Для чего трубки в носу у больных
Кислородная канюля или маска?
Некоторые пациенты задаются вопросом, что из этих изделий лучше использовать для кислородной терапии. Каковы их преимущества и эффективность, что больше подходит, какие конструктивные недостатки или достоинства имеет каждое изделие?
На самом деле обе конструкции способны обеспечить эффективную кислородную терапию с минимальными потерями кислорода в процессе. Но у каждого изделия есть свои нюансы, о которых стоит рассказать подробнее.
Преимущества и особенности назальных канюль
Для изготовления этих устройств производители используют лучшие современные материалы, в первую очередь это гибкий термопластичный поливинилхлорид, который размягчается под воздействием температуры человеческого тела. Такая особенность позволяет канюлям принимать более анатомические формы, индивидуально подстраиваясь под каждого пациента. Изделия также снабжены скругленными атравматичными концами, чтобы исключить риск травмирования слизистых оболочек полости носа.
Использование канюль показано для больных любых возрастов. Прозрачный материал и компактность позволяют контролировать состояние пациента и в любой момент заметить признаки цианоза, если таковые появятся. Также канюли защищают слизистые ткани от пересушивания за счет небольшого потока кислородной смеси с малым напором.
Преимущества и особенности кислородных масок
Как и канюли, кислородные маски также защищают слизистые носоглотки от пересушивания. Для вентилирования используются боковые отверстия, которые могут регулироваться. Маски также сделаны из термопластичного ПВХ, который подстраивается под индивидуальные анатомические параметры лица, что делает применение маски очень удобным.
Маска плотно прилегает к лицу, и благодаря такой герметичности обеспечена очень высокая эффективность лечения. Процесс кислородной терапии полностью контролируется, поток O2 может регулироваться и быть больше по объему, чем через канюли. Прозрачный материал позволяет легко наблюдать за состоянием пациента в любой момент терапии.
Для чего трубки в носу у больных
Высокопоточная назальная канюля (HFNC) обычно используется при лечении гипоксической дыхательной недостаточности и связано с бóльшим количеством дней без подключения к аппарату ИВЛ и более низкой смертностью по сравнению со стандартной оксигенотерапией или неинвазивной вентиляцией.
Тем не менее, использование высокопоточной назальной канюли для терапии пациентов с коронавирусным заболеванием- 2019 (COVID-19) затруднительно в связи с повышенным риском распространения микрочастиц (особенно во время приступов кашля), возможным истощением запаса кислорода и обеспокоенностью по поводу того, что она вряд ли изменит естественный ход развития вирусной пневмонии.
Эти факторы привели к призывам отказаться от использования HFNC в пользу ранней интубации. Хотя эти сомнения и являются обоснованными, они могут иметь определенные последствия при нынешней пандемии, что связано с ростом пациентов, которым требуется интенсивная терапия и возможным развитием ситуации, когда аппаратов для проведения ИВЛ не будет хватать для всех. Выполнение больничных правил, предписывающих проведение ранней интубации пациентов с COVID-19, ускорит истощение и других ресурсов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), включая седативные препараты и человеческие ресурсы. И, наконец, снижение порога возможности проведения интубации и приема в ОРИТ скрывает истинную степень тяжести заболевания и искажает модель пандемии.
Появляющиеся данные свидетельствуют, что у пациентов с COVID-19 развивается атипичный острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с относительно хорошо сохраненной механикой и комплайнсом легких, несмотря на тяжелую гипоксемию по причине фракции шунта. Также дополнительно известно, что пронпозиция может улучшить насыщение кислородом и уменьшить фракцию шунта. Поэтому рядом авторов сейчас предполагается, что в случае лечения пациентов без усиленной работы дыхания использование канюли HFNC сможет обеспечить потребность в кислороде, при этом позволяя пациентам без посторонней помощи изменять положение своего тела, самостоятельно переходя в пронпозицию (положение на животе). Проблема дополнительной генерации аэрозоля, спровоцированной HFNC, может быть частично решена за счет принятия следующих мер: надетая на пациента хирургическая маска для ограничения диапазона распространения частиц, усиленный комплект средств индивидуальной защиты для персонала, группирование пациентов, а также использование помещений с отрицательным давлением.
В недавно полученном отчете из Италии описаны два фенотипических проявления пневмонии, вызванной COVID-19. Изначально у многих пациентов проявляется тяжелая гипоксемия при отсутствии одышки и сохранении комплаенса легких, с малой массой легких, низким соотношением вентиляции / перфузии (V/Q) и низкой рекрутируемостью легких (определяемая как L-фенотип). Со временем у некоторых из этих пациентов развивается более классический фенотип ОРДС, характеризующийся низким комплаенсом легких, высокой массой легких, значительным шунтом справа налево и высокой рекрутируемостью легких (определяемый как H-фенотип). Предполагаемая причина появления гипоксемии в случае L-фенотипа заключается в дисрегуляции легочной перфузии и утрате гипоксической вазоконстрикции. Как известно, дорсальные отделы легких характеризуются большим количеством легочной ткани и более развитой сосудистой сетью, что приводит к более низкому местному легочному сопротивлению и более слабой гипоксической легочной вазоконстрикции ввиду повышенной эндотелиальной экспрессии оксида азота. Пронпозиция позволяет достичь более равномерного распределения легочной ткани между дорсальной и вентральной осями, что приводит к более однородной альвеолярной архитектуре. Более того, она также способствует более равномерному распределению легочной перфузии.
Улучшение насыщения кислородом также может восстановить гипоксическую легочную вазоконстрикцию, которая нарушается при более низких уровнях насыщения кислородом, далее улучшая соотношение V/Q. И, наконец, улучшенное насыщение кислородом, возможно, предотвратит ухудшение одышки, а перераспределение легочной ткани при самостоятельном принятии пронпозиции изменит взаимоотношение между напряжением и деформацией в легком и интраторакальными силами, замедляя формирование отека легких и прогрессирования заболевания от L к H-фенотипу.
Помимо сохранения мощностей ИВЛ в условиях загруженности ресурсов, описываемый метод респираторной терапии может найти важное применение в странах с ограниченными ресурсами, где более сложные технологии ОРИТ могут быть недоступны.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Интубируем «через нос»
Применение назотрахеальной интубации на догоспитальном этапе. Показания, методика, преимущества/ недостатки и др.
Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ,
Научно-практический центр экстренной медицинской помощи,
г. Москва
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей и их защита от аспирации желудочного содержимого являются одними из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе у пациентов в критическом состоянии. «Золотым стандартом» для выполнения этих задач признан метод интубации трахеи, причем традиционно в практике скорой помощи проводится оротрахеальная интубация с использованием прямой ларингоскопии.
Хотя показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе известны (табл.1) и подобные ургентные состояния встречаются нередко, частота применения данной манипуляции в практике отечественной скорой помощи остается неоправданно низкой. Во многих случаях это связано с недостаточными практическими навыками у персонала, а иногда и с отсутствием готовности ларингоскопа к работе.
Наряду с более распространенной оротрахеальной интубацией существует незаслуженно забытая методика назотрахеальной интубации. Впервые термин «интубация через нос вслепую» ввели Rowbotham и Magill, применившие эту методику во время первой мировой войны [1]. До 40-х годов прошлого века назотрахеальная интубация широко и успешно применялась в анестезиологической практике, но затем постепенно была вытеснена интубацией через рот в условиях прямой ларингоскопии. Это привело к недостаточной известности назотрахеальной интубации среди врачей скорой помощи и, как следствие, искаженному представлению о чрезвычайной сложности этой методики.
Мы считаем, что на догоспитальном этапе выполнение интубации через нос «вслепую» у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием имеет ряд несомненных преимуществ, а именно:
Следует отметить противопоказания к назотрахеальной интубации. Это травма носа с повреждением костных структур и перелом основания черепа с ликвореей. Трудность, а иногда и невозможность, проведения интубационной трубки в носоглотку может быть обусловлена врожденными и приобретенными анатомическими аномалиями носовых ходов.
Методика назотрахеальной интубации «вслепую» заключается в следующем:
Перед началом интубации необходимо обработать носовые ходы сосудосуживающими препаратами (адреналин), учитывая обильное кровоснабжение слизистой носа и легкость ее травматизации.
Больной находится на спине с согнутой шеей и приведенным к груди подбородком. При подозрении на нестабильность шейного отдела позвоночника альтернативой сгибания шеи может быть выполнение приема Селлика (надавливание на перстневидный хрящ).
Необходимо использовать обильно смазанную интубационную трубку на один размер меньше возрастной нормы (у мужчин № 8-9, у женщин № 7-8). Для облегчения попадания в глотку она вводится в носовой ход перпендикулярно фронтальной плоскости лица. Другой носовой ход и рот закрывают и трубку продвигают по средней линии, ориентируясь на усиление дыхательных шумов из нее. На фазе вдоха пациента трубку проводят за голосовые связки.
Исчезновение дыхательных шумов из просвета трубки по ходу ее продвижения свидетельствует о попадании в пищевод. В этом случае необходимо подтянуть трубку до появления дыхательных шумов и, после дополнительного сгибания шеи или увеличения давления на перстневидный хрящ, повторить попытку интубации трахеи.
После выполнения манипуляции надо убедиться в правильности положения трубки в трахее. Критериями этого являются отчетливые дыхательные шумы из просвета трубки, равномерная экскурсия грудной клетки, проведение дыхания над всеми отделами легких при аускультации.
У взрослых трубка вводится на 25-30 см. от наружного носового хода (расстояние от наружного носового хода до бифуркации трахеи составляет в среднем у мужчин и женщин соответственно 32 и 27 см.). После раздувания манжеты трубка надежно фиксируется.
По данным литературы, общая частота успешной интубации трахеи через нос «вслепую» составила 93 %, хотя чуть более чем в половине случаев потребовались повторные попытки [2]. Хотим заметить, что при сохраненном дыхании у больных повторные попытки интубации не являются катастрофичными.
На базе кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ и учебного отдела НПЦ экстренной медицинской помощи г. Москвы регулярно проводятся циклы повышения квалификации для врачей и фельдшеров скорой помощи. В программу включено обязательное освоение методик интубации трахеи, в том числе и назотрахеальной без использования ларингоскопии.
В теоретическую часть обучения включены разбор показаний и противопоказаний к назотрахеальной интубации, описание анатомических структур воздухоносных путей, изложение методики манипуляции. С этой целью используются наглядные пособия и видеоматериалы с обязательным комментарием преподавателя.
В практической части обучения сначала проводится поэтапная демонстрация методики на специальном манекене с последующим освоением ее курсантами под контролем преподавателя и самостоятельно, путем многократной тренировки на протяжении всего цикла обучения.
В учебном процессе мы используем тренажеры для интубации различных фирм, в частности, манекен Laerdal ® Airway Management Trainer (Норвегия). Он представляет собой муляж головы и шеи взрослого человека в натуральную величину. Анатомия его наружных и внутренних структур приближена к реальной. Функциональные возможности манекена (подвижность шеи, эластичность языка, глотки, гортани и пищевода) позволяют корректно освоить как оро- так и назотрахеальную интубацию. За счет герметичности воздухоносных путей тренажера возможно определение положения интубационной трубки с помощью контроля за экскурсией легких и аускультативно. На манекене также возможно обучение методикам вентиляции легких (через лицевую маску, воздуховод или эндотрахеальную трубку) и санации дыхательных путей.
В последующем, практические навыки интубации закрепляются во время занятий в морге и оцениваются на экзамене.
За последние 4 года нами было обучено более 700 врачей и 300 фельдшеров скорой помощи. По отзывам прошедших обучение курсантов, методика назотрахеальной интубации стала широко и успешно применяться ими в практической деятельности.
Учитывая вышеизложенное, мы считаем, что методика назотрахеальной интубации «вслепую» достойна более широкого применения врачами и фельдшерами скорой помощи.
С целью освоения и поддержания навыка назотрахеальной интубации необходимо использование специальных манекенов типа Laerdal ® Airway Management Trainer.
Таблица. Показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе.
I. НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ
1) Апноэ
2) Острые диспноэ (нарушения ритма дыхания)
3) Брадипноэ реже 7 в 1мин.
4) Одышка чаще 40 в 1мин. (при нормотермии)
5) Прогрессирующий отек верхних дыхательных путей, некоррегируемый консервативными мероприятиями
6) Неконтролируемая обильная саливация и бронхоррея (например, при алкогольной интоксикации, отравлении ФОС)
Для чего трубки в носу у больных
Интратрахеальная трубка вводится через нос или через рот. В том и другом случае она может быть введена до начала наркоза под местной анестезией или уже во время наркоза. Под местной анестезией эта процедура производится следующим образом: слизистую носа, корня языка, носоглотки, надгортанника и голосовых связок смазывают 2—3 раза 3—5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина.
После этого специальным шприцем с длинным загнутым наконечником или через тонкий катетер, введенный через нос в трахею, в бронхиальное дерево впрыскивают 3—5 мл 3% раствора кокаина. Через 2—3 минуты в нижний носовой ход вводят трубку из плотной резины диаметром 10—14 мм на глубину 24—25 см от наружного отверстия носового хода. Так как бифуркация трахеи находится приблизительно на расстоянии 26 см от передних зубов или носового входа, трубка будет располагаться как раз над бифуркацией. Более поверхностное введение может привести к выскальзыванию трубки из трахеи, а более глубокое — к поступлению наркоза в какой-либо один бронх.
В тех случаях, когда узкий носовой ход не позволяет провести интратрахеальную трубку через нос, ее необходимо ввести через рот. Для этого или пользуются ларингоскопом, или же направляют трубку с помощью пальца, введенного в рот.
Введение интратрахеальной трубки под местной анестезией мы испытали несколько раз. Позднее мы перешли на введение ее уже под наркозом. Этот способ имеет то преимущество перед местным обезболиванием, что избавляет больного от дополнительной интоксикации кокаином, который в некоторых случаях дает осложнения, иногда с летальным исходом.
Кроме того, он избавляет больного от неприятных ощущений. Наконец, он сокращает время пребывания трубки в трахее.
Б. Э. Линберг применял для наркоза обычную маску Омбредана. Введя интратрахеальную трубку под местной анестезией, он укладывал больного на живот и давал наркоз, положив маску на интратрахеальную трубку. Положением больного на животе он обеспечивал беспрепятственное вытекание бронхиального секрета и, кроме того, время от времени производил отсасывание слизи из трахеи, вводя катетер от аспиратора в интратрахеальную трубку. Описанная методика Б. Э. Линберга заслуживает внимания.
Способ дачи наркоза через интратрахеальную трубку аппаратом, которым можно не только повысить концентрацию наркотического вещества или кислорода, смотря по надобности, но и дать повышенное давление, имеет несомненные преимущества перед обычной техникой наркоза.
Одним из них является возможность регулировать количество и концентрацию кислорода во вдыхаемом больным воздухе. Это имеет значение именно при операциях на грудной клетке, где из-за полного одностороннего открытого пневмоторакса больной дышит только одним легким, к тому же находящимся в неблагоприятных условиях.