Если резко бросить антидепрессанты что
Синдром отмены антидепрессантов. Как пережить?
Отменять препараты следует только под руководством вашего врача. Обычно это делается постепенно, раз в несколько дней уменьшается дозировка. Но в случае инверсии фазы, когда вы из депрессии переключается в гипоманию или манию, отмена может происходить быстрее.
Если вы собираетесь сменить антидепрессанты или перестать принимать их вовсе, вам стоит знать, как ваше тело может отреагировать на химические изменения в организме, и тем более важно знать, как вы можете облегчить синдром отмены.
Наилучшая возможная ситуация: вам даже не нужно читать эту статью, потому что никакого синдрома нет (ура!).
Другой вариант: у вас проявляются реакции синдрома отмены, но вы готовы к ним и знаете, что это временно.
Чего стоит ждать после отмены антидепрессантов
Многие симптомы связаны с депрессией или тревожным расстройством, так что стоит следить за тем, как вы себя чувствуете и как долго это длится. Зачастую синдром отмены проявляется как:
Это звучит не очень приятно. Синдром отмены не самая приятная штука. Но если вы испытываете что-то из списка выше, помните: это не будет длиться вечно. Всё наладится. У нас есть список подсказок, чтобы вам было легче в это тяжелое время.
Не отменяйте антидепрессанты без указания психиатра
Легко принять решение в духе: “Я не хочу обременять доктора” и начать менять или прекращать прием лекарств самостоятельно. Но, пожалуйста, не меняйте ничего без указаний вашего врача, даже если это небольшое уменьшение дозировки лекарства. Антидепрессанты полезны, но являются сильнодействующими веществами, так что очень важно консультироваться с профессионалом по малейшим изменениям.
Во время визита к психиатру спросите, как наилучшим образом изменить лечение. Обычно ваш доктор может составить план по снижению дозировки вместо резкого прекращения приема. Если вы начнёте прием нового лекарства, скорее всего, его будут вводить постепенно, одновременно снижая уровень текущего лекарственного средства. Это поможет смягчить синдром отмены.
Приготовьтесь к паническим атакам
Вы можете чувствовать панику во время отмены антидепрессантов — или периодически, или постоянно.
Если вы уже сталкивались с паническими атаками, применяйте уже подходящие вам приемы. Если вы не сталкивались с ними, положите бумажный пакет рядом с кроватью, чтобы дышать в него во время атак. Практикуйте глубокое дыхание и считайте предметы в комнате, пока не успокоится сердцебиение.
Поплачьте
Слезы идут об руку с паническими атаками. В некоторых случаях вы можете быть очень слезливыми. Наш совет — плачьте, если вы этого хотите. Не стоит этого стыдиться, и честно говоря, благодаря слезам можно почувствовать себя достаточно обновленным. Не бойтесь.
Освободите время на случай возникновения синдрома отмены
Особенно если вы полностью прекращаете лечение, освободите неделю или две от сложных дел, чтобы справиться с этим. Даже пара выходных может помочь. Дайте себе время приспособиться.
Конечно, не все могут взять отгул в любой момент, но вы можете начать “убирать” лекарства перед выходными, или по крайней мере расчистить своё расписание. Если вы чувствуете себя очень плохо от синдрома отмены, оставайтесь в постели столько, сколько можете. Долгий сон поможет восстановиться.
Не забудьте сходить в магазин перед началом отмены лекарств. Если вы испытываете головокружение и панику, вам будет непросто покинуть дом, пока оно не пройдет.
Лечение лихорадки, тошноты и диареи
Если вы почувствовали себя плохо, вы можете принять обычные лекарственные средства для того, чтобы снять эти симптомы.
Например:
Если вы не хотите пить все эти пакетики, пейте много жидкости)
Сколько длится синдром отмены?
Проконсультируйтесь у вашего врача, как долго может длиться синдром отмены конкретного препарата. Обычно он длится от двух дней до трех недель. Люди и препараты бывают разными. Если симптомы синдрома отмены продолжаются дольше, назначьте встречу с врачом и дайте ему знать, что происходит.
Cиндром отмены антидепрессантов
Синдром отмены антидепрессантов или СИОЗС
Что такое синдром отмены антидепрессантов?Синдром прекращения приёма возникает, когда после приёма антидепрессантов в течение определённого периода времени вы резко прекращаете их принимать. После этой резкой отмены организм не может приспособиться к внезапному падению серотонина, который поступал извне.
Рекомендуем прочитать интересную статью «Что такое Абьюз?»
Это приводит к таким симптомам, как:
нарушения сна и т.д.
Данное явление не очень распространёно. Медицинские работники назначают антидепрессанты и их отмену, в соответствии с определёнными точными рекомендациями, чтобы избежать такого рода неблагоприятных последствий, как этот синдром.
Тем не менее синдром отмены может повлиять на вас даже тогда, когда вы не прекращаете резко принимать лекарство. Люди также могут испытывать эти симптомы, если они самостоятельно изменяют дозы лекарств.
Что важно знать
Один интересный аспект этого синдрома заключается в том, что когда люди страдают от него, они могут чувствовать себя так, как будто они страдают от рецидива первоначального состояния, из-за которого они начали принимать препарат. После отмены именно это заставляет их просить своих врачей возобновить лечение антидепрессантами.
Важно, чтобы каждый знал все возможные побочные эффекты, связанные с психотропными препаратами. В то же время люди, которые их принимают, должны понимать важность соблюдения всех рекомендаций своего врача.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются наиболее широко назначаемыми антидепрессантами для лечения тяжёлой формы депрессии или тревожных расстройств. Подобные препараты также могут быть использованы для лечения синдрома отмены.
После отмены антидепрессантов
Прежде чем углубляться в синдром отмены, давайте поговорим о СИОЗС. Эта аббревиатура относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. В наши дни это наиболее часто назначаемые антидепрессанты для лечения депрессии и тревожных расстройств.
Врачи, как правило, назначают эти антидепрессанты вместо других, потому что они, не имеют серьёзных побочных эффектов. И возможные побочные негативные эффекты таких препаратов, относительно менее выражена по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Эти антидепрессанты, как правило, имеют побочные эффекты, которые влияют на сердечно-сосудистую систему, и процесс лечения длится дольше, а также антихолинергические симптомы, которые могут возникнуть, довольно серьёзны.
Хотя это, правда, что такие антидепрессанты эффективны для лечения определённых клинических состояний, есть кое-что, что вы должны иметь в виду, если вы принимаете их: они могут помочь вам только в том случае, если вы принимаете их правильно и прекращаете их приём соответствующим образом. Тогда после лечения не будет эффекта отмены.
В частности, когда вам нужно прекратить приём препарата, очень важно делать это постепенно. Вы никогда не должны резко прекращать принимать лекарство. Если вы это сделаете, то после этого с высокой вероятностью будете страдать состоянием отмены. А теперь давайте поговорим о том, что же такое, этот синдром на самом деле.
Почему у людей возникает синдром отмены СИОЗС?
Серотонин — это универсальный нейромедиатор. Некоторые из его функций — облегчение общения между клетками мозга и регулирование вашего благополучия, мотивации, социального поведения и памяти. Исследователи обнаружили, что когда человек страдает от депрессии, его уровень серотонина в синаптической щели значительно ниже.
Это похоже на то, как если бы мозг находился в состоянии спячки, которая длится долго, по крайней мере, в том, что касается этого химического соединения. Скудное количество серотонина мгновенно захватывается постсинаптическими нейронами. Как сообщает исследование, проведённое Национальным автономным университетом Мексики, на самом деле антидепрессанты впоследствии блокируют этот захват, чтобы способствовать более высокому накоплению серотонина в синаптической щели.
Когда вы проходите лечение с помощью лекарства, которое длится несколько недель, мозг испытывает определённые изменения. После лечения остаётся меньше активных рецепторов серотонина, так что этот нейромедиатор остаётся в вашем теле дольше.
Если вы резко прекратите принимать этот тип нейролептиков, то произойдёт состояние отмены.
Во-первых, вы не дадите своему мозгу возможности адаптироваться к изменениям. По сути, вы заставите его измениться немедленно.
Во-вторых, у вас не только будет меньше активных рецепторов серотонина, но и не будет оптимального уровня серотонина в синаптической щели. За это отвечают препараты. Таким образом, вы испытаете рецидив или даже усиление ваших первоначальных симптомов депрессии.
Симптомы
Симптоматика, связанная с синдромом прекращения, как правило, значительно варьируется от пациента к пациенту. Стоит отметить, что эти эффекты появляются между 1 и 10 днями после того, как человек перестаёт принимать препарат СИОЗС. Вот список самых распространённых из них:
Отмена антидепрессантов
Антидепрессанты помогают восстановить нормальный уровень химических веществ в головном мозге, которые принимают участие в регуляции грусти и беспокойства. У людей с депрессией, которые принимают антидепрессанты уровень нейротрансмиттеров (гормонов) в мозге нормализуется. Когда антидепрессанты, которые воздействуют на мозг путем влияния на серотонин, внезапно прекращают поступать, организм может реагировать развитием физических и эмоциональных симптомов, вызванных внезапным отсутствием повышенного уровня серотонина, который возникает при приеме антидепрессанта.
Эти симптомы не идентичны физическому отказу от наркотика. Физиологическая абстиненция возникает, когда пациент принимает лекарство, которое может вызвать привыкание. Однако вопрос «Как слезть с антидепрессантов» пациенты задают психиатру очень часто. Антидепрессанты в ряде случаев можно пить всю жизнь, но возможна и их отмена, но заниматься этим вопрос должен специалист. Пациент должен понимать, что решить, сколько нужно пить антидепрессант, можно только совместно с лечащим врачом. Психиатры Юсуповской больницы индивидуально для каждого пациента разрабатывают оптимальные сроки и дозировки приема препаратов, позволяющие достичь необходимого эффекта лечения и при этом избежать побочных эффектов.
Антидепрессанты не вызывают привыкания. Эффект отмены антидепрессанта не связан с зависимостью, но может отражать физиологические последствия прекращения приема препарата так же, как когда человек с диабетом прекращает прием инсулина. Почти каждый пятый человек, который принимает антидепрессанты в течение шести или более недель, может испытывать симптомы прекращения, если они внезапно прекращают принимать лекарство.
Невозможно предсказать, появятся ли у вас симптомы отмены после отказа от антидепрессанта. Ученые считают, что внезапная остановка приема антидепрессанта не дает мозгу времени, чтобы приспособиться к быстрым изменениям уровня нейротрансмиттеров. Поэтому бросать прием антидепрессантов не стоит.
Все лекарства от депрессии потенциально могут вызвать появление нежелательных симптомов, но некоторые из них гораздо чаще, чем другие. Симптом отмены чаще возникает у антидепрессантов, которые остаются в организме на протяжении более короткого периода времени, особенно те, которые влияют как на серотонин, так и на норадреналин.
Не следует внезапно прекращать прием антидепрессантов, даже если почувствовали себя лучше. Слишком раннее прекращение приема антидепрессантов может привести к восстановлению симптомов депрессии. Если вам нужна консультация по поводу приема, правильной отмены антидепрессантов или у вас возникли нежелательные симптомы, которые развились в результате самостоятельной отмены антидепрессанта, и вам срочно нужна консультация врача-психиатра, обращайтесь в Юсуповскую больницу. К частному врачу-психиатру нашей клиники можно записаться на сайте.
В Юсуповской больнице работают врачи, которые имеют высшее медицинское
образование и прошли специализацию по психиатрии. Врачи Юсуповской больницы
регулярно проходят курсы повышения квалификации, стажируются в ведущих зарубежных психиатрических клиниках.
В лечении пациентов врачи Юсуповской больницы пользуются только новыми лекарственные препараты, которые прошли все исследования и доказали свою эффективность в лечении психических заболеваний на территории РФ и обладают минимальным спектром побочных эффектов.
Длительность приема антидепрессантов
По данным многочисленных исследований, длительность приема антидепрессантов составляет минимум 6 месяцев, после того как пациент начинает отмечать улучшение.
Пациенты, прекратившие прием препаратов до 8 месяцев, могут отмечать возобновление симптомов. Пациенты, у которых был один или несколько рецидивов депрессии, длительность приема антидепрессантов составляет около 24 месяцев. А те пациенты, у которых отмечается частый рецидив депрессии, нуждаются в длительном лечении, которое может составить несколько лет.
Для правильного подбора дозы препарата и определения длительности лечения, в Юсуповской больнице работают врачи-психиатры высшей категории, умеющие научную степень. Каждому пациенту уделяется пристальное внимание. Пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в клинику, постоянно находятся под наблюдением специалиста на всем протяжении лечения. У врачей-психиатров можно проконсультироваться по поводу реабилитации после лечения, что дает возможность снизить процент возникновения повторных симптомов депрессии.
Самостоятельный и бесконтрольный прием антидепрессантов влечет за собой развитие нежелательных побочных эффектов, что в свою очередь приводит к ранней отмене препарата и не эффективности лечения.
Мнение эксперта
Психиатр, врач высшей категории
Статистические данные свидетельствуют о том, что 5 % населения страдает от симптомов депрессии. В большинстве случаев психиатры принимают решение о назначении антидепрессантов. Препараты входят в перечень комплексной терапии, применяемой при депрессивном расстройстве.
Действие антидепрессантов направлено на восстановление нормального уровня химических веществ, отвечающих за регуляцию грусти и беспокойства. Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что препараты данной фармакологической группы не вызывают привыкания. Тем не менее у каждого пятого регистрируются симптомы отмены. Они связаны с резким прекращением приема назначенных лекарств. Заранее предугадать развитие симптомов отмены невозможно.
Психиатры Юсуповской больницы для каждого пациента подбирают индивидуальный план лечения. Он включает в себя комплексную терапию с использованием антидепрессантов, прошедших контроль качества и безопасности. Медикаменты обладают доказанной эффективностью и входят в перечень мировых стандартов терапии депрессии. Врачи не рекомендуют самостоятельно и резко прекращать назначенный курс. Это может усугубить ситуацию и привести к развитию нежелательных симптомов.
Симптомы отмены антидепрессантов
Симптомы отмены чаще возникают в течение трех дней после прекращения приема антидепрессантов. Обычно симптомы не сильно выраженные и проходят в течение двух недель.
К симптомам отмены антидепрессанта можно отнести:
Наличие симптомов отмены антидепрессанта не означает, что вы зависимы от препарата.
Зависимость представляет собой вредные долговременные химические изменения в мозге. Она характеризуются интенсивной тягой, неспособностью контролировать употребление какого-либо вещества и негативными последствиями употребления этого вещества.
В редких случаях отказ от антидепрессанта может вызвать манию. Антидепрессанты, а именно ингибиторы моноаминоксидазы, могут привести к путанице и психотическим симптомам. Если вы думаете бросить прием антидепрессанта, вам нужно обратиться к врачу-психиатру во избежание возникновения нежелательных симптомов или снизить их возникновение к минимуму и обсудить риски и преимущества прекращения лечения.
Во многих случая прекратить прием большинства антидепрессантов – это постепенно снижать дозу антидепрессанта в течение нескольких недель или более под наблюдением врача. Данная методика дает возможность мозгу приспособиться к химическим изменениям и может предотвратить симптомы отмены препарата. Не пытайтесь самостоятельно снижать дозу препарата и отменять его.
В некоторых случаях врач может назначить дополнительные препараты, для того чтобы облегчить симптомы отмены, такие как тошнота, бессонница. Также врач может порекомендовать перейти от антидепрессантов короткого действия к пролонгированному действию, чтобы облегчить симптомы отмены.
Иногда трудно отличить симптомы отмены от симптомов депрессии после прекращения приема антидепрессанта. Если возникли вопросы, записаться на консультацию возможно, позвонив по номеру телефона Юсуповской больницы. Врач-психиатр оказывает помощь пациентам круглосуточно.
Симптомы отмены амитриптилина
Как и все антидепрессанты, амитриптилин может вызывать побочные эффекты у некоторых людей, но большинства пациентов принимающих амитриптилин нет побочных эффектом, или они выражены незначительно. Некоторые побочные эффекты будут уменьшаться, по мере того как организм приспосабливается к ним.
К основным побочным эффектам амитриптилина можно отнести:
Серьезные побочные эффекты случаются редко, но у некоторых людей могут возникнуть:
Эти симптомы могут быть вызваны низким уровнем натрия в крови. В тяжелых случаях низкий уровень натрия в крови может привести к судорогам, мыслям навредить себе, или покончить с жизнью, боли в глазах, отек и покраснение вокруг глаз, тяжелому запор или длительной задержке мочи, сильной боли в животе.
Проблемы с речью, нарушение координации — это может быть клиникой инсульта, нужно немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. В редких случаях возможна аллергическая реакция. Она будет иметь такие симптомы, как кожный зуд, высыпания, покраснение участков кожи, волдыри, чувство стеснения в груди или горле, опухание лица, губ, языка, горла.
При возникновении нежелательных симптомов нужно срочно обратитесь к вашему лечащему врачу.
Список литературы
Профильные специалисты
Заведующий отделением неврологии, врач-невролог, к.м.н.
Врач-невролог, ведущий специалист отделения неврологии
Заведующая отделением реабилитации, врач физической и реабилитационной медицины, врач-невролог высшей категории
Руководитель НПЦ болезни Паркинсона, врач-невролог, д.м.н, профессор
Институт клинической психиатрии и психологии
Психическое здоровье – важнейшая ценность человека
Владивосток, ул. Лазо, 6-б, 8(42З)22-60-888; 259-30-06
Симптоматика, ассоциированная с прекращением приема антидепрессантов (обзор литературы)
Как видно из представленного клинического наблюдения, прекращение медикаментозной антидепрессивной терапии может сопровождаться возникновением определенных нарушений, которые в настоящее время принято квалифицировать в рамках «синдрома прекращения приема антидепрессантов (АД)»3. В ранних работах для обозначения патологической сиптоматики, связанной с отменой АД, чаще использовали термины «реакция отмены АД» и «синдром отмены АД»4, которые были позже изменены, чтобы подчеркнуть отличие указанных нарушений от классической абстиненции, уже «зарезервировавшей» за собой эти проявления. Тем не менее до настоящего времени сохраняется неопределенность в терминологической атрибуции одних и тех же клинических проявлений, отражающая мнение конкретного автора о целесообразности их рассмотрения в качестве абстинентных.
Ранние описания симптомов, связанных с прекращением приема (СПП) АД, появились уже в ходе клинических исследований первых АД (имипрамин). Впоследствии отчеты о подобных нарушениях были приведены практически для всех групп АД: трициклических антидепрессантов (ТЦА), ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и других современных антидепресантов. Было установлено, что особенности и выраженность СПП АД варьируют как в отношении разных групп препаратов, так и внутри одного класса. Несмотря на то что обычно СПП АД манифестируют в течение нескольких дней после прекращения приема АД или снижения дозировки препарата и характеризуются небольшой продолжительностью и относительной мягкостью проявлений, правильное распознавание в случае их возникновения представляется важным, так как эти состояния связаны с определенными нарушениями повседневной деятельности, вызывают заметное снижение работоспособности, а их возникновение у пациента, не информированного об этой возможности, может привести к серьезным нарушениям лекарственногокомплаенса. Также в отдельных случаях СПП АД могут принимать достаточно выраженный характер, требующий госпитализации пациента
Причины возникновения перерывов в антидепрессивной терапии
При проведении антидепрессивной терапии (АД-терапии) временное или постоянное прекращение приема препарата на разных ее этапах может быть обусловлено разными факторами. Первым из них являются случайные или преднамеренные краткосрочные перерывы в приеме лекарственных средств, чаще всего происходящие по зависящим от пациента или организационным причинам. Однако отдельные методические рекомендации постулируют целесообразность регулярных перерывов в АД-терапии, которые могут теоретически способствовать возникновению СПП АД. Таковой, например, является методика «выходных дней от лекарств», иногда предлагаемая для коррекции сексуальных нарушений, возникающих при длительном применении АД.
Вторым возможным вариантом является смена терапии (в связи с неэффективностью, плохой переносимостью или по другим причинам). Врач, проводящий ее, сталкивается с необходимостью одновременного выполнения ряда условий: обеспечения непрерывности терапевтического действия, отсутствия неблагоприятного взаимодействия между заменяемым и замещающим препаратами и минимизации риска возникновения СПП АД. Следует отметить, что при условии соблюдения других указанных обстоятельств перевод с одного на другой препарат внутри группы АД сходного механизма действия (например, блокирование обратного захвата серотонина – СИОЗС, дулоксетин, венлафаксин, милнаципран), может быть проведен путем одномоментного «переключения» с первого АД в терапевтической дозировке на второй, сразу назначаемый также в терапевтической дозировке. Тем не менее и в такой ситуации возможным «locusminorisresistentia» в отношении возникновения СПП АД остается аффинитет замещаемого АД к другим рецепторам (например, холинергическим), превосходящий аналогичный у замещающего препарата, что в ситуации замены, например, пароксетина на флувоксамин теоретически может привести к возникновению так называемого холинергического лекарственного рикошета, традиционно приписываемого ТЦА.
Полное прекращение терапии АД или снижение дозы в случае, если оно происходит по рекомендации врача, чаще всего подразумевает постепенную отмену, что в традиционном понимании позволяет минимизировать проявления СПП АД. Однако при данном варианте отмены также следует обозначить несколько «подводных камней», которые могут привести к СПП АД. Несмотря на то что при отмене флуоксетина частота рассматриваемых осложнений большинством авторов указывается как «минимальная», определенное количество пациентов (порядка 15%) при прекращении его приема отмечают возникновение характерных симптомов. С учетом длительного периода полувыведения этого препарата (до 6 сут при регулярном применениии5) и наличия долгоживущих активных метаболитов (норфлуоксетин с периодом полувыведения до 16 сут при регулярном применении) указанная тактика, скорее всего, окажется безуспешной, что оправдывает привлечение таких альтернативных методик, как назначение корригирующей (заместительной) терапии. Необходимо также учитывать особенности утилизации АД, в большинстве случаев метаболизирующихся в печени, из-за чего при нарушении функции данного органа или вследствие лекарственного взаимодействия концентрация препарата в крови может значительно превышать ожидаемую.
Клинические проявления СПП АД
Несмотря на существенные различия в зависимости от конкретных препаратов, большинство клинически регистрируемых реакций на отмену АД имеет ряд общих свойств. СПП АД обычно возникает в течение нескольких первых дней после прекращения достаточно длительного приема (от 1–2 мес и дольше) АД. В случае использования препаратов группы СИОЗС средний срок манифестации СПП АД составляет 2 дня, а продолжительность – 5 дней. У 82% пациентов эти нарушения развиваются в течение 1–3 дней, у 94% – 1 нед после отмены. Такой разброс предположительно может быть обусловлен фармакокинетическими различиями АД и наличием/отсутствием активных метаболитов. В случае применения АД с дозозависимым эффектом СПП АД более выражен при использовании высоких доз препаратов. Выраженность этой реактивной симптоматики напрямую зависит от длительности приема препарата; сообщений о ее возникновении при кратковременном применении АД (менее 6–9 нед) почти не встречается. Эти особенности динамики позволяют некоторым авторам предположить, что СПП АД отражает «дестабилизацию в центральной нервной системе и других системах с переходом стабильного их состояния, развивающегося при длительном применении АД, в дезадаптационное».
В большинстве случаев СПП АД проходит самостоятельно, даже если пациент не возобновляет приема АД и не получает никакой корригирующей СПП АД терапии, причем сроки, на протяжении которых эти явления подвергаются спонтанному обратному развитию, чаще всего невелики: 5–8 дней. Однако в отдельных случаях СПП АД могут принимать затяжной характер; описаны случаи их персистирования в течение более чем 50 дней. При возобновлении приема АД состояние обычно нормализуется в течение 1–2 сут.
Как редко встречаемые описаны такие варианты динамики синдрома, при которых в результате прекращения приема АД серотонинергического действия (на примере флуоксетина, пароксетина, циталопрама и венлафаксина) происходит своеобразное «отщепление» изолированных групп симптомов (невротических/неврологических – ночные миоклонии, парестезии; аффективно-поведенческих – раздражительность, агрессивность, тревога – или гастроинтестинальных), впоследствии проявляющих тенденцию к длительной автономной ретенции (по данным литературы – до 18 мес) и резистентных как к заместительной, так и к возобновлению прерванной терапии. До настоящего времени неизвестно, насколько патогенетически связан этот вариант СПП АД с прекращением приема АД; возможно, что завершение/перерыв терапии является лишь механизмом, «запускающим» функциональные нарушения невротического круга, которые в этом случае правомернее было бы рассматривать как своеобразную разновидность рецидива невротического состояния, когда симптоматика, отмечаемая при рецидиве, не обязательно соответствует первоначальной.
Перечень конкретных нарушений, возникающих в ответ на прекращение приема АД, составленный на основании значительного количества клинических наблюдений, достаточно велик и включает более 50 симптомов только для СИОЗС, однако лишь часть их фигурирует в большей части отчетов. При этом перечень типичной симптоматики варьирует не только для разных типов АД, но и для отдельных представителей одного класса препаратов, что может быть обусловлено различиями фармакологических характеристик конкретных лекарственных средств. Помимо различий в проявлениях, отмечается и существенная вариабельность выраженности СПП АД для разных АД; таким образом, речь идет о разных вариантах реакций на отмену, отличающихся значительным количественным и качественным разнообразием – от изолированных и стерто протекающих симптомов до развернутых симптомокомплексов и кластеров нарушений, существенно осложняющих жизнедеятельность пациента.
Применительно к СИОЗС и СИОЗСН типичная реакция на отмену препарата включает симптомы, которые можно разделить на 7 основных групп:
1) расстройства равновесия,
2) сенсорные эффекты,
3) гастроинтестинальные проявления,
4) общесоматические симптомы,
6) аффективные расстройства,
7) изменения в двигательной сфере.
«Классическая» тетрада симптомов при отмене СИОЗС представляет собой сочетание таких проявлений, как головокружение, тошнота, сонливость и головная боль. Также имеются единичные описания таких редко встречающихся разновидностей реакций, как отмеченная при резкой отмене препаратов групп СИОЗС, ТЦА и ИМАО инверсия аффекта (мания/гипомания), появление в структуре СПП АД экстрапирамидных расстройств (СИОЗС и ТЦА) и сердечной аритмии (ТЦА).
Ряд исследователей предприняли попытки сформулировать критерии СПП АД (применительно к разным группам препаратов.
В настоящее время эти определения не являются общепринятыми и не нашли отражения в учебно-методических материалах и публикациях для практических врачей, хотя подобный стандартизованный подход позволил бы привести данные разных исследований, посвященных подобным нарушениям «к единому знаменателю».
Методы оценки выраженности СПП АД
В настоящее время для оценки проявлений СПП АД большинство авторов используют шкалу DESS, представляющую собой опросник симптомов (symptomchecklist), заполняемый специалистом в ходе клинического интервью. Однако в ряде работ в этом же качестве используют сочетание психопатологических шкал (например, шкалы Спилбергера и шкалы депрессии Гамильтона). Ограничения последнего варианта очевидны: наряду с невозможностью количественно оценить выраженность соматических/неврологических нарушений, часто регистрируемых при отмене АД, эти инструменты не обладают специфической чувствительностью в отношении свойственной АД реактивной симптоматики. Вместе с тем в связи с ориентированностью шкалы DESS на субъективную оценку состояния и отсутствием среди оцениваемых с ее помощью нарушений некоторых входящих в число СПП АД (аффективно-поведенческих, делириозных) в исследовательской работе представляется целесообразным использовать сочение этих двух подходов.
Встречаемость СПП АД
Данные разных исследователей в соответствии с используемыми ими критериями в значительной степени варьируют как в отношении разных классов препаратов (например, 5–70% для СИОЗС)7, так и для одних и тех же АД (флувоксамин – 14–86%, пароксетин – 20–67%). Таким образом, вопрос о принятии единых критериев диагностики и разработке объективных методик оценки выраженности СПП АД достаточно актуален.
На наш взгляд, также требует дальнейшего уточнения отмечаемая многими исследователями низкая встречаемость СПП АД при отмене такого препарата, как флуоксетин, при сравнении с другими препаратами группы СИОЗС. Обычно это связывают с длительным периодом полувыведения флуоксетина и наличием активных метаболитов (см. выше). При этом большинство авторов при проведении сравнительных исследований (например, флуоксетина с пароксетином) регистрируют проявления СПП АД лишь в течение первых 7 дней отмены, в то время как для флуоксетина, по нашему мнению, было бы целесообразно продлить этот период в соответствии с его фармакокинетическим показателями до 2–6 нед, поскольку пик СПП АД обычно приходится на период 2–4-кратного падения концентрации препарата (1–2-го периода полувыведения).
Патофизиологические механизмы возникновения
Несмотря на разные гипотезы, объясняющие возникновение СПП АД, этот вопрос остается недостаточно изученным. Существующая тенденция ассоциировать появление этих нарушений исключительно с достаточно быстрым падением концентрации препарата в крови не может объяснить не только разнообразия наблюдающихся проявлений, но и стереотипа их прямого и обратного развития. Подобным образом предлагаемая методика постепенной отмены с целью предовращения СПП АД не является достаточно эффективной во всех случаях, чтобы быть рекомендованной в качестве основного или даже единственного мероприятия.
С момента появления первых сообщений о развитии СПП АД ведется активное обсуждение возможных механизмов этих нарушений. Первоначально доминирующими являлись представления об определяющей роли клинического профиля проявлений СПП АД в определении исходных звеньев патогенетической цепи. Такая базирующаяся на первых работах, посвященных клиническим проявлениям «лекарственного рикошета», позиция постулировала обязательное наличие в структуре «рикошетной» симптоматики исключительно проявлений, обратных первоначально достигнутым с помощью данного препарата эффектам (например, появление тревоги), выраженность которых на период «развертывания» лекарственного «рикошета» могла превышать исходный уровень. Остальные нарушения, в особенности проявляющиеся вне психической сферы (болевые ощущения, тошнота, тремор, расстройства пищеварения), в рамках этой гипотезы трактовались как малые проявления абстинентного круга. Однако со временем благодаря уточнению механизмов действия препаратов, используемых психиатрами, и их взаимодействия с разными рецепторными системами расширился перечень симптоматики, расцениваемой как «рикошетная». Таким образом, современное понимание патогенеза СПП АД сосредоточено именно на физиологических механизмах запуска «букета» клинических симптомов по принципу «лекарственного рикошета». В настоящее время в число «рикошетных» включают проявления, связанные с физиологически обусловленной реакцией рецепторных систем на отмену препарата. Эти нарушения характеризуются стремительной манифестацией и в числе других проявлений отличаются наличием признаков, «зеркально отражающих» профиль действия отменяемого препарата, и столь же стремительным ее обратным развитием в течение одного или нескольких дней в соответствии с фармакокинетическими параметрами конкретного АД, который был отменен. Предполагается, что применительно к СИОЗС пусковым механизмов развития СПП АД является быстрое снижение концентрации синаптического серотонина наряду с дизрегуляцией и нарушением чувствительности серотониновых рецепторов.
Дополнительно в клинической картине состояния могут отражаться «рикошетные» явления в других нейромедиаторных системах, вовлеченных в круг действия конкретного АД. Так, для пароксетина в этом качестве могут выступать упоминавшиеся проявления «холинергического рикошета», хотя эти предположения и нуждаются в дополнительной проверке. Тем не менее такого рода факультативными фармакологическими эффектами препарата может быть объяснен существенный разрыв в способности вызывать проявления СПП АД у двух препаратов со сходными фармакокинетическими параметрами, но разной степенью селективности, например сертралина и пароксетина. Согласно данным D.Michelson и соавт. при сравнении результатов отмены пароксетина и сертралина отклонения в выраженности спектра реактивной симптоматики (от чувства головокружения до ортостатических изменений частоты сердечных сокращений) становились статистически значимыми уже к моменту пропуска второй дозы препарата. Предполагается, что этот эффект может быть обусловлен комплексным изменением нейромедиаторной передачи (за счет присоединения норадренергических эффектов, свойственных пароксетину).
Профилактика и терапия СПП АД
В качестве основного мероприятия по предотвращению возникновения СПП АД или минимизации ее проявлений большинством авторов декларируется необходимость следования прописанному режиму приема препарата с устранением возможных перерывов. При необходимости отмены АД желательно придерживаться методики постепенного снижения дозы с учетом фармакокинетических свойств конкретного препарата. Однако терапевтическая ценность последней рекомендации, на наш взгляд, нуждается в дополнительной проверке. Согласно данным сравнительных исследований постепенная отмена АД позволяет добиться примерно двукратного снижения выраженности СПП АД по сравнению с одномоментной. Тем не менее имеются и другие данные, которые показывают, что постепенная отмена препарата скорее «размывает» «рикошетную» симптоматику на протяжении всего периода отмены. В случае если проявления СПП АД протекают мягко, данная методика, действительно, позволяет дополнительно «сгладить» их, однако при большей выраженности нарушений подобная тактика «затягивания» может оказаться нецелесообразной. Кроме того, результат постепенной отмены не гарантирует бессимптомного исхода отмены АД. По разным данным, до 50% пациентов, у которых были диагностированы СПП АД, отменяли препарат постепенно.
Среди факторов, ассоциированных с повышенным риском развития СПП АД, необходимо отметить уже упоминавшуюся высокую частоту этих нарушений у некоторых ТЦА и таких современных препаратов, как венлафаксин и пароксетин. Другим не менее важным моментом можно назвать уже отмеченные в анамнезе эпизоды реакций на отмену АД. В этом случае риск возникновения СПП АД повышается до 75%. Для таких пациентов желательно проведение постепенной отмены АД в течение 4–8 нед, возможно, под «прикрытием» краткосрочного курса заместительной терапии, в качестве которой могут выступать транквилизаторы или АД с отличающимся от такового у отменяемого препарата механизмом действия, которые, с одной стороны, купируют СПП АД, а с другой – позволяют соответствующим рецепторным подсистемам (но не концентрации соответствующего нейромедиатора) вернуться к «дотерапевтическому» состоянию (например, при отмене пароксетина – миртазапин), что в большинстве случаев позволяет «прикрыть» проявления реактивной симптоматики на всем ее протяжении вплоть до полного обратного развития.
Способность большинства современных АД провоцировать определенную симптоматику в связи с прекращением их приема является проблемой, привлекающей внимание как клиницистов, фармакологов, так и физиологов. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных этой проблеме (и лишь частично рассмотренных в нашем обзоре), значительное число их содержащих, не только теоретические предположения, но и самые разнообразные количественные и категориальные показатели, не позволяет составить единую непротиворечивую картину данного феномена. Дальнейший сбор данных, принятие единых диагностических критериев этого нарушения и определение возможных корреляций его возникновения и клинической картины со всем спектром характеристик конкретных препаратов и особенностей их применения позволят уточнить рекомендации по их предотвращению и терапии, носящие в настоящее время лишь предварительный характер.