АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Факторы риска раневой инфекции

На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и «грязные».

Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При «грязных» ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.

Основные возбудители раневой инфекции

Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл 1. Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП.

Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций

ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Спектр активности АМП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.

Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.

Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.

* В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение АМП внутрь.

Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях

0,1 г, субконъюнктивально после процедурыОперации на сердце и сосудахАорто-коронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентированиеЦефазолин
Цефуроксим
Ванкомицин 32,0 г, в/в 2
1,5 г, в/в 2
1,0 г, в/вОперации на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализаЦефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вОперации на легкихЛобэктомия, пневмоэктомияЦефазолин
Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,0-2,0 г в/в
1,5 г в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вОперации на органах брюшной полостиПищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска 4Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вЖВП, группа высокого риска 5Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вТолстый кишечник
Плановые операции

Экстренные операции
Внутрь:
канамицин (или гентамицин)
+ эритромицин 6
Парентерально:
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

0,08 г, в/в
0,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вАппендэктомия (аппендикс без перфорации)Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,2 г, в/в
1,5 г, в/вОперации на мочевыводящих путяхТрансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия,группа высокого риска 7Ципрофлоксацин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам0,5 г, внутрь или 0,4 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вАкушерско-гинекологические операцииВагинальная или абдоминальная гистерэктомияЦефазолин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,0-2,0 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вКесарево сечение, группа высокого риска 8 (после пережатия пуповины)Цефазолин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам1,0-2,0 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/вАборт
I триместр беременности,
высокий риск 9

II триместр беременности
Пенициллин
Доксициклин

Цефазолин
2 млн ЕД, в/в
0,3 г внутрь 10

1 Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.

2 Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.

3 В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.

4 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.

5 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.

6 После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.

7 Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.

8 Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.

9 ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.

10 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.

Источник

Антибиотики нового поколения: за и против

Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.

На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.

Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).

Классификация антибиотиков

Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:

Спектр действия

Различают антибактериальные средства:

По составу

Антибактериальные препараты делят на 6 групп:

Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.

По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.

Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.

Антибактериальные средства нового поколения

Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.

Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:

Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.

Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.

Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.

Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.

Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.

Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.

Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.

Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.

Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия

Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.

Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:

Резюме

Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?

Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.

Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.

Источник

Антибиотики в операционной зоне

М.Н. ЗУБКОВ, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Межрегиональной ассоциации клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумя-тремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10-15 мин. внутривенно во время наркоза либо за 40-60 мин. до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (препараты 3-го поколения существенно дороже и используются в основном для лечения), так как они имеют достаточный спектр бактерицидной активности против наиболее распространенных возбудителей послеоперационных осложнений, и прежде всего стафилококков; при парентеральном введении создают высокие концентрации в операционной зоне; отличаются малой токсичностью и частотой побочных действий. К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции; плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (кроме цефтазидима и некоторых других препаратов 3-го поколения); возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Таблица 1
ВАРИАНТЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ (АП) РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*

1 Первую дозу цефалоспорина вводят в/в во время вводного наркоза (за 10-15 мин. до разреза); при операциях > 3 ч антибиотик вводят повторно; при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях АП продлевают до 2-3 сут.

2 До 3 дней, по показаниям.

3 В/в капельно в течение 1 часа.

4 Профилактика газовой гангрены.

5 АП не показана при катетеризации сердца.

6 О преимуществах нетилмицино см. в тексте.

7 Цефалоспорины 2-го поколения, активные против анаэробов.

8 При брюшном доступе повторяют по 1 г в/в через 8 ч и 16 ч.

Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

При уже развившейся хирургической инфекции на начальном этапе лечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер до получения результатов бактериологического исследования материалов из раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характера хирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, определяющих специфику раневой инфекции. Вполне естественно, что при перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциации с энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, где ведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии будут различными.

При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70%) при посттравматических инфекциях. Обычно используют гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут), цефазолином (3 г/сут) или линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.

Но особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллина и тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничных инфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинации с нетилмицином (4,5 г/кг/сут).

При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникает вне стационара), когда точная локализация неизвестна, лечение направляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridium spp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее время схем противоинфекционной терапии предусматривает комбинацию аминогликозида с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Многие хирурги предпочитают добавлять ампициллин для воздействия на энтерококки. Назначение тазоцина по эффективности не уступает комбинированному препарату имипенем-циластатин. Широко используются также комбинации цефалоспоринов 3-го поколения с клиндамицином или метронидазолом. Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (

Источник

Для чего принимают антибиотики после операции

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Антибиотикопрофилактика при хирургических стоматологических вмешательствах

Журнал: Российская стоматология. 2012;5(4): 25-28

Ломакин М. В., Солощанский И. И., Дружинин А. Е. Антибиотикопрофилактика при хирургических стоматологических вмешательствах. Российская стоматология. 2012;5(4):25-28.
Lomakin M V, Soloshchanskiĭ I I, Druzhinin A E. Antibiotic prophylaxis during surgical stomatological interventions. Russian Stomatology. 2012;5(4):25-28.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

В настоящей статье дается определение и цель антибиотикопрофилактики в хирургии, представлены современные сведения о профилактике развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Рассматриваются три схемы профилактического использования ингибиторзащищенного аминопенициллина при удалении ретенированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой в различных по объему операциях и клиническим условиям ситуациях. Обсуждается возможность снижения риска возникновения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в хирургической стоматологии.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Кратко формулируя современные представления о профилактическом использовании антибиотиков, необходимо исходить из трех общих случаев проведения антибиотикопрофилактики: 1) для предотвращения заражения экзогенными патогенами; 2) для предотвращения распространения резидентной микрофлоры из одних участков организма в другие, в норме стерильные; 3) для предупреждения развития заболеваний при латентных инфекциях. Антибиотикопрофилактика в хирургии обычно оправдана только тогда, когда послеоперационная инфекция в ране высоковероятна или может иметь тяжелые последствия. В первую очередь такие состояния могут возникать при рассечении слизистой оболочки, в частности в полости рта, ограничивающей многочисленные популяции резидентных бактерий, из-за которых происходит контаминация раны [1, 4, 5, 10].

В настоящей статье представлены современные сведения об антибиотикопрофилактике развития послеоперационной инфекции, рассматриваются эффективные схемы профилактического использования ингибиторзащищенного аминопенициллина на примере комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой при удалении ретенированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой для снижения риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.

Определение и цель антибиотикопрофилактики

Характеристика препарата для антибиотикопрофилактики на примере комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой

Выбор препарата для антибиотикопрофилактики обусловлен его обязательным бактерицидным действием в отношении наиболее значимых микроорганизмов, хорошей тканевой проницаемостью, переносимостью, оптимальным соотношением эффективность-безопасность-стоимость. В этой связи наиболее удачной группой наряду с цефалоспаринами I-II поколения являются ингибиторзащищенные пенициллины.

Таким образом, препараты из группы ингибиторзащищенных пенициллинов как средство антибиотикопрофилактики при хирургических стоматологических вмешательствах будут являться препаратами выбора, т. е. первого ряда; их основной компонент амоксициллин, определяющий дозу препарата, внесен в модельный список антибиотиков для хирургической профилактики [8].

Послеоперационная инфекция (инфекция в области хирургического вмешательства)

Послеоперационная инфекция, иначе инфекция в области хирургического вмешательства, является частным случаем раневой инфекции, т.е. тем инфекционным процессом, который развивается вследствие внешнего микробного загрязнения при наличии повреждения покровных тканей и более или менее выраженной первичной травматической деструкции тканей, составляющих глубокие слои раны, как открытого повреждения. Оперативное вмешательство является инвазивным действием, осуществляемым с лечебной целью, но неизбежно сопряженным с более или менее выраженной травмой. В этом случае механическому разрушению довольно часто подвергаются естественные барьеры, которые разделяют ареалы внутренних биоценозов. Разрушение барьеров ведет к микробной инвазии в живые ткани, способные стать объектом патогенного воздействия микрофлоры. Этим определяется необходимость проведения превентивных мероприятий, снижающих риск послеоперационных инфекционных осложнений. Среди таких мероприятий могут быть выделены следующие: максимальное снижение травматичности (агрессивности) вмешательств и рациональное использование антибактериальных средств в периоперационном периоде, т.е. до, при необходимости, во время и после операции.

По распространенности послеоперационные инфекционные процессы разделяют на две группы: инфекции хирургической раны и инфекции органа (полости). В свою очередь инфекции хирургической раны могут быть разделены на поверхностные и глубокие [10]. Применительно к практике хирургической стоматологии в первом случае вовлечены только мягкие ткани, во втором – мягкие ткани, костная ткань и верхнечелюстная пазуха.

Основные факторы риска развития послеоперационной инфекции

Развитие инфекции в послеоперационной ране осуществляется в определенных условиях, которые индивидуальны для каждого пациента и заключаются в снижении общих и местных механизмов защиты. Возникновению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде способствуют факторы риска, связанные с: 1) состоянием пациента, 2) особенностью микроорганизмов, 3) условиями проведения хирургического вмешательства:

1. Возраст старше 60 лет, сопутствующая патология в стадии компенсации, суб- или декомпенсации, хронические инфекции другой локализации, иммунный статус, анемия, курение (гипоскемия).

2. Вид микробной контаминации (экзогенная, эндогенная), патогенность микроорганизмов: Гр+ за счет относительно специфического действия своих экзотоксинов, Гр– за счет менее специфического действия эндотоксинов; а также вирулентность, резистентность и синергизм (аэробы + анаэробы) микроорганизмов.

3. Возможность соблюдения принципов асептики и антисептики, проведение антибиотикопрофилактики, длительность операции, степень повреждения и травматизации тканей, операционный доступ, характер и объем вмешательства (одна, две анатомические области или более), применение имплантатов, качество шовного материала, стерильность оборудования, квалификация хирурга [1].

Классификация хирургических вмешательств по степени риска развития послеоперационной инфекции

В настоящее время выделяют четыре типа хирургических вмешательств, различающихся по степени риска (D. Classen, 1992, цит. по [10]).

«Чистые» операции. Плановые операции относительно небольшого объема без признаков воспаления, которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочеполовую систему; ортопедические операции, первично-закрытые при струмэктомии, грыжесечении, флебэктомии и т.п. Риск послеоперационный инфекционных осложнений составляет менее 5%.

«Условно чистые» операции. Чистые операции с риском инфекционных осложнений (плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, урологические и пульмонологические без признаков сопутствующей инфекции), повторное вмешательство в «чистую» рану в течение 7 дней, ургентные и неотложные операции, по остальным критериям входящие в группу «чистые». Риск послеоперационных инфекционных осложнений около 10%.

«Загрязненные» (контаминированные) операции. Операционные раны, имеющие признаки негнойного воспаления; значительный заброс содержимого желудочно-кишечного тракта, вовлечение мочеполовой системы или желчных путей и наличие инфицированной мочи или желчи соответственно. Операции при травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанные в течение 4 ч. Риск послеоперационных инфекционных осложнений около 20%.

«Грязные» операции. Операции на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, раны при перфорации желудочно-кишечного тракта, вовлечение ротоглотки, желчевыводящих или дыхательных путей, проникающие ранения и травматические повреждения, обработанные по истечении 4 ч. Риск послеоперационных инфекционных осложнений около 30-40%.

Согласно этой классификации, все хирургические стоматологические вмешательства, в число которых входят удаление ретинированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальная имплантация, синус-лифтинг с антропластикой, изначально должны быть отнесены к «условно чистым» операциям. Указанные вмешательства будут считаться «загрязненными», если в зоне планируемой операции имеется предсуществующее хроническое воспаление без гнойного отделяемого, например перикоронит, гипертрофический верхнечелюстной синусит. Объем хирургического вмешательства, связанный со сложностью и продолжительностью, а также с количеством устанавливаемых имплантатов и используемых костно-пластических материалов, определяет необходимость оценки каждой из вышеназванных операций исходя из большей степени риска. Наличие гнойного воспалительного процесса будет являться относительным противопоказанием для выполнения такого рода операций в плановом порядке [11, 12].

Схемы антибиотикопрофилактики с использованием комбинации амоксициллин/клавулановая кислота

Анализ общих и местных факторов риска развития послеоперационной инфекции при удалении ретинированных дистопированных третьих нижних моляров, дентальной имплантации, синус-лифтинге с антропластикой на основе представлений о различных типах операции позволяет определить наиболее рациональный подход к уменьшению количества возможных осложнений посредством антибиотикопрофилактики с использованием комбинации амоксициллин/клавулановая кислота.

Схема 1. Предоперационная антибиотикопрофилактика

Однократное применение антибиотика.

— удаление ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

— дентальная имплантация с использованием небольшого количества (1-3) имплантатов в стандартных условиях (достаточный объем костной ткани, отсутствие выраженной сопутствующей патологии).

Схема 2. Периоперационная антибиотикопрофилактика

Применение антибиотика до операции, интраоперационно и после операции.

— удаление ретенированного дистопированного третьего нижнего моляра у пациентов при наличии сопутствующей патологии;

— удаление двух ретенированных дистопированных третьих нижних моляров у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

— дентальная имплантация с использованием небольшого количества имплантатов (1-3) при компрометированном местном и/или общем статусе;

— дентальная имплантация с использованием среднего количества имплантатов (4-8) в стандартных условиях;

— односторонний синус-лифтинг с антропластикой у пациентов без выраженной сопутствующей патологии.

Схема 3. Антибиотикопрофилактика + антибиотикотерапия (псевдоантибиотикопрофилактика)

— удаление двух ретенированных дистопированных третьих нижних моляров у пациентов при наличии местного хронического воспалительного процесса и/или сопутствующей патологии;

— дентальная имплантация с использованием среднего количества (4-8) имплантатов при компрометированном местном и/или общем статусе;

— дентальная имплантация с использованием большого количества (9-10 и более) имплантатов в стандартных условиях;

— односторонний синус-лифтинг с антропластикой аутокостным материалом у пациентов без выраженной сопутствующей патологии;

— односторонний синус-лифтинг с антропластикой при компрометированном местном и/или общем статусе;

— двусторонний синуслифтинг с антропластикой у пациентов без выраженной сопутствующей патологии.

Заключение

Проведение антибиотикопрофилактики является одним из наиболее эффективных мероприятий по предупреждению развития инфекции в области операционной раны. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное профилактическое применение антибиотиков в хирургической практике, в том числе при хирургических стоматологических вмешательствах, с помощью комбинации амоксициллин/клавулановая кислота по описанным схемам, позволяет констатировать снижение количества послеоперационных инфекционных осложнений с 10-20% до 1,5-5%.

Источник