феварин не помогает что делать
Антидепрессанты без рецепта: мифы и правда
Можно ли купить антидепрессанты без рецептов? Какие средства для улучшения настроения наиболее эффективны, когда помогут более легкие препараты, а когда нужны мощные средства, как они действуют на организм, и можно ли принимать самостоятельно? Главное, при выборе лекарства — не навредить здоровью.
У меня депрессия!
В наше время люди постоянно сталкиваются со стрессом: перегрузки на работе, бешеный ритм жизни, завышенные требования к себе, огромное количество информации, которое льется изо всех источников. Неудивительно, что многие не справляются с таким количеством стрессовых факторов, и это может проявляться различными симптомами:
Если эти симптомы кратковременны и проходят самостоятельно, не стоит сильно расстраиваться. В большинстве случаев их поможет победить всего-навсего хороший отдых. Но иногда отпуска недостаточно, и организму нужно чуть-чуть помочь. Очень важно выбрать для этого правильные лекарства.
Что такое депрессия на самом деле
Это длительное (2 недели и более) выраженное снижение настроения, которое сопровождается еще несколькими дополнительными симптомами: снижение активности, замедление мыслительной деятельности, отсутствие радости от жизни. То есть, если вас перестали трогать привычные радости — хобби, семья, посиделки с друзьями, то это повод задуматься, понаблюдать за своим состоянием и, возможно, обратиться к врачу.
Если вас перестали трогать привычные радости, т о это повод задуматься и, возможно, обратиться к врачу.
Настоящая депрессия является серьезным и часто тяжелым заболеванием, которое требует обязательного лечения у врача-психиатра с назначением специальных лекарств.
Какие препараты применяют при лечении депрессии?
Они носят общее название — антидепрессанты. Стоит отметить, что в последние годы показания для назначения антидепрессантов значительно расширились. Были проведены многочисленные исследования, которые показали эффективность антидепрессантов не только при депрессии, но и при тревоге, нарушениях сна (бессоннице), неврозах и даже невропатических болях. Сегодня препараты из разных групп антидепрессантов широко назначают психиатры, неврологи и даже терапевты.
Наиболее часто используются препараты двух групп.
Трициклические антидепрессанты
Это старые препараты, которые считаются самыми сильными:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Это более современная группа препаратов. Их преимущества — это хорошая переносимость и небольшое количество побочных действий, или вовсе их отсутствие.
Часто из этой группы назначаются:
Есть еще много современных антидепрессантов, у которых мало побочных эффектов и хорошая переносимость:
Почему нельзя принимать антидепрессанты без рецепта?
Что же делать?
Существует ряд препаратов, которые продаются без рецепта. При клинической депрессии они не эффективны, однако помогут справиться со стрессом, кратковременным расстройствами сна и раздражительностью. С их помощью можно попробовать немного облегчить свое психоэмоциональное состояние:
Когда нужно обратиться к врачу?
Обратиться к психиатру можно конфиденциально. Сведения о самом факте обращения, не говоря уже о диагнозе и лечении, являются врачебной тайной: не сообщаются на работу, не разглашаются. Лучше диагностировать депрессию вовремя и начать лечение, чем довести ее до запущенных стадий.
Комплексное лечение панического расстройства
Паническое расстройство — крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9–3,6%. В 2–3 раза чаще оно набл
Паническое расстройство — крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9–3,6%. В 2–3 раза чаще оно наблюдается у женщин в возрасте 20–30 лет. В современной американской классификации DSM-IV паническое расстройство включено в класс «Тревожные расстройства» и подразделяется на две самостоятельные рубрики: «Паническое расстройство без агорафобии» и «Паническое расстройство с агорафобией». Вслед за DSM-IV в Международную классификацию психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) были включены панические расстройства в рубрику «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В этой рубрике «Панические расстройства» вошли в класс «Другие тревожные расстройства», а «Агорафобия с паническим расстройством» — в класс «Тревожно-фобические расстройства». При этом отечественные исследователи справедливо оценивают симптомокомплекс «паническое расстройство» как нозологически неспецифический, который может наблюдаться не только при неврозах, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), различных формах шизофрении.
Основным (ядерным) синдромом панического расстройства являются повторные, неожиданно возникающие панические атаки. Приступ паники обычно возникает на фоне психогении (кульминация конфликта, острые стрессовые воздействия), а также биологических (гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств) и физиогенных (алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков, инсоляция, физическая нагрузка) факторов. Паническая атака, однако, может возникнуть и аутохронно, при отсутствии предшествовавшего эмоционального и физического напряжения, на фоне повседневной деятельности больного.
Симптомы панического приступа возникают неожиданно, приступ развивается быстро, достигая своего пика за 10 мин. Обычная его длительность 20–30 мин, реже — около часа. Большая длительность приступа заставляет усомниться в правильности квалификации панического расстройства. Важно, что в отличие от многих пароксизмальных состояний для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Некоторая часть пациентов сообщает об ощущении «облегчения» после завершения приступа. Наличие постприступных спутанности и сна делает диагноз панической атаки сомнительным. Частота приступа варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2–4 приступа в неделю.
Приступ характеризуется вегетативными, психическими расстройствами. К последним относятся аффективные расстройства, фобии, деперсонализационно-дереализационные нарушения, истеро-конверсионная симптоматика и сенестопатии. Вегетативные расстройства представлены картиной симпатикотонического криза, реже смешанного или вагоинсулярного.
Наиболее частыми и постоянными при панической атаке являются нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Нередко больные, описывая приступ, сообщают о внезапно начавшемся «сильном сердцебиении», ощущении «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно значительными. По мере развития заболевания цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства. Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания. Реже при панической атаке наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие, как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре. Психические составляющие панических приступов включают в себя в первую очередь эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, «утраты контроля» или «страх сумасшествия»). Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные — с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе.
В то же время наблюдаются панические атаки, при которых отчетливых эмоциональных нарушений выявить не удается. В последние годы особый интерес вызывают панические атаки без страха. Названия этих приступов имеют много синонимов: «паника без паники», «соматически проявляющаяся паника», «алекситимическая паника», «маскированная тревога». Подобные состояния часто наблюдаются у больных, обращающихся за первичной медицинской помощью в отделения кардиологии и неврологии, и крайне редко встречаются среди больных психиатрических клиник. Истеро-конверсионные (функционально-неврологические) расстройства при приступах представлены чаще всего «чувством кома в горле», афонией, амаврозом, мутизмом, онемением или слабостью в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук. Редко наблюдаются дереализационные и деперсонализационные расстройства: «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего (так называемая «невротическая», или «истерическая», деперсонализация).
Лечение панического расстройства
Выделяют несколько стратегий в лечении панического расстройства: первое — купирование самой панической атаки; второе — предупреждение (контроль) панической атаки и вторичных по отношению к панике синдромов (агорафобии, депрессии, ипохондрии и т. д.).
Для купирования панической атаки используются медикаментозные средства и психофизиологические приемы. Наиболее эффективными препаратами являются бензодиазепины, из них более предпочтительны препараты быстрого действия: диазепам, лоразепам. Используются среднетерапевтические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное введение препарата. Купирование атаки достигается спустя несколько минут (15–30) после введения лекарства. Однако частое (ежедневное) использование этих препаратов ведет к развитию синдрома привыкания, и в привычных дозировках они перестают действовать. В то же время нерегулярный прием бензодиазепинов («прием по требованию») и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению панических атак. К психофизиологическим приемам купирования пароксизма относятся: обучение релаксации, переход на диафрагмальное дыхание, «дыхание в мешок».
Стабилизирующая терапия, направленная на закрепление результатов (контроль панических атак), восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорафобических проявлений (тревога ожидания, избегающее поведение) и предотвращение ранних рецидивов (4–6 мес), включает назначение препаратов, обладающих антипаническим эффектом. В настоящее время выделяются следующие антипанические средства: трициклические антидепрессанты (ТАД), селективные серотонинергические препараты и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).
Трициклические антидепрессанты — первый класс лекарственных средств, у которого был обнаружен полноценный антипанический эффект. К наиболее часто применяемым препаратам данного класса при паническом расстройстве относятся имипрамин, кломипрамин, амитриптилин. ТАД являются препаратами выбора в случаях сопутствующих депрессивных расстройств и выраженной агорафобии.
Лечение ТАД начинают с малых доз (12,5–25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5–25 мг в течение 3–5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150–200 мг/сут, реже достигает 300 мг. Крайне негативным свойством ТАД является отдаленность во времени их антипанической эффективности — первое улучшение наступает через 2–3 нед. Иногда в первые недели лечения наблюдается обострение симптоматики. Другим важным препятствием к назначению и длительному применению ТАД является широкий спектр побочных эффектов (сухость во рту, увеличение веса, запоры, сердцебиения, ощущение внутренней дрожи).
Другим классом антидепрессантов, широко применяемым при лечении панического расстройства, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак, портал, продеп), флувоксамин (феварин, флоксифрал, лювокс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Основным недостатком этой группы являются возникновение в течение первых 2–3 нед лечения гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность) и усиление тревоги и панической симптоматики. Начальные дозы обычно минимальны (5 мг флуоксетина, 50 мг флувоксамина, 25 мг сертралина) и в течение 2 нед доза доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. Для длительного (поддерживающего) лечения эти препараты значительнее удобнее, чем ТАД, в связи с отсутствием холинолитического и адренергического действия и возможным однократным приемом в течение суток.
Широкое применение лекарственных средств, обладающих антипанической эффективностью, способствовало увеличению межприступного периода, что, в свою очередь, сделало возможным проведение адекватной психотерапии. Психотерапевтическое лечение обычно начинает применяться на этапе стабилизирующей (долечивающей) психофармакотерапии и продолжается еще некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая процесс их отмены. В настоящее время наиболее распространенной при паническом расстройстве является поведенческая и реже когнитивная психотерапия. Ее применение позволяет уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа. Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на неугрожающие жизни соматические ощущения у пациентов возникают гиперболизированные реакции. Несмотря на то что поведенческие методы психотерапии при лечении панического расстройства в настоящее время считаются наиболее эффективными, необходимо учитывать, что, позитивно влияя на симптоматику заболевания, они могут оставить незатронутыми невротические структуры, сформированные в детстве. Это, в свою очередь, может положить конец начальным успехам лечения и привести к появлению новых симптомов или к возобновлению старых. Таким образом, видна необходимость изучения эффективности других видов психотерапии и применения их для лечения панического расстройства.
В отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В. М. Бехтерева в течение ряда лет для лечения панических расстройств с успехом применяется индивидуальная и групповая личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности. Применение групповой формы психотерапии тем более оправдано, если при паническом расстройстве у пациентов зачастую возникает ограничительное поведение, социальная дезадаптация и нарушения в сфере межличностного функционирования. Однако, учитывая необходимость обеспечения психотерапевтической помощью всевозрастающего числа больных паническим расстройством, без повышения материальных затрат, но при сохранении степени эффективности лечебного воздействия, становится очевидной потребность в разработке и использовании краткосрочных групповых методов психотерапии. Сотрудниками отделения был разработан и апробирован метод групповой психотерапии, сочетающий в себе теоретические основы и принципы интерперсональной и личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Такая интеграция позволяет учитывать в лечебной работе факторы внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности, при этом психотерапевт получает возможность смещать акценты при анализе внутриличностных и межличностных проблем. В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой непременный и центральный характер. Это влечет за собой снижение интенсивности невротической симптоматики. Наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики, в частности за счет улучшения отношения к себе (повышения самооценки).
В нашем исследовании изучалась эффективность применения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии и индивидуальной личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии при лечении панических расстройств. Нами было обследовано 60 пациентов в возрасте от 18 до 51 года, из них 42 женщины и 18 мужчин. У всех пациентов было диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10. В зависимости от получаемого лечения все исследуемые были разделены на три группы: пациенты 1-й группы получали только медикаментозную терапию; у пациентов 2-й группы применялось комплексное лечение, включающее назначение фармакологических средств и проведение индивидуальной личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии; при лечении пациентов 3-й группы медикаментозная терапия использовалась в сочетании с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией. Медикаментозная терапия включала назначение в различных вариантах следующих препаратов: нейролептики — эглонил, атаракс, клопиксол; антидепрессанты — ремерон, леривон, коаксил, паксил; анксиолитики из класса бензодиазепинов — клоназепам, алпразолам.
С целью проверки эффективности использования предложенных методов лечения панических расстройств применялись клинический и экспериментально-психологический методы исследования. Методы экспериментально-психологического исследования включали в себя:
Экспериментально-психологические исследования проводились дважды — на диагностическом этапе до лечения и в последний день пребывания пациента в стационаре.
Предварительные данные, полученные в нашем исследовании, позволяют с достаточной степенью достоверности предположить, что сочетание лекарственной терапии с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией (3-я группа) дает снижение уровня симптоматики более быстрое, качественное и устойчивое, чем монотерапия лекарственными препаратами (1-я группа) или сочетание индивидуальной личностно ориентированной психотерапии с анксиолитиками (2-я группа) у пациентов с тревожно-паническими состояниями. Мотивация к лечению у пациентов 3-й группы формируется быстрее, готовность их к изменениям гораздо выше и проработка внутриличностных конфликтов качественнее, что обеспечивает более благополучный прогноз и меньшую частоту рецидивов. Сочетание психофармакотерапии и групповой интерперсональной терапии улучшает межличностное взаимодействие и в относительно короткие сроки повышает адаптивные способности пациентов, что очень важно в современных социально-экономических условиях.
Литература
М. В. Фурсова
НИПНИ им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург
Эффективность Феварина (флувоксамина) в лечении вегетативных нарушений, коморбидных невротических состояний
А.В. Брюханов, Военно-медицинский клинический центр Крымского региона, г. Севастополь
вегетативная дисфункция, расстройства адаптации, антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, Феварин.
Множество авторов указывают в своих работах на коморбидность соматовегетативного симптомокомплекса тревожных и депрессивных расстройств, в том числе описаны вегетовисцеральные расстройства при невротических состояниях с тревожно-фобическими проявлениями.
Тревога включает комплекс физиологических и психических изменений, возникающих в ожидании возможной опасности (реальной или воображаемой) и имеющих целью подготовить организм к реакции борьбы или бегства. К ним относятся усиление активности адренергических структур, в том числе повышение тонуса симпатической нервной системы, уровня сахара в крови, мышечного тонуса, артериального давления, учащение пульса, расширение зрачков, увеличение секреции кортизола, характерные изменения внимания, мышления и т.д. В руководстве H.I. Kaplan приводится перечень соматических симптомов, сопутствующих тревожному расстройству: дрожь во всем теле, головная боль, расстройства дыхания (нехватка воздуха, удушье, гипервентиляция), тахикардия, боль или дискомфорт за грудиной, потливость, похолодание конечностей, диарея, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, нарушения сна, снижение либидо, тошнота и другие желудочно-кишечные расстройства, ощущение жара или холода во всем теле.
При рассмотрении депрессивных расстройств значительный интерес представляет соматизированная (маскированная) депрессия, все диагностические критерии которой можно объединить в три основные группы (по В.Ф. Десятникову и Т.Т. Сорокиной, 1981). Для дифференциальной диагностики депрессии и соматических расстройств используются критерии нарушения психосоматических корреляций, предложенные А.Б. Смулевичем (2000):
А. Несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру соматического заболевания.
Б. 1. Несоответствие динамики соматовегетативного расстройства характеру клинического течения соматического заболевания.
2. Изменчивость соматовегетативных проявлений, не присущая динамике соматического заболевания.
Астенический синдром характеризуется повышенной утомляемостью, снижением способности к длительному физическому и умственному напряжению или ее утратой, раздражительной слабостью, выраженной истощаемостью, лабильностью настроения, слезливостью, метеочувствительностью, головной болью, сопровождающейся головокружением, нарушениями сна, парестезиями, вегетативными проявлениями.
Вегетативные расстройства как проявления диэнцефально-вегетативной лабильности занимают облигатное значительное место в клинической картине невротических состояний. Вегетативные расстройства при нарушениях адаптации представлены как перманентными, так и пароксизмальными расстройствами. Как правило, они полисистемны и проявляются:
В клинической практике указанные нарушения могут периодически наблюдаться изолированно в течение какого-то относительно продолжительного периода времени. В таком случае их относят к разряду перманентных вегетативных расстройств. Пароксизмальные нарушения четко ограничены во времени и возникают, как правило, одновременно в нескольких висцерально-вегетативных системах.
Соматические симптомы, возникшие в результате гипервентиляции, являются центром фиксации тревоги и предъявляются пациентами в виде жалоб на ощущение нехватки воздуха, удушья, затрудненного дыхания. Характерно возникновение дыхательных расстройств в период покоя и их сочетание с ощущением сдавления, стягивания грудной клетки, болью в области сердца.
Материалы и методы исследования
По результатам клинико-психопатологического анализа у 20 испытуемых диагностировано расстройство адаптации по типу смешанного расстройства эмоций и поведения. Выделены преимущественно синдромы, наиболее четко представленные в клинической картине данного расстройства: тревожно-депрессивный, астенический, вегетативной дисфункции.
Из перечисленных производителем побочных действий при применении препарата у всех пациентов отмечалось незначительное повышение уровня тревоги на протяжении первой недели приема, достигшее пика к 3-4-му дню, редукция наступала на 10-12-й день приема, при этом к 7-му дню терапии уже клинически достоверно отмечалось снижение уровня тревоги в среднем на 29 % от исходного. Также в начале терапии 7 из 20 пациентов (35 %) предъявляли жалобы на тошноту, при этом дополнительной коррекции не проводилось. По мнению автора статьи, множественные, недостаточно вербализованные и недифференцированные соматические жалобы в большей степени являются клиническими проявлениями невротического расстройства (т.е. в первую очередь вегетативной дисфункции) и не связаны с побочным действием самого препарата.
Феварин: депрессия и боль
Депрессия и боль подпитывают друг друга, формируя порочный круг. Накапливается все больше свидетельств того, что хронические болевые синдромы и депрессивные расстройства имеют общий нейрохимический субстрат (моноаминергическая, главным образом серотонинергическая и норадренергическая недостаточность). Это может объяснять эффективность лекарств, разработанных для лечения депрессии (антидепрессантов) как в отношении аффективных, так и болевых симптомов. В ряде исследований было показано, что назначение антидепрессантов пациентам с депрессией и сопутствующими болевыми синдромами приводило к снижению депрессии и уменьшению боли (2, 5, 11). Однако противоболевой эффект антидепрессантов может быть реализован не только через редуцирование депрессии, но и через собственный антиноцицептивный механизм антидепрессантов, не связанный с депрессией. Исследования показывают, что назначение антидепрессантов пациентам без депрессии также приводит к уменьшению боли (12, 15).
Эффективность различных антидепрессантов в лечении боли широко варьируется. Это связано с патофизиологической разнородностью болевых синдромов, с различиями в механизмах действия разных антидепрессантов даже среди препаратов одной группы. В связи с этим при назначении тех или иных антидепрессантов для лечения боли следует опираться на имеющиеся исследования. Впервые эффективность в лечении болевых синдромов, как связанных, так и не связанных с депрессивными расстройствами, была продемонстрирована при применении амитриптилина, препарата из группы трициклических антидепрессантов. К сожалению, применение амитриптилина при болевых синдромах ограничено из-за многочисленных побочных эффектов, таких как седация, когнитивные нарушения, ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, что связано со сродством трициклических антидепрессантов к мускариновым, холинергическим, гистаминовым и α1-адренорецепторам.
В 80-х, 90-х годах прошлого столетия в клиническую практику были введены новые классы антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Благодаря более благоприятному профилю безопасности эти препараты во многих ситуациях заменили более старые антидепрессанты. Было показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗСН) оказывают анальгетическое влияние при различных болевых синдромах. При этом в ряде исследований было показано, что СИОЗСН оказались более эффективными по сравнению с СИОЗС, в других исследованиях препараты из обеих групп продемонстрировали одинаковую эффективность (3, 5, 7, 8).
В настоящем обзоре представлены исследования, где изучалась эффективность применения флувоксамина при различных болевых синдромах.
Механизм действия Флувоксамина
Антидепрессанты могут отличаться по своей анальгетической активности даже среди препаратов одного класса. Среди препаратов из группы СИОЗС наибольшей анальгетической активностью обладает флувоксамин. В исследовании Schreiber (2005), в котором проводилось сравнение анальгетической активности различных антидепрессантов из класса СИОЗС (флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам) на мышах, был показан четкий антиноцицептивный эффект флувоксамина, в то время как флуоксетин и циталопрам продемонстрировали значительно более слабый анальгетический эффект. Эсциталопрам в стандартных дозах оказался совершенно не эффективным, а при значительном повышении дозы (при котором 20% мышей погибало) проявил слабый анальгетический эффект. Эти данные могут указывать на то, что эффект флувоксамина при клиническом применении реализуется через собственно анальгетический эффект (возможно, через активацию нисходящих антиноцицептивных систем), а также через редукцию депрессии. В то время как эффективность флуоксетина, циталопрама при болевых синдромах, скорее всего, реализуется только через влияние на аффективный компонент боли. Таким образом, противоболевой клинический эффект флувоксамина является более выраженным, чем эффективность других препаратов из группы СИОЗС. В связи с этим из препаратов группы СИОЗС для лечения болевых синдромов наиболее предпочтительным является выбор флувоксамина.
В другом исследовании Schreiber (2006) было показано, что анальгетический эффект флувоксамина не был устранен с помощью налоксона. Таким образом, механизм действия флувоксамина реализуется через неопиатные механизмы. Вместе с тем в этом исследовании было показано, что флувоксамин потенцирует действие опиоидных анальгетиков, действуя главным образом на kappa-опиоидные рецепторы.
В другом исследовании с применением ПЭТ было показано, что прием флувоксамина снижает активацию участков мозга, задействованных в аффективной и интегративной оценке боли (передней цингулярной борозды и контралатеральной вторичной соматосенсорной коры) (10). Это указывает на то, что эффект флувоксамина отчасти может быть обусловлен снижением болевого восприятия.
Флувоксамин в лечении головной боли
Имеется несколько исследований, которые продемонстрировали эффективность флувоксамина в лечении хронической головной боли (хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения, абузусная головная боль) (2, 4, 5, 9). Частые приступы головной боли нередко приводят к чрезмерному употреблению анальгетиков. В результате у больных, злоупотребляющих анальгетиками, нарушается центральная регуляция болевой чувствительности, истощаются запасы серотонина в ЦНС. Возникающее в ответ увеличение числа постсинаптических серотониновых рецепторов в мозге, сосудистой стенке и повышение их чувствительности к эндогенным и экзогенным триггерным факторам приводит к учащению приступов головной боли. Тактика лечения этой категории больных предполагает полную отмену препарата, являющегося абузусным фактором и назначение антидепрессантов, антиконвульсантов или бета-блокаторов. В работе Скоромец и соавт. (2008) было проведено сравнение применения Феварина (флувоксамина) и амитриптилина при хронической ежедневной головной боли. Была выявлена высокая эффективность обоих препаратов у пациентов, закончивших курс лечения. Однако завершить лечение в группе принимавших амитриптилин смогли только 55% больных (эффективность амитриптилина проявлялась только в дозе выше 50 мг, которая переносилась тяжело, в результате многие пациенты не смогли закончить курс лечения). В то время как Феварин® (флувоксамин) в средних терапевтических дозах хорошо переносился большинством больных с хронической головной болью, что позволило отказаться от приема анальгетиков 75% больных с абузусной головной болью. На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что Феварин® в дозе 50-100 мг/сут. можно рекомендовать в качестве высокоэффективного адъювантного средства для лечения хронической ежедневной головной боли и абузусной головной боли (2).
Ранее в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Bank (1994) показал, что амитриптилин и флувоксамин способны снижать количество и интенсивность приступов мигрени. При этом авторы исследования отметили, что лечение флувоксамином является более предпочтительным в связи с меньшей выраженностью побочных эффектов (4).
В работе Manna и соавт. (1994) была выявлена эффективность флувоксамина в лечении головной боли напряжения, причем эффект был более выраженным у пациентов с сильной болью, но у которых не было депрессии, на основании чего авторы сделали вывод, что в патогенезе ГБН важную роль играет недостаточность антиноцицептивный серотонинергической нисходящей системы.
В исследовании Hardianto-Putra (2007) было показано, что у пациентов с хронической болью (главным образом с мигренью), одновременно страдающих депрессией, лечение оказалось более эффективным в группе принимавших флувоксамин по сравнению с группой принимавшей амитриптилин. Авторы полагают, что эффект флувоксамина может быть связан с активацией зон мозга, ответственных за аффективную оценку боли, а также активацией антиноцицептивной нисходящей серотонинергической системы (5).
Флувоксамин в лечении неспецифических болевых синдромов
Исследования показывают, что до 80% пациентов, страдающих депрессией, среди обращающихся к врачу общей практики, предъявляют жалобы исключительно соматического характера, например, на головную боль, боль в области живота, мышечные боли в спине, суставах, а также в области шеи (6). Такие пациенты представляют проблему для практического врача, так как отсутствие психологических жалоб маскирует депрессию (маскированная депрессия), заставляя врача искать соматическую причину имеющихся алгических проявлений. Однако упорный поиск соматической патологии не приносит результатов, а применение анальгетиков оказывается безуспешным.
Предполагается, что подобного рода соматические проявления (иногда для их обозначения используется термин неспецифическая боль) могут быть обусловлены недостаточностью антиноцицептивных нисходящих систем, в результате чего обычные сенсорные стимулы от внутренних органов могут восприниматься как болезненные. В этой ситуации наиболее целесообразным является применение антидепрессантов, в том числе флувоксамина (1).
Флувоксамин в лечении других болевых синдромов
Флувоксамин продемонстрировал свою эффективность при боли, связанной с артритом тазобедренного и коленного сустава, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (12). Не было выявлено статистически достоверных различий между группой принимавшей флувоксамин и группой плацебо по уровню боли. В то же время было показано улучшение функциональной активности на 70% в группе пациентов, принимавших флувоксамин, в то время как в группе, принимавшей плацебо, эффективность составила 44%. Во время исследования не было выявлено тяжелых побочных эффектов в связи с приемом флувоксамина. Учитывая хороший эффект при применении флувоксамина в сочетании с низким количеством побочных эффектов, авторы предлагают использовать флувоксамин в качестве фармакоэффективного средства у пациентов с хронической болью в связи с артритом тазобедренного и коленного сустава.
Флувоксамин при соматоформном болевом расстройстве
Имеются исследования, в которых была показана эффективность флувоксамина при идеопатической генитальной боли (простатодинии) (16, 17). В соответствии с классификацией DSM-IV простатодиния относится к соматоформным болевым расстройствам. Это заболевание характеризуется хроническим течением и плохо поддается лечению (традиционные подходы к лечению, назначение НПВП и антибиотиков, оказываются неэффективными), что заставляет пациентов прибегать к орхидектомии или даже простатэктомии. Но эти меры часто только усугубляют ситуацию. Пилотное исследование Turkington (1992) продемонстрировало эффективность флувоксамина в устранении как болевых, так и урологических проявлений заболевания. Это заставило авторов провести двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, которое продемонстрировало отчетливый эффект флувоксамина у пациентов с простатодинией, прошедших курс терапии (17). Авторы обращают внимание на высокий процент досрочного прерывания лечения у этой категории больных. Однако, отмечают исследователи, в случае если удается убедить пациентов перетерпеть ранние побочные эффекты, применение флувоксамина компенсируется хорошим клиническим эффектом.
Флувоксамин при постинсультной центральной боли
Центральная постинсультная боль является редким, но труднокурабельным заболеванием. Применение флувоксамина позволило достоверно снизить интенсивность боли с 7,7 до 6,0 баллов по шкале ВАШ у пациентов с постинсультной центральной болью давностью до 1 года, у пациентов с длительностью инсульта более 1 года не было обнаружено снижения интенсивности боли (в исследовании проведенном Shimodozono, 2002). При этом у пациентов также отмечалось снижение уровня депрессии. Однако снижение уровня депрессии не коррелировало со снижением уровня боли. Авторы сделали вывод, что флувоксамин может применяться для контроля постинсультной центральной боли, по крайней мере, у пациентов с невысокой давностью инсульта.
Флувоксамин при постгерпетической невралгии
Описаны 2 случая эффективного купирования боли при постгерпетической невралгии при применении флувоксамина (11). В первом случае эффект был выявлен на 14 день применения Феварина в дозе 50 мг/сут., во втором случае купировать боль удалось при применении флувоксамина на 10 день (во втором случае доза препарата постепенно повышалась от 25 мг до 75 мг/сут.). В обоих случаях снижение боли сопровождалось уменьшением депрессии.
Селективность флувоксамина обуславливает его лучший профиль безопасности по сравнению с трициклическими антидепрессантами.
Следует соблюдать осторожность при применении флувоксамина с другими препаратами. Помимо особенностей взаимодействия, описанных в инструкции по применению, следует обратить внимание на опасность сочетания флувоксамина с тизанидином (Сирдалуд).
Финские ученые обнаружили, что флувоксамин серьезно увеличивает концентрацию тизанидина в крови, в связи с чем совместное применение флувоксамина с тизанидином может привести к тяжелому и продолжительному снижению артериального давления и сильно потенцирует эффекты на ЦНС. Это ранее неизвестное взаимодействие может быть опасным, особенно среди пожилых пациентов. В связи с этим сочетанного назначения флувоксамина и тизанидина следует избегать.
Флувоксамин относится к антидепрессантам – селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Несмотря на селективность в клинических исследованиях, при ряде болевых синдромов была показана эффективность флувоксамина, сопоставимая или даже превосходящая эффект амитриптилина (при более благоприятном профиле безопасности флувоксамина). Необходимы дальнейшие исследования для уточнения эффективности, способов дозирования и безопасности флувоксамина при различных болевых синдромах.