фистула тромбируется что делать

Фистула тромбируется что делать

Фистула — патологическое или искусственно созданное отверстие в теле (Википедия). Применительно к гемодиализу оно означает способ, которым получают соустье вены и артерии для дальнейшего гемодиализа.

Фистула. Введение

Если почка — второе сердце человека (так много функций выполняет этот орган), то для пациента на гемодиализе эту роль в какой-то степени выполняет фистула. Незнакомое для большинства людей слово означает «сосудистый доступ» — место, откуда берется значительное количество крови для очистки в аппарате «искусственная почка» и куда оно возвращается уже в очищенном от токсинов виде. Обычно это рука, предплечье, хотя при крайней необходимости могут быть и другие органы человека.

Так вот, нормальная работа организма подразумевает течение кровотока от сердца по артериям в капилляры, затем движение происходит по венам обратно. Артериовенозная фистула представляет собой искусственно созданное соустье артерии и вены, они «сшиваются» — в итоге кровь движется по сообщению между веной и артерией, минуя капиллярную сеть. Естественно, поток крови увеличивается, вена набухает — что дает возможность быстро перекачивать кровь посредством специальных игл.

Сосудистый доступ должен:

— делать возможными повторные доступы к циркуляции.

— обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

— быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:

— После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

— Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков.

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

— теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

— наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

— чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

— доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

Несколько правил ухода за фистулой:

— Регулярно проверять ее функционирование, шум работы фистулы должен быть пульсирующим, равномерным.

— Максимально беречь руку с фистулой. Стараться не поднимать ею тяжести. Не заниматься силовыми видами спорта — единоборствами, упражнениями с тяжестями, отжиманиями от пола. Хотя разумные нагрузки нужны. В пору «созревания» фистулы врачи даже рекомендуют занятия с ручным эспандером (в виде обычного резинового кольца).

— Не спать и не лежать на руке с фистулой.

— Исключить часы, браслеты и другие украшения, одежду, сдавливающие руку, на которой установлен гемодиализный доступ.

— Не измерять артериальное давление на руке с фистулой. Все пункции, уколы лучше производить на другой руке.

— Область гемодиализного доступа должна содержаться в чистоте, исключающей, в том числе, лосьоны, кремы и прочую парфюмерию.

— Особое значение чистоте в день диализа. Перед сеансом рекомендуется мыть руку тёплой водой с мылом.

— Следить за артериальным давлением. Сильные скачки АД не лучшим образом сказываются на состоянии фистулы. Не стоит слишком быстро набирать вес в междиализный период.

— Любое кровотечение — повод для беспокойства. Если после сеанса гемодиализа кровь долго не останавливается, обязательно советуйтесь с врачом.

Как накладывают фистулу

Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

— Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов;

— Ранее перенесенные операции на артериях и венах;

— Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды;

— Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет;

— Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти;

— Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Преимущества и недостатки фистулы

Преимущества: АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки: основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

— Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

— Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

— Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

— Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (

Источник

Фистула тромбируется что делать

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», Краснодар, Россия

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», Краснодар, Россия

Хирургическая коррекция развившегося тромбоза диализного доступа

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(1): 14-18

Сухинин А. А., Терещенко О. А., Еремеева Л. Ф., Шахрай Ю. И. Хирургическая коррекция развившегося тромбоза диализного доступа. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(1):14-18.
Sukhinin A A, Tereshchenko O A, Eremeeva L F, Shakhrai Yu I. Surgical correction of developed dialysis access thrombosis. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2018;2(1):14-18.
https://doi.org/10.17116/operhirurg20182114-18

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Цель исследования. Создание алгоритма выбора хирургической тактики при тромбозе доступа для гемодиализа. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического пособия 60 пациентам с хронической болезнью почек, находящимся на лечении методом гемодиализа, при развитии тромбоза диализного доступа. Варианты хирургического пособия, выполненного пациентам при развитии тромбоза диализного доступа: хирургическая тромбэктомия — извлечение тромботических масс посредством применения баллонного катетера Fogarty №6; выполнение проксимального реанастомоза; иссечение стенозированного участка вены или мостовидная пластика — имплантация соответствующего участка синтетического сосудистого протеза. Результаты. Установлена взаимосвязь объема хирургического пособия для достижения анатомического, процедурного, гемодинамического успехов и расчетного показателя DF — определение наличия гемодинамически значимого стенотического процесса в диализном доступе феноменологически [Шахрай Ю.И. и др., 2014; патент на изобретение №2508544]. Учитывая роль гемодинамически значимого стеноза как в развитии тромботических осложнений доступа, так и определяющий его характер в исходе различных методик хирургической коррекции, диагностика этого осложнения имеет чрезвычайно важное значение, так как объем хирургического пособия прямо влияет на возможность и сроки включения реконструированного доступа в процедуру гемодиализа и позволяет приблизиться к 100% успеху реабилитации артериовенозной фистулы или синтетического сосудистого протеза. Вывод. Хирургическая тромбэктомия баллонным катетером Fogarty как самостоятельный метод, была эффективна в отсутствие гемодинамически значимого стенотического процесса — отрицательном значении DF, определенном феноменологическим методом. При гемодинамически значимом стенозе — положительном значении DF, достаточным по объему оперативным пособием являются проксимальный реанастомоз; мостовидная пластика.

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», Краснодар, Россия

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», Краснодар, Россия

Диализный доступ является своеобразным фундаментом адекватной терапии, замещающей функцию почек («заместительной почечной терапии» — ЗПТ). Из осложнений, связанных с доступом и требующих неотложного хирургического вмешательства, большую опасность представляют тромбозы и их рецидивы [1]. В России в структуре оперативной активности хирургической службы обеспечения программного гемодиализа (ПГД) за 2011 г., из 7936 операций 40,2% были повторными или реконструктивными, а частота тромбозов, включая повторные, составила 10,3% [2]. Более чем в 80% случаев применительно к артериовенозной фистуле (АВФ) тромбоз ассоциирован с наличием от одного до нескольких участков эндотелиальной и фибромускулярной гиперплазии в артериализированной вене — гемодинамически значимого стеноза (сокращение диаметра сосуда более чем на 50%), а в 80% случаев — в юкстаанастомозном сегменте [3]. В синтетическом сосудистом протезе (ССП) локализация патологического участка более чем в 80% случаев непосредственно за «эфферентным» анастомозом. По мнению ряда исследователей, развитие гиперплазии является «типовым патологическим процессом», в основе которого лежат гемодинамический стресс вследствие ориентации венозного реактивного потока и проявление гиперреакции на интраоперационное повреждение вены [4, 5]. Дополнительным стимулом развития гиперплазии эндотелия служит воздействие на стенку сосуда фактора роста тромбоцитов, высвобождающегося при каждой пункции вены, изменения свойств белков плазмы при контакте с мембраной диализатора в ходе процедуры гемодиализа и различных цитокиновых реакций хронического воспаления [6, 7]. Взаимосвязь гемодинамически-значимого стеноза и развития тромботических осложнений диализного доступа, а также исхода хирургической коррекции придает ранней диагностике этого осложнения чрезвычайно важное значение. Так как вмешательство выполняется в порядке подготовки к очередному гемодиализу, объем хирургического пособия прямо влияет на возможность и сроки включения реконструированного диализного доступа в процедуру. Позволяет приблизиться к 100% успеху в анатомическом, клиническом и гемодинамическом аспектах реабилитации АВФ и ССП.

В ходе работы проведен ретроспективный анализ результатов хирургического пособия 60 пациентам, находящимся на ЗПТ методом ПГД, при развитии тромбоза диализного доступа (АВФ, ССП).

Пациенты распределены по группам в зависимости от локализации и типа сосудистого доступа. В 1-ю группу вошел 21 пациент с тромбозом дистальной АВФ, во 2-ю группу — 7 пациентов с тромбозом проксимальной АВФ, в 3-ю группу — 32 больных с тромбозом ССП в качестве доступа для гемодиализа.

Варианты хирургического пособия, выполненные пациентам при развитии тромбоза диализного доступа, включали хирургическую тромбэктомию, проксимальный реанастомоз, мостовидную пластику.

1. Хирургическая тромбэктомия — это хирургический доступ к артерилизированной вене путем поперечного или косого разреза над ней на 2—3 см проксимальнее анастомоза с артерией в случае антеградной АВФ (дистальной или проксимальной) или дистальнее при ретроградной. Извлечение тромботических масс осуществляется посредством применения баллонного катетера Fogarty № 6 с оценкой эффективности хирургического вмешательства по ретроградному кровотоку. При уверенности в извлечении всего тромба приступают к гидробужированию артерилизированных крупных вен с использованием венозного катетера диаметром 1,4 мм и шприца с гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Вначале пережимают более проксимальную вену АВФ или «эфферентную» вену ССП и позволяют раствору свободно истекать из венотомического (или ССП) разреза для предупреждения миграции фрагментов тромба. Изливающийся слегка окрашенный венозной кровью или прозрачный раствор, без фрагментированных тромботических масс позволяет выполнить пробу с оценкой сопротивления при введении гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида без пережатия. Затем после наложения сосудистой клипсы приступают к тромбэктомии из дистального «артериального» или «афферентного» отделов с проведением баллонного катетера Fogarty № 6 в приносящую (ие) артерию (и). Данный объем хирургического пособия был выполнен 40 (66,7%) пациентам.

2. Проксимальный реанастомоз — метод осуществляемый при диагностировании стеноза в области анастомоза и (или) юкстаанастомозной области артерилизированной вены после удаления тромботических масс посредством применения баллонного катетера Fogarty. Формируется по типу конец вены в конец артерии или конец вены в бок артерии при дистальной антеградной АВФ и сохранении сосудистого резерва. При «Y»-ходе артерилизированной вены формирование анастомоза между a. brachialis и одной из вен локтевой области с созданием ретроантеградной АВФ. Данный объем хирургического пособия был выполнен 13 (21,7%) пациентам.

3. Диагностирование гемодинамически значимого стенотического процесса доступа для гемодиализа в области «эфферентного» анастомоза ССП и (или) артериализированной вены требовало расширения объема хирургического вмешательства с иссечением локального участка стеноза при возможности достаточной мобилизации сосудов либо имплантации отрезка (мостовидная пластика) ССП с более проксимально расположенным участком вены, пригодным для использования. Данный объем хирургического пособия выполнен 7 (11,7%) пациентам.

В ходе хирургического вмешательства для оценки его эффективности проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудистого доступа (включающего исследование методом дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием кровотока) (ультразвуковой сканер Mindrey-5, Китай) у 60 (100%) пациентов. Характеристика гемодинамики: высокая скорость с низким сопротивлением и высоким диастолическим потоком расценивалась как отсутствие гемодинамически значимой анатомической патологии диализного доступа. Показатель объемного кровотока доступа измерялся в 5 см и более от анастомоза с внутрисосудистым углом 60°. Для определения средней скорости исследовали 3 сердечные волны с дальнейшим измерением внутреннего свободного просвета сосуда и вычислением показателя. Определяли фактический кровоток путем измерения систолической пиковой скорости в 2 см проксимально в артерии от анастомоза и в анастомозе, с дальнейшим расчетом градиента отношения пиковой скорости в анастомозе к пиковой скорости в артерии в автоматическом режиме. Градиент, равный 3 и более, расценивали как гемодинамически значимый стеноз анастомоза. Наличие участка сужения с площадью свободного просвета сосуда в 2 раза меньше чем в точке, находящейся в 2 см дистальнее, также расценивали как гемодинамически значимый стеноз (диаметр сужения 50% и более). В этих же областях также определяли градиент.

Определение гемодинамически значимого стеноза диализного доступа феноменологически по формуле предложенной нами [8]:

где С₁ — эффективный объем замещения (Effective Convective Volume — L/HDF), С₂ — индекс безжировой ткани (Lean Tissue Index — LTI, кг/м 2 ), С₃ — отношение ультрафильтрации к сухой массе (UF/Dry Body Weight, %), С₄ — ЧСС после ПГД (HR Post, п/мин), С₅ — объем крови, прошедший через диализатор (Qb, мл/мин), С₆ — общий холестерин (Total Choles, ммоль/л), С₇ — альбумин (Alb, г/л), С₈ — β₂-микроглобулин (β₂-microglobulin, мг/л), С₉ — процент очищения от мочевины (Urea reduction rate, %), С₁₀ — ферритин (Ferritin, мкг/л).

Данные о числе пациентов с развившимися тромботическими осложнениями доступа для гемодиализа в зависимости от его локализации и типа представлены в табл. 1. Таблица 1. Распределение больных с тромботическими осложнениями доступа для гемодиализа в зависимости от локализации и типа

Можно отметить, что риск развития тромботических осложнений при использовании ССП в качестве доступа для гемодиализа существенно выше всех остальных и составляет 60,39% от общего числа доступов данного вида, наименьшая же частота развития осложнений отмечена в группе пациентов, имеющих в качестве доступа АВФ с проксимальным расположением анастомоза.

При выполнении тромбэктомии хирургический доступ к артерилизированной вене сам является «диагностическим», так как выполняется в юкстаанастомозной области — наиболее частом сегменте локализации гемодинамически значимого стеноза. Определенные трудности представляет коллатеральный тип строения дренирующих вен, а также наличие аневризматических расширений за счет их различного диаметра, меняющего клиническую картину. Данные интраоперационного УЗИ-доступа позволяют определить наличие стенотических участков при восстановлении кровотока и корректировать объем хирургического пособия.

В табл. 2 представлен Таблица 2. Распределение и вид выполненных оперативных пособий при развитии тромботических осложнений доступа для гемодиализа в зависимости от локализации и типа объем выполненных оперативных пособий в зависимости от локализации и типа диализного доступа.

Из представленных данных следует, что хирургическая тромбэктомия баллонным катетером Fogarty 6 Fr была эффективна у 40 пациентов, причем пациенты с ССП в виде диализного доступа составили большинство. Еще у 20 пациентов потребовалось расширение оперативного пособия. Диагностирование гемдинамически значимого стенотического процесса в области артериовенозного анастомоза АВФ и (или) юкстаанастомозной области артериализированной вены являлись показанием к расширению оперативного пособия до проксимального реанастомоза или иссечения стенозированного участка вены или имплантация ССП в обход. Критерии диагностики: наличие препятствия для баллонного катетера Fogarty № 6; неудовлетворительный ретроградный кровоток; наличие сопротивления при введении гепаринизированного изотонического раствора хлорида натрия; обнаружение участков гиперплазии по данным интраоперационного УЗИ после восстановления кровотока и положительное значение DF (определенное до операции). Оперативное пособие в объеме проксимального реанастомоза позволило достичь успеха у 30 пациентов. Положительный исход при иссечении стенозированного участка вены или имплантации ССП в обход получен у 7 пациентов.

В раннем послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения у 20 пациентов. Данные о характере и частоте ранних осложнений после реабилитирующих операций диализного доступа представлены в табл. 3. Таблица 3. Характер ранних осложнений после реабилитирующих операций при развитии тромботических осложнений диализного доступа в зависимости от их вида

Наибольшее количество осложнений, приведших к неудовлетворительной реабилитации диализного доступа в результате оперативного пособия, наблюдалось при хирургической тромбэктомии баллонным катетером Fogarty, являющегося наиболее распространенным оперативным методом (66,6% от всех вмешательств по поводу тромбоза). Повторный тромбоз в течение 3 дней развился в 4 случаях.

В 14 случаях по причине отсутствия гемодинамического успеха (объемная скорость кровотока до 300 мл/мин) представляющего собой недостижение предписываемых гемодинамических требований при проведении ЗПТ методом ПГД, выполнены повторные корригирующие операции. Из них у 4 пациентов с ССП в качестве диализного доступа на предплечье при УЗИ диагностирован сохраняющийся 30% стеноз в области эфферентного анастомоза, но кровоток не превышал 300 мл/мин, а также имелось феноменологически положительное значение DF. У 5 пациентов с нативными АВФ (4 с дистальной и 2 с проксимальной локализацией АВФ) при сохраняющемся низком кровотоке, в отсутствие признаков гемодинамически значимого стеноза в ходе оперативного пособия, отрицательном значении DF была выполнена имплантация линейного ССП от артерии проксимально. У всех пациентов в результате повторных корригирующих операций удалось достигнуть анатомического, процедурного и гемодинамического успеха.

В 2 случаях (3,2%) оперативных вмешательств (в 1 — при проксимальном реанастомозе с имплантацией ССП в обход стенозированного участка АВФ и в 1 — при имплантации участка ССП при стенозе «эфферентной» вены ССП) наблюдались осложнения в виде образования гематомы. Оба случая развития осложнения не были связаны с ранней пункцией (пункции выполнены через 1 и 2 дня после оперативного пособия), а вероятно, обусловлены нарушением гемостаза у пациентов в виде тромбоцитопении и гемодинамикой со склонностью к гипертензии на фоне гипотензивной терапии. Успех был достигнут с помощью комплексной консервативной местной терапии.

Хирургическая тромбэктомия баллонным катетером Fogarty как самостоятельный метод эффективна в отсутствие гемодинамически значимого стенотического процесса — отрицательном значении DF, определенном феноменологическим методом.

При положительном значении DF, свидетельствующем о гемодинамически значимом стенозе, эффективными являются проксимальный реанастомоз; иссечение стенозированного участка вены или мостовидная пластика.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сухинин Андрей Анатольевич — декан лечебного факультета, к.м.н., доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Еремеева Любовь Филипповна — гл. врач ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань»; д.м.н., асс. каф. анестезиологии и реаниматологии факультета постдипломной подготовки врачей ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Терещенко Олег Анатольевич — д.м.н., асс. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Источник