Болезнь кленового сиропа что это такое
Лейциноз – наследственная болезнь, в основе которой лежит дефицит дегидрогеназ кетокислот с разветвленной цепью, а также нарушение метаболизма аминокислот лейцина, изолейцина и валина. Проявляется патологической слабостью, тихим плачем, рвотой, мышечными подергиваниями, характерным «кленовым» запахом мочи, задержкой психомоторного развития. При кризе возникают нарушения дыхания и кровообращения, потеря сознания. Диагностика включает анализ на аминокислоты и производные (кровь, моча), молекулярное-генетическое исследование и скрининговые пробы мочи. Для лечения используется диета с протеиновыми смесями, освобожденными от разветвленно-цепочечных аминокислот (BCAA).
МКБ-10
Общие сведения
Синонимы лейциноза – болезнь разветвленных кислот, разветвленноцепочечная кетонурия, короткоцепочечная кетоацидурия, болезнь мочи с запахом кленового сиропа, болезнь кленового сиропа. Происхождение синонимичных названий связано с историей исследования данной патологии. В начале 1954 года австрийско-американский детский невролог Дж. Х. Менкес впервые описал заболевание, при котором у больных определялся специфический запах мочи, схожий с запахом древесного сиропа и жженого сахара. Еще одно, менее распространенное название – синдром Менкеса. Болезнь отнесена к категории редких (орфанных, «сиротских») патологий. Диагностируется с частотой 1 случай на 120-300 тысяч новорожденных.
Причины лейциноза
Развитие болезни обусловлено наличием пары мутационных генов, кодирующих производство дегидрогеназы разветвленных альфа-кетокислот. При недостаточности этого фермента нарушается процесс катаболического распада лейцина, аллоизолейцина, изолейцина, валина. Структура дегидрогеназы представлена четырьмя белковыми соединениями: Е3, Е2, альфа-субъединицей E1, бета-субъединицей Е1. Выявлена локализация генов, ответственных за синтез компонентов энзимных комплексов: a-субъединицу протеина E1 кодирует ген BCKDHA на 19 хромосоме, b-субъединицу E1 – ген BCKDHB на 6 хромосоме, Е2-протеин – ген DBT на 1 хромосоме, протеин Е3 – ген DLD на 7 хромосоме. Наследственная передача происходит аутосомно-рецессивно, заболевание проявляется у ребенка, получившего пару мутантных генов одной локализации. При передаче мутации только от одного родителя симптоматика отсутствует, потому что доминантный ген обеспечивает организм необходимым количеством фермента.
Патогенез
В основе заболевания лежит генетическая недостаточность дегидрогеназ кетокислот, имеющих боковые цепи. В жидкостях организма накапливаются разветвленно-цепочечные аминокислоты и их производные: 2-кетоизокапроновая, 2-кето-3-метилвалериановая и 2-кетоизвалериановая кислоты. Избыток лейцина и его метаболитов оказывает нейротоксическое действие. При этом возникает дефицит других аминокислот, таких как аланин, глицин, глутамин, тирозин, триптофан. Нарушается их транспорт внутри клеток, формируются расстройства нейромедиаторной передачи. Развивается кетоацидоз, гипогликемия на фоне снижения глюконеогенеза, гипонатриемия, гипераммониемия, угнетаются процессы окислительного фосфорилирования.
При форме лейциноза, вызванной деструкцией протеина E3, патогенез более сложен. Данная субъединица является компонентом нескольких ферментных комплексов, которые принимают участие в метаболизме пирувата и осуществлении цикла Кребса. В результате структурного и функционального дефекта этих комплексов меняется энергетический обмен клеток, возникает лактатацидоз.
Классификация
На начальных этапах исследования лейциноз описывался как быстро прогрессирующее, развивающееся с первых дней жизни и неизбежно приводящее к летальному исходу заболевание. Позже было установлено, что существует несколько разновидностей патологии с разным временем дебюта, течением и прогнозом. В настоящее время выделяют пять форм лейциноза:
Симптомы лейциноза
У детей с классической формой заболевания симптоматика появляется в первую неделю жизни. Начало всегда острое. Дебют лейциноза характеризуется резким ухудшением общего состояния новорожденного – развитием генерализованных судорог, патологической возбудимости, гипертонии мышц, неукротимой рвоты, обезвоженности. Ребенок кричит, отказывается есть. Состояние возбужденности сменяется патологической вялостью. Обнаруживаются признаки угнетения ЦНС, нарастает сомноленция, а затем кома. Поверхность кожи слущивается, покрывается эритемами. Моча пахнет кленовым сиропом. Ребенок чрезмерно уязвим в отношении инфекций, отстает в психическом, моторном развитии. Заболевание завершается скорой смертью, основной причиной которой становится отек головного мозга.
При интермиттирующей форме приступы сопровождаются возникновением мозжечковой атаксии – у больного нарушается походка и координация движений. Между приступами клиническая симптоматика отсутствует. Промежуточный лейциноз протекает тяжелее. Приступы не имеют четких временных границ, волнообразно нарастают и затихают. Дети отстают в развитии, страдают от атаксии, судорог и мышечной гипотонии, поздно осваивают ходьбу, манипулятивные действия, речь. Симптомы тиаминзависимой формы могут быть легкими или умеренными. Как и двух предыдущих вариантах, доминируют признаки нарушения походки и координации движений, мышечный тонус снижен, возможны судороги. У пациентов с Е3-зависимой формой наблюдается прогрессирующее отставание моторного и психического развития, рвота, мышечный гипотонус, расстройства дыхания. Периодически выявляется гипогликемия с апатией, слабостью, головокружениями, повышенной сонливостью.
Осложнения
При совместимых с жизнью формах лейциноза основным осложнением является отставание в психическом и физическом развитии. Выраженность нарушений варьируется: иногда больные способны к самообслуживанию, ведут автономный образ жизни, посещают школу, в других случаях нуждаются в постоянном уходе, с трудом осваивают простые двигательные навыки и речь. Отсутствие медицинской помощи пациентам с острой формой лейциноза и при кризах приводит к тяжелым осложнениям – отеку мозга, острой недостаточности почек и печени. Данные состояния становятся причиной смерти больных.
Диагностика
Обследованию на лейциноз подлежат все дети с отягощенным семейным анамнезом, особенно если диагноз был подтвержден у старших братьев и сестер, а также если у новорожденного после периода удовлетворительного состояния проявились характерные симптомы: отказ от еды, рвота, судороги, патологическое возбуждение или летаргия, атаксия, кома, ацидоз. Диагностика осуществляется специалистами разных направлений: педиатрами, неврологами, врачами-генетиками. На начальном этапе проводится изучение анамнеза и жалоб родителей, общий осмотр ребенка с определением мышечного тонуса и веса, оценкой двигательной активности. С целью подтверждения диагноза, исключения гипоксических поражений ЦНС, внутримозговых кровоизлияний, острых инфекций и наследственных патологий обмена веществ назначаются лабораторные исследования:
Лечение лейциноза
Терапевтическая тактика ориентирована на подавление производства токсичных метаболитов BCAA, стимуляцию процессов анаболизма, снижение скорости кетоацидоза, предупреждение отека мозга и поражения внутренних органов. Лечебные мероприятия всем больным проводятся в плановом режиме, при развитии острого криза – в экстренном порядке. Плановые процедуры включают:
Метаболический криз требует немедленной госпитализации и проведения интенсивной терапии. Больных полностью переводят на питание из смеси аминокислот. При отказе от пищи или частой рвоте используют зонд, гастростому. Высокая калорийность питания обеспечивается введением растворов глюкозы и мальтодекстрина. Токсические продукты метаболизма удаляют с помощью перитонеального диализа и гемодиализа. При отеке головного мозга вводят гипертонический солевой раствор, диуретики.
Прогноз и профилактика
Классическая (острая) форма лейциноза характеризуется тяжелым прогрессивным течением. Ее прогноз неблагоприятен, эффективная терапия не разработана, сохраняется высокий риск летального исхода. При других вариантах болезни строгое соблюдение диеты и назначение медикаментозной терапии позволяет повысить качество жизни больных, сократить отставание общего развития, улучшить социальную адаптацию. Профилактика заключается в проведении пренатальной диагностики – определении аминокислотного состава амниотической жидкости, молекулярно-генетическом исследовании полученного при биопсии хориона материала с выявлением мутаций соответствующих генов.
Болезнь «кленового сиропа» у детей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Согласовано Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Болезнь «кленового сиропа» – наследственное заболевание из группы органических ацидемий, обусловленное дефицитом дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью и нарушением метаболизма аминокислот лейцина, изолейцина, валина. Относится к классу редких (орфанных) заболеваний.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
В дальнейшем дети значительно отстают в психомоторном развитии. В неврологическом статусе определяется мышечная дистония, пирамидные нарушения, судорожный синдром.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Стратегия лечения больных заключается в снижении образования токсичных метаболитов, прежде всего, лейцина, а также изолейцина и валина, предупреждении развития кетоацидоза, поражения тканей головного мозга и внутренних органов с обеспечением процессов анаболизма, нормального роста и нутритивного статуса детей.
— дробные кормления без длительных перерывов во избежание голодания, особенно у детей грудного и раннего возраста;
— обучение родителей правилам организации диетотерапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза.
— для облегчения расчетов лейцина в продуктах целесообразно применять стандартные таблицы, содержащие данные о количестве продукта, соответствующего 50 мг лейцина (табл. 4).
(Сила рекомендации С; уровень убедительности доказательств II)
Лечебные мероприятия направлены на быстрое прекращение накопления и усиление выведения из организма разветвленно-цепочечных аминокислот (в первую очередь, лейцина) и их токсичных производных.
Комментарии: Для активации связывания накапливающихся органических кислот суточную дозу левокарнитина увеличивают до 100-150 мг/кг. Предпочтительно внутривенное или внутримышечное введение препарата.
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Болезнь кленового сиропа что это такое
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Болезнь «кленового сиропа» (БКС)
2. Синонимы:
• Лейциновая энцефалопатия
3. Определение:
• Наследственное нарушение метаболизма аминокислот с разветвленной цепью (АКРЦ), проявляющееся у новорожденных ухудшением неврологического статуса, кетоацидозом, гипераммониемией
• Промежуточная форма проявляется в более позднем возрасте задержкой развития и низкой прибавкой в весе
• Перемежающаяся форма проявляется в позднем младенчестве (или позже) эпизодами декомпенсации:
о Атаксия, дезориентация, поведенческие изменения
1. Общие характеристики болезни кленового сиропа:
• Лучший диагностический критерий
о Рентгенолог может первым предположить болезнь «кленового сиропа» (БКС), основываясь на классической картине отека с вовлечением:
— Белого вещества мозжечка, ствола мозга, таламуса, бледного шара
— Пирамидных и тегментальных трактов
• Локализация:
о Отек мозжечка и ствола мозга» > отек больших полушарий
— Наиболее выражен в задних отделах ствола мозга, белом веществе мозжечка
— Отек кортикоспинальных трактов
— В данных областях наблюдается ограничение диффузии на картах ИКД
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у новорожденного с судорогами, который был госпитализирован на 10-й день жизни определяется классическая локализация отека при БКС. Обратите внимание на снижение плотности белого вещества мозжечка, задних отделов моста, а также четыре очага в передних и средних отделах моста, которые располагаются в проекции хода пирамидных и тегментальных трактов.
(б) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: у другого младенца с общей слабостью и затруднениями кормпления определяется тот же характер изменений: снижение интенсивности сигнала от белого вещества мозжечка и парных пирамидных, а также тегментальных трактов.
2. КТ признаки болезни кленового сиропа:
• Бесконтрастная КТ:
о Ранняя стадия: диффузный отек с вовлечением ствола мозга и мозжечка:
— Распознавание данного состояния на этой стадии ведет к наиболее благоприятному нейрокогнитивному исходу
о Подострая стадия: быстрое формирование типичной (классической) для БКС картины отека с вовлечением:
— Белого вещества мозжечка, задних отделов ствола мозга, ножек мозга, таламусов, пирамидных и тегментальных трактов > больших полушарий головного мозга
— Границы зон отека в подострую стадию приобретают резко выраженный характер
3. МРТ признаки болезни кленового сиропа:
• Т1-ВИ:
о ↓ интенсивности сигнала; границы зон отека могут быть резко выражены
• Т2-ВИ:
о Поздняя стадия: исчезновение генерализованного и типичного для БКС отека:
— Изменения разрешаются с развитием «бледности» мозговой ткани и потери ее объема
• FLAIR:
о У новорожденных последовательность нечувствительна к перемещению жидкостей
• ДВИ:
о Выраженное ограничение диффузии (↑ интенсивности сигнала) и ↓ ИКД (характерный для БКС отек = цитотоксический/внутримиелиновый)
о DTI: ↓ анизотропии
• МР-спектроскопия:
о Широкий пик на 0,9 ppm; наблюдается на спектрограммах как с коротким эхо, так и с длинным эхо
4. УЗИ признаки болезни кленового сиропа:
• В-режим:
о ↑ эхогенности бледных шаров, перивентрикулярного белого вещества, ствола мозга, белого вещества мозжечка
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о ДВИ в острейшую или острую стадию
• Совет по протоколу исследования:
о Лучшим выбором будет МРТ с получением диффузионно-взвешенных изображений, однако КТ может позволить поставить диагноз у младенцев в критическом состоянии
в) Дифференциальная диагностика болезни кленового сиропа:
1. Нарушения, вызывающие отек ствола мозга и мозжечка:
• Мутации митохондриального гена SUBP1: повышение лактата может наблюдаться при данных нарушениях, а также во время кризов при БКС
• Болезнь Александера: аномальный сигнал и контрастное усиление ствола мозга и сильвиева водопровода
• Исчезающее белое вещество: изменения постоянны
2. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия:
• Отсутствие интервала без симптомов, отягощенный анамнез
• Относительная сохранность мозжечка, ствола мозга (БКС характеризуется вовлечением данных структур в патологический процесс)
3. Синдром Маркиафавы-Биньями:
• Заболевание, характеризующееся расщеплением миелина, у взрослых, страдающих алкоголизмом и употребляющих красные вина
• Дегенерация мозолистого тела
1. Общие характеристики болезни кленового сиропа:
• Этиология:
о БКС: ↓ активности ферментативного комплекса дегидрогеназы α-кетокислоты с разветвленной цепью (ДКРЦ) → накопление L-аминокислот с разветвленной цепью (АКРЦ) и метаболитов (обладающих нейро- и лейкотоксичностью)
о ↑ лейцина в головном мозге приводит к «вытеснению» других незаменимых аминокислот → уменьшение нейротрансмиттеров, нарушение роста и развития головного мозга
о Считается, что накопление кетокислот с разветвленной цепью приводит к нарушению процессов цикла Кребса
• Генетика:
о > 50 различных мутаций в генах, кодирующих компоненты комплекса ферментов ДКРЦ
— Например, Е1α (33%), Е1β (38%), Е2 (19%)
о Аутосомно-рецессивное наследование
• Ассоциированные аномалии:
о ↑ изолейцина плазмы связано с появлением запаха кленового сиропа
о Прием пажитника матерью во время родов создает ложное впечатление о наличии болезни кленового сиропа (БКС):
— Имеет схожий компонент и запах с мочой у больных болезнью кленового сиропа (БКС)
2. Стадирование и классификация болезни кленового сиропа (БКС):
• Классическая, промежуточная и интермиттирующая формы БКС; БКС с ответом на терапию тиамином
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отек ствола мозга
• Спонгиоформная дегенерация: белое вещество, базальные ганглии
4. Микроскопия:
• ↓ олигодендроцитов и астроцитов
• Изменения со стороны миграции, созревания нейронов
о Аберрантная ориентация нейронов
о Аномальные дендриты/дендритные шипики
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: во время острой стадии БКС определяется выраженное ограничение диффузии (гиперинтенсивные зоны) в области задних бедер внутренних капсул и внутренних медуллярных пластинок таламусов.
(б) Карта аксиальной диффузивности (ИКД): у этого же младенца подтверждается ограничение диффузии в области задних бедер внутренних капсул и внутренних медуллярных пластинок таламусов, а также зрительных трактов.
д) Клиническая картина:
1. Проявления болезни кленового сиропа:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Начальные симптомы классического БКС: нарушения кормления, рвота, низкий прирост веса, усиливающаяся апатия:
— У новорожденных развивается в течение 4-7 дней
о При кризе у пациентов часто (но не всегда) имеется запах, схожий с запахом клинового сиропа (или жженного сахара):
— Реанимация пациента с пероральным или в/в введением гидратирующих жидкостей может «удалить» запах
— Запах кленового сиропа может быть трудно идентифицировать в первые дни жизни, если только пропитанным мочой пеленкам не давать высохнуть
— «Более предсказуем» запах кленового сиропа от ушной серы
о Новорожденные в популяциях с известным высоким риском развития болезни кленового сиропа (БКС) диагностируется в течение нескольких часов после взятия анализа крови:
— При проведении такого исследования и немедленном получении результатов, а также немедленном начале терапии возможен благоприятный исход
— Тандемная масс-спектрометрия цельной крови на карточке-фильтре сокращает сроки постановки диагноза
— Проба Гатри нечувствительна до 24 часов, требует времени для инкубации и имеет высокую частоту ложноположительных результатов
• Клинический профиль:
о При рождении-нормальный
о Заболевание проявляется после скрытого периода, обычно в течение от первых 48 часов до двух недель жизни
о Имитирует сепсис: острая энцефалопатия, рвота, судороги, неврологические нарушения, апатия, кома, лейкопения/тромбоцитопения:
— Кроме того, удержание несвязанной воды, почечная потеря соли и гипонатриемия, дегидратация
о Обнаружение аллоизолейцина плазмы крови:
— Может не выявляться плоть до шестого дня жизни
о Кетоз или кетоацидоз и гипераммониемия
о Типичные изменения на ЭЭГ: комб-подобные ритмы
о Пренатальная диагностика может выполняться на культивированных амниоцитах или клетках ворсинок хориона
3. Течение и прогноз:
• Грудное вскармливание может обусловливать задержку появления симптомов вплоть до второй недели жизни
• При соблюдении строгой диеты и агрессивном лечении метаболических кризов БКС имеет потенциально благоприятный исход:
о Тем не менее ответ на терапию может быть вариабельным
о Воздействие высоких концентраций АКРЦ и их метаболитов нейротоксично
о Отсутствие контроля уровня АКРЦ → глубокие когнитивные на-рушения/летальный исход
о Концентрация лейцина в плазме > 40 мг/100 мл или энцефалопатия > нескольких дней перед началом терапии связаны с неблагоприятным когнитивным исходом
• При должном контроле заболевания пациенты могут доживать до взрослого возраста:
о Метаболическая «интоксикация» может провоцироваться инфекцией, травмой, стрессом, соблюдением поста или даже беременностью в любом возрасте
• Имеются сообщения о позднем (во взрослом возрасте) развитии периферической невропатии
• Эксфолиативные поражения кожи и роговицы вследствие неадекватного потребления аминокислот
4. Лечение болезни кленового сиропа:
• Купирование метаболических кризов для разрешения отека головного мозга
• Во время острого криза для ограничения нейротоксического воздействия/поражения нервной ткани может потребоваться гемодиализ
• Метаболически подходящая диета (с контролем потребления белка) сводит тяжесть заболевания к минимуму:
о Подавление катаболизма эндогенных белков при сохранении синтеза белка
о Предотвращение недостаточности незаменимых аминокислот
о Поддержание нормальной осмолярности сыворотки
о Существуют коммерчески доступные диеты специального состава, продукты без АКРЦ или со сниженными уровнями АКРЦ
о Диетотерапия должна быть пожизненной
• Неонатальный скрининг (тандемная масс-спектрометрия) позволяет поставить диагноз
• Ортотопическая трансплантация печени улучшает переносимость ДКРЦ (используется редко)
• Экспериментальная генная терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Тестирование новорожденных для болезни кленового сиропа (БКС) не универсально
• Не все болезни кленового сиропа (БКС) встречаются в популяционных изолятах
• Даже при проведении тестирования его результаты в неэндемических районах могут быть доступны только через 1-2 недели
2. Совет по интерпретации изображений:
• Отек головного мозга у новорожденного с вовлечением структур задней черепной ямки и ствола мозга очень характерен для болезни кленового сиропа (БКС)
ж) Список литературы:
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2019
Болезнь кленового сиропа что это такое
Заболевание описано J. Menkes и др. в 1954 г., частота его в популяции составляет 1:340 000.
В основе патогенеза болезни с запахом мочи кленового сиропа лежит энзиматический блок в процессе декарбоксилирования аминокислот с разветвленной цепью — лейцина, изолейцина, валина.
При отсутствии декарбоксилирования эти аминокислоты подвергаются дезаминированию, превращаясь в альфа-кетокислоты — кетоизокапроновую, кетоизовалериановую. Повышение концентрации последних ведет к гипогликемии, нарушению синтеза цереброзидов. Накапливающиеся кетокислоты оказывают токсическое действие на ткани мозга, печени, почек.
Патоморфологически определяются отек и набухание мозга, деструктивные процессы в клетках головного мозга и в проводящих системах.
Болезнь проявляется в первые дни жизни рвотой, резким беспокойством новорожденного, быстро присоединяются неврологические симптомы. Патология со стороны черепномозговых нервов вариабельна: вялая реакция зрачков на свет, расходящееся косоглазие, гиперсаливация, повышение нёбного и глоточного рефлексов, нистагм, девиация языка. При исследовании выявляется повышение тонуса преимущественно в экстензорных группах мышц, которое носит постоянный характер и быстро приводит к опистотонусу. Характерен судорожный синдром, имеющий тенденцию к полиморфизму и трансформации. Развивается клиника нейротоксикоза с приступами тяжелого цианоза, нарушением ритма дыхания и сердечной деятельности. Моча ребенка пахнет кленовым сиропом или отваром овощей.
Если ребенок не погибает в первые недели жизни, в последующем формируется отставание в психическом и двигательном развитии, однако выраженность этих нарушений может варьировать.
В сыворотке крови и моче больных обнаруживают большое количество валина, лейцина, изолейцина и их производных — 3-кетокислот, 3-альфа-оксикислот. Эти метаболиты и придают моче специфический запах, давший название болезни. Реакция мочи с 2,4-динитрофенилгидразияом резко положительна; положительна также проба Феллинга.
Дифференциальный диагноз проводят с фенилпировиноградной олигофренией и другими нарушениями обмена аминокислот с помощью хроматографии, с внутричерепной родовой травмой, инфекционными поражениями нервной системы, пороками развития мозга.
Патогенетическое лечение состоит в замене белковой пищи белковыми гидролизатами, лишенными лейцина, изолейцина и валина. Жиры вводятся в виде кукурузного масла, а углеводы — в виде декстранмальтозы. Необходимо также добавлять минеральные соли и витамины.
Метилмалоновая ацидурия
Заболевание описано A. Oberholzer и др. в 1967 г. Первые симптомы патологии проявляются в период новорожденности в виде приступов рвоты, инверсии сна, негрубой гиперестезии, симптома Грефе, мелкоразмашистого нистагма и других признаков внутричерепной гипертензии. Мышечная дистопия со склонностью к гипотонии больше выражена в мышцах шеи, длинных мышцах спины. Угнетена активность безусловных рефлексов, особенно рефлексов орального автоматизма, кроме сосательного; снижена также реакция на свет (отсутствует оптический феномен Пейпера).
В тяжелых случаях дебютом заболевания является неукротимая рвота, которая приводит к тяжелому метаболическому нейротоксикозу: судорожный статус, грубые глазодвигательные нарушения, угнетение всех безусловных рефлексов, вялая реакция зрачков на свет, тяжелая мышечная гипотония, арефлексия; нередки менингеальный синдром, летаргия. Эпизоды диагностированных метаболических кризов быстро приводят к задержке психического развития ребенка. Часто приступы сочетаются с гипогликемией и провоцируются инфекционным заболеванием или введением в рацион питания продуктов с высоким содержанием белков (сыр, рыба, творог и др.)-
В возрасте 2—3 лет наряду с задержкой развития высших корковых функций иногда формируется хореоатетоидный гиперкинез. Нарушение мышечного тонуса проявляется дистоническими атаками.
Менее постоянными симптомами являются нейтропения, тромбоцитопения и рентгенологически выявляемый остеопороз.
С помощью биохимических исследований (проба Фелинга, тест с 2,4-динитрофенилгидразином, хроматография аминокислот) удается обнаружить метилмалоновую ацидурию, длинноцепочечные кетокислоты, выделяемые с мочой. Экскреция метилмалоновой кислоты увеличивается в 1000 раз и достигает 5 г в сутки (в норме 5 мг в сутки). Метилмалоновая кислота определяется также в плазме крови (0,02—0,03 г/л) и спинномозговой жидкости. Кроме того, в биологических жидкостях увеличено в 2—3 раза содержание глицина, а в период метаболического криза повышено также содержание валина, лейцина и изолейцина. Экскреция оксалатов с мочой снижена.
Дифференциальный диагноз проводят с патологическими состояниями, сопровождающимися метаболическими кетотическими кризами, прежде всего с диабетическим кетоацидозом, гиперглицинемией, а также с менингитами, вирусными энфалитами и др.
В основе лечения лежит диетическая коррекция. Патогенетически обосновано назначение больным низкобелковой диеты из расчета 0,1—0,15 г/кг массы тела в день (при норме около 1 г/кг) и больших доз цианокобаламина 1000 мкг в день. В период ацидоза показана симптоматическая терапия: внутривенное введение жидкости, щелочных растворов, глюкозы, литических смесей, диагностированные варианты метилмалоповой ацидемии приводят к летальному исходу в раннем возрасте. Диетическая коррекция делает прогноз более благоприятным, однако, если лечение начато до клинических проявлений со стороны нервной системы, то есть при отсутствии задержки психического развития.