хирургические края резекции отрицательные что это значит

Хирургические края резекции отрицательные что это значит

Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время занимает лидирующее место среди заболеваний женского населения планеты, особенно в возрастной группе старше 50 лет. Так, из 10 млн выявляемых в мире онкологических заболеваний РМЖ составляет > 10%, а за последнее десятилетие данная патология превзошла по частоте встречаемости рак шейки матки. Консервативная хирургия по сохранению груди с последующим облучением всей груди является стандартным вариантом лечения рака молочной железы (РМЖ) на ранней стадии на протяжении уже более 25 лет. Со временем частота местных рецидивов (в сроки до 10 лет) неуклонно снижалась и в настоящее время составляет 2 см [8, c. 990].

Также имеются другие факторы, кроме края резекции, которые влияют на частоту рецидивов. В метаанализе, включившем 7174 пациента, получавших органосохранную хирургию и ЛТ, относительный риск (ОР) развития местного рецидива у пациентов с опухолями, экспрессирующими гормональные рецепторы или HER2, составил 0,49 (95%-ный доверительный интервал [ДИ] 0,33–0,73) по сравнению с пациентами с тройным негативным раком (OP=0,33) [9, c. 840]. Влияние биологии опухоли на местный рецидив настолько глубокое, что статистически значимые различия в частоте наблюдаются среди опухолей размером 1 см и менее в зависимости от рецептора эстрогена (РЭ), рецептора прогестерона (РП) и статуса HER2 [10, c. 715]. Даже в подгруппе пациентов с отрицательными лимфоузлами, но с положительными РП и отрицательным HER2 показаны химиотерапия и тамоксифен – Mamounas и соавт. [11, c. 1682].

Другим фактором, существенно влияющим на частоту локального рецидива, является широкое применение адъювантной системной терапии. В одном метаанализе было показано, что тамоксифен в течение 5 лет уменьшил ОР рецидива до 0,47 по сравнению с плацебо (ОР=0,63) [12, c. 2091]. Достижения таргетной терапии также улучшили результаты выживаемости. Например, применение ингибиторов ароматазы или продолжительной гормональной терапии снизило ОР локального рецидива с 0,83 до 0,50 по сравнению с только тамоксифеном [13, c. 22]. Добавление трастузумаба к химиотерапии снижает ОР локального рецидива до 0,47 по сравнению с одной только химиотерапией, что приводит к снижению 3-летней частоты локального рецидива с 7% до 1% (р=0,01) [14, c. 1988]. В крупном анализе (n=86 598) пациентов, участвовавших в 53 рандомизированных исследованиях за период с 1990 по 2011 гг., доля локального рецидива в общем числе уменьшилась с 30% до 15% (p 2 см и клиническая болезнь N2 или N3 были статистически значимыми предикторами локального рецидива после органосохранного лечения РМЖ [30, c. 2303].

Все предостережения, касающиеся отсутствия стандартного подхода к патологической оценке полей при инвазивном раке, применимы к экстенсивным внутрипротоковым карциномам, а данные рандомизированных исследований уровня I о влиянии увеличения ширины полей на локальный рецидив отсутствуют. Существует несколько причин, по которым оптимальная ширина полей для этого типа может отличаться от инвазивного рака. Было продемонстрировано, что экстенсивная внутрипротоковая карцинома развивается в протоках прерывисто, что способствует возникновению остаточной опухоли. Поэтому ретроспективные исследования показали, что отрицательный край резекции ≥ 1 см и ЛТ снижают частоту локального рецидива. Это служило основой решения SSO, ASTRO и ASCO о разработке междисциплинарного, основанного на фактических данных консенсусного руководства для этих типов рака в 2015 г. Это руководство опирается на большой метаанализ, который включал 7 883 пациента в 20 исследованиях и 865 случаев локального рецидива. Медиана наблюдения составила 78,3 месяца, а частота локального рецидива – 8,3% [31, c. 3811]. Из-за неоднородности исследований был проведен как частотный, так и байесовский сетевой анализ, который подтвердил, что отрицательные поля по сравнению с положительными полями уменьшили риск локального рецидива примерно на 50%.

Заключение. Таким образом, рак молочной железы остается актуальной проблемой в онкологии. Несмотря на имеющиеся достижения, результаты еще остаются не вполне удовлетворительными. На результаты лечения влияют многие факторы, такие как биологические особенности опухоли, стадия опухолевого процесса, гормональный статус, возраст, гистологическая структура опухоли, выбор метода лечения и др. В последнее время мастэктомию упорно вытесняют органосохранные операции. Такой консервативный подход с использованием лучевой и гормонотерапии с учетом гормонального статуса позволил достичь хороших результатов в лечении. Однако до сих пор нет единого мнения, каковы должны быть величины ширины размеров края резекции при ранних стадиях рака молочной железы. Обзор литературных данных показал, что, к сожалению, количество повторных иссечений еще наблюдается, несмотря на четкую маркировку операционного поля. Диапазон дискутируемой разными авторами ширины резекции широк и колеблется от 1 мм до 10 мм. Однако метаанализы многочисленных исследований показали, что отрицательным край должен считаться при ширине 2 мм и менее.

Источник

Радикальные операции при раке

Радикальными называют операции, во время которых полностью удаляют злокачественную опухоль. После этого наступает ремиссия: по результатам контрольных обследований в организме пациента больше не обнаруживаются опухолевые очаги.

Радикальные операции обычно возможны на ранних стадиях рака — I и II. На III стадии, когда опухоль вторглась в окружающие ткани и/или распространилась в регионарные лимфатические узлы, в ряде случаев её всё ещё возможно удалить. При IV стадии рака с метастазами радикальное хирургическое лечение, как правило, невозможно. Иногда встречаются случаи, когда в организме больного есть лишь единичные метастатические очаги в одном органе, и их можно удалить, так же, как первичную опухоль. Но такие случаи, к сожалению, очень редки.

В международной клинике Медика24 выполняются практически все виды хирургических вмешательств при онкологических заболеваниях любой сложности. У нас работают ведущие хирурги-онкологи, торакальные хирурги, нейрохирурги и другие врачи-специалисты. Вмешательства выполняются в операционных, оснащенных современным оборудованием. При необходимости наши врачи дополняют радикальную операцию другими видами лечения, например, химиотерапией, таргетной терапией. Современные реабилитационные программы помогают нашим пациентам в кратчайшие сроки восстанавливаться после хирургических вмешательств и возвращаться к полноценной жизни.

Наши врачи вам помогут

Виды радикальных операций в онкологии

Типичный объем радикальной операции при раке — когда удаляют часть органа, пораженную злокачественной опухолью, или весь орган целиком, а также некоторое количество регионарных лимфатических узлов. В некоторых случаях, когда есть подозрение, что рак успел сильно распространиться в организме, приходится удалять большее число лимфатических узлов. Такая радикальная операция называется расширенной.

Основные виды радикальных операций:

Принципы выполнения радикальных операций при раке

Важная особенность операций в онкологии в том, что хирург должен принять некоторые специальные меры, чтобы не оставить в организме пациента раковых клеток и не допустить их распространения. Необходимо придерживаться принципов абластики и антибластики.

Принципы абластики и антибластики:

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Источник

Хирургические края резекции отрицательные что это значит

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Оценка краев резекции при органосохраняющих операциях при раке молочной железы

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5): 4-7

Зикиряходжаев А. Д., Волченко Н. Н., Рассказова Е. А., Ермощенкова М. В., Сухотько А. С., Фетисова Е. Ю. Оценка краев резекции при органосохраняющих операциях при раке молочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5):4-7.
Zikiryakhodzhaev A D, Volchenko N N, Rasskazova E A, Ermoshchenkova M V, Sukhot’ko A S, Fetisova E Iu. Assessment of resection margins during organ-sparing surgery for breast cancer. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2015;4(5):4-7.
https://doi.org/10.17116/onkolog2015454-7

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Представлены показания и технология определения краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Цель — изучение интраоперационного срочного цитологического и гистологического исследования краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Материал и методы. В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2009 по 2013 г. срочное цитологическое исследование выполнено 754 больным. Исследован 1661 край резекции молочной железы при радикальной резекции. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки. Ложноотрицательные цитологические заключения составили 1,2%. Достоверность исследования составила 97,8%. Результаты. В работе доказано, что цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием. Срочное интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование сравнивали с результатами планового гистологического исследования краев резекции. В 3 случаях пациенткам после получения планового гистологического ответа выполнена реоперация: удаление оставшейся части молочной железы — у 2, подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией — у 1 пациентки. В 2 случаях в удаленной части молочной железы обнаружены комплексы клеток рака, в одном случае опухолевой патологии не выявлено. Одна пациентка отказалась от повторной ререзекции и проводится динамическое наблюдение. Выводы. Достижение патоморфологически негативных краев резекции должно быть основной целью органосохраняющей операции при раке молочной железы. Цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин.

Органосохраняющее лечение (ОСЛ), включающее выполнение секторальной резекции с аксиллярной диссекцией или биопсией сторожевых лимфатических узлов, с проведением адъювантной лучевой терапии на молочную железу и по показаниям системной терапии, стало основным вариантом лечения РМЖ на ранних стадиях.

С 80-х годов ХХ века в хирургическом лечении РМЖ произошли изменения в сторону уменьшения объема удаляемых тканей молочной железы — от радикальных мастэктомий до органосохраняющих операций. Связано это с увеличением выявления начальных стадий РМЖ, улучшением диагностических возможностей, появлением новых лекарственных препаратов и усовершенствованием методик лучевой терапии [1, 2].

Основными для органосохраняющих операций (ОСО) являются следующие критерии: соотношение диаметра опухоли и размера молочной железы; состояние подмышечных лимфатических узлов; гистологическая оценка чистоты краев резецируемого участка железы с опухолью; возможность проведения послеоперационной лучевой терапии; оценка необходимости предоперационного лечения. «Чистота» краев резекции — главный показатель адекватности ОСО [1, 3, 4]. Одним из главных факторов развития местного рецидива после ОСО у больных РМЖ является наличие опухолевых клеток в краях резекции. Стандартной является хирургическая практика добиваться путем повторного иссечения «чистых» краев резекции [3].

Края резекции — это участки ткани молочной железы, находящиеся на границе с операционным разрезом. Морфолог, изучающий под микроскопом края резекции, дает следующие характеристики: позитивные края — раковые клетки обнаруживаются в краях иссеченных тканей; негативные края — раковые клетки не обнаруживаются в краях иссеченных тканей (в пределах 1 мм от края опухоли); «тесные» («закрытые») края — промежуточная ситуация (опухоль в пределах 1 мм и менее от края операционного разреза). Морфолог при изучении препарата должен указать макроскопическое и микроскопическое расположение опухоли от края. Препараты готовят таким образом, чтобы визуализировалось расстояние от края опухоли до границы хирургического препарата, т. е. ширина резекции, которая определяет риск рецидива. Диапазон дискутируемой разными авторами ширины резекции широк — от 1 до 10 мм [1, 5].

В течение многих лет определение оптимального края резекции при ОСЛ является областью споров и дискуссий среди специалистов по лечению РМЖ [6]. На сегодняшний день не существует единого мнения в определении размера оптимальных краев резекции. Имеются различные точки зрения среди радиологов и хирургов-онкологов, а также данные, приводимые врачами Северной Америки и Европы. В работе А. Taghian и соавт. [7] приведены результаты исследования, в котором были изучены подходы к хирургическим краям резекции при ОСЛ среди 1137 радиологов. У респондентов были отмечены существенные различия в определении понятий «негативный» и «близкий» край резекции. Также отмечены значительные различия в ответах среди врачей Северной Америки и Европы.

Более 50% респондентов считают негативным краем резекции при ОСЛ расстояние более 1 мм от окрашенных чернилами краев операционного материала. Отмечены различия в отношении рекомендаций для повторного иссечения краев резекции. В нескольких исследованиях отмечены существенные различия в рекомендациях хирургов-онкологов по проведению повторного иссечения краев резекции как составной части ОСЛ. S. Blair и соавт. [5] проанализировали результаты исследования с участием 351 хирурга-онколога в отношении минимально допустимой ширины краев резекции [8]. Авторы обнаружили существенные различия в рекомендациях относительно допустимой ширины хирургических краев как для инвазивного рака, так и для протокового рака in situ (DCIS). Большинство (65%) хирургов считают приемлемой шириной краев резекции 2 мм или более, хотя 35% рассматривали приемлемой ширину края менее 2 мм. В исследовании М. Azu и соавт. [4] обнаружены значительные различия в рекомендациях относительно безопасного края резекции. Более того, узкоспециализированные хирурги-онкологи рекомендовали менее широкие допустимые хирургические края [9]. Таким образом, в данных исследованиях предложены значительные изменения в существующей практике для контроля хирургических краев при ОСЛ как инвазивного рака, так и DCIS молочной железы.

Предполагается, что повторная резекция для достижения чистых краев у пациенток как молодого, так и пожилого возраста столь же эффективна, как и моноблочное одномоментное удаление опухоли с окружающими тканями, однако этот факт изучен недостаточно. Ретроспективно из базы данных Henrietta Banting Breast Centre в 1987—1997 гг. выделено 1430 пациенток, которые перенесли лампэктомию по поводу инвазивного РМЖ: 1225 пациенток (группа A) имели негативные края при первичной резекции, 152 (группа B) перенесли одну или более резекций до достижения негативных краев, у 53 (группа C) были позитивные края после хирургического вмешательства и ререзекция им не была выполнена. При анализе безрецидивной выживаемости не было получено статистически достоверных различий между группами, А и В, однако отмечена тенденция к повышению частоты местных рецидивов в группе С [1, 10].

По данным M. Lagios и соавт., увеличение ширины краев резекции от 1 до 10 мм приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42 до 8,3%) [1, 7].

Разные авторы в онкологических центрах изучали частоту развития рецидивов в зависимости от состояния краев резекции при ОСО по поводу рака молочной железы (см. таблицу) [11].

Зависимость развития рецидива от состояния краев резекции молочной железы при раке по данным зарубежных авторов

С целью изучения краев резекции молочной железы необходимо отмечать их специальными красителями, маркировка дает точный ответ, с какой именно стороны в молочной железе остались опухолевые изменения. Большинство специалистов рекомендуют исследовать края с 6 сторон: спереди и сзади, сверху и снизу, слева и справа.

В настоящее время нет стандартного подхода к патоморфологической оценке хирургических краев резекции [7]. Важно понимать, что все технические методы оценки основаны на выборочном исследовании краев резекции, а морфологи, как правило, не подвергают микроскопическому исследованию препараты ткани из всех краев резекции. Качество обработки препаратов ткани, их исследование и техника оценки краев также влияют на результаты исследования. Таким образом, кроме соблюдения строгих клинических алгоритмов, основанных исключительно на измерении ширины краев резекции, очень большое значение имеет адекватное морфологическое исследование. Разработка единого стандарта патоморфологической обработки операционного материала и его анализа в конечном итоге приведет к более четкому определению взаимосвязи между краями резекции и отдаленными результатами [3].

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, срочное интраоперационное цитологическое исследование краев резекции молочной железы при радикальной резекции за 2013—2014 гг. выполнено 90 больным. Ложноотрицательное цитологическое заключение — 2,2%. Достоверность цитологического исследования составила 97,8%. Срочное гистологическое интраоперационное исследование краев резекции молочной железы при радикальной резекции выполнено 37 больным. Ложноотрицательные гистологические заключения составили 5,4%. Достоверность исследования составила 94,6%. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки (рис. 1).

Рис. 1. Цитологический препарат. Опухолевые клетки в крае резекции. ×400.

Продолжает оставаться спорным вопрос о срочном интраоперационном исследовании краев резекции. Нет единого мнения, насколько эффективно выполнение интраоперационного исследования краев резекции и интраоперационной немедленной реэксцизии краев резекции, которые являются суспициозными. Основная оценка основана на визуальном осмотре участков молочной железы в зоне операции, поверхностном осмотре резецированной поверхности окрашенного, нефиксированного, разрезанного тканевого образца.

По поводу интраоперационного срочного исследования краев резекции молочной железы остается вопрос — считать ли цитологическое исследование адекватным методом в оценке состояния краев резекции? Преимущество срочного интраоперационного цитологического исследования края резекции состоит в простоте взятия соскоба из нескольких краев резекции (рис. 2), быстроте ответа (время исследования 10 мин), возможности повторного исследования в случае ререзекции, дешевизне исследования.

Рис. 2. Методика соскоба с края резекции молочной железы для цитологического исследования края резекции.

Срочное интраоперационное гистологические исследование выполняет морфолог, оценивая макропрепарат, измеряя расстояние от опухолевого узла до краев резекции (рис. 3).

Рис. 3. Макропрепарат. Опухолевый узел в крае резекции.

Срочное интраоперационное гистологическое исследование краев резекции молочной железы проводят во время операции на замороженных срезах с окраской среза гематоксилином и эозином. Недостаток данного метода — длительность исследования (около 20—30 мин), а также при наличии жировой ткани — сложность получения качественного препарата. При необходимости повторного исследования время операции значительно удлиняется (рис. 4, 5, 6).

Рис. 4. Деформированные клетки рака молочной железы в крае резекции (интраоперационное гистологическое исследование). Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 5. Гистологический препарат. Инфильтративный рост рака в крае резекции в зоне коагуляции. ×200

Рис. 6. Гистологический препарат. Очаги пролиферирующего аденоза в крае резекции. ×100

Результаты

Срочное интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование сравнивали с результатами планового гистологического исследования краев резекции. У 3 пациенток после получения планового гистологического ответа выполнена реоперация: удаление оставшейся части молочной железы — у 2, подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией — у 1. В 2 случаях в удаленной части молочной железы обнаружены комплексы клеток рака, в одном случае опухолевой патологии не выявлено. Одна пациентка отказалась от повторной ререзекции и проводится динамическое наблюдение.

Хотя наличие опухоли в окрашенных краях резекции явно связано с высокой частотой местных рецидивов, но на рецидив влияют и биологические особенности опухоли и организма. Индивидуальные характеристики лежат в основе биологии опухоли, и степень их влияния на отдаленные результаты не уменьшается благодаря широким хирургическим краям резекции [3].

Выводы

1. Достижение патоморфологически негативных краев резекции должно быть основной целью органосохраняющей операции при раке молочной железы.

2. Цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием.

Источник