Болезнь пертеса у детей что это такое тазобедренного сустава лечение
Болезнь Пертеса тазобедренного сустава
Болезнь Пертеса у детей (остеохондропатия тазобедренного сустава) — это повреждение головки бедра вследствие перегрузки или других провоцирующих факторов на фоне генетически обусловленного дефекта с поражением растущих костей. Одна из самых распространенных разновидность асептического некроза головки бедренной кости в детском возрасте.
Причины развития заболевания
Начало заболевания обычно приходится на возраст от 2 до 12 лет, хотя возможно его возникновение вплоть до 19-летнего возраста.
Чаще страдают дети в возрасте 4-8 лет, причем мальчики болеют в 3-5 раз чаще девочек.
Предположительно пусковыми моментами в возникновении болезни Пертеса могут стать следующие факторы:
Склонностью к миелодисплазии, генетически обусловленные особенности строения тазобедренного сустава являются наследственной предрасположенностью к развитию данного заболевания.
Симптоматика заболевания
Установить время начала болезни трудно. Рентгеновские снимки часто свидетельствуют о длительно протекавшем патологическом процессе до его обнаружения.
Первыми клиническими проявлениями является появление болевых ощущений в тазобедренном суставе, паху, бедре или коленном суставе, утомляемость при физических нагрузках, хромота. Боль может появляться при движении, в состоянии покоя болевых ощущений может не быть.
При обследовании ребенка определяется ограничение и болезненность движений в тазобедренном суставе, в первую очередь при отведении и ротационных движениях. Часто заметна гипотрофия ягодичных и бедренных мышц. Имеет место разница в длине ног.
Ученые установили, что чем младше пациент, тем лучше исход патологии и наоборот. Считается, что с увеличением возраста частично теряется потенциал головки к ремоделированию.
Диагностические мероприятия
Для диагностики заболевания и определения стадии его развития проводится рентгенологическое исследование, либо, для более точной оценки состояния кости и мягких тканей, магнитно-резонансная томография.
Лечение заболевания
Лечение детей с болезнью Пертеса проводится как с использованием консервативных мероприятий, так и хирургическими методами.
Обеспечение центрации головки бедра проводится с использованием различных ортопедических приспособлений — функциональных шин, гипсовых повязок, а также вытяжения.
Хирургическое лечение болезни Пертеса направлено на улучшение кровоснабжения бедра и устранение биомеханических нарушений в суставе, возникших в связи с деформацией головки бедренной кости и показано при 2-3 стадиях заболевания.
Немаловажным фактором в лечении заболевания являются лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Клинические случаи лечения болезни Пертеса тазобедренного сустава в РНПЦ травматологии и ортопедии
Пациент Д., 2001 года рождения, поступил в клинику РНПЦ травматологии и ортопедии 26.01.09г. с диагнозом: болезнь Пертеса с двух сторон: слева, стадия фрагментации, справа стадия асептического некроза.
При поступлении (рис. 1а) определяются справа признаки неблагоприятного течения болезни: подвывих головки бедра кнаружи, кальцификация латеральной части эпифиза.
Учитывая вышеперечисленные факты, было принято решение об оперативном лечении.
Во время операции (тройная остеотомия таза справа выполнена 05.02.2009г.) ацетабулярный фрагмент ротирован вокруг головки кнаружи кпереди, смещен медиально.
При контроле 26.05.2010г. справа полное рентгенологическое и клиническое излечение (рис. 1б).Но слева появились признаки неблагоприятного течения болезни: подвывих головки бедра кнаружи, кальцификация латеральной части эпифиза, кисты метафиза. Поэтому 28.05.2010 пациенту произведена тройная остеотомия таза слева. У пациента через года слева также наступило излечении.
Результаты хирургического лечения (рис. 1в) через 5 лет после первой операции на правом и 4 года на левом тазобедренном суставе свидетельствуют о том, что применение тройной остеотомии таза как одного из способов хирургического лечения тяжелых форм болезни Пертеса приводит не только к улучшению анатомии и функции сустава, но и создает условия для последующего благоприятного течения патологии, чего не наблюдается при консервативном лечении.
Болезнь пертеса у детей что это такое тазобедренного сустава лечение
Одним из самых распространенных заболеваний из числа тех, которые входят в группу остеохондропатий, является болезнь Пертеса. У детей этот недуг возникает в предподростковом возрасте и проявляется в виде нарушения походки, хронических или эпизодических болей, отечности и мышечной слабости. Отсутствие своевременной терапии может привести к развитию патологического состояния сустава или к его деформации.
Этиологические причины и предрасполагающие факторы
Конкретной теории о зависимости определенных состояний и болезни Пертеса, которая нашла бы практическое подтверждение, на сегодняшний день не существует. Специалисты считают, что этому недугу свойственна полиприрода, то есть множество взаимосвязанных причин. Это и врожденные нарушения в развитии поясничного отдела (спинного мозга и нервных волокон), и ряд перенесенных в раннем детстве заболеваний (рахит, инфекционные и аллергические состояния и т.д.). Основными причинами, которые могут привести к необходимости лечения болезни Пертеса у детей, считаются:
Важно! Патологическое развитие болезни Пертеса не представляет опасности для жизни, однако отсутствие своевременной терапии способно привести к необратимой инвалидизации ребенка: приобретенной хромоте, хроническим артрозам, ограничению подвижности ноги. Даже при положительном терапевтическом эффекте доктор накладывает пожизненные ограничения. Это запрет на тяжелые физические нагрузки, поднятие тяжестей, профессии, характерные потенциальной травматизацией и т.д.
Симптоматика и характерные проявления
хронический болевой синдром, проявляющийся в статическом состоянии покоя и усиливающийся при динамических нагрузках;
мышечная слабость, локализирующаяся в области ягодичных, бедренных и пояснично-крестцовых мышц;ограниченная подвижность пораженного сустава;
повышенная температура тела;
нарушение вращательных возможностей бедра;
Симптомы болезни Пертеса являются прямыми показаниями к проведению незамедлительных диагностических мероприятий и осуществлению комплексных терапевтических действий. В противном случае следствием может стать перелом головки кости и ее патологическая деформация, которая не подлежит восстановлению.
Методика лечения
В Специализированном центре по лечению асептического некроза проводятся диагностические и терапевтические действия, направленные на излечение болезни Пертеса на любой стадии. Степень поражения оценивается при помощи рентгенологических и ультразвуковых исследований, после чего квалифицированные ортопеды в индивидуальном порядке подбирают терапию. Доктора центра осуществляют лечение болезни Пертеса у детей любого возраста, исключая патологическое развитие заболевания и ремиссируя даже самые запущенные стадии.
Болезнь пертеса у детей что это такое тазобедренного сустава лечение
Проблема лечения БП сводится к неопределённости этиологии данной патологии и трудности ее ранней диагностики. В связи с этим отсутствует объективный патогенетический подход к лечению [1, 5].
В литературе не освещен вопрос динамики внутрикостного давления (ВКД) в головке бедренной кости в норме и влияния повышенного ВКД на выраженность структуральных изменений в кости в зависимости от возраста ребенка, времени установления диагноза и на начальных этапах лечения [3, 4].
Целями нашего исследования явились оценка состояния органного кровообращения и функционального состояние костной ткани у детей с болезнью Пертеса и апробация разработанного на кафедре детской хирургии КрасГМУ метода регенерации костной ткани при данном заболевании и оценка его эффективности (патент № 2286735 «Способ лечения асептического некроза головки бедренной и болезни Пертеса» //Дударев В.А., Синюк В.П., Куликов Н.Н.).
Материалы и методы: Исследование проводилось на базе детского хирургического стационара ГКБ № 20 города Красноярска. Был проведен анализ 61 истории болезни детей находившихся на лечении по поводу БП в период с 2002 по 2009 год. В работе использовалась классификация С.А. Рейнберга (1964), в которой учитываются фазы патогенеза заболевания и рентгенологическая картина.
Детям производилось измерение внутрикостного давления (ВКД) в головке бедренной кости с помощью «Устройства для восстановления головки бедренной кости при болезни Пертеса», разработанного на нашей кафедре.
Детям проводилась рентгенография, компьютерная томография и УЗ-исследование с допплерографией a. circumflexa femoris medialis и v. circumflexa femoris medialis и оценкой: 1) анатомических параметров сосудов ТБС (диаметра (d, в мм) артерии и вены); 2) максимальной линейной скорости кровотока (Vmax, см в сек.), 3) минимальной линейной скорости кровотока (Vmin, см в сек.), 4) с вычислением резистентного индекса периферического сопротивления (RI, в ед.).и определением линейных скоростей и индекса резистивности в огибающей артерии и вене бедра.
Дети, лечение которых проводилось методом демпферной динамической разгрузки составили контрольную группу – 59 %.. Критерием для снятия аппарата при этом служило наличие у больного положительной динамики восстановления структуры костной ткани головки бедренной кости (ГБК). В исследуемую же группу вошли 25 детей (41 %), которые были оперированы по предложенному нами методу напряженной реваскуляризации иглой оригинальной конструкции (Патенты РФ: «Способ стимуляции регенерации костной ткани», «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса»).
Произведена статистическая обработка полученных данных с помощью методов описательной статистики. Для оценки достоверности различий в группах сравнения использовался непараметрический критерий Х2.
Результаты. У 11 детей была I стадия заболевания, у 17 – II стадия и у 33 – III стадия БП. У всех детей поражение было односторонним. Распределение больных по полу было следующим: девочек – 9 (14,8 %), мальчиков – 52 (85,2 %) соотношение 1:5,8. Дети в возрастной группе 5–7 лет поступали в стационар чаще со II-III стадией заболевания (31 % и 44,9 % соответственно). Высокий процент заболевших с I-стадией регистрировался среди детей 8–12 лет и составлял 33,3 %. Детей с IV и V стадией госпитализировано не было.
При анализе симптоматики определялись основные симптомы: боль в тазобедренном суставе (ТБС) умеренно выражена – у 39 детей (63,9 %), выраженные боли в ТБС – у 7 человек (11,5 %), боли в ТБС, возникающие после физической нагрузки – у 31 ребенка (50,8 %), боли в ТБС, возникающие в покое или ночью – у 15 детей (45,5 %), боли в коленном суставе пораженной нижней конечности – у 9 (14,7 %), повышенная утомляемость – у 19 (31,1 %) и хромота – у 31 (50,8 %) ребенка с БП. Таким образом, чаще всего регистрировались жалобы на умеренные боли в ТБС. Болевой синдром носил непостоянный характер, чаще был выражен при физической нагрузке. Больше 1/3 детей жаловались на хромоту различной выраженности.
У детей с I стадией заболевания на первое место выходил болевой синдром, являющийся выражением повышения внутрисуставного и внутрикостного давления в острой фазе БП, приводящий к ограничению движений в ТБС различной степени выраженности, хромоте. Во II стадии заболевания на первое место выходит болевой синдром, возникающий после физической нагрузки. В III стадии БП симптомокомплекс отражал наличие выраженных структуральных изменений в ТБС, проявлявшихся в укорочении нижней конечности, положительном симптоме Тренделенбурга, болевом синдроме.
При допплерографии в медиальной огибающей артерии бедра изменения проявлялись в увеличении максимальной линейной скорости кровотока, снижении минимальных скоростных показателей и увеличении индекса резистивности. Это говорило о снижении эластичности и тонуса сосудистой стенки.
В огибающей же вене происходило снижение всех показателей свидетельствующее о возникновении блока оттока.
Изменения допплерографической картины и индексов отмечены уже на I стадии заболевания, наиболее выражены они во II стадии БП, а III стадия характеризуется нормализацией показателей, что указывает на окончание острых некротических процессов.
По данным компьютерной томографии в области тазобедренного сустава при болезни Пертеса происходит снижение ширины артерий. Самое значительно сокращение (до 20 %) просвета артерий наблюдалось при I стадии заболевания. Суммарный бассейн артерий в области поражённого тазобедренного сустава был на 29 % меньше, чем при отсутствии заболевания.
При анализе внутрикостного давления видно, что у всех детей с болезнью Пертеса происходит значительное увеличение внутрикостного давления по сравнению с нормальными показателями.
25 детей с болезнью Пертеса были прооперированы по разработанной нами методике.
Под контролем спицы Киршнера канулированным сверлом производилась туннелизация шейки бедра с установкой «Устройства для восстановления головки бедренной кости при БП». Затем производилось 3–4 остеоперфорации головки. В последующем устройство, находящееся в шейке и головке бедренной кости с лечебно-медикаментозной целью промывали гепаринизированым физ.раствором. (0,1 мл гепарина на 3,0–5,0 мл физиологического раствора) затем производилось ушивание послеоперационной раны.
В послеоперационном периоде с помощью устройства проводилось наблюдение за внутрикостным давлением в пораженной головке.
При проведении оперативного вмешательства производился рентгенологический контроль установки устройства.
В послеоперационном периоде в течение 15 дней 2 раза в сутки после измерения ВКД производилась активная аспирация содержимого ГКБ с понижением давления на 30 % от исходного и повторным его измерением. Снижения и стабилизации ВКД нам удалось достичь на 12-е сутки после установки устройства. В течении 3 суток после этого давление оставалось на неизменно низких цифрах и поэтому производился демонтаж устройства.
Выводы. В патогенезе БП важную роль играет повышение внутрикостного давления которое достигает максимума II стадию процесса и снижается в III стадии болезни.
При болезни Пертеса происходит нарушение кровообращения в головке бедренной кости за счет: снижения артериального притока и блока венозного оттока.
Исследование кровотока в области головки бедренной кости является ранним скрининговым методом выявления болезни Пертеса.
Предложенный нами метод лечения болезни Пертеса является эффективным способом регенерации костной ткани, быстрого восстановления эффективного кровообращения в очаге поражения уже на 15-е сутки после установки устройства (в контрольной группе сроки восстановление структуры костной ткани происходило лишь через 3 месяца), раннего перевода детей в восстановительный период для эффективной реабилитации.
Наш опыт хирургического лечения болезни Пертеса у детей
НИИ травматологии и ортопедии, г. Ташкент, Узбекистан
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан
Актуальность работы. Болезнь Легг-Кальве-Пертеса или остеохондропатия головки бедренной кости относится к тяжелой патологии тазобедренных суставов. Данное заболевание составляет 1,9% от всей ортопедической патологии у детей и 25,3% от заболеваний тазобедренного сустава. По данным литературы, дети болеют в основном в возрасте 3-9 лет, это можно объяснить сложностью анатомического строения, специфичностью архитектоники и микроциркуляции, особой реактивностью тазобедренного сустава в этом возрасте [2].
Диагностика стадий патологического процесса в головке бедренной кости при болезни Пертеса у детей и подростков зачастую значительно затруднена, если для обследования больных используются, лишь традиционные методы. Это обусловлено медленным течением каждой из стадий от 0,5 до 1,5 лет и плавным переходом одной в другую. Вместе с тем, определение стадии болезни Пертеса имеет большое значение для своевременного и адекватного проведения лечебных мероприятий, которые варьируют в связи с периодом патологического процесса [2].
В настоящее время не решен ряд вопросов, связанных с диагностикой и лечением болезни Пертеса. Так, например, нет работ, в которых были бы приведены сравнительные данные функциональных исходов консервативного и хирургического лечения, кроме того, практически не отражены вопросы дифференцированной тактики в послеоперационном периоде остеохондропатии головки бедренной кости, за исключением отдельных рекомендаций общего характера [3,5,8].
Лечение болезни Пертеса у детей представляет собой сложную и нерешенную до конца проблему. Используемые различные способы консервативного и оперативного лечения в большинстве клинических наблюдений не позволяют получить желаемые результаты [5,6]. При этом количество неудовлетворительных исходов консервативного и оперативного лечения остается весьма высоким (18–27%).
Следствием этого является ранняя инвалидизация значительного числа больных наиболее трудоспособного возраста [3,7].
Хирургический метод широко и активно применяется в комплексном лечении заболеваний тазобедренного сустава у детей и в ряде случаев имеет решающее значение. На сегодняшний день проведено огромное количество исследований, посвященных вопросам хирургического лечения болезни Пертеса, многие вопросы остаются весьма спорными или мало изученными. Прежде всего, к ним относится вопрос выбора оптимального хирургического способа в каждом конкретном случае. Такого многообразия способов оперативных вмешательств, предложенных для лечения патологии тазобедренного сустава, нет, пожалуй, ни в одном разделе хирургии.
Сложившаяся ситуация указывает на отсутствие единой концепции применения хирургического метода в лечении заболеваний тазобедренного сустава, а это означает, что мы пытаемся лечить болезнь, а не больного. Для частичного или полного восстановления дееспособности пораженного тазобедренного сустава должны быть обеспечены равные условия в соответствии с индивидуальной анатомо-физиологической нормой, независимо от нозологической формы заболевания. Только определение единых принципов, как для хирургического лечения, так и для оценки его результатов позволит радикально изменить сложившуюся ситуацию в лучшую сторону.
Цель и задачи исследования: улучшение функциональных исходов оперативного лечения при болезни Пертеса путем оптимизации применения хирургического метода лечения, основанного на современных принципах.
Результаты и обсуждения. Клинические проявления болезни Пертеса характеризовались следующими признаками: боль в нижних конечностях, хромота во время ходьбы, укорочение нижней конечности, ограничение движений в тазобедренном суставе и симптом Тренделенбурга при стоянии на больной нижней конечности.
Всем больным после клинического осмотра было проведено рентгенологическое, допплерографическое и мультиспирально-компьютерно-томографические методы исследования. Эти методы исследования до сих пор остаются ведущими в диагностике болезни Пертеса.
С применением мультиспиральной компьютерной томографии были обследованы 38 больных, лечившихся стационарно в клинике НИИТО МЗ РУз. В результате исследования были определены прогностические МСКТ-признаки в структуре головки бедренной кости.
Среди обследованных детей мальчиков было 30, а девочек – 8. Пациенты были в возрасте от 4 до 12 лет. Исследование проводили непосредственно перед лечением и в динамике.
Сопоставление клинических, рентгенологических, доплерографических и МСКТ исследований позволило не только выявить показания к применению хирургического метода, но и определить характер и объем оперативного вмешательства, и достаточно точно прогнозировать ожидаемый результат предстоящей операции.
38 больным были проведены следующие оперативные вмешательства:
— туннелизация шейки бедренной кости (6 больных);
— туннелизация шейки бедренной кости c введением в их просвет ауто- или аллотрансплантатов (8 больных);
— варизирующие межвертельные остеотомии бедренной кости (10 больных);
— пересадка передней нижней ости подвздошной кости на сосудистой мышечной ножке (11 больных);
— декомпрессия тазобедренного сустава с применением аппарата Илизарова (3 больных).
Выбор метода оперативного вмешательства зависел от степени патологических изменений, выявленных при рентгенологическом обследовании и от стадии патологического процесса. Так, при первой стадии заболевания выполнялись операции туннелизация шейки бедренной кости, туннелизация шейки бедренной кости c введением в их просвет ауто- или аллотрансплантатов, декомпрессия тазобедренного сустава с применением аппарата Илизарова. При второй и третьей стадиях заболевания выполнялась операция варизирующей межвертельной остеотомии бедренной кости.
Отдаленные результаты оперативного лечения в сроки от одного года до 9 лет были изучены у 32 детей. Из них у 25 детей получены хорошие и удовлетворительные результаты с восстановлением формы головки бедренной кости и функции нижней конечности. У 7 больных отмечали неполное восстановление структуры головки бедренной кости и продолжается лечение.
В качестве примера приводим следующие клинические наблюдения.
Больная М. 4 года (рис. 1). История болезни № 2043. Диагноз: Болезнь Легг-Кальве-Пертеса слева. Поступила на лечение в отделение детской ортопедии клиники НИИТО МЗ РУз 27.04.2005 с жалобами на укорочение левой нижней конечности, хромоту при ходьбе. При клиническом осмотре выявлена следующая картина: ходит, прихрамывая на левую ногу, левая нижняя конечность укорочена на 1 см, отведение бедра в левом тазобедренном суставе 40°, симптом Тренделенбурга при стоянии на левой нижней конечности положительный. При рентгенологическом обследовании выявлена картина характерная для III стадии заболевания. 28.04.2005 произведена операция “Межвертельная остеотомия бедренной кости с туннелизацией шейки бедренной кости”. Через 1,5 года результат операции оценен как удовлетворительный.
Больной Т., 5 лет (рис. 2). История болезни № 5875. Диагноз: Болезнь Легга-Кальве-Пертеса слева. Поступил на лечение в отделение детской ортопедии клиники НИИТО МЗ РУз 15.11.2007 с жалобами на укорочение левой нижней конечности, хромоту при ходьбе. При клиническом осмотре выявлена следующая картина: ходит, прихрамывая на левую ногу, левая нижняя конечность укорочена на 1,5 см, отведение бедра в левом тазобедренном суставе 45°, симптом Тренделенбурга при стоянии на левой нижней конечности положительный. При рентгенологическом обследовании выявлена картина характерная для II-III стадии заболевания. 20.11.2007 произведена операция остеосинтез левой подвздошной и бедренной костей аппаратом Илизарова с целью декомпрессии левого тазобедренного сустава. Декомпрессия в аппарате продолжалась 4 месяца, больной получал комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Через 1,5 года результат операции оценен как хороший: болей нет, хромота еле заметная, укорочение незначительное (менее 1 см). Результатом операции родители ребёнка довольны.
Рис. 1. Рентгенограммы больной М. до операции и в ближайшем периоде после операции
Выводы
1. Степень выраженности клинических проявлений ОГБК увеличивается прямо пропорционально с возрастанием степени патологических изменений, выявляемых при рентгенологическом обследовании;
2. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии патологического процесса.
Заключение. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса характеризуется тяжёлыми анатомическими расстройствами тазобедренного сустава, приводящими к функциональным нарушениям поражённой нижней конечности и всего опорно-двигательного аппарата.
Рис. 2. Фото и рентгенограммы больного Т., 5 лет, до операции, в процессе лечения и в отдалённый период после операции
Список использованных источников:
2. Буйлова Т.В., Кузнецова В.Л., Сидоркин В.Г., Сидоркина А.Н. Активность системы протеолиза как дифференциально-диагностический критерии стадии болезни Пертеса у детей и подростков// Клиническая лаборатория диагностика. 2000. №10. С. 32.
5. Киргизов К.И., Дударев В.А., Кирпичев С.В., Борисов О.И., Чуйков М.А. Современные проблемы медико-социальной и психологической реабилитации детей с болезнью Пертеса и оптимизация их семенной реабилитации// Сибирское медицинское обозрение. 2008. №6. С. 61-63.