Болезнь пеллагра что это
Болезнь пеллагра что это
Витамин А играет важную роль в обмене эпителиальных структур кожи и слизистых оболочек. Недостаточность витамина А может вызывать не только изменения кожи, «о и куриную слепоту, ксерофталмию и кератомаляцию.
Изменения кожи, называемые фринодермой, проявляются в сухости и шероховатости, а также в наличии фолликулярного гиперкератоза.
Шиловидный лишай Крокера (lichen spinulosus Crocker), по-видимому, идентичен фринодерме [Леман и Рапапорт (Lehman, Rapaport)].
Гистопатология фринодермы. В коже отмечается умеренный гиперкератоз с выраженным растяжением верхней части волосяных фолликулов большими роговыми пробками. В отличие от ихтиоза зернистый слой сохранен и может быть даже утолщенным. Нижние участки волосяных фолликулов атрофичны и обычна окружены слабо выраженным хроническим воспалительным инфильтратом. Обнаруживаются лишь небольшие остатки сальных желез.
Наряду с этим могут иметь место признаки атрофии потовых желез, в частности уплощение секреторных клеток (Фрэзир и Ху).
В тяжелых случаях потовые и сальные железы иногда подвергаются метаплазии в виде кератинизации [Бесси и Уолбач (Bessey, Wolbach)]. При назначении больным фринодермой больших количеств витамина А возможна значительная регенерация придатков кожи [Стеффенс, Бэйр и Шерд (Steffens, Bair, Sheard)].
Дифференциальный диагноз фринодермы с ихтиозом иногда труден. Однако, как правило, ихтиоз характеризуется атрофией или отсутствием зернистого слоя, истончением эпидермиса, а также удлинением и разветвлением эпидермальных отростков. Красный волосяной лишай (pityriasis rubra pilaris) отличается от фринодермы наличием наряду с гиперкератозом и фолликулярными пробками очагового паракератоза, неравномерного акантоза и более выраженного воспалительного инфильтрата, расположенного не только в области волосяных фолликулов.
Пеллагра и ее гистология
Пеллагра вызывается недостатком витаминов комплекса В, особенно никотиновой кислоты. Наряду с поражениями кожи пеллагра обычно проявляется стоматитом, характеризующимся отечностью и гиперемией языка с атрофией его сосочков. Кроме того, могут наблюдаться желудочно-кишечные и нервно-психические расстройства.
Поражения кожи локализуются преимущественно на открытых участках кожного покрова — на тыле кистей, запястьях, лице, верхних частях грудной клетки, а также на тыле стоп. В ранней стадии заболевания отмечается эритема, которая в тяжелых случаях может сопровождаться развитием пузырей. В дальнейшем эритема приобретает ливидный оттенок, кожа утолщается и появляется шелушение. В конце концов на пораженных участках кожи развивается атрофия и резко выраженная пигментация.
Гистопатология пеллагры. Ранняя стадия гистологически характеризуется хроническим воспалительным инфильтратом с умеренным отеком в верхней части дермы. Могут развиваться пузырьки и пузыри как внутриэпидермально, так и подэпидермально.
В старых высыпаниях обнаруживается гиперкератоз с участками паракератоза и умеренно выраженного акантоза. Иногда бывают фолликулярные пробки. Количество меланина в эпидермисе увеличено. В дерме отмечается отек, отечность коллагеновых волокон и хронический воспалительный инфильтрат. В тяжелых случаях наряду с этими изменениями может обнаруживаться гиалиновая и слизистая дегенерация коллагеновых волокон в глубоких частях дермы [Мур, Спис (Мооге, Spies) и Купер].
В конечной стадии заболевания сохраняются гиперкератоз и гиперпигментация, а в мальпигиевой сети развивается значительная атрофия с уплощением эпидермальных отростков. В дерме имеет место значительный фиброз.
Дифференциальный диагноз пеллагры. Гистологическая картина пеллагры не патогномонична. Как правило, она соответствует изменениям при хроническом дерматите. В конечной стадии наличие гиперпигментации и атрофии мальпигиевой сети позволяет отличить пеллагру от хронического дерматита.
Пеллагра
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
Чем вызывается пеллагра?
Имеются научные факты, что пеллагра развивается вследствие недостаточности в организме никоминамида (витамина РР), витаминов группы В (В1, В2, В6) и других белковых веществ (триптофана, лейцина, изолейцина и др.). Поэтому заболевание встречается в периоды голода, войны, природных стихий в массовом порядке. Пеллагра встречается также у народов или людей, в пищевом рационе которых преобладает кукуруза, так как в ее составе содержится большое количество никотиномида, однако это вещество бывает в связанном виде и поэтому плохо всасывается из кишечника в кровь. Иногда при желудочно-кишечных заболеваниях (хронический гастрит, колит), алкоголизме, лямблиозе, ахолии, циррозе печени витамины группы В, витамин РР и триптофан не полностью или недостаточно всасываются
Пеллагра у больного, страдающего циррозом печени (симптом «перчатки») в организм. В результате этого возникает вторичная пеллагра.
Уменьшение в организме вышеупомянутых веществ повышает чувствительность кожи к солнечным лучам.
Симптомы пеллагры
У больных, у которых есть пеллагра пропадает или уменьшается аппетит, живот болезнен, наблюдается диарея. Нарушение нервнo-мускульной деятельности протекает в форме пеллагрозного полиневрита, депрессии, страха и деменции, сопровождающихся парестезией и уменьшением чувствительности кожи. При легком течении болезни, если не выявляются нарушения желудочно-кишечной деятельности, психики больных и болезнь проявляется лишь дерматитом, это состояние называется пеллагроидной эритемой, или пеллагродермой. Пеллагра может длиться годами, сопровождается сильной диареей и по клиническому течению напоминает цингу. При очень тяжелом течении болезни она может симулировать брюшной тиф. Больные быстро погибают.
Публикации в СМИ
Гиповитаминоз PP
Витамин PP (витамин B3, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид) — водорастворимый витамин, содержащийся в мясных и рыбных продуктах. Найден в большинстве продуктов, содержащих витамин В1. При выраженной недостаточности в пище развивается пеллагра. Эндемична для некоторых районов Африки и Азии, спорадически встречают повсеместно.
Источники витамина — мясо, печень, почки, молоко, рыба, дрожжи, овощи, фрукты, гречневая крупа.
Физиологическая роль. Амид никотиновой кислоты — простетическая группа, входящая в состав НАД и НАДФ. НАД и НАДФ — акцепторы водорода и электронов, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, т.е. принимают участие в клеточном дыхании.
Суточная потребность • Для взрослых — 18–24 мг • Для детей •• 6 мес–1 год — 6 мг •• 1–1,5 года — 9 мг •• 1,5–2 года — 10 мг •• 3–4 года — 12 мг •• 5–6 лет — 13 мг •• 7–10 лет — 15 мг •• 11–13 лет — 19 мг.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА РР
Причины • Первичная — недостаток в поступающей пище, например, при преобладании в рационе кукурузы, поскольку витамин РР, хотя и содержится в ней, находится в связанном состоянии и не ассимилируется в ЖКТ. Кроме того, белки кукурузы бедны триптофаном, используемого в организме для синтеза эндогенного витамина РР • Вторичная — обусловлена нарушением всасывания или усвоения витамина РР, а также увеличением потребности в нём •• Длительная диарея •• Заболевания печени (чаще всего к недостаточности приводит цирроз) •• Алкоголизм •• Парентеральное питание без достаточного возмещения витаминов •• Злокачественные карциноидные опухоли (увеличивается потребность в триптофане) •• СД •• Болезнь Хартнапа.
Клиническая картина. При недостаточности витамина РР возникают нарушения функций кожи, слизистых оболочек, ЖКТ и ЦНС. Характерно наличие трёх Д (дерматит, диарея, деменция) и поражение слизистых оболочек.
• Стадия прегиповитаминоза — неспецифические нарушения (слабость, утомляемость, снижение аппетита и т.д.).
• Стадии гипо- и авитаминоза •• Дерматит. Поражение кожи может быть четырёх типов. Чаще всего оно симметрично и возникает на участках кожи, подвергающихся солнечному облучению или травматизации (давлению) ••• Остро возникают кожные проявления в виде пеллагрической эритемы с последующим образованием пузырьков, пузырей, корочек. Часто присоединяется вторичная инфекция ••• Поражение кожных складок — покраснение, мацерация, эрозирование и присоединение вторичной инфекции ••• Хронические гипертрофические изменения — кожа утолщена, теряет эластичность, становится складчатой. Отмечают выраженную пигментацию на открытых участках тела и в местах, подвергающихся давлению. Очаги поражения имеют чёткую границу и окружены бордюром восстанавливающегося эпителия ••• Хронические атрофические изменения кожи с потерей эластичности и шелушением. Характерны для длительно текущих форм пеллагры •• Поражение слизистых оболочек первично затрагивает ротовую полость, хотя возможно вовлечение слизистых оболочек влагалища и уретры ••• Для острой недостаточности характерны глоссит и стоматит, причём язык приобретает ярко-красную окраску. Первоначально в процесс вовлекаются кончик и края языка, а также участки слизистой оболочки, окружающие выходное отверстие стенонова протока ••• Постепенно вовлекается вся слизистая оболочка, язык становится болезненным и отёчным, возникает гиперсаливация ••• На поздних стадиях заболевания возникает характерная картина лакового языка (ярко-красный язык с гладкой поверхностью вследствие атрофии сосочков) ••• Возможно появление язв на слизистой оболочке дна полости рта, нижней губы, а также напротив моляров •• Диарея — самый характерный признак нарушения функций пищеварительной системы. Поражение ЖКТ возникает на поздних стадиях заболевания. Характеризуется появлением чувства жжения слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода; возникает желудочная диспепсия в виде тошноты, реже рвоты, что обусловлено атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и возникновением ахилии. Возможна диарея, чередующийся с запорами. О тяжёлом течении свидетельствует диарея с прожилками крови в результате образования эрозий и язв слизистой оболочки кишечника •• Деменция — самый яркий признак поражения ЦНС; может сопровождаться органическим психозом и/или энцефалопатическим синдромом. На ранних стадиях появляется раздражительность, возможны признаки полиневрита ••• Органический психоз проявляется галлюцинаторно-параноидной, аффективной симптоматикой, психомоторным возбуждением ••• Энцефалопатический синдром, характеризующийся затемнением сознания, гипертонусом мышц конечностей, появлением неконтролируемых сосательного и хватательного рефлексов •• На поздних стадиях нарушаются функции эндокринной системы, возникает гипопротеинемия.
Диагноз • Выделение N’-метилникотинамида с мочой менее 4 мг/сут • Снижение содержания никотиновой кислоты • Снижается содержание в крови и моче других витаминов группы В.
Дифференциальная диагностика — другие причины стоматитов, глосситов, диареи, деменции. При появлении признаков нарушений ЦНС необходимо дифференцировать от такового при недостаточности витамина В1.
Лечение • В среднетяжёлых и тяжёлых случаях необходима госпитализация • Диета. Включение в рацион продуктов, богатых витамином РР (мясо, яйца) и триптофаном (молоко) • Назначение никотиновой кислоты (или никотинамида) от 300 до 1000 мг/сут внутрь в начале лечения при выраженном снижении содержания витамина РР в плазме крови, затем по 300–500 мг • При заболеваниях ЖКТ никотиновую кислоту (или никотинамид) вводят парентерально (50–100 мг в/м 2–5 раз/сут или 25–100 мг в/в) • Одновременно назначают по 5 мг тиамина, рибофлавина и пиридоксина • Следует соблюдать осторожность при применении никотиновой кислоты при сопутствующей глаукоме (возможно обострение), подагре (большие дозы вызывают гиперурикемию), патологии печени (большие дозы могут оказать гепатотоксическое действие), артериальной гипотензии (в связи с сосудорасширяющим действием препарата), пептической язве (возможно обострение) • Для уменьшения побочных эффектов никотиновой кислоты (покраснение лица и верхней половины туловища, головокружение, сыпь) рекомендовано начать лечение с низких доз препарата с постепенным их повышением, и/или принимать никотиновую кислоту внутрь после еды или запивать молоком. Толерантность к сосудорасширяющему действию никотиновой кислоты обычно развивается в течение первых 2 недель • Никотинамид в отличие от никотиновой кислоты не оказывает сосудорасширяющего действия.
Течение обычно прогрессирующее.
Профилактика • Питание с достаточным содержанием в пищевом рационе продуктов, богатых никотиновой кислотой • При эндогенной форме — своевременная диагностика и лечение заболеваний, нарушающих всасывание и усвоение витамина РР, профилактическое введение препаратов никотиновой кислоты; дополнительное введение витамина РР лицам с увеличенной в нём потребностью.
Синонимы • Болезнь астурийская розовая • Болезнь розовая • Пеллагра • Пеллагра ломбардская • Cкорбут альпийский
МКБ-10 • E52 Недостаточность никотиновой кислоты [пеллагра]
Код вставки на сайт
Гиповитаминоз PP
Витамин PP (витамин B3, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид) — водорастворимый витамин, содержащийся в мясных и рыбных продуктах. Найден в большинстве продуктов, содержащих витамин В1. При выраженной недостаточности в пище развивается пеллагра. Эндемична для некоторых районов Африки и Азии, спорадически встречают повсеместно.
Источники витамина — мясо, печень, почки, молоко, рыба, дрожжи, овощи, фрукты, гречневая крупа.
Физиологическая роль. Амид никотиновой кислоты — простетическая группа, входящая в состав НАД и НАДФ. НАД и НАДФ — акцепторы водорода и электронов, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, т.е. принимают участие в клеточном дыхании.
Суточная потребность • Для взрослых — 18–24 мг • Для детей •• 6 мес–1 год — 6 мг •• 1–1,5 года — 9 мг •• 1,5–2 года — 10 мг •• 3–4 года — 12 мг •• 5–6 лет — 13 мг •• 7–10 лет — 15 мг •• 11–13 лет — 19 мг.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА РР
Причины • Первичная — недостаток в поступающей пище, например, при преобладании в рационе кукурузы, поскольку витамин РР, хотя и содержится в ней, находится в связанном состоянии и не ассимилируется в ЖКТ. Кроме того, белки кукурузы бедны триптофаном, используемого в организме для синтеза эндогенного витамина РР • Вторичная — обусловлена нарушением всасывания или усвоения витамина РР, а также увеличением потребности в нём •• Длительная диарея •• Заболевания печени (чаще всего к недостаточности приводит цирроз) •• Алкоголизм •• Парентеральное питание без достаточного возмещения витаминов •• Злокачественные карциноидные опухоли (увеличивается потребность в триптофане) •• СД •• Болезнь Хартнапа.
Клиническая картина. При недостаточности витамина РР возникают нарушения функций кожи, слизистых оболочек, ЖКТ и ЦНС. Характерно наличие трёх Д (дерматит, диарея, деменция) и поражение слизистых оболочек.
• Стадия прегиповитаминоза — неспецифические нарушения (слабость, утомляемость, снижение аппетита и т.д.).
• Стадии гипо- и авитаминоза •• Дерматит. Поражение кожи может быть четырёх типов. Чаще всего оно симметрично и возникает на участках кожи, подвергающихся солнечному облучению или травматизации (давлению) ••• Остро возникают кожные проявления в виде пеллагрической эритемы с последующим образованием пузырьков, пузырей, корочек. Часто присоединяется вторичная инфекция ••• Поражение кожных складок — покраснение, мацерация, эрозирование и присоединение вторичной инфекции ••• Хронические гипертрофические изменения — кожа утолщена, теряет эластичность, становится складчатой. Отмечают выраженную пигментацию на открытых участках тела и в местах, подвергающихся давлению. Очаги поражения имеют чёткую границу и окружены бордюром восстанавливающегося эпителия ••• Хронические атрофические изменения кожи с потерей эластичности и шелушением. Характерны для длительно текущих форм пеллагры •• Поражение слизистых оболочек первично затрагивает ротовую полость, хотя возможно вовлечение слизистых оболочек влагалища и уретры ••• Для острой недостаточности характерны глоссит и стоматит, причём язык приобретает ярко-красную окраску. Первоначально в процесс вовлекаются кончик и края языка, а также участки слизистой оболочки, окружающие выходное отверстие стенонова протока ••• Постепенно вовлекается вся слизистая оболочка, язык становится болезненным и отёчным, возникает гиперсаливация ••• На поздних стадиях заболевания возникает характерная картина лакового языка (ярко-красный язык с гладкой поверхностью вследствие атрофии сосочков) ••• Возможно появление язв на слизистой оболочке дна полости рта, нижней губы, а также напротив моляров •• Диарея — самый характерный признак нарушения функций пищеварительной системы. Поражение ЖКТ возникает на поздних стадиях заболевания. Характеризуется появлением чувства жжения слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода; возникает желудочная диспепсия в виде тошноты, реже рвоты, что обусловлено атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и возникновением ахилии. Возможна диарея, чередующийся с запорами. О тяжёлом течении свидетельствует диарея с прожилками крови в результате образования эрозий и язв слизистой оболочки кишечника •• Деменция — самый яркий признак поражения ЦНС; может сопровождаться органическим психозом и/или энцефалопатическим синдромом. На ранних стадиях появляется раздражительность, возможны признаки полиневрита ••• Органический психоз проявляется галлюцинаторно-параноидной, аффективной симптоматикой, психомоторным возбуждением ••• Энцефалопатический синдром, характеризующийся затемнением сознания, гипертонусом мышц конечностей, появлением неконтролируемых сосательного и хватательного рефлексов •• На поздних стадиях нарушаются функции эндокринной системы, возникает гипопротеинемия.
Диагноз • Выделение N’-метилникотинамида с мочой менее 4 мг/сут • Снижение содержания никотиновой кислоты • Снижается содержание в крови и моче других витаминов группы В.
Дифференциальная диагностика — другие причины стоматитов, глосситов, диареи, деменции. При появлении признаков нарушений ЦНС необходимо дифференцировать от такового при недостаточности витамина В1.
Лечение • В среднетяжёлых и тяжёлых случаях необходима госпитализация • Диета. Включение в рацион продуктов, богатых витамином РР (мясо, яйца) и триптофаном (молоко) • Назначение никотиновой кислоты (или никотинамида) от 300 до 1000 мг/сут внутрь в начале лечения при выраженном снижении содержания витамина РР в плазме крови, затем по 300–500 мг • При заболеваниях ЖКТ никотиновую кислоту (или никотинамид) вводят парентерально (50–100 мг в/м 2–5 раз/сут или 25–100 мг в/в) • Одновременно назначают по 5 мг тиамина, рибофлавина и пиридоксина • Следует соблюдать осторожность при применении никотиновой кислоты при сопутствующей глаукоме (возможно обострение), подагре (большие дозы вызывают гиперурикемию), патологии печени (большие дозы могут оказать гепатотоксическое действие), артериальной гипотензии (в связи с сосудорасширяющим действием препарата), пептической язве (возможно обострение) • Для уменьшения побочных эффектов никотиновой кислоты (покраснение лица и верхней половины туловища, головокружение, сыпь) рекомендовано начать лечение с низких доз препарата с постепенным их повышением, и/или принимать никотиновую кислоту внутрь после еды или запивать молоком. Толерантность к сосудорасширяющему действию никотиновой кислоты обычно развивается в течение первых 2 недель • Никотинамид в отличие от никотиновой кислоты не оказывает сосудорасширяющего действия.
Течение обычно прогрессирующее.
Профилактика • Питание с достаточным содержанием в пищевом рационе продуктов, богатых никотиновой кислотой • При эндогенной форме — своевременная диагностика и лечение заболеваний, нарушающих всасывание и усвоение витамина РР, профилактическое введение препаратов никотиновой кислоты; дополнительное введение витамина РР лицам с увеличенной в нём потребностью.
Синонимы • Болезнь астурийская розовая • Болезнь розовая • Пеллагра • Пеллагра ломбардская • Cкорбут альпийский
МКБ-10 • E52 Недостаточность никотиновой кислоты [пеллагра]
Пеллагра – опасный дефицит витаминов
Пеллагра – системное заболевание, вызванное дефицитом витамина В3 – ниацин. Сегодня гораздо меньше людей страдают от дефицита питательных веществ. Человек имеет больший доступ, чем когда-либо, к различным продуктам питания, которые в большинстве случаев защищают его от многих заболеваний.
Что подвергает современного человека риску с точки зрения недоедания, так это высокий уровень заболеваемости различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также многими другими хроническими заболеваниями, лечение которых более или менее влияет на него. В таких случаях нередко пациенты не могут получить все необходимые микро- и макронутриенты только из сбалансированной диеты.
Причины
Первичная пеллагра развивается из-за недоедания, в котором отсутствует не только ниацин, но и аминокислота триптофан, которую клетки используют для производства ниацина. Такое плохое питание можно найти в некоторых частях Азии и Африки, где население в основном полагается на кукурузу, в которой имеется дефицит ниацина и триптофана.
Какие клетки страдают от недостаточности натина?
Большинство витаминов участвуют в сложных ферментных комплексах, от которых зависят такие процессы, как производство белка, деление клеток, исправление дефектов в ДНК и многие другие.
Витамин В3 является неотъемлемой частью систем, называемых НАД и НАДФ – ключевыми элементами процессов поглощения энергии из питательных веществ, в окислительных реакциях, в освобождении свободных радикалов, а также в производстве стероидов, жирных кислот и другие. Вот почему дефицит ниацина влияет на весь организм.
Симптомы
Заболевание имеет медленное течение и постепенное углубление. Начальные симптомы появляются после 6-8 недель диеты без ниацина и являются неспецифичными – легкая усталость, чувство слабости, раздражительность, потеря аппетита. Вскоре после этого затрагиваются – желудочно-кишечный тракт, нервная система и кожа.
Желудочно-кишечный тракт – клетки его слизистой оболочки постоянно обновляются и там процессы деления очень активны, поэтому они чувствительны к недостаткам.
Проявления: атрофический гастрит с пониженной секрецией соляной кислоты, диффузное воспаление слизистой оболочки кишечника – энтерит – с водянистой диареей, смешанной со слизью.
На углах губ часто бывают язвы, язык краснеет и становится болезненым, а по мере развития процесса он теряет сосочки и становится «отполированным».
Кожа – здесь изменения в основном затрагивают участки тела, подверженные воздействию солнечных лучей.
В начале кожа в этих областях становится красной, появляется чувстыо жжения, могут быть пузырьки с прозрачной жидкостью. В течение нескольких недель эти изменения сменяются шероховатостью, сильным шелушением и гиперпигментацией.
Нервная система
Первоначальные симптомы напоминают психическое заболевание – апатия, вялость, беспокойство, депрессия, раздражительность, трудности с концентрацией внимания и плохой сон. По мере ухудшения состояния может развиться картина деменции с нарушением памяти и, возможно, галлюцинациями и психозами.
Лечение
При тяжелой пеллагре сбалансированной диеты недостаточно для немедленной компенсации дефицита, но врач может назначить соответствующие добавки.
Дефицит ниацина редко является изолированным заболеванием и, как правило, является частью комплексного недоедания, которое требует общих мер.
Пеллагра
Введение
Когда этиопатогенетические механизмы были вскрыты и достоверно подтверждены, заболеваемость резко сократилась. В частности, послевоенные советские медицинские учебники и энциклопедии с гордостью сообщали о пеллагре то же самое, что утверждалось в знаменитом асексуальном афоризме: «В СССР пеллагры нет».
Сегодня эта фраза из пособий и сводок, к сожалению, исчезла. Пеллагра есть. Как одна из болезней, связанных с недоеданием и социальным неблагополучием, она по сей день остается актуальной проблемой не только в странах третьего мира, но и у нас, и в Западной Европе, и в США.
История
Этиология пеллагры оставалась неясной вплоть до 1910-х годов. Среди нескольких конкурирующих гипотез доминировала инфекционная гипотеза, однако многие исследователи обращали внимание на то, что пеллагрой чаще всего болели бедные крестьяне, для которых основой скудного рациона была кукурузная мука или картофель (напомним, оба растения были завезены в Европу после открытия Американского континента). Отсюда напрашивался вывод о том, что кукурузные зерна служат «транспортом» или питательной средой для инфекционного патогена, либо содержат некое ядовитое вещество, способное накапливаться в организме. В то же время, коренные жители Центральной Америки, где кукуруза (маис) являлась главным и универсальным источником пищи, пеллагре были практически не подвержены.
История изучения этого заболевания неразрывно связана с именем Джозефа Голдбергера, которому провести исследования в данной области поручил Руперт Блу, четвертый Генеральный хирург США (глава Офицерского корпуса охраны здоровья). Причины для вмешательства на государственном уровне действительно имелись: к началу ХХ века заболеваемость пеллагрой достигла в США эпидемического уровня, а за сорок последующих лет было зарегистрировано более 3 миллионов случаев и свыше 100 000 летальных исходов. В 1912 году в отдельно взятой Южной Каролине пеллагрой страдали 30 000 человек, уровень смертности составлял 40%, а всего в 1916 году на американском Юге насчитывалось не менее 100 тыс болеющих.
Джозеф Голдбергер был офицер и врач-эпидемиолог; на определенном этапе своей карьеры инспектировал санитарно-эпидемическую ситуацию в среде прибывающих иммигрантов, – сам будучи венгром по месту рождения, – и к моменту нового назначения уже давно интересовался причинно-следственными связями между бедностью и болезнями. Как лицо официальное, он настойчиво добивался социального и научного признания того факта, что ряд заболеваний обусловлен именно нищетой, в частности, недостаточным и однообразным питанием. По выражению англоязычной Википедии, Дж.Голдбергер отличался «интеллектуальной неугомонностью», а также (добавим от себя) наблюдательностью, независимостью мышления и умением делать правильные выводы. Анализируя заболеваемость пеллагрой в сиротских приютах и психиатрических лечебницах (где болели только пациенты, но не врачи и медсестры), Голдбергер все больше укреплялся в мысли, что инфекционным это заболевание быть не может. В 1915 году он обратился к Эрлу Брюеру, в то время губернатору штата Миссисипи, за доступом на ферму государственной исправительной колонии Ранкин, одного из сравнительно гуманных пенитенциарных заведений штата, – по крайней мере, пеллагрой заключенные там не болели. Голдбергер намеревался провести длительное диетологическое исследование на добровольцах, и взамен (что само по себе характеризует этого человека) испрашивал для них губернаторскую амнистию. Такое разрешение было получено. В эксперименте приняло участие одиннадцать заключенных, один из которых вскоре был выведен из исследования по причине простатита. В течение девяти месяцев участники получали весьма ограниченный рацион, в котором практически отсутствовали мясные, молочные и овощные продукты, – базовой пищей была пресловутая кукуруза. Все добровольцы начали прогрессивно слабеть, нарастали признаки истощения, и в конце концов у нескольких человек манифестировала симптоматика пеллагры. Эффективным лечением оказалось усиленное питание с преобладанием мяса и зелени.
Голдбергер упрямо искал «фактор РР» (от англ. «pellagra-preventing», – предотвращающий пеллагру), экспериментируя с обедненными и обогащенными диетами. Эксперимент, как мы понимаем сегодня, оказался абсолютно корректным и результативным, однако сторонники инфекционной гипотезы, большинство из которых проживало в северных штатах, были не менее упрямы. Их убедило бы только открытие зловредного микроба или, на худой конец, ранее неизвестного кукурузного токсина. Работы же Голдбергера свидетельствовали о том, что пеллагра вызывается отсутствием чего-то, а не присутствием, – и подвергались яростной критике как антинаучные и ничего не доказывающие. Тогда Голдбергер решился на поступок столь же героический, сколь и типичный для врачей нового времени: в 1916 году поставил эксперимент на себе самом, в течение месяца прививая отобранный у больных пеллагрой биоматериал. Он был настолько уверен в своей правоте и, следовательно, в безопасности опыта, что его примеру последовали жена, ассистент и полтора десятка волонтеров. Никто из них пеллагрой не заболел.
Однако критиков не убедило и это. Они возражали, в частности, тем, что практически все участники эксперимента были мужчинами, тогда как пеллагра считалась (ошибочно) преимущественно женским заболеванием.
Тем временем уже существовало и развивалось учение о витаминах. Выдающийся польский биохимик еврейского происхождения Казимеж Функ (чаще пишут «Казимир»), работавший в нескольких странах и закончивший жизненный путь гражданином США, в 1912 году уже ввел в медицинский лексикон понятие «витамин» и фактически открыл причину пеллагры, – чего на тот момент не понял никто, включая самого Функа, – а годом позже другой биохимик, «доктор Витамин» Элмер Вернер Макколлум, исследовал свойства и биологическую роль т.н. жирорастворимого фактора А.
Фактор РР был однозначно идентифицирован лишь в 1937 году – группой специалистов, возглавляемой профессором биохимии Конрадом Элвейджемом.
Джозеф Голдбергер, которого называют «невоспетым героем клинической эпидемиологии», пять раз был номинирован на Нобелевскую премию, но удостоен ее не был (как не получил ее и К.Функ), – вероятно, потому, что этиопатогенетическую тайну пеллагры он так и не разгадал, хотя работал над этим до конца своих дней. В начале 1929 года Голдбергер в возрасте 54 лет умер от рака почки. Специальным декретом Конгресса США его вдове Мэри Голдбергер была назначена ежемесячная пенсия в размере 125 долларов (внушительная по тем временам сумма) в знак государственного признания медико-социальной важности работ и усилий ее мужа.
Вернемся к другой загадке – неуязвимости коренных жителей Мезоамерики (Средней Америки). В действительности никакого «иммунитета» к пеллагре у них не было и быть не могло. Здесь все ответы, тоже отнюдь не тривиальные, крылись в особенностях национальной кухни, ключевым элементом которой является все та же кукурузная мука (вспомним бесчисленные буррито, кесадильи, тако и другие блюда на основе лепешки-тортильи). Когда-то, в незапамятные времена, в чью-то кукурузную муку случайно попала зола или сажа; вкус изменился, это было замечено и исследовано древними кулинарами, развито и закреплено в национальной традиции в виде технологии, известной сегодня как никстамализация. Несмотря на международно-английское звучание этого слова, появилось оно не в английском, а в испанском языке; корнями же уходит в науатль, один из ацтекских языков, и в переводе означает именно «добавление золы (пепла) в муку». Суть этого традиционного процесса – предварительное вываривание и, затем, многочасовое вымачивание кукурузных зерен в слабом, однопроцентном растворе гашеной извести, после чего «никстамализированный» продукт тщательно промывается и используется для приготовления пищи. Добавление гидроксида кальция (гашеная известь) смещает рН воды в щелочную сторону, что вызывает в кукурузных зернах каскад сложных реакций. В результате меняется вкус, усиливается цвет, появляется специфический «фирменный» запах, но главное – высвобождаются биоактивные химические формы веществ, жизненно необходимых организму человека и, кроме прочего, предотвращающих развитие пеллагры (и других заболеваний этой группы).
Причины
Причиной развития пеллагры является дефицит никотиновой кислоты в организме. Именно никотиновая кислота (ниацин), – известная с 1867 года, получившая название в 1873 году, вновь синтезированная Функом в 1911 г. и им же классифицированная как предполагаемый витамин, – оказалась тем самым фактором РР, который искал Дж.Голдбергер и нашел К.Элвейджем.
Никотиновая кислота относится к водорастворимой группе В и в современной номенклатуре витаминов обозначается как В3 (К.Функ поначалу принял ее за тиамин, или В1). Заметим, что биологическая роль витамина В3, который до сих пор иногда называют витамином РР, рассматривается также в наших материалах «Витамин В. Гиповитаминоз» и «Витамин В. Гипервитаминоз». Провитамином, т.е. биохимическим «сырьем» для синтеза ниацина, организму служит аминокислота триптофан – одна из нескольких т.н. незаменимых аминокислот, которые должны постоянно поступать извне (в частности, для выработки и воспроизводства белков).
Соответственно, непосредственной причиной пеллагры можно считать ограниченный по составу монотонный рацион, богатый крахмалом (картофель, кукуруза) и бедный мясом, овощами, фруктами, молоком, яйцами, орехами и другими продуктами с высоким содержанием двух указанных макроэлементов, – ниацина и триптофана.
Роль никотиновой кислоты чрезвычайно велика и многогранна: витамин В3 с необходимостью участвует в регуляции кроветворения, уровня глюкозы и липопротеинов высокой плотности, внешней и внутренней секреции, деятельности центральной нервной системы, кислотно-щелочного баланса, развития плода у беременных женщин.
Никотиновая кислота – единственный из всех витаминов, который используется в медицине не только как вспомогательное, но и как основное, полноценное лекарственное средство (в т.ч. в производной форме никотинамида, который применяется, например, для прерывания неукротимой ацетонемической рвоты).
Факторами риска в отношении пеллагры является всё, что ограничивает поступление в организм ниацина и триптофана, увеличивает потребность в них или нарушает нормальную их переработку, усвоение, выведение. Помимо собственно алиментарного фактора (под которым подразумевается не только нищенское недоедание, но и дурацкое, не найти другого слова, «голодание ради похудеть»), сюда относятся:
Симптоматика
Мультифакторное биологическое значение ниацина делает клиническую картину авитаминоза В3 очень разнообразной. Возможная симптоматика пеллагры включает следующее:
Зачастую пеллагра развивается в структуре полиавитаминоза (множественно-витаминной недостаточности) и сочетается с цингой, бери-бери, рахитом и т.д.
Если потребление витамина В3 не нормализуется, летальный исход неизбежно наступает через 4-6 лет. При длительном течении пеллагры, даже если медицинская помощь в конце концов оказывается, многие из вышеописанных нарушений принимают необратимый характер.
Диагностика
Пеллагра диагностируется по характерному внешнему виду больного, клиническому симптомокомплексу, – с обязательным учетом всех доступных анамнестических сведений (учитывается не только повседневный рацион, но и перенесенные или хронические заболевания, характер профессиональной деятельности, принимаемые лекарственные средства, саморазрушительные привычки и т.д.). Столь же обязательными являются лабораторные биохимические исследования крови и мочи. По мере необходимости назначаются инструментальные исследования и консультации профильных специалистов (психоневролога, кардиолога и др.).
Лечение
Терапия пеллагры включает несколько основных направлений. Прежде всего, необходимо по возможности исключить все факторы, повышающие расходование витаминов В организмом: физические и психоэмоциональные нагрузки, курение, употребление алкоголя, прием препаратов-антагонистов и т.д. (см. выше). Далее, назначаются ниацин или никотинамид, – в тщательно рассчитанном и клинически обоснованном сочетании с другими витаминами группы В (тиамин, рибофлавин, цианокобаламин и др.) и витамином С.
Симптоматически, в зависимости от наблюдаемой клинической картины, применяются транквилизаторы, нейролептики, седатики, гормональные и нестероидные противовоспалительные средства, пробиотики, антибиотики, энзимы и т.д.
Исключительно важное значение имеет антипеллагрическая диета, подразумевающая частое дробное питание с постепенным нарастанием калорийности и содержания белка в рационе.