Больной экстубирован что значит
Больной экстубирован что значит
Отлучение от механической вентиляции включает в себя постепенное снятие механической вентиляции и переход от аппаратного дыхания к самостоятельному дыханию. При краткосрочной вентиляции удаление вентиляционной поддержки не представляет особого труда. Прекращение респираторной поддержки у пациентов, перенесших тяжелые заболевания, в том числе долгие периоды ИВЛ, может оказаться очень сложной задачей.
Окончательное решение, является ли пациент все еще зависимым от вентиляционной поддержки, принимается на основе пробы спонтанного дыхания (ПСД). Допустимость ПСД оценивается в зависимости от характера дыхания, газообмена, гемодинамики и самочувствия пациента.
Время продолжительности ПСД может изменяться от нескольких минут у послеоперационных пациентов с повторными пробами, до нескольких часов у пациентов после длительной механической вентиляции. Осуществление систематического ПСД в форме протокола с ограниченным графиком может способствовать быстрому получению результата у отдельных пациентов.
а) Предпосылки для отказа от вентиляции у нейрохирургических больных. При решении об отлучении от ИВЛ необходим контроль ВЧД более 24 часов. При измерении оксигенация тканей мозга должна быть в некритическом диапазоне выше 15 мм рт.ст. Общие критерии для решения о прекращении ИВЛ:
— РаО2 выше 60 мм рт. ст.
— FiO2 ниже 0,5 ПДКВ/ППДДП ниже 8 см водн. ст.
— РаСО2 должен быть равен 45 мм рт. ст.
— Нет острой полиорганной недостаточности
— Нет свежих изменений при рентгенографии органов грудной клетки.
б) Методы отказа от аппарата. Отказ от аппарата с использованием Т-образного метода является классической техникой. Вентилятор отключают и подают дополнительный увлажненный дополнительный кислород. Более сложный подход для пациентов, трудно отвыкающих, когда пациент все еще находится на искусственной вентиляции легких.
Режим ППДДП обеспечивает непрерывное положительное давление в дыхательных путях (например, 5 см водн. ст.) и низкий уровень давления поддержки (например, 5-10 см водн. ст.). С поддержкой давления, при отключении, все вдохи пациента активируются и давление ограничено. Высокий уровень поддержки давления обеспечивает практический полную поддержку вентиляции.
В случае неудачи обязательная частота дыхания устанавливается на аппарате и может быть снижена постепенно, требуя более спонтанных усилий дыхания для поддержания вентиляции. При вентиляции более недели обязательная ставка снижается до одного-двух вдохов в минуту. Если пациент переносит эти условия, то может быть рассмотрено ПСД.
в) Критерии экстубации. При успешном отлучении от аппарата пациент готов к экстубации при достаточном уровне бдительности, контроле слюноотделения и адекватной защите рефлекса дыхательных путей. Чаще всего успешный отказ и экстубация совпадают по времени. Однако пациенты с поражением ствола головного мозга или нарушением сознания вполне могут дышать без респираторной поддержки, но все еще необходима временная или постоянная защита дыхательных путей с помощью трахеостомии.
Схема прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»
Экстубация трахеи
Медицинский эксперт статьи
Анестезиологи часто оперируют такими понятиями, как интубация и экстубация. Первый термин – интубация – фактически означает введение специальной трубки внутрь трахеи, что необходимо для обеспечения проходимости дыхательного пути больного. Что же касается экстубации, то речь идет о процедуре, противоположной интубации: трубку удаляют из трахеи, когда необходимость в ней отпадает.
Экстубацию можно проводить в условиях стационара, либо в карете скорой медицинской помощи (за пределами здравоохранительного учреждения). [1]
Показания
В случаях, когда отпадает необходимость в контроле респираторного пути, эндотрахеальную трубку, установленную в ходе интубации, извлекают. Обычно это делают по достижению субъективного и объективного улучшения дыхательной функции. Для более комфортного и безопасного выполнения манипуляции доктор должен убедиться, что больной сможет самостоятельно дышать, что его респираторный путь проходим, и дыхательного объема будет достаточно. В целом, экстубация становится возможной при условии адекватной способности дыхательного центра инициировать вдохи с нормальной частотой, глубиной и ритмом. Дополнительные условия для проведения процедуры – это нормальная сила дыхательной мускулатуры, «работающий» кашлевой рефлекс, качественный питательный статус, адекватный клиренс седативных средств и миорелаксантов. [2]
Кроме нормализации состояния и дыхательной функции больного, есть и другие показания. Экстубацию проводят при внезапной закупорке эндотрахеальной трубки посторонними агентами – например, слизистыми и мокротными выделениями, инородными предметами. После удаления выполняют реинтубацию или трахеостомию, на усмотрение врача.
Ещё одним показанием для экстубации можно считать ситуацию, когда дальнейшее присутствие трубки в трахее становится нецелесообразным – например, если речь идет о гибели пациента. [3]
Подготовка
Подготовку к экстубации начинают с тщательного планирования процедуры, а именно – с оценки состояния дыхательных путей и общих факторов риска.
Состояние органов дыхания оценивают по следующим критериям:
Общие факторы оценивают по таким кардиоваскулярным, респираторным, неврологическим, метаболическим показателям, с учетом особенностей хирургического вмешательства и состояния пациента перед экстубацией. [4]
В целом, подготовка заключается в оптимизации общего состояния больного и других факторов:
Оптимально, если манипуляцию экстубации выполняют на пустой желудок. Чаще всего пациент пребывает в полном сознании. [5]
К кому обратиться?
Техника проведения экстубации
Экстубация представляет собой извлечение интубационной трубки тогда, когда больной имеет все предпосылки для самостоятельного дыхания. Манипуляцию проводят в следующей последовательности действий:
В ходе экстубации трубка выводится одним четким, но плавным движением. После этого прикладывают лицевую маску с подачей стопроцентного кислорода, до нормализации состояния. [6]
Иногда процедура экстубации выполняется незапланированно – например, у пациентов с острым реактивным психозом, при плохой фиксации больного или в условиях недостаточной седации.
Экстренная экстубация в следующих случаях:
Недостоверными признаками необходимости экстубации считаются такие:
Если экстубация происходит незапланированно, придерживаются таких поэтапных действий:
Если имеется необходимость в повторной интубации, то она не должна следовать непосредственно после экстубации. Вначале нужно попытаться восстановить дыхание больного с помощью мешка Амбу, на протяжении 3-5 минут. Только после нормализации состояния определяют, необходима ли повторная интубация. Выполняют реинтубацию после преоксигенации. [7]
Критерии экстубации
Эндотрахеальную трубку удаляют, если исчезает необходимость в искусственном обеспечении проходимости дыхательного канала. По клиническим характеристикам, перед экстубацией должно отмечаться смягчение признаков изначальной причины респираторной недостаточности, а сам больной должен иметь все предпосылки к нормальному спонтанному дыханию и газообменным процессам. [8]
Определить, что человек готов к экстубации, можно по следующим критериям:
Пациент должен находиться в ясном сознании, выполнять определенные просьбы и команды врача. В качестве теста готовности к экстубации проводят такую пробу, как тетрада Гейла: больного просят пожать руку, приподнять и удерживать голову, прикоснуться пальцем к кончику собственного носа, затаить дыхание. [9]
Протокол экстубации являет собой совокупность диагностических и тактических алгоритмов, в том числе полномерную оценку клинического состояния больного, характеристик хирургической операции, подбор оптимальной схемы вентиляции и медикаментозной поддержки, определение готовности к удалению эндотрахеальной трубки, оптимизацию самостоятельного дыхания.
Наиболее оправданными с физиологической точки зрения являются показатели, отражающие частоту дыхания и дыхательный объем (индекс частоты и объема), а также значения приспособляемости органов дыхания, предельного инспираторного усилия и оксигенации. [10]
Противопоказания к проведению
Специалисты утверждают, что абсолютных противопоказаний к выполнению экстубации нет. Чтобы добиться адекватных газообменных процессов для некоторых больных могут потребоваться:
Необходимо быть готовым к тому, что дыхательные рефлексы могут быть угнетенными непосредственно после экстубации, либо немного позже. В обязательном порядке проводится профилактика возможной аспирации. [11]
Экстубация удаление интубационной трубки у человека, находящегося в сознании, обычно сопровождается кашлем (либо моторной реакцией). Учащается сердечный ритм, повышается центральное венозное и артериальное давление, а также внутриглазное и внутричерепное давление. Если больной страдает бронхиальной астмой, может развиваться бронхоспазм. Предупредить развитие осложнений можно путем введения лидокаина в количестве 1,5 мг/килограмм за полторы минуты до экстубации.
Извлечение трубки в состоянии глубокой анестезии противопоказано, если присутствует риск аспирации или непроходимости дыхательного пути. [12]
Последствия после процедуры
Заранее определить исход экстубации сложно, но необходимо учитывать тот факт, что и преждевременная, и неправильно выполненная манипуляция может стать фатальной для пациента. Вероятность развития тех или иных последствий зависит по большей части от квалификации врача, а также от других фоновых факторов. Часто «виновниками» неблагоприятных последствий становятся другие патологии в организме больного, а также вторичные заболевания. [13]
Для улучшения прогноза необходимо установить наблюдение за пациентом, как до экстубации, так и после неё. Особенно важно контролировать состояние больных, находящихся в терминальных состояниях, когда остается высокой вероятность повторной интубации.
Клинический протокол экстубации должен включать в себя тщательное наблюдение за всеми жизненными показателями и функциями человека после манипуляции, быстрое определение и реагирование при дыхательных расстройствах, при необходимости – быструю повторную интубацию или трахеостомию. [14]
Трахеальная экстубация – это ключевой этап восстановления после общего наркоза. Речь идет о непростой манипуляции, которая может завершаться большим количеством осложнений, нежели первичная процедура интубации. В ходе удаления эндотрахеальной трубки контролируемая ситуация обращается в неконтролируемую: специалисты сталкиваются с физиологическими изменениями наряду с ограниченным временным периодом и прочими ущемляющими факторами, что в целом может представлять сложность даже для высококвалифицированного анестезиолога.
Необходимо отметить, что подавляющая часть постэкстубационных осложнений относится к незначительным. Однако в некоторых случаях врачам приходится сталкиваться уже с серьезными последствиями, в том числе с гипоксией головного мозга и летальным исходом. [15]
Ларингоспазм после экстубации
Ларингоспазм – это наиболее частая причина обструкции верхних дыхательных путей после экстубации. Клиническая картина ларингоспазма может иметь разную степень тяжести и бывает представлена, как легким стридорозным дыханием, так и полной дыхательной обструкцией. Наиболее часто осложнение обнаруживается в детском возрасте, на фоне проведения оперативного вмешательства на органах дыхательной системы. [16]
Наиболее распространенная причина ларингоспазма после экстубации – раздражение слюнным секретом или кровью, преимущественно при использовании неглубокой анестезии. В подобной ситуации пациент не может, ни предотвратить рефлекторный ответ, ни хорошо прокашляться. Частоту развития ларингоспазма после экстубации можно уменьшить при укладывании пациентов на бок и обеспечении покоя до полноценного их пробуждения. Кроме этого, предотвратить осложнение можно путем внутривенного введения сульфата магния (дозировка 15 мг/килограмм на протяжении 20 минут) и лидокаина (дозировка 1,5 мг/килограмм). [17]
Осложнения после процедуры
Для предупреждения осложнений перед экстубации обязательно определяют степень риска для пациента. Известно, что чем легче проходила интубация, тем меньше вероятность появления постэкстубационных осложнений.
Особенных подход необходим при продолжительных и травматичных операциях с большой потерей крови. В заведомо сложных случаях прибегают к поэтапному выведению эндотрахеальной трубки.
Одним из базовых факторов успеха процедуры заключается в устранении остаточной миорелаксации. [18]
О высоком риске развития осложнений говорят в таких случаях:
Наиболее распространенными вероятными осложнениями после экстубации считаются такие:
Наибольший риск обусловлен отсутствием возможности быстрого выполнения реинтубации и обеспечения нормального газообмена в ходе интубационных попыток. [19]
Почему ребенку тяжело дышать после экстубации?
Одним из осложнений экстубации может быть отек гортани, который становится серьезным фактором развития обструкции верхних дыхательных путей у маленьких детей: это проявляется на протяжении шести часов после процедуры. Надсвязочная отечность смещает надгортанник назад, что приводит к перекрыванию голосовой щели во время вдоха. Если имеет место ретроаритеноидальная отечность сзади голосовых связок, то это приводит к ограничению их отведения во время вдоха. Подсвязочная отечность сужает поперечное сечение гортанного промежутка. [20]
Дополнительными факторами риска развития отечности после экстубации являются:
Подобное состояние характерно и для взрослых пациентов – после пролонгированной трансларингеальной интубации.
При гортанном отеке рекомендована подача увлажненной прогретой кислородообогащенной газовой смеси. Через небулайзер подают эпинефрин, применяют дексаметазон, Гелиокс. В сложных ситуациях выполняют реинтубацию трубкой с меньшим диаметром.
Затруднение дыхания после экстубации может быть связано с образованием гематомы и сдавливанием тканей. В подобных случаях практикуется немедленная повторная интубация и завершающая остановка кровотечения. [21]
Еще одна причина – травма дыхательного пути, обусловленная грубыми манипуляциями, механическими повреждениями во время введения или удаления эндотрахеальной трубки. Обструктивные симптомы могут возникнуть остро, либо проявиться позже в виде глотательных болей или изменении голоса.
Менее распространенной причиной затруднения дыхания после экстубации может стать паралич голосовых складок, обусловленный повреждением блуждающего нерва во время оперативного вмешательства. При двустороннем параличе возникает риск постэкстубационной обструкции, поэтому в таком случае выполняют немедленную повторную интубацию.
Уход после процедуры
Риск развития осложнений после экстубации присутствует не только непосредственно после выведения эндотрахеальной трубки, но и в течение всего восстановительного периода. Поэтому важно обеспечить максимальное внимание и наблюдение за состоянием больного со стороны лечащего врача и анестезиолога.
Кислородную маску используют в ходе транспортировки пациента в послеоперационную палату. Медицинский персонал полностью обслуживает его до восстановления всех дыхательных рефлексов и нормализации физиологических показателей. Каждый больной обеспечивается постоянным мониторингом со стороны медицинских сестер и анестезиолога. [22]
После выведения человека из наркоза специалисты оценивают уровень его сознания, частоту дыхания и сердечной деятельности, показатели артериального давления, температуры тела и периферической кислородной сатурации. Использование капнографии позволяет заранее обнаружить нарушенную проходимость дыхательных путей.
Угрожающие признаки после экстубации:
Медиастинит является следствием перфоративного повреждения дыхательного пути – к примеру, после сложного введения трубки. Осложнение проявляется болями в груди и шее, нарушением глотания, болезненным глотанием, повышением температуры, крепитацией. [25]
Травматические повреждения чаще всего обнаруживаются в области гортани, глотки и пищевода. В некоторых случаях отмечаются пневмоторакс, эмфизема.
Пациентам с раздраженными дыхательными путями придают вертикальное положение, назначают вдыхание увлажненного кислорода с достаточным потоком. Рекомендован контроль концентрации углекислоты на выдохе. Больного не кормят из-за возможного нарушения гортанной функции (даже при ясном сознании), исключают факторы, способные нарушить венозное кровообращение. Важно обеспечить глубокое дыхание и свободное откашливание мокротных выделений. Если у больного отмечается обструктивное сонное апноэ, то дыхательную проходимость компенсируют постановкой назофарингеального воздуховода.
Для уменьшения воспалительной отечности после экстубации назначают глюкокортикоиды (100 мг гидрокортизона через каждые шесть часов, минимум дважды). При развитии дыхательной обструкции возможно введение 1 мг адреналина посредством небулайзера. Положительное действие оказывает также смесь гелия в кислороде. [26]
Дополнительная медикаментозная поддержка включает в себя анальгезирующую и противорвотную терапию.
Отзывы
Возобновление самостоятельного дыхания после экстубации зачастую достигается без особенных проблем. Но у некоторых больных активизация дыхательной функции происходит сложно, что требует применения мероприятий интенсивной терапии.
Активизация самостоятельного дыхания – это сочетанный процесс, который нуждается в многоступенчатой оценке индивидуального клинического случая. Оценивается механика дыхательной способности, адекватность вентиляции и снабжения тканей кислородом. Обязательно берется во внимание характер используемой терапии, общее и психологическое состояние пациента, другие имеющиеся проблемы.
Успех экстубации во многом зависит и от навыков медицинского персонала: важно правильно интерпретировать реакцию больного на попытку активировать самостоятельную дыхательную функцию.
От сроков выполнения экстубации зависит продолжительность нахождения человека в отделении интенсивной терапии, а также частота осложнений, обусловленных длительным интубационным периодом. Согласно отзывам, большинство больных относительно быстро переводятся на спонтанное дыхание. Гораздо меньше пациентов сталкиваются с трудностями в ходе активизации самостоятельной дыхательной функции, что удлиняет термин пребывания на стационаре и повышает риск развития неблагоприятных последствий.
Ранняя экстубация характеризуется такими положительными моментами, как меньшая необходимость в постороннем уходе, снижение риска повреждения дыхательного пути, повышение сердечного выброса и почечной перфузии при спонтанном дыхании.
Экстубация трахеи
Ключевые положения
Экстубация трахеи: в сознании или в наркозе?
Экстубация в состоянии глубокой анестезии снижает стимуляцию сердечно-сосудистой системы, уменьшает частоту кашля и беспокойства из-за наличия трубки. В то же время, была выше частота респираторных осложнений вне зависимости от типа операции [1]. Систематический подход к экстубации показан на Рис.1.
Положение пациента
Не смотря на прогресс в анестезиологии, частота аспирации в периоперационный период за последние три десятилетия не снижается, и варьирует от 2.9 до 10.2 на 10000 анестезий [4]. Летальность у таких пациентов от 0 до 4.6% [4]. Традиционно экстубация выполняется в положении на левом боку с опущенным головным концом, что позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей за счет положения языка на расстоянии от задней стенки глотки и также предохраняет от аспирации. Ларингоскопия и реинтубация в таком положении для опытного анестезиолога может быть вполне удобной [5].
Практика экстубации в положении на спине полусидя противоречива. Предполагаемая целесообразность ее применения у пациентов с пустым желудком после анестезии препаратами короткого действия, на настоящий момент, не имеет доказательств, безопасности по сравнению с традиционной методикой. Тем не менее, относительная легкость реинтубации в положении на спине делает заслуживающим внимания применение положения с приподнятым головным концом (обратное положение Тренделенбурга – прим. перев.) у пациентов после трудной интубации, тучных или с хроническими заболеваниями дыхательной системы [5,6]. У таких пациентов и у тех, которым проводились вмешательства на верхних дыхательных путях, приподнятый головной конец также облегчает самостоятельное дыхание и экскурсию диафрагмы, способствует эффективному кашлю, повышает функциональную остаточную емкость (ФОЕ), улучшает дренаж лимфы и уменьшает отек дыхательных путей. Последние практические рекомендации предписывают для пробуждения и экстубации у пациентов с синдромом сонного апное положение на боку, полусидя или любое другое кроме горизонтального положения на спине.
Экстубация в прон-позиции может быть необходима после спинальных операций. Имеется методика, когда после реверсии нейромышечного блока добиваются восстанавления ритмичного самостоятельного дыхания еще до пробуждения, затем подачу анестетика прекращают и пробуждение происходит без какой-либо стимуляции. Экстубация выполняется, когда пациент в состоянии открыть глаза или совершать целенаправленные движения [7].
У детей экстубация до окончания анестезии в положении на боку для пробуждения остается общепринятой практикой [3].
Выбор момента экстубации
Ikary и Saaki показали, что порог возбуждения ларингеальных приводящих нейронов вовлекаемых в механизм ларингоспазма синусоидально варьирует на протяжении дыхательного цикла. Средний порог закрытия голосовой щели повышен во время вдоха. Таким образом, для предотвращения травмы и ларингоспазма экстубация обычно выполняется в конце вдоха, когда голосовая щель полностью открыта. Рутинными мерами до экстубации являются прямая ларингоскопия, санация ротоглотки, подача 100% кислорода, увеличение потока свежего газа для элиминации ингаляционных агентов и вентиляция с положительным давлением на момент экстубации для предотвращения ателектазов.
Двухпросветные трубки
Извлечение двухпросветных трубок может осложниться повреждением мембранозной части трахеи, разрывом бронхов и невозможностью экстубации после продолжительных операций. Двухпросветные трубки сложнее удалить, поскольку они, как более жесткие, толстые и длинные, могут стать причиной трахеобронхиальной травмы. Часто в конце операции их заменяют под общей анестезией на однопросветные трубки для послеоперационной вентиляции и отсроченной экстубации. Это можно упростить, используя полый трахеальный катетер для переинтубации, позволяющий проводить инсуфляцию кислорода или фибробронхоскоп с каналом для инсуфляции. Фиброоптические ларингоскопы [WuScope (Pentax Precision Instruments, Orangeburg,NY)] также используются для установки и замены трубок под визуальным контролем [9].
Закусывание эндотрахеальной трубки во время пробуждения
Часто орофарингеальный воздуховод Гведела, установленный вместо кляпа, пока уровень анестезии еще достаточно глубок, обеспечивает безопасную вентиляцию через трахеальную трубку во время пробуждения. В качестве альтернативы, трубку оставляют на месте со сдутой манжеткой, таким образом, пациент может дышать помимо трубки, если закусит ее при пробуждении. Шатающиеся зубы, коронки и мостовидные протезы потенциально опасны, и должны быть тщательно осмотрены и пересчитаны в случае, если пациент закусит трубку или воздуховод. В качестве носоглоточного воздуховода при пробуждении может служить назотрахеальная трубка, подтянутая в носоглотку.
Где следует выполнять экстубацию?
В нескольких исследованиях обнаружено снижение сатурации при транспортировке из операционной в рекавери, даже в случаях, когда больным подавался кислород [1]. На момент прибытия в рекавери до 20% пациентов могли иметь сатурацию менее 92%. Не смотря на подачу 40% кислорода через лицевую маску, у 15% пациентов сатурация будет более 30 секунд снижаться
Проблемы, связанные с экстубацией
Механические причины трудной экстубации
Возможными причинами, по которым невозможно извлечь эндотрахеальную трубку, являются невозможность сдуть манжетку вследствие повреждения пилотной трубки, травма гортани, грыжа манжетки, адгезия к трахеальной стенке или хирургическая фиксация трубки к прилежащим структурам. Последствия могут быть различными: от аспирации до фатального кровотечения, при применении избыточной силы. Ситуация обычно разрешается с помощью транстрахеальной пункции манжетки, или использования иглы, введенной в обрывок пилотной трубки, поворотом и подтягиванием трубки, использованием фиброскопа для диагностики, хирургического удаления фиксирующих швов.
Реакция сердечно-сосудистой системы
С экстубацией связано повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений на 10-30% продолжительностью 5-15 минут [8]. У пациентов с ишемической болезнью сердца происходит снижение фракции выброса на 40-50%. Этот ответ может быть ослаблен фармакологическими методами, включающими: эсмолол (1,5 мг/кг внутривенно за 2-5 мин до экстубации), нитроглицерин, магнезия, инфузия пропофола, инфузия ремифентанила/алфентанила, лидокаин внутривенно (1 мг/кг в течение 2 мин), лидокаин 10% местно и периоперативно пероральный прием нимодипина с лабеталолом [7,8]. В качестве альтернативы, можно до экстубации заменить эндотрахеальную трубку на ларингеальную маску (см. далее).
Респираторные осложнения
Частота кашля и боли в горле во время пробуждения составляет от 38 до 96%. Для их минимизации применяются специальные методики. Наполнение манжетки трахеальной трубки жидкостью предотвращает перераздувание, как результат повышения температуры или диффузии закиси азота. Лидокаин 2% с раствором NaHCO3 1,4% или 8,4% имеет высокую способность дифундировать через манжетку поливинилхлоридной трубки (45-65% за 6 часов), безопасен и меньше раздражает дыхательные пути в случае разрыва манжетки, особенно, если используется NaHCO3 1,4% (более физиологический рН). Эта методика значительно снижает частоту болей в горле в течение 24 часов послеоперационного периода, а также кашель, беспокойство, двигательную реакцию на трубку и охриплость голоса во время пробуждения, не подавляя глотательного рефлекса[10]; это может быть хорошим решением для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным внутриглазным и внутричерепным давлением и гиперреактивностью бронхов. У специальных трубок (LITA™, Sheridan, Hudson RCI) имеется дополнительная пилотная трубочка, с помощью которой можно инстиллировать раствор местного анестетика в гортань через 10 маленьких отверстий над и под манжеткой. Известно, что введение лидокаина через такую трубку уменьшает кашель до экстубации и необходимость седации в палате интенсивной терапии.
Ранняя послеоперационная гипоксемия может быть вызвана неадекватной минутной вентиляцией, обструкцией дыхательных путей, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, диффузионной гипоксией, постгипервентиляционной гиповентиляции, дрожью, подавлением гипоксической легочной вазоконстрикции и снижением сердечного выброса. По данным крупного исследования, включавшего >24000 пациентов, у 0,9% в PACU отмечались эпизоды гипоксии (SaO? 5мин) или значительная десатурация ( 80 лет) несет высокий риск возникновения безболевой ишемии миокарда, изменений на ЭКГ или делирия. На математической модели показано, что у взрослых в послеоперационном периоде десатурация до 85% и ниже происходит наиболее быстро (23с) по сравнению с апное у детей (46с) или у взрослых, не подвергавшихся хирургическому вмешательству (84с)[9]. Другое исследование, включавшее > 24000 пациентов детских больниц обнаружило, что гипоксемия была наиболее распространенным неблагоприятным явлением (0.34%) в послеоперационной палате у детей до 8 лет. Преоксигенация (100% кислород) перед экстубацией и подача высоких концентраций кислорода при транспортировке позволяет снизить частоту ранней постэкстубационной гипоксемии.
Высокая частота бронхоспазма при экстубации отмечается у злостных активных и пассивных курильщиков, пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и детей с легкими формами респираторных инфекций.
Основной или дополнительной причиной постэкстубационной гипоксемии может быть остаточная кураризация, даже после реверсии и при использовании препаратов короткого действия.
Обструкция верхних дыхательных путей
Дифференциальный диагноз постэкстубационной обструкции верхних дыхательных путей включает (ОВДП) ларингоспазм, отек гортани, кровотечение и паралич/дисфункцию голосовых связок.
Ларингоспазм является наиболее распространенной причиной ОВДП после экстубации. Симптомы могут варьировать от легкого инспираторного стридора до полной обструкции дыхательных путей[11]. Это чаще случается у детей, подвергающихся операциям на дыхательных путях. Причиной ларингоспазма наиболее часто бывает раздражение кровью или слюной и вероятнее у пациентов в состоянии легкой анестезии, когда они не в состоянии ни предотвратить этот рефлекс, ни эффективно откашляться. У детей частота ларингоспазма может быть снижена, если укладывать их на бок и не беспокоить до полного пробуждения [3]. Для предотвращения ларингоспазма используются внутривенно магния сульфат (15 мг/кг в течение 20 мин) и лидокаин (1,5 мг/кг).
Отек гортани серьезная причина ОВДП у новорожденных и младенцев, что проявляется в течение 6 часов после экстубации инспираторным стридором [8]. Надсвязочный отек может смещать надгортанник кзади, блокируя голосовую щель на вдохе. Ретроаритеноидальный отек позади голосовых связок ограничивает их абдукцию на вдохе. Подсвязочный отек на 1 мм уменьшает поперечное сечение просвета гортани у новорожденных до 35%. Сопутствующие факторы риска включают плотно стоящие трубки, травму при интубации, продолжительность интубации более 1 часа, кашель на трубке, а также изменение положения головы и шеи во время операции. Это также типично для взрослых после продленной трансларингеальной интубации в критических состояниях. Лечение состоит из: (i) подачи теплой, увлажненной, обогащенной кислородом газовой смеси; (ii) эпинефрина 1:1000 через небулайзер (0,5 мл/кг, до 5 мл); (iii) дексаметазона 0,25 мг/кг с последующим введение 0,1 мг/кг через каждые 6 часов в течение суток; (iv) Гелиокс (60:40 или 80:20) временно стабилизирует дыхание, давая время для развития эффекта от других средств; (v) интубация трубкой меньшего размера в тяжелых случаях.
ОВДП может быть вызвана непосредственным сдавлением гематомой, в результате значительного отека гортани и глотки, как следствие венозного застоя или лимфостаза. Обычно требуется немедленное снятие швов, реинтубация и окончательная остановка кровотечения.
Причиной обструкции может быть механическое повреждение дыхательных путей, например, грубая санация, травматичная интубация или экстубация. Дислокация черпаловидных хрящей может проявиться как остро в виде ОВДП, так и позже изменением голоса или болью при глотании. Здесь требуется немедленная реинтубация с последующей аккуратной репозицией черпаловидных хрящей или продленная интубация.
Паралич голосовых связок является редкой причиной ОВДП. Это обычно происходит в результате повреждении блуждающего нерва при операциях на голове, шее и грудной полости, а также непосредственной травмы или сдавления в результате самой интубации. Односторонний паралич, проявляющийся осиплостью голоса в ранний послеоперационный период, можно вести консервативно, он обычно разрешается в течение нескольких недель, в зависимости от этиологии. Двусторонний паралич может стать причиной постэкстубационной ОВДП и требует немедленной реинтубации.
Постобструктивный отек легких
Трахеомаляция
Размягчение и эрозии трахеальных колец, приводящие к коллапсу трахеи и ОВДП, могут быть первичными и вторичными при длительном повреждении загрудинным зобом или другими опухолями, увеличенной вилочковой железой, сосудистыми мальформациями и при продленной интубации. Неудачная экстубация осложненная инспираторным стридором или хрипами на выдохе может быть первым признаком этого состояния. Методики экстубации включают экстубацию до пробуждения во избежание кашля и применение постоянного положительного давления (СРАР) для поддержания проходимости дыхательных путей.
Аспирация
Одна треть случаев легочной аспирации отмечается после экстубации. В мультицентровом проспективном исследовании включавшем около 200000 операций во Франции с 1978 по 1982 годы обнаружено, что 14 из 27 клинически значимых эпизодов аспирации случились после операции. Глоточный рефлекс, подавленный анестетиками, и функции гортани могут быть нарушены с невозможностью чувствовать инородный материал даже у вполне активных пациентов до 4 часов послеоперационного периода.
Выявление пациентов высокого риска
Стратегия для трудной экстубации
Замена эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску у релаксированных пациентов в глубокой анестезии
В то время как уровень анестезии еще достаточно глубок после экстубации устанавливается ларингеальная маска (ЛМ). Затем проводится реверсия нейромышечного блока и маска удаляется тогда, когда восстанавливается самостоятельное дыхание и пациент уже способен выполнять команды. Таким образом, удается избежать кашля и прессорной реакции на экстубацию, также меньше требуется манипулировать в дыхательных путях по сравнению с экстубацией и последующей установкой воздуховода Гведела [8,12].
Экстубация с помощью фибробронхоскопа
Эта методика может быть обоснованной при подозрении на паралич гортани, трахеомаляции или сопротивлении при извлечении трубки. Устанавливается ЛМ, как описано выше, и это позволяет восстановиться самостоятельному дыханию, пока пациент еще находится в состоянии анестезии. Затем гибкий бронхоскоп проводится через ЛМ. Это дает возможность визуализации анатомических структур и оценки функции гортани. Если необходимо, может быть выполнена реинтубация с помощью интубационного катетера Aintree, надетого на бронхоскоп. Последний затем удаляют вместе с ЛМ и реинтубируют пациент по катетеру[12].
Использование катетера для переинтубации (обратимая экстубация)
Экстубация в палате интенсивной терапии
Экстубация в палате интенсивной терапии бывает как подготовленной, так и незапланированной. В большинстве случаев самоэкстубации интубация не нужна. В течение 24-72 часов после запланированной экстубации до 20% больных требуют реинтубации. Летальность среди пациентов после неудачной экстубации в 2,5-10 раз выше, чем у тех, которые были успешно экстубированы. Реинтубация в течение 12 часов после экстубации улучшает прогноз [13].
Прогнозирование неудачной экстубации
Для выяснения состоятельности просвета гортани используют тест на утечку. Выясняют среднюю разницу между инспираторным и экспираторным объемами после сдувания манжетки за 6 последовательных дыхательных циклов. Разница меньше 10-12% от доставленного дыхательного объема указывает на отек верхних дыхательных путей.
Постэкстубационный стридор
Постэкстубационный стридор отмечается в 2-16% случаев всех экстубаций в ICU. Рандомизированное проспективное мультицентровое двойное слепое исследование с участием 700 пациентов показало, что случаи ларинготрахеального отека, приводящего к сужению ВДП была выше у женщин, особенно тех которые были интубированы более 36 часов. Другие факторы риска постэкстубационного стридора включали следующие: подвижность трубки и большие эндотрахеальные трубки, избыточное давление в манжетке, трахеальная инфекция, борьба с респиратором, грубая санация трахеального секрета, наличие назогастрального зонда. Слышимая утечка или количественная оценка объема манжетки при утечке могут служить для определения риска постэкстубационного стридора. У детей, у которых не отмечено утечки при давлении в манжетке 25 см Н?О, частота неблагоприятных респираторных явлений (ларингоспазм, ОВДП и отек) была в 2,8 раз выше. Профилактическое назначение дексаметазона предрасположенным детям позволяет на 40% снизить частоту постэкстубационного стридора. У взрослых однократное введение метилпреднизолона значительно снижает отек в течение 6-7 часов.
Рис 2. Алгоритм экстубации пациентов с трудными дыхательными путями (приводится с разрешения Bailey 8 ).
Литература
1. Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesthesia 1998; 80: 767–75
2. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the difficult airway.a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33–9
3. Tsui BCH, Wagner A, Cave D, Elliott C, El-Hakim H, Malherbe S. The incidence of laryngospasm with a ‘no touch’ extubation technique after Tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg 2004; 98: 327–9 4. Ng A, Smith G. Gstrooesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg 2001; 93: 494–513
5. Vaughan RS. Extubation – yesterday and today. Anaesthesia 2003; 58: 945–50
6. Rassam S, SandbyThomas M, Vaughan RS, Hall J E. Airway management before, during and after extubation: a survey of practice in the United Kingdom and Ireland. Anaesthesia 2005; 60: 995–1001
7. Olympio MA, Youngblood BL, James RL. Emergence from anaesthesia in the prone vs. supine position in patients undergoing lumbar surgery. Anesthesiology 2000; 93: 959–63
8. Miller KA, Harkin CP, Bailey PL. Postoperative tracheal extubation. Anesth Analg 1995; 80: 149–72
9. Magnusson L, Spahn D R. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesthesia 2003; 91: 61–72
10. Estebe JP, Genhill M, Corre PL, Dollo G, Chevanne F, Ecoffey C. Alkalinization of intracuff lidocaine: efficacy and safety. Anesth Analg 2005; 101: 1536–41
11. Visvanathan T, Kluger MT, Webb RK, Westhorpe RN. Crisis management during anaesthesia: laryngospasm. QualSaf Health Care 2005; 14: 3-doi 10.1136/qshc.2002.004275
12. Cooper RM. Tracheal Extubation of the difficult airway. Internet J Airway Manage 2005; Jan 2004–Dec 2005. Available from http://www.ijam.at/volume03/specialarticle01/intermediatehighriskextubations.htm,extubationstrategies.htm
13. Epstein SK. Extubation. Respir Care 2002; 47: 483–92
14. Lien CA, Koff H, Malhotra V, Gadalla F. Emergence and extubation: a systematic approach. Anesth Analg 1997; 85: 1177