Если человек в реанимации и состояние тяжелое что это
Паллиативная помощь в последние дни жизни человека
Время чтения: 9 мин.
«Те, кого мы сами сопровождаем в последней фазе жизни,
что подготовка к смерти — это и есть лучшая подготовка к самой жизни»
Почему мы не проводим реанимационные мероприятия паллиативным пациентам?
Реанимационные мероприятия паллиативному пациенту приводят к искусственному продлению процесса умирания. Есть и законодательное обоснование этого.
В федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» сказано:
Реанимационные мероприятия не проводятся: при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально необратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) и на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
Какие бывают терминальные состояния
Что надо успеть сделать врачу:
Необходимо продолжать обезболивание с возможной титрацией дозы для достижения адекватного обезболивающего эффекта до самого конца!
Общение с близкими пациента
Что можно сделать для пациента?
Организуйте индивидуальный сестринский пост.
Человек не должен уходить в одиночестве, даже если он уже без сознания. С пациентом все время должен находиться кто-то из младшего или сестринского персонала.
Не привлекайте к этому волонтеров или стажеров — они могут быть некомпетентны в этом. Человек рядом должен успеть заметить изменения в состоянии пациента и вовремя сообщить об этом врачу.
Подробней о каждой фазе умирания
Предагония
Предагония характеризуется выраженными расстройствами кровообращения и дыхания, которые приводят к гипоксии. В ЦНС в этот момент преобладает процесс торможения, электрическая активность коры головного мозга угасает.
Предагония может длиться от 1 дня до 1 месяца. Длительность зависит от скорости прогрессирования основного заболевания, от возраста пациента и изначальных ресурсов организма.
Что нужно делать в этот период?
Сначала нужно постепенно снизить гидратационную терапию (инфузии или энтеральное питание). Если жизненный прогноз исчисляется несколькими часами — полностью прекратить. Это следует делать, если пациент уже без сознания.
Все действия надо обязательно согласовать с родственниками пациента.
Продолжить симптоматическую терапию — если есть какие-либо тягостные симптомы, в том числе боль, продолжить их купировать.
Если пациент находится дома, вопрос о его госпитализации ставится в случае:
В этой фазе мы стараемся выбрать наименее инвазивный способ введения препаратов пациенту. Чаще всего это трансбуккальный способ. Если пациент еще глотает, можно продолжить таблетированные формы. Также можно вводить препараты трансдермально. К инъекционным введениям подкожно или внутривенно следует переходить только при необходимости — при полном угнетении сознания, отсутствии глотания. Внутримышечного способа, как самого болезненного, стараемся избегать.
Терминальная пауза
Эту фазу часто бывает сложно выявить. Терминальную паузу характеризуют:
Чаще всего терминальная пауза завершается клинической смертью, минуя все последующие фазы.
Агония
В это период происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни. На фоне выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное возбуждение бульбарных центров.
Продолжительность агонии зависит от вида и механизма смерти, а также от адаптивных возможностей организма. Она может длиться от нескольких минут до нескольких часов, а иногда вообще отсутствовать.
В конце агонии полностью исчезают проявления нервно-рефлекторной деятельности.
Что нужно делать в этот период?
В этой стадии должно быть минимум вмешательств! Оставляем только увлажнение слизистых, ротовой полости, губ, конъюнктива.
Клиническая смерть
Основные признаки клинической смерти:
Биологическая смерть
Характеризуется необратимыми изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, трупный характер.
Практический совет
После констатации смерти в дневнике врача обязательно указывается:
Также указывается точная дата и время смерти.
Что делать с тягостными симптомами в терминальных состояниях
Астенизация
Обеспечьте человеку удобное положение в кровати. Меньше поворачивайте и перемещайте его. Можно делать массаж до и после поворотов, особенно в проблемных областях (например, в области костных выступов).
Важно: не заставляйте пациента делать больше, чем он хочет или может. Повороты каждые два часа уже не актуальны. Абсорбирующее белье следует менять только при необходимости: если пациент не мочится, то уже не нужно этого делать.
Угнетение уровня сознания
Угнетение сознания может быть постепенным или, наоборот, резким. Может начинаться с повышенной сонливости и затрудненного пробуждения. У пациента могут отсутствовать первичные реакции на вербальные и тактильные стимулы. Ухудшается речевая функция: пациенту все труднее подбирать слова, он дает односложные, медленные, иногда неадекватные ответы, которые долго обдумывает. Также речь может полностью отсутствовать.
О чем часто спрашивают родственники?
Вопрос: Почему он все время спит?
Вариант ответа: У пациента нет сил на разговоры и бодрствование из-за нарастающей интоксикации. Если представить себе очень сильное отравление, умноженное во сто крат, — это то, что испытывает сейчас ваш родственник. Все силы его организма направлены на поддержание центральных функций организма: дыхание, работы сердца. Сон — защитная реакция.
Вопрос: Это от наркотиков, которые вы ему даете?
Вариант ответа: Если бы это было побочным эффектом наркотических анальгетиков, то проявилось бы при первичном приеме или после увеличения дозы. Если этого не происходит, то, скорее всего, состояние пациента связано с проявлением основного заболевания.
Гемодинамические нарушения
Тахикардия, гипертония с последующей гипотонией, периферическое охлаждение, цианоз, мраморность кожных покровов.
Ни в коем случае не проводить массивную инфузионную терапию и не вводить вазопрессоры, поскольку это является искусственным продлением жизни!
О чем часто спрашивают родственники?
Вопрос: Почему руки и ноги холодные, синюшные?
Вариант ответа: Происходит перераспределение кровотока и централизация кровообращения: основной приток крови направлен к сердцу и головному мозгу, и на периферию (к ногам и рукам) крови поступает меньше.
Вопрос: Почему вы не повышаете артериальное давление лекарственными препаратами?
Вариант ответа: В данный момент снижение артериального давления не приводит к ухудшению состояния и смерти, а является признаком того, что человек уходит. Если мы будем повышать давление, то искусственно продлим его агонию и, главное, – страдания.
Терминальное дыхание
Существует несколько типов терминального дыхания. Самые распространенные — те, что связаны с нарушением баланса между возбуждением и торможением в центральной нервной системе. Самые частые: дыхание Чейн-Стокса, Биота, Грокка или Куссмауля.
Что можно с этим сделать?
Предсмертный хрип
Этот тягостный симптом часто тревожит близких пациента. Самого человека он уже не беспокоит. С ним можно бороться при помощи введения умеренных доз М-холиноблокаторов, например, атропина. Или же просто повернув голову пациента на бок. Не следует назначать искусственную вентиляцию легких, если она не была начата ранее (исключение — пациенты с БАС ).
О чем часто спрашивают родственники?
Вопрос: Почему изменилось дыхание?
Вариант ответа: Наше дыхание регулируется дыхательным центром, который сейчас находится в состоянии гипоксии. От этого дыхание может быть неритмичным. Это естественный процесс.
Вопрос: Почему больной хрипит? Наверное, он задыхается?
Вариант ответа: Звук связан с нарушением эвакуации бронхолегочного секрета. Человек не может его откашлять, и создается впечатление, что он захлебывается. Это не так: на самом деле человек не чувствует этого, и потребности откашляться у него нет.
Вопрос: Сделайте что-то, он же мучается!
Вариант ответа: Понимаем, как тяжело смотреть на близкого в таком состоянии, но, поверьте, сам человек уже не испытывает страданий.
Отсутствие аппетита и постепенное снижение потребления жидкости
Насильно кормить пациента ни в коем случае нельзя!
Назогастральный зонд устанавливается, если прогноз жизни оценивается в несколько недель. Установка гастростомы показана, если прогноз жизни — не менее 6 месяцев.
О чем часто спрашивают родственники?
Вопрос: Человек умирает от голода, почему он отказывается от еды?
Вариант ответа: Потеря аппетита на данном этапе — это нормально и естественно. Все функции организма замедлены, поэтому энергии нужно меньше. Человек не голоден. Если бы он хотел, то поел бы. Заставлять его мы не можем.
Вопрос: Почему не назначается энтеральное питание?
Вариант ответа: Организм уже не имеет энергетических ресурсов на переваривание и усвоение пищи, желудочно-кишечный тракт не в состоянии извлекать питательные вещества. Кровообращение направлено лишь на поддержание работы сердца и головного мозга. Энтеральное питание в данной фазе уже ничего не даст.
Обезболивание в конце жизни
В отдельных случаях при рефрактерной боли возможна дополнительная медикаментозная седация.
Делирий, ажитация, повышенная тревожность
Сначала выясните причину ажитации. Она может быть связана с неудовлетворенными физическими потребностями — некупированная боль, наполнение мочевого пузыря или кишечника.
Если это выяснить нет возможности, пациента надо превентивно обезболить. То есть исключить боль как возможную причину.
О чем часто спрашивают родственники?
Вопрос: Может ли человек в таком состоянии себе навредить?
Вариант ответа: В данном состоянии пациент уже слишком слаб. Вероятнее всего, ему просто не хватит на это сил. К тому же мы не допустим того, чтобы он оставался один, и установим в палате индивидуальный сестринский пост.
Вопрос: Почему это происходит, из-за чего он так себя ведет?
Вариант ответа: Это состояние — не проявление психического заболевания, а следствие нарушения функций внутренних органов, эндогенная интоксикация.
Вопрос: Его можно успокоить?
Вариант ответа: Да, но пациент может стать сонлив, и контакт с ним будет затруднен.
Этические и психологические аспекты сопровождения пациента и его семьи в последние часы жизни
Что нужно сделать врачу до наступления терминального состояния у пациента?
Кстати, о том, что информация о диагнозе принадлежит, в первую очередь, пациенту, рассказывал британский врач паллиативной помощи Брюс Клеминсон. Почитайте!
В последние часы жизни человека его близкие также нуждаются в помощи. Поговорите с ними, объясните заранее, что их может ожидать, обсудите их страхи и тревоги.
После констатации смерти
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Тяжелое, стабильно тяжелое и крайне тяжелое состояние больного
Сегодня я решил рассказать о состояниях пациента, при которых мы направляем его в реанимацию. Разберем понятие «тяжелое состояние больного в реанимации», и что значит это для родственников, какие мы даём при этом прогнозы.
Критерии оценки тяжести состояния больного
Родные и близкие человека, который попал в реанимационное отделение больницы, к примеру, после травмы или операции, очень тревожатся. Особенно их беспокоит, когда им сообщают, что у пациента стабильно тяжелое состояние и он реанимации. Тревога нарастает, если посещения больного по какой-то причине запрещены или невозможны.
Я постараюсь объяснить что значит тяжелое состояние больного в реанимации простыми словами. Но сначала пару слов о том, как мы определяем степень тяжести.
В отделение реанимации пациентов переводят или из профильных отделений больницы, это хирургия, терапия, неврология в случае если состояние пациента резко ухудшилось, например, после операции.
Эти пациенты уже обследованы, диагноз установлен. Решение о переводе в отделение реанимации принимает анестезиолог-реаниматолог.
Или же бывает, что пациенты поступают по скорой. В приемном покое сразу же решают в какое отделение направить больного. При осмотре оценивается состояние пациента, внешний вид, цвет кожных покровов, сознание, АД, пульс, дыхание. Ещё учитываем так называемый, шоковый индекс, это при большой кровопотере. Собираем анализы минимально, самые необходимые. Если по предварительной оценке реаниматолог оценивает состояние как тяжёлое и крайне тяжёлое — сразу же определяем пациента в реанимацию. Думать здесь некогда, нужно действовать, т.к. дорога каждая минута некогда думать, время дорого.
Далее уже берем более подробные анализы и составляем план лечения. Только после этого делаются выводы, на основе которых и даются прогнозы.
Стабильно тяжелое состояние
Если врач сообщил вам о том, что у больного стабильно тяжелое состояние в реанимации, что значит эта оценка. Как себя чувствует пациент?
Стабильно тяжёлое состояние в реанимации это когда состояние остаётся тяжёлым, а жизненно важные функции поддерживаются медикаменозно на нужном уровне. При этом признаков ухудшения состояния нет. Если через время появляется возможность прекратить медикаментозную поддержку гемодинамики, пациент сам дышит, гемодинамика стабильная, почки работают — оцениваем как тяжёлое. Значит есть улучшение. Как мы говорим положительная динамика. Но при этом пациент остаётся в реанимации по прежнему.
Есть еще 2 степени состояния — это удовлетворительное и средней тяжести — при них пациент лежит в палате.
Находясь в стабильно тяжелом состоянии пациент может быть в ясном сознании, но иногда затуманенном, сообщать о боли. При ухудшении состояния больной может впасть в ступор (или сопор), то есть он становится вялым, не реагирует на вопросы, начинает бредить.
Температура тела может повышаться до высоких значений, 40-41 градус, или, наоборот, понизиться ниже нормы.
Пульс слабый, артериальное давление может быть как значительно повышено, так и понижено. Дыхание частое, до 40 вдохов в минуту и более.
Кожа пациента бледнеет, как мел, или приобретает синюшный оттенок. Возможно появление отёков. А также могут появиться нарушения со стороны пищеварительной системы: сильная непрекращающаяся рвота, диарея, жидкий стул.
Нужно понимать, что совсем необязательно должны наблюдаться все эти признаки!
Родственникам и близким больного нужно знать, что тяжелое состояние в реанимации после операции не связано, как это принято думать, с последствиями наркоза. Это следствие основного заболевания или травм, полученных, к примеру, в результате ДТП или несчастного случая.
Предугадать развитие событий очень сложно. Допустим, у больного тяжелое состояние после ножевого ранения прогнозы могут быть совершенно разные. Улучшение здоровья пациента зависит от множества факторов: насколько активно борется организм, есть ли сопутствующие заболевания, появились ли осложнения.
Немаловажное значение имеет и поведение родных. Им надо попытаться сохранять спокойствие, навещая близкого человека в больнице, подбадривать его.
Крайне тяжёлое состояние: характерные признаки и возможные прогнозы
Для крайне тяжелого состояния в реанимации характерны следующие признаки. Это угнетенное сознание, очень редко пациент ясно осознает происходящее. В худшем случае возможна кома.
Температура тела может колебаться от нормальной до низкой или очень высокой. Кожа бледная, иногда она появляется холодная испарина, капли пота крупные. Черты лица заостряются. Возможны судорожные сокращения.
При очень тяжелом состоянии в реанимации дыхание больного обычно очень частое, 60 вдохов за минуту. Если возник отек легких, оно может прерываться и становиться чрезмерно глубоким, наблюдается «большое дыхание» Куссмауля. Или фазы неглубоких и редких вдохов сменяются частыми и углубленными дыхательными движениями – это периодическое дыхание Чейна – Стокса.
Нарушаются функции жизненно важных органов. Обостряется основное заболевание, развиваются осложнения.
Такого пациента помещают в палату реанимационного отделения, где он будет находиться под постоянным врачебным присмотром и будет подключен к следящей аппаратуре. Сколько длится крайне тяжелое состояние в реанимации в каждом конкретном случае, сказать невозможно. Это зависит от возраста больного, причины госпитализации, реакции на препараты. Но надежду на улучшение не стоит терять. Известны случаи, когда люди выходили из многолетней комы.
Если вы пытаетесь узнать, какой прогноз у больного с крайне тяжелым состоянием в реанимации, не ограничивайтесь звонком в отделение. Так вы получите лишь сухую информацию. Лучший вариант – приехать в больницу и поговорить с лечащим врачом. При этом надо помнить, что мнения специалистов субъективны. Давая прогноз, врач основывается на основных показателях пациента. Но случается, что, казалось бы, безнадежные больные выбираются из крайнего состояния и идут на поправку.
Если у Вас остались вопросы — Вы можете задать их мне в комментариях.
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
Если человек в реанимации и состояние тяжелое что это
|
