживаются и в абсолютном большинстве случаев служат пациенту до конца жизни, заменив естественные зубы.
Примеры работ:
Ситуация с ранее установленным имплантом стала критичной?
Почему выпадают или расшатываются импланты
Очень редки случаи, когда искусственные импланты зубов становятся подвижными или выпадают вовсе. Но доктора сталкиваются с такими патологиями и спешат уверить пациентов – подобная ситуация неприятна, но не катастрофична. Проблема решаема. Но еще лучше изначально ответственно подойти к выбору клиники, почитать отзывы, рекомендации и отправиться в рейтинговую стоматологию, работающую по европейским стандартам. Частые причины отторжения:
Также виной патологии может стать бурное развитие соматических и эндокринных заболеваний после установки протеза. Это диабет, системные нарушения, ведущие к деструктивным изменениям в тканях организма.
При каких симптомах следует обратиться к врачу
Определить риски можно в период восстановления после операции. Это:
Но бывает такое, что импланты зубов (чаще это титан) установлены относительно давно, процесс заживления позади. Вроде бы ощутимых неприятностей нет, но конструкция становится нестабильной. При обследовании могут быть обнаружены свищевые ходы, перфорации, другие проблемы.
Отторжение титановых зубных имплантов после заживления: когда случается
Основные причины отложенного отторжения и нестабильности имплантов:
Иногда причиной неприятности становится лечение проявившихся онкологических заболеваний, приема сильнодействующих лекарств, влияющих на регенерацию клеток тканей.
Что мы делаем, чтобы ускорить приживаемость имплантов зубов и предотвратить неприятные последствия
Наши клиники располагают новейшим диагностическим оборудованием, поэтому врач не пропустит тревожный симптом и назначит лечение до имплантации. Во время подготовки к операции при необходимости приглашаются для консультации врачи смежных специальностей – пародонтологи, терапевты.
Когда импланты зубов уже установлены, реабилитация проходит под контролем лечащего врача, который обратит внимание на странности даже тогда, когда вы их еще не обнаружили. Но при использовании нашего оснащения и зубных имплантов фирм с мировым именем таких проблем практически не бывает. Персональный клиентский сервис поможет не растеряться: всегда есть к кому обратиться и задать волнующий вопрос. Наши пациенты никогда не остаются наедине с проблемой.
Проблемные имплантаты: когда сохранять, а когда удалять?
Дентальные имплантаты, независимо от протокола их протетической нагрузки, обеспечивают высокий уровень успешной реабилитации пациентов в случаях частичной и полной адентии челюстей, а также восстановление беззубых участков во фронтальной области после удаления проблемных и неперспективных зубных единиц. Уникальными их особенностями являются резистентность к кариозному поражению и возможность адекватного распределения окклюзионных нагрузок при оптимальных ортопедических реставрациях одиночных зубов или протезах, замещающих участки множественной адентии. Тем не менее, дискуссионным остается вопрос: если имплантат скомпрометирован, когда же лучше его удалять, а в каких случаях лучше оставить?
Одним из наиболее весомых осложнений, связанным с дентальными имплантатами, является патологический процесс периимплантита, который по сути своей напоминает пародонтитное поражение естественных зубов. Одной из причин возникновения данной патологии, которая не так часто встречалась в области имплантатов с неструктурированной поверхностью, являются особенности микротекстуры современных имплантологических систем, специфические для каждого из брендовых представителей. Хотя, по правде говоря, взаимосвязь между методом достижения определенной шероховатости поверхности имплантата путем травления, механической обработки или нанесения определенного покрытия и степенью потери костной ткани остается вопросом открытым еще на долгие годы исследований. Актуальность данной темы определена еще тем, что, несмотря на возрастающую выживаемость и успешность дентальных имплантатов, случаев периимплантитных поражений регистрируется все больше: от 5% до 10%, что по своей объективной сути представляет огромное количество пораженных интраоссальных конструкций. Следовательно, для достижения адекватного уровня стоматологической реабилитации врачи должны теперь тратить больше времени именно на восстановление утраченной костной ткани вокруг имплантатов, нежели на собственно установку таковых.
Существует несколько методов лечения периимплантита, которые по своему алгоритму ничем не отличаются от протокола лечения естественных зубов, пораженных пародонтитом. Однако, из-за отсутствия каких-либо консенсусных рекомендаций и постоянного прогресса современных технологий, обеспечивающих возможности для минимально инвазивного ятрогенного вмешательства, врачи все больше склоняются к атравматичному удалению проблемных имплантатов (чаще посредством действия высокоскоростного обратного торка, нежели хирургического трепана), чем к методам лечения, нацеленных на сохранение имеющихся титановых инфраконструкций. Кроме того, существует еще и эстетический аспект лечения проблемных имплантатов. Несмотря на то, что дентальная имплантация решает те проблемы, с которыми зачастую не может справиться комплекс пародонтологических, ортодонтических и терапевтических манипуляций, в эстетической зоне лучше всего не рисковать с непрогнозированной убылью тканей, следовательно, удаление пораженных титановых инфраструктур может быть единственным аргументированным вариантом лечения. Есть, конечно, и индивидуальный психологический фактор: учитывая длительность подготовительных процедур, цену самой имплантации, а также травматичность манипуляции, пациент зачастую не готов расстаться даже с проблемным имплантатом, в который было сделано столько эмоциональных, финансовых и временных вложений. Плюсы и минусы процедур сохранения или же удаления скомпрометированных имплантатов тяжело оценить только лишь с объективной точки зрения, всегда имеются дополнительные и не менее значительные субъективные аспекты. Поэтому к данному вопросу следует походить сугубо индивидуально, согласовывая все опции лечения с пациентом, и решая при этом не только кардинальную дилемму: удалять или сохранять, но временами и не менее щепетильный вопрос: если удалять, то когда? В данной статье врачи смогут ознакомиться с предложенным протоколом принятия решения относительно выбора алгоритма лечения проблемных имплантатов, учитывая при этом влияние множества факторов объективного и субъективного характера, а также вместе с авторами проанализировать репрезентативные клинические случаи имплантологических осложнений, представленные ниже.
Процесс принятия решений
Факторы, влияющие на вариант лечения проблемного имплантата, – удалять или сохранять, представлены ниже, а обоснование конкретных алгоритмов реабилитации подтверждено конкретными примерами из клинической практики врачей-стоматологов.
Сохранение имплантата
Имплантат может быть сохранен в следующих случаях:
Напротив, удаление имплантата является рекомендованным при следующих клинических условиях:
Примеры клинических случаев
В приведенных ниже клинических случаях представлены ситуации, в которых стоматологам приходилось выбирать между тем сохранять ли имплантат, или лучше все же провести его удаление, учитывая все существующие объективные и субъективные факторы, влияющие на алгоритм ятрогенного вмешательства.
Случаи сохранения проблемного имплантата
Клинический случай № 1
Проблема: имплантат был установлен слишком вестибулярно, что спровоцировало возникновение рецессии в области соединения абатмента/коронки и эндооссального элемента; при этом у пациента присутствовала высокая линия улыбки с выраженным тонким биотипом пародонтальных тканей (фото 1 и фото 2).
Фото 1. Рецессия во фронтальном участке компрометирует эстетический профиль улыбки пациента.
Фото 2. Причиной рецессии послужила чрезмерно вестибулярная позиция дентального имплантата, а также чрезмерное контурирование края абатмента.
Решение: Провести декоронацию имплантата с установкой хирургической заглушки, чтобы обеспечить корональную миграцию мягких тканей. Через несколько недель провести вскрытие имплантата с последующей установкой формирователя десен или индивидуализированного абатмента для того, чтобы перенаправить профиль наклона временной коронки. После созревания периимплантатных мягких тканей через несколько недель получить оттиск и провести изготовление окончательной коронки с учетом компенсационно-восстановленного поддесневого контура, обеспечивая, таким образом, стабильность десневого профиля во фронтальной области.
Клинический случай № 2
Проблема: имплантат был установлен слишком вестибулярно, что спровоцировало возникновение рецессии, нарушение контура десен, а также дисколорацию слизистой вокруг титанового эндоосального элемента, абатмента и коронки (фото 3 и фото 4). Поддерживающие ткани не демонстрировали никаких признаков воспалительного поражения, но у пациента также был зарегистрирован тонкий биотип десен.
Фото 3. В условиях высокой линии улыбки у пациента была замечена рецессия в области правого бокового резца, что делает данный зуб визуально более длинным, чем боковой резец с левой стороны.
Фото 4. Более апикальная позиция десневого зенита 7 зуба по сравнению со смежным резцом и клыком.
Решение: (1) Декоронация имплантата и установка стерильной заглушки. (2) Установка провизорной конструкции по типу адгезивного протеза Мэриленд для корональной миграции мягких тканей и закрытия ими области заглушки. (3) Аугментация проблемной периимплантатной области посредством соединительнотканного трансплантата для увеличения объема имеющихся мягких тканей как по горизонтали, так и по вертикали. (4) Установка формирователя десен через два месяца после предыдущего вмешательства. (5) Фиксация провизорной и окончательной конструкций по мере заживления мягких тканей в области вмешательства.
Фото 5. Установка заглушки для восстановления мягких тканей перед проведением реконструктивных процедур.
Фото 6. В качестве провизорной конструкции был использован адгезивный мостовидный протез.
Фото 7. Через 2-3 недели десна перекрыли область заглушки, но дефицитный их объем требовал проведения дополнительных аугментационных процедур.
Фото 8. Установка соединительнотканного трансплантата.
Фото 9. Вскрытие имплантата через 3 месяца: крестальный и небный разрезы были сделаны таким образом, чтобы, свернув лоскут в вестибулярную сторону, увеличить объем мягких тканей в эстетически значимой зоне.
Фото 10. Для воссоздания адекватного контура десен провизорная коронка был изготовлена с плоским маргинальным краем. Для реализации этой цели в цервикальной области провизорной конструкции добавили акриловую пластмассу.
Фото 11. Для реставрации индивидуальный абатмент с полублагородного металла был изготовлен таким образом, чтобы учитывать наклон конструкции и необходимую ее прочность в области соединения.
Фото 12. В качестве окончательной реставрации была изготовлена металлокерамическая коронка, которую сначала фиксировали на временный цемент для возможной коррекции в будущем.
Фото 13. Рентгенограмма с окончательной реставрацией: адекватный уровень периимплантатной костной ткани.
Фото 14. Вид пациента через 4 года после лечения.
Клинический случай № 3
Проблема: в периимплантатной области отмечено прогрессирующую редукцию уровня костной ткани в связи с периимплантитом, однако проблемный имплантат установлен не в эстетической зоне, а зафиксированная на нем протетическая конструкция оставалась клинически приемлемой (фото 15 и фото 16).
Фото 15. Реставрация с опорой на имплантат в области 19 зуба: дефицит кератинизированной слизистой, мелкое передверье полости рта, а также рецессия десен 2 мм глубиной с вестибулярной стороны.
Фото 16. Зарегистрированная глубина дефекта при зондировании 8 мм, признаки кровотечения.
Решение: Сохранить имплантат путем обработки периимплантитного дефекта согласно хирургическому протоколу вмешательства, предусматривающего сепарацию лоскута, детоксикацию титановой поверхности и костную аугментацию. После вмешательства пациенту было продемонстрировано, как проводить гигиеническую чистку в области проблемного эндоосального элемента.
Следующий клинический случай развивался по похожему сценарию: 55-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с основной жалобой на чувствительность на протяжении последней недели в области имплантата, установленного на месте 19 зуба. Установка имплантата и протетической конструкции проводилась приблизительно 2 года назад. В результате клинического осмотра было обнаружено вестибулярную рецессию десен глубиной в 2 мм, мелкое преддверье полости рта, отсутствие кератинизированной области десен вокруг интраоссальной конструкции, а также наличие костных карманов глубиной до 8 мм с сопровождающимся симптомом их кровотечения при зондировании (фото 15-16). На периапикальной рентгенограмме было отмечен симметричный вертикальный дефект, провоцирующий потерю 50% периимплантатной костной ткани (фото 17). Учитывая финансовые затраты и психологическую неготовность пациентки к удалению имплантата, было принято решение о сохранение титановой инфраконструкции после проведения соответствующих терапевтических мероприятий.
Фото 17. Симметричный костный дефект с обеих сторон имплантата.
Сепарацию лоскута проводили с целью качественного удаления гранулематозный ткани из области костного дефекта (фото 18 и фото 19), последующих механической и химической дезинтоксикации поверхности имплантата (фото 20-22), а также для подсадки материала ксенотрансплантата (Bio-Oss, Geistlich Pharma) для восстановления дефицита костной ткани (фото 23). Для того чтобы одновременно решить проблему адекватного десневого контура параллельно была проведена мягкотканная аугментация вестибулярной области резидуального гребня с использованием дермального аллотрансплантата (Dermis Allograft, DENTSPLY International) (фото 24), после чего лоскут установили на место и ушили (фото 25).
Фото 18. При сепарации лоскута от 18 до 20 зубов в области периимплантатного дефекта была обнаружена грануляционная ткань.
Фото 19. Очистка циркулярного дефекта: возможная причина периимплантита – наличие фиксационного цемента ниже уровня костной ткани.
Фото 20. Механическая очистка поверхности имплантата при помощи кюреты.
Фото 21. Химическая очистка поверхности имплантата при помощи ватного тампона, смоченного в стерильном физиологическом растворе.
Фото 22. Детоксикация области дефекта с применением раствора перекиси водорода.
Фото 23. Заполнение области дефекта ксенотрансплантатом.
Фото 24. Перекрытие костного трансплантата дермальным аллографтом для обеспечения изоляции области дефекта, а также одновременной аугментации области слизистой и углубления преддверья полости рта.
Фото 25. Ушивание лоскута.
В конце удалось добиться снижения симптомов периимплантитного поражения (фото 26), о чем свидетельствовало уменьшение глубины патологических карманов до 3 мм, а также отсутствие признаков кровотечения во время зондирования. На рентгенограмме, сделанной через 17 месяцев, было обнаружено достаточное количество костной ткани, а клинически у пациента отмечалось восстановление зоны кератинизированных десен и области рецессии в периимплантатном участке (фото 27-28).
Фото 26. Глубина зондирования через 3 месяца не превышала 3 мм, симптомов кровотечения зарегистрировано не было.
Фото 27. Вид через 17 месяцев: достаточный объем керитинизированной слизистой и восстановление области рецессии.
Фото 28. Рентгенограмма через 17 месяцев: плотный контакт кости с поверхностью имплантата и восстановление области дефекта.
Даже при достаточно тесном рентгенологическом контакте кости с поверхностью имплантата, судить об успешности костной регенерации довольно сложно без надлежащей гистологической верификации. Предложенный алгоритм лечения был тщательно подобран под данные клинические условия, поскольку добиться успеха твердо- и мягкотканной аугментации значительно проще при узких дефектах около одиночных имплантатов, нежели при широких вокруг нескольких титановых инфраконструкций. Тщательная детоксикация поверхности имплантата является одним из наиболее важных моментов подобного лечения, и, несмотря на значительное количество вариаций данной манипуляции, доказано, что обработка поверхности имплантата стерильным физиологическим раствором иногда помогает добиться таких же эффективных результатов, как обработка титановой поверхности дорогостоящим лазером. В данном клиническом случае, основываясь на результатах рентгенологических исследований, удалось добиться редукции концентрации бактериальной контаминации поверхности имплантата посредством поэтапной ее обработки тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, и последующим орошением раствором перекиси водорода (1 часть пероксида водорода: 1 часть воды). Об успешности деконтаминации свидетельствует восстановление контакта имплантат-кость, обнаруженное на прицельной рентгенограмме. Другие широкодоступные антисептики с высоким уровнем цитотоксичности по типу гипохлорита натрия и повидон-йода также доказательно являются эффективными для подобных манипуляций, поскольку обеспечивают достаточный уровень деконтаминации поверхности имплантата.
Клинический случай № 4
Проблема: Два смежных имплантата, установленные в области бокового и центрального резцов, характеризуются видимыми вестибулярными рецессиями и утратой межзубного сосочка, что компрометирует внешний профиль высокой улыбки пациента (фото 29 и фото 30).
Фото 29. Потеря межзубного сосочка между дентальными имплантатами, установленными слишком близко друг к другу.
Фото 30. Вид межзубного сосочка между имплантатами в области 9 и 10 зубов.
Решение: Декорация имплантатов и установка заглушек в области обеих конструкций. Через две недели проводили мягкотканную аугментацию проблемной области посредством соединительнотканного или дермального аллотрансплантата для увеличения объема мягких тканей. При необходимости реконструктивную процедуру в области мягких тканей можно без проблем повторить. Затем обнажают имплантат с более выгодной протетической позицией и на него фиксируют консольный протез с яйцевидной нависающей составляющей для формирования адекватного профиля низлежащих мягких тканей (фото 31).
Фото 31. Решение проблемы: декоронация имплантатов, аугментация области вмешательства, вскрытие одного из имплантатов и установка протеза на две зубные единицы.
Когда удалять проблемный имплантат
Клинический случай № 5
Проблема: имплантат был установлен вестибулярно и недостаточно глубоко, усугубляя проблему эстетичной значительностью области фронтальных зубов, на месте которых была установлена эндоосальная конструкция. В отличие от клинического сценария № 1, в подобном случае сложно добиться восстановления адекватного профиля десен даже после декоронации имплантата и выполнения ряда аугментационных процедур.
Решение: С помощью устройства обратного торка провести удаление имплантата минимально травматичным путем. Области удаления позволяют зажить на протяжении 8-10 недель, после чего устанавливают новый дентальный имплантат в более выгодной протетической и эстетической позиции. При этом можно провести аугментацию тканей прямо в момент удаления титановой инфраконструкции, поскольку данная процедура является даже биологически обоснованной в данном периоде: во-первых, у таких пациентов часто отсутствует достаточная ширина кератинизированной слизистой, во-вторых, применение соединительнотканного трансплантата позволит избежать необходимости корональной репозиции лоскута на завершительном этапе лечения.
В следующем клиническом случае лечение происходило именно по описанному выше алгоритму: 24-летний пациент обратился за помощью по причине дефекта в области реставрации 26 зуба (врожденная адентия) с опорой на дентальный имплантат. Имплантат был установлен чрезмерно вестибулярно и недостаточно глубоко без учета тонкого фенотипа тканей пародонта, присутствующего у пациента (фото 32). Для имитации мягких тканей использовалась розовая керамика, однако даже несмотря на это и тот факт, что конструкция находилась не в эстетической области, пациент остался крайне недоволен конечным результатом лечения. Коронка и абатмент с винтовой фиксацией были удалены, а имплантат закрыли заглушкой для того, чтобы обеспечить восстановление и корональную миграцию мягких тканей (фото 33 и фото 34).
Фото 32. Рецессия в области реставрации на месте 26 зуба: неэффективное использование розовой керамики для компенсации дефицита мягких тканей.
Фото 33. Чрезмерный вестибулярный наклон имплантата.
Фото 34. Установка заглушки после декоронации имплантата для достижения оптимального профиля мягких тканей.
Язычная сторона имплантата находилась значительно корональнее, чем губная, что, в принципе, являлось сопутствующим для лечения фактором. В качестве провизорной реставрации использовался адгезивный мостовидный протез (фото 35). Через несколько недель наблюдалось заживление и корональная миграция мягких тканей, что являлось идеальными условиями для последующего проведения процедуры мягкотканной аугментации (фото 36), как это было выполнено в клиническом случае №2.
Фото 35. Для формирования маргинального края десен использовали адгезивный мостовидный протез.
Фото 36. Через две недели после фиксации провизорной конструкции зарегистрировано дефицит мягких тканей в связи с чрезмерным наклоном имплантата и недостаточной глубиной его установки.
Однако основной проблемой оставался тот факт, что имплантат был помещен недостаточно глубоко, и участок соединения «имплантат-абатмент» находился на уровне свободного десневого края. Исходя из того, что данную проблему не решить никаким другим методом, имплантат пришлось удалить. Для этого использовали устройство высокой мощности с обратным торком (Fixture Remover Kit, NeoBiotech), которое помогло изъять проблемный интраоссальный элемент наименее травматичным путем (фото 38-41). Области остеотомии позволили зажить на протяжении нескольких месяцев (фото 42), после чего новый имплантат устанавливали в новой адекватной функционально-эстетической позиции (фото 43), а еще через несколько месяцев на него зафиксировали новую постоянную коронку (фото 44). Удовлетворительный функциональный и эстетический результат в этот раз был достигнут без применения розовой керамики (фото 45-46).
Фото 37. Устройство обратного торка с силой до 450 Нсм для удаления имплантатов.
Фото 38. Фиксация устройства обратного торка в имплантате.
Фото 39. Процедура удаления имплантата.
Фото 40. Вид области вмешательства после удаления титановой эндооссальной конструкции.
Фото 41. Вид имплантата после удаления: остатки костной ткани на апикальном окончании.
Фото 42. Вид через 2 месяца после удаления имплантата.
Фото 43. Сепарация полного лоскута для установки нового 3,25 мм имплантата в области 26 зуба по одноэтапному протоколу.
Фото 44. Новый абатмент и коронка были изготовлены для имплантата узкого диаметра.
Фото 45. Вид окончательной реставрации в области 26 зуба. Отсутствие признаков рецессии мягких тканей.
Фото 46. Рентгенограмма после лечения.
Клинический случай № 6
Проблема: Имплантат был установлен слишком близко к соседним зубам, компрометируя параметры биологической ширины (фото 47-48).
Фото 47. Имплантат в области 9 зуба был установлен слишком близко к 10 зубу: нарушение параметров биологической ширины и дефицит тканей межзубного сосочка.
Фото 48. Рентгенограмма имплантата в области 9 зуба: слишком близкая позиция конструкции к смежному 10 зубу.
Решение: (1) Удалить имплантат и подождать до полного заживления мягких тканей. (2) Ятрогенно восстановить высоту межзубного сосочка. (3) После аугментации твердых и мягких тканей, заменить существующий имплантат на аналог в более адекватной функциональной позиции. Реконструктивные манипуляции можно выполнять как во время установки нового имплантата, так и в отстроченный период, исходя из имеющихся клинических условий. (4) После заживления области вмешательства, обеспечить этап провизионализации и фиксации окончательной реставрации.
Клинический случай № 7
Проблема: Имплантаты были установления с недостаточным расстоянием между винтами в эстетической зоне, что спровоцировало значительную редукцию костной ткани (фото 49-51).
Решение: Удалить проблемный имплантат и провести аугментацию твердых и мягких тканей. Установить новый имплантат с параллельной хирургической коррекцией эстетического профиля мягких тканей в эстетической зоне.
Фото 49. Вид с ретрактором: имплантаты, установленные слишком близко друг к другу.
Фото 50. Дефицит высоты межзубного сосочка между 9 и 10 зубами.
Фото 51. Рентгенограмма имплантатов, установленных неадекватно близко друг к другу.
Выводы
Положительные результаты лечения, которые были получены в описанных выше клинических случаях, демонстрируют, что из почти любой проблемной ситуации можно выйти победителем, главное – выбор адекватного метода стоматологической реабилитации пациента и коррекции последствий предыдущего вмешательства. И хотя предупредить – это всегда лучше, чем лечить, но даже при периимплантите всегда можно удалить и начать заново, делая это обосновано и профессионально.
Авторы:
Dennis P. Tarnow, DDS
Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT
Paul D. Fletcher, DDS
Дентальные имплантаты, независимо от протокола их протетической нагрузки, обеспечивают высокий уровень успешной реабилитации пациентов в случаях частичной и полной адентии челюстей, а также восстановление беззубых участков во фронтальной области после удаления проблемных и неперспективных зубных единиц. Уникальными их особенностями являются резистентность к кариозному поражению и возможность адекватного распределения окклюзионных нагрузок при оптимальных ортопедических реставрациях одиночных зубов или протезах, замещающих участки множественной адентии. Тем не менее, дискуссионным остается вопрос: если имплантат скомпрометирован, когда же лучше его удалять, а в каких случаях лучше оставить?
Одним из наиболее весомых осложнений, связанным с дентальными имплантатами, является патологический процесс периимплантита, который по сути своей напоминает пародонтитное поражение естественных зубов. Одной из причин возникновения данной патологии, которая не так часто встречалась в области имплантатов с неструктурированной поверхностью, являются особенности микротекстуры современных имплантологических систем, специфические для каждого из брендовых представителей. Хотя, по правде говоря, взаимосвязь между методом достижения определенной шероховатости поверхности имплантата путем травления, механической обработки или нанесения определенного покрытия и степенью потери костной ткани остается вопросом открытым еще на долгие годы исследований. Актуальность данной темы определена еще тем, что, несмотря на возрастающую выживаемость и успешность дентальных имплантатов, случаев периимплантитных поражений регистрируется все больше: от 5% до 10%, что по своей объективной сути представляет огромное количество пораженных интраоссальных конструкций. Следовательно, для достижения адекватного уровня стоматологической реабилитации врачи должны теперь тратить больше времени именно на восстановление утраченной костной ткани вокруг имплантатов, нежели на собственно установку таковых.
Существует несколько методов лечения периимплантита, которые по своему алгоритму ничем не отличаются от протокола лечения естественных зубов, пораженных пародонтитом. Однако, из-за отсутствия каких-либо консенсусных рекомендаций и постоянного прогресса современных технологий, обеспечивающих возможности для минимально инвазивного ятрогенного вмешательства, врачи все больше склоняются к атравматичному удалению проблемных имплантатов (чаще посредством действия высокоскоростного обратного торка, нежели хирургического трепана), чем к методам лечения, нацеленных на сохранение имеющихся титановых инфраконструкций. Кроме того, существует еще и эстетический аспект лечения проблемных имплантатов. Несмотря на то, что дентальная имплантация решает те проблемы, с которыми зачастую не может справиться комплекс пародонтологических, ортодонтических и терапевтических манипуляций, в эстетической зоне лучше всего не рисковать с непрогнозированной убылью тканей, следовательно, удаление пораженных титановых инфраструктур может быть единственным аргументированным вариантом лечения. Есть, конечно, и индивидуальный психологический фактор: учитывая длительность подготовительных процедур, цену самой имплантации, а также травматичность манипуляции, пациент зачастую не готов расстаться даже с проблемным имплантатом, в который было сделано столько эмоциональных, финансовых и временных вложений. Плюсы и минусы процедур сохранения или же удаления скомпрометированных имплантатов тяжело оценить только лишь с объективной точки зрения, всегда имеются дополнительные и не менее значительные субъективные аспекты. Поэтому к данному вопросу следует походить сугубо индивидуально, согласовывая все опции лечения с пациентом, и решая при этом не только кардинальную дилемму: удалять или сохранять, но временами и не менее щепетильный вопрос: если удалять, то когда? В данной статье врачи смогут ознакомиться с предложенным протоколом принятия решения относительно выбора алгоритма лечения проблемных имплантатов, учитывая при этом влияние множества факторов объективного и субъективного характера, а также вместе с авторами проанализировать репрезентативные клинические случаи имплантологических осложнений, представленные ниже.
Процесс принятия решений
Факторы, влияющие на вариант лечения проблемного имплантата, – удалять или сохранять, представлены ниже, а обоснование конкретных алгоритмов реабилитации подтверждено конкретными примерами из клинической практики врачей-стоматологов.
Сохранение имплантата
Имплантат может быть сохранен в следующих случаях:
Напротив, удаление имплантата является рекомендованным при следующих клинических условиях:
Примеры клинических случаев
В приведенных ниже клинических случаях представлены ситуации, в которых стоматологам приходилось выбирать между тем сохранять ли имплантат, или лучше все же провести его удаление, учитывая все существующие объективные и субъективные факторы, влияющие на алгоритм ятрогенного вмешательства.
Случаи сохранения проблемного имплантата
Клинический случай № 1
Проблема: имплантат был установлен слишком вестибулярно, что спровоцировало возникновение рецессии в области соединения абатмента/коронки и эндооссального элемента; при этом у пациента присутствовала высокая линия улыбки с выраженным тонким биотипом пародонтальных тканей (фото 1 и фото 2).
Фото 1. Рецессия во фронтальном участке компрометирует эстетический профиль улыбки пациента.
Фото 2. Причиной рецессии послужила чрезмерно вестибулярная позиция дентального имплантата, а также чрезмерное контурирование края абатмента.
Решение: Провести декоронацию имплантата с установкой хирургической заглушки, чтобы обеспечить корональную миграцию мягких тканей. Через несколько недель провести вскрытие имплантата с последующей установкой формирователя десен или индивидуализированного абатмента для того, чтобы перенаправить профиль наклона временной коронки. После созревания периимплантатных мягких тканей через несколько недель получить оттиск и провести изготовление окончательной коронки с учетом компенсационно-восстановленного поддесневого контура, обеспечивая, таким образом, стабильность десневого профиля во фронтальной области.
Клинический случай № 2
Проблема: имплантат был установлен слишком вестибулярно, что спровоцировало возникновение рецессии, нарушение контура десен, а также дисколорацию слизистой вокруг титанового эндоосального элемента, абатмента и коронки (фото 3 и фото 4). Поддерживающие ткани не демонстрировали никаких признаков воспалительного поражения, но у пациента также был зарегистрирован тонкий биотип десен.
Фото 3. В условиях высокой линии улыбки у пациента была замечена рецессия в области правого бокового резца, что делает данный зуб визуально более длинным, чем боковой резец с левой стороны.
Фото 4. Более апикальная позиция десневого зенита 7 зуба по сравнению со смежным резцом и клыком.
Решение: (1) Декоронация имплантата и установка стерильной заглушки. (2) Установка провизорной конструкции по типу адгезивного протеза Мэриленд для корональной миграции мягких тканей и закрытия ими области заглушки. (3) Аугментация проблемной периимплантатной области посредством соединительнотканного трансплантата для увеличения объема имеющихся мягких тканей как по горизонтали, так и по вертикали. (4) Установка формирователя десен через два месяца после предыдущего вмешательства. (5) Фиксация провизорной и окончательной конструкций по мере заживления мягких тканей в области вмешательства.
Фото 5. Установка заглушки для восстановления мягких тканей перед проведением реконструктивных процедур.
Фото 6. В качестве провизорной конструкции был использован адгезивный мостовидный протез.
Фото 7. Через 2-3 недели десна перекрыли область заглушки, но дефицитный их объем требовал проведения дополнительных аугментационных процедур.
Фото 8. Установка соединительнотканного трансплантата.
Фото 9. Вскрытие имплантата через 3 месяца: крестальный и небный разрезы были сделаны таким образом, чтобы, свернув лоскут в вестибулярную сторону, увеличить объем мягких тканей в эстетически значимой зоне.
Фото 10. Для воссоздания адекватного контура десен провизорная коронка был изготовлена с плоским маргинальным краем. Для реализации этой цели в цервикальной области провизорной конструкции добавили акриловую пластмассу.
Фото 11. Для реставрации индивидуальный абатмент с полублагородного металла был изготовлен таким образом, чтобы учитывать наклон конструкции и необходимую ее прочность в области соединения.
Фото 12. В качестве окончательной реставрации была изготовлена металлокерамическая коронка, которую сначала фиксировали на временный цемент для возможной коррекции в будущем.
Фото 13. Рентгенограмма с окончательной реставрацией: адекватный уровень периимплантатной костной ткани.
Фото 14. Вид пациента через 4 года после лечения.
Клинический случай № 3
Проблема: в периимплантатной области отмечено прогрессирующую редукцию уровня костной ткани в связи с периимплантитом, однако проблемный имплантат установлен не в эстетической зоне, а зафиксированная на нем протетическая конструкция оставалась клинически приемлемой (фото 15 и фото 16).
Фото 15. Реставрация с опорой на имплантат в области 19 зуба: дефицит кератинизированной слизистой, мелкое передверье полости рта, а также рецессия десен 2 мм глубиной с вестибулярной стороны.
Фото 16. Зарегистрированная глубина дефекта при зондировании 8 мм, признаки кровотечения.
Решение: Сохранить имплантат путем обработки периимплантитного дефекта согласно хирургическому протоколу вмешательства, предусматривающего сепарацию лоскута, детоксикацию титановой поверхности и костную аугментацию. После вмешательства пациенту было продемонстрировано, как проводить гигиеническую чистку в области проблемного эндоосального элемента.
Следующий клинический случай развивался по похожему сценарию: 55-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с основной жалобой на чувствительность на протяжении последней недели в области имплантата, установленного на месте 19 зуба. Установка имплантата и протетической конструкции проводилась приблизительно 2 года назад. В результате клинического осмотра было обнаружено вестибулярную рецессию десен глубиной в 2 мм, мелкое преддверье полости рта, отсутствие кератинизированной области десен вокруг интраоссальной конструкции, а также наличие костных карманов глубиной до 8 мм с сопровождающимся симптомом их кровотечения при зондировании (фото 15-16). На периапикальной рентгенограмме было отмечен симметричный вертикальный дефект, провоцирующий потерю 50% периимплантатной костной ткани (фото 17). Учитывая финансовые затраты и психологическую неготовность пациентки к удалению имплантата, было принято решение о сохранение титановой инфраконструкции после проведения соответствующих терапевтических мероприятий.
Фото 17. Симметричный костный дефект с обеих сторон имплантата.
Сепарацию лоскута проводили с целью качественного удаления гранулематозный ткани из области костного дефекта (фото 18 и фото 19), последующих механической и химической дезинтоксикации поверхности имплантата (фото 20-22), а также для подсадки материала ксенотрансплантата (Bio-Oss, Geistlich Pharma) для восстановления дефицита костной ткани (фото 23). Для того чтобы одновременно решить проблему адекватного десневого контура параллельно была проведена мягкотканная аугментация вестибулярной области резидуального гребня с использованием дермального аллотрансплантата (Dermis Allograft, DENTSPLY International) (фото 24), после чего лоскут установили на место и ушили (фото 25).
Фото 18. При сепарации лоскута от 18 до 20 зубов в области периимплантатного дефекта была обнаружена грануляционная ткань.
Фото 19. Очистка циркулярного дефекта: возможная причина периимплантита – наличие фиксационного цемента ниже уровня костной ткани.
Фото 20. Механическая очистка поверхности имплантата при помощи кюреты.
Фото 21. Химическая очистка поверхности имплантата при помощи ватного тампона, смоченного в стерильном физиологическом растворе.
Фото 22. Детоксикация области дефекта с применением раствора перекиси водорода.
Фото 23. Заполнение области дефекта ксенотрансплантатом.
Фото 24. Перекрытие костного трансплантата дермальным аллографтом для обеспечения изоляции области дефекта, а также одновременной аугментации области слизистой и углубления преддверья полости рта.
Фото 25. Ушивание лоскута.
В конце удалось добиться снижения симптомов периимплантитного поражения (фото 26), о чем свидетельствовало уменьшение глубины патологических карманов до 3 мм, а также отсутствие признаков кровотечения во время зондирования. На рентгенограмме, сделанной через 17 месяцев, было обнаружено достаточное количество костной ткани, а клинически у пациента отмечалось восстановление зоны кератинизированных десен и области рецессии в периимплантатном участке (фото 27-28).
Фото 26. Глубина зондирования через 3 месяца не превышала 3 мм, симптомов кровотечения зарегистрировано не было.
Фото 27. Вид через 17 месяцев: достаточный объем керитинизированной слизистой и восстановление области рецессии.
Фото 28. Рентгенограмма через 17 месяцев: плотный контакт кости с поверхностью имплантата и восстановление области дефекта.
Даже при достаточно тесном рентгенологическом контакте кости с поверхностью имплантата, судить об успешности костной регенерации довольно сложно без надлежащей гистологической верификации. Предложенный алгоритм лечения был тщательно подобран под данные клинические условия, поскольку добиться успеха твердо- и мягкотканной аугментации значительно проще при узких дефектах около одиночных имплантатов, нежели при широких вокруг нескольких титановых инфраконструкций. Тщательная детоксикация поверхности имплантата является одним из наиболее важных моментов подобного лечения, и, несмотря на значительное количество вариаций данной манипуляции, доказано, что обработка поверхности имплантата стерильным физиологическим раствором иногда помогает добиться таких же эффективных результатов, как обработка титановой поверхности дорогостоящим лазером. В данном клиническом случае, основываясь на результатах рентгенологических исследований, удалось добиться редукции концентрации бактериальной контаминации поверхности имплантата посредством поэтапной ее обработки тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, и последующим орошением раствором перекиси водорода (1 часть пероксида водорода: 1 часть воды). Об успешности деконтаминации свидетельствует восстановление контакта имплантат-кость, обнаруженное на прицельной рентгенограмме. Другие широкодоступные антисептики с высоким уровнем цитотоксичности по типу гипохлорита натрия и повидон-йода также доказательно являются эффективными для подобных манипуляций, поскольку обеспечивают достаточный уровень деконтаминации поверхности имплантата.
Клинический случай № 4
Проблема: Два смежных имплантата, установленные в области бокового и центрального резцов, характеризуются видимыми вестибулярными рецессиями и утратой межзубного сосочка, что компрометирует внешний профиль высокой улыбки пациента (фото 29 и фото 30).
Фото 29. Потеря межзубного сосочка между дентальными имплантатами, установленными слишком близко друг к другу.
Фото 30. Вид межзубного сосочка между имплантатами в области 9 и 10 зубов.
Решение: Декорация имплантатов и установка заглушек в области обеих конструкций. Через две недели проводили мягкотканную аугментацию проблемной области посредством соединительнотканного или дермального аллотрансплантата для увеличения объема мягких тканей. При необходимости реконструктивную процедуру в области мягких тканей можно без проблем повторить. Затем обнажают имплантат с более выгодной протетической позицией и на него фиксируют консольный протез с яйцевидной нависающей составляющей для формирования адекватного профиля низлежащих мягких тканей (фото 31).
Фото 31. Решение проблемы: декоронация имплантатов, аугментация области вмешательства, вскрытие одного из имплантатов и установка протеза на две зубные единицы.
Когда удалять проблемный имплантат
Клинический случай № 5
Проблема: имплантат был установлен вестибулярно и недостаточно глубоко, усугубляя проблему эстетичной значительностью области фронтальных зубов, на месте которых была установлена эндоосальная конструкция. В отличие от клинического сценария № 1, в подобном случае сложно добиться восстановления адекватного профиля десен даже после декоронации имплантата и выполнения ряда аугментационных процедур.
Решение: С помощью устройства обратного торка провести удаление имплантата минимально травматичным путем. Области удаления позволяют зажить на протяжении 8-10 недель, после чего устанавливают новый дентальный имплантат в более выгодной протетической и эстетической позиции. При этом можно провести аугментацию тканей прямо в момент удаления титановой инфраконструкции, поскольку данная процедура является даже биологически обоснованной в данном периоде: во-первых, у таких пациентов часто отсутствует достаточная ширина кератинизированной слизистой, во-вторых, применение соединительнотканного трансплантата позволит избежать необходимости корональной репозиции лоскута на завершительном этапе лечения.
В следующем клиническом случае лечение происходило именно по описанному выше алгоритму: 24-летний пациент обратился за помощью по причине дефекта в области реставрации 26 зуба (врожденная адентия) с опорой на дентальный имплантат. Имплантат был установлен чрезмерно вестибулярно и недостаточно глубоко без учета тонкого фенотипа тканей пародонта, присутствующего у пациента (фото 32). Для имитации мягких тканей использовалась розовая керамика, однако даже несмотря на это и тот факт, что конструкция находилась не в эстетической области, пациент остался крайне недоволен конечным результатом лечения. Коронка и абатмент с винтовой фиксацией были удалены, а имплантат закрыли заглушкой для того, чтобы обеспечить восстановление и корональную миграцию мягких тканей (фото 33 и фото 34).
Фото 32. Рецессия в области реставрации на месте 26 зуба: неэффективное использование розовой керамики для компенсации дефицита мягких тканей.
Фото 33. Чрезмерный вестибулярный наклон имплантата.
Фото 34. Установка заглушки после декоронации имплантата для достижения оптимального профиля мягких тканей.
Язычная сторона имплантата находилась значительно корональнее, чем губная, что, в принципе, являлось сопутствующим для лечения фактором. В качестве провизорной реставрации использовался адгезивный мостовидный протез (фото 35). Через несколько недель наблюдалось заживление и корональная миграция мягких тканей, что являлось идеальными условиями для последующего проведения процедуры мягкотканной аугментации (фото 36), как это было выполнено в клиническом случае №2.
Фото 35. Для формирования маргинального края десен использовали адгезивный мостовидный протез.
Фото 36. Через две недели после фиксации провизорной конструкции зарегистрировано дефицит мягких тканей в связи с чрезмерным наклоном имплантата и недостаточной глубиной его установки.
Однако основной проблемой оставался тот факт, что имплантат был помещен недостаточно глубоко, и участок соединения «имплантат-абатмент» находился на уровне свободного десневого края. Исходя из того, что данную проблему не решить никаким другим методом, имплантат пришлось удалить. Для этого использовали устройство высокой мощности с обратным торком (Fixture Remover Kit, NeoBiotech), которое помогло изъять проблемный интраоссальный элемент наименее травматичным путем (фото 38-41). Области остеотомии позволили зажить на протяжении нескольких месяцев (фото 42), после чего новый имплантат устанавливали в новой адекватной функционально-эстетической позиции (фото 43), а еще через несколько месяцев на него зафиксировали новую постоянную коронку (фото 44). Удовлетворительный функциональный и эстетический результат в этот раз был достигнут без применения розовой керамики (фото 45-46).
Фото 37. Устройство обратного торка с силой до 450 Нсм для удаления имплантатов.
Фото 38. Фиксация устройства обратного торка в имплантате.
Фото 39. Процедура удаления имплантата.
Фото 40. Вид области вмешательства после удаления титановой эндооссальной конструкции.
Фото 41. Вид имплантата после удаления: остатки костной ткани на апикальном окончании.
Фото 42. Вид через 2 месяца после удаления имплантата.
Фото 43. Сепарация полного лоскута для установки нового 3,25 мм имплантата в области 26 зуба по одноэтапному протоколу.
Фото 44. Новый абатмент и коронка были изготовлены для имплантата узкого диаметра.
Фото 45. Вид окончательной реставрации в области 26 зуба. Отсутствие признаков рецессии мягких тканей.
Фото 46. Рентгенограмма после лечения.
Клинический случай № 6
Проблема: Имплантат был установлен слишком близко к соседним зубам, компрометируя параметры биологической ширины (фото 47-48).
Фото 47. Имплантат в области 9 зуба был установлен слишком близко к 10 зубу: нарушение параметров биологической ширины и дефицит тканей межзубного сосочка.
Фото 48. Рентгенограмма имплантата в области 9 зуба: слишком близкая позиция конструкции к смежному 10 зубу.
Решение: (1) Удалить имплантат и подождать до полного заживления мягких тканей. (2) Ятрогенно восстановить высоту межзубного сосочка. (3) После аугментации твердых и мягких тканей, заменить существующий имплантат на аналог в более адекватной функциональной позиции. Реконструктивные манипуляции можно выполнять как во время установки нового имплантата, так и в отстроченный период, исходя из имеющихся клинических условий. (4) После заживления области вмешательства, обеспечить этап провизионализации и фиксации окончательной реставрации.
Клинический случай № 7
Проблема: Имплантаты были установления с недостаточным расстоянием между винтами в эстетической зоне, что спровоцировало значительную редукцию костной ткани (фото 49-51).
Решение: Удалить проблемный имплантат и провести аугментацию твердых и мягких тканей. Установить новый имплантат с параллельной хирургической коррекцией эстетического профиля мягких тканей в эстетической зоне.
Фото 49. Вид с ретрактором: имплантаты, установленные слишком близко друг к другу.
Фото 50. Дефицит высоты межзубного сосочка между 9 и 10 зубами.
Фото 51. Рентгенограмма имплантатов, установленных неадекватно близко друг к другу.
Выводы
Положительные результаты лечения, которые были получены в описанных выше клинических случаях, демонстрируют, что из почти любой проблемной ситуации можно выйти победителем, главное – выбор адекватного метода стоматологической реабилитации пациента и коррекции последствий предыдущего вмешательства. И хотя предупредить – это всегда лучше, чем лечить, но даже при периимплантите всегда можно удалить и начать заново, делая это обосновано и профессионально.
Авторы:
Dennis P. Tarnow, DDS
Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT
Paul D. Fletcher, DDS