Блок 2 с хирургической точностью на чем выполнять
На сегодняшний день известно более чем 2000 типов узлов для соединения нитей, шпагатов и тросов. Однако, при наложении швов и лигатур хирурги применяют не более десятка вариантов узлов. Более того, каждый хирург использует в повседневной практике всего два – три наиболее отработанных типа узла. При этом, по данным многочисленных руководств по оперативной хирургии, тип узла может и должен зависеть от применяемого шовного материала, глубины раны, натяжения сшиваемых тканей, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Известно, что мультифиламентные нити легче в обращении и лучше держат узел, чем монофиламентные. Вы наверняка удивитесь, узнав, что практически для каждой синтетической нити рекомендуются специфические способы формирования узлов.
Безусловно, те известные рекомендации по технике завязывания узлов, которые мы узнаем еще в Alma mater, становятся естественными и привычными через годы, по мере накопления опыта. Именно тогда уходит спешка, торопливость и порывистость движений («Festina lente!»), приходит ощущение необходимого и достаточного натяжения нити и тканей при завязывании узла. Тем не менее, опыт – субстанция весьма субъективная. Поэтому мы считаем необходимым привести для коллег, только начинающих осваивать премудрости хирургии, основные принципы формирования хирургического узла.
Основное требование к хирургическому узлу – его прочность, то есть стабильность и неспособность к самопроизвольному развязыванию за счет скольжения нитей относительно друг друга.
Следует отдавать предпочтение самому простому способу формирования узла, но при условии, что простота будет не в ущерб надежности.
Многочисленные пели в узле не всегда повышают его прочность, но всегда и значительно увеличивают количество шовного материала в ткани, гарантированно усиливая при этом тканевую реакцию на инородное тело. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.
Усилие, прикладываемое к нитям при затягивании узлов, должно быть направлено только на поддержании нитей в натянутом положении, петля при этом должна скользить свободно. В противном случае сила, «проталкивающая» петлю вниз, будет способствовать перетиранию нитей. Наиболее часто это неприятное явление происходит на 3-5 узле.
В случае разрыва нити, вне зависимости от числа уже сформированных петель, данный шов необходимо снять и наложить новый. Недопустимо накладывать рядом так называемый «страховочный» шов.
Узел вяжется кистью, а не всей верхней конечностью. Расхожее утверждение о том, что если нити рвутся на втором узле, то они исходно плохого качества, лишено всяких оснований. Критерий правильно подобранного усилия при затягивании нитей – возможность использования шовного материала на 1-2 единицы тоньше обычного.
Чрезмерное затягивание узла не повышает его прочность, а, напротив, приводит к ишемизации тканей и последующему прорезыванию швов. Не нужно использовать признак побледнения тканей, как критерий надежности сопоставления.
После формирования первого узла нити должны находиться в натяжении до опускания второго, закрепляющего узла. Распускание узла с нарушением аппроксимации тканей происходит именно на втором узле. Для обеспечения максимальной надежности узла в особо ответственных ситуациях лучше пожертвовать темпом и многократно «поменять руки» или способ формирования узла. При формировании крайнего узла обычно рекомендуется затягивать нити в направлении, близком к горизонтальному.
Нестабильность монофиламентного узла – объяснимое, но не неизбежное явление. При методично сформированном узле нити монофиламента уплощаются и фиксируются друг относительно друга. При этом приложение избыточной силы (дотягивание) противопоказано: именно монофиламентные нити вследствие чрезмерной деформации могут потерять до 80% своей прочности. На монофиламентных нитях рекомендуется вязать не менее 4 узлов. Существует правило, согласно которому у монофиламентов число узлов на нитях, начиная с 5/0, равно числу «нулей» плюс один узел.
Несмотря на то, что полифиламентные нити характеризуются значительно меньшей тенденцией к развязыванию узла, пренебрегать правильной техникой их завязывания не следует. Количество узлов при завязывании полифиламентных нитей – не менее трех. Большинство современных полифиламентов – комплексные нити и по своим свойствам приближаются к монофиламентам. Поэтому для данного типа шовного материала рекомендуется вязать не менее 4 узлов.
И, наконец, фактором, без сомнения оказывающим принципиальное влияние на прочность и стабильность узла, является его структура, определенная правильным расположением нитей друг относительно друга при завязывании. J. Herrmann, предметно занимавшийся изучением проблемы хирургического узла пришел к выводу о том, что «Надежность узла оказалась более вариабельной характеристикой, чем прочность (хирургической нити). Кроме присущих самому материалу свойств, завязанные разными хирургами узлы демонстрируют значительные вариации в надежности, и даже один и тот же хирург в разное время завязывает узлы по-разному».
Как показывает практика в подавляющем большинстве случаев взаимное расположение нитей в узле возможно в трех основных вариантах: «морской», «хирургический», «бабий». Остальные варианты («тройной», «академический» и т. д. ), часто упоминаемые в литературе, являются их производными.
Существует достаточно много способов формирования хирургических узлов: и традиционных мануальных, и частично инструментальных, и полностью аподактильных. Поэтапная техника их выполнения подробно изложена во многих руководствах. Позволим себе привести лишь три наиболее популярных способа формирования хирургических узлов. Следует заметить, что вне зависимости от способа формирования структура узла должна получаться во всех случаях стандартной, то есть – гарантированно надежной.
Морской узел считается наиболее простым в освоении и надежным способом соединения нитей. Морской узел считается вполне достаточным для шелковых нитей. Однако, для других полифиламентов и, тем более, монофиламентных нитей необходимо формирование дополнительных петель на морском узле. Для правильного формирования этого узла, как правило, требуется обязательная смена нитей в руках, хотя существует методика формирования этого узла и одной рукой. Достаточно не поменять нити в руках и получается другой, «бабий», узел с совершенно иными свойствами. Структура этого узла не обеспечивает надежной фиксации нитей друг относительно друга и совершенно закономерно «бабий» узел, вне зависимости от вида нити, склонен к самораспусканию. Тем не менее этот узел очень прост в исполнении и требует минимальных затрат по времени. Возможно поэтому этот узел, формально неприемлемый в хирургии, используется в реальной жизни весьма часто. Не правда ли?
Хирургический узел является видоизмененным вариантом морского узла и отличается формированием двухоборотной первой петли. Двойной оборот нитей первой петли значительно повышает стабильность узла. По этой причине именно хирургическим узлом пользуются в ситуациях, когда недопустимо распускание первой петли (например, при лигировании крупных сосудов). Тем не менее, и хирургический узел в моноварианте недостаточен для монофиламентных нитей. Хирургический узел требует больших затрат времени и потенциально может способствовать перетиранию нити при затягивании первой, двойной петли. Кроме того, следует понимать, что отсутствие смены нитей в руках при формировании второй петли хирургического узла превращает его в обычный «бабий» узел.
Одним из популярных методов формирования узлов является так называемый «американский», или «гинекологический», или «метод скользящей петли». Официальное название способа формирования узла – задний способ с участием трех пальцев. При этом одна нить удерживается неподвижной пальцами одной руки, а пальцы другой руки формируют и низводят скользящую петлю вниз. Узел позволяет быстро формировать и низводить одну петлю за другой. Он является одним из самых «быстрых» способов — на формирование петли при достаточной тренированности уходит меньше секунды! Важное преимущество способа заключается также в том, что во время формирования петли переплетение нити постоянно удерживается руками (ни одну из нитей не отпускают и, соответственно, повторно не захватывают), что уменьшает вероятность погрешностей при завязывании. Недостатком способа является невозможность надежно контролировать натяжение нитей первой петли (если способ применяется для формирования второй петли узла), поэтому данный способ желательно применять для формирования первой, третьей и последующих петель, где не требуется постоянного контроля за натяжением нитей, как для формирования второй петли (И. В. Слепцов, Р. А. Черников; 2000). При этом следует учитывать, что без смены нитей в руках получается цепочка узлов по типу косички, характеризующаяся минимальной стабильностью и способностью к саморазвязыванию вне зависимости от количества сформированных петель. В данном случае большое количество эффектно «накинутых» петель лишь создает опасную иллюзию прочности узла. Тем не менее, при своевременной смене нитей в руках и формировании двухоборотной петли даже при «американском» методе получается стандартный морской или хирургический узел соответственно.
Все замечания относительно методики формирования хирургического узла, основанной на опыте традиционных («открытых») операций, в полной мере относятся и к эндоскопическим вмешательствам. Здесь также должны быть сформированы классические морской или хирургический узлы с необходимым количеством дополнительных петель. Узел при эндоскопических операциях может быть сформирован либо экстракорпорально, либо интракорпорально. В первом случае проксимальный конец нити остается снаружи, дистальный конец вместе с иглой после прошивания также извлекается через троакар из брюшной (плевральной) полости, узлы формируются с применением обычной мануальной техники и низводятся в полость пушером. Во втором случае игла с нитью полностью проводится в полость, после прошивания ткани петли узла формируются иглодержателем и диссектором (граспером), при сформированном и затянутом узле обе нити отсекаются и удаляются через троакар наружу. Преимуществом экстракорпорального способа является возможность постоянного натяжения нитей, что гарантирует отсутствие распускания первого узла. Именно поэтому экстракорпоральный узел рекомендуется при шве сравнительно малоэластичных тканей, а также в ситуациях, когда распускание узла чревато весьма неприятными последствиями (например, лигирование крупных артерий).
Наиболее популярным способом экстракорпорального формирования узла является методика, предложенная L. Roeder. При этом создается многопетлевой, скользящий лишь в одном направлении и поэтому гарантированно нераспускающийся узел. После формирования вне брюшной (плевральной) полости узел Редера низводится через троакар пушером и прочно фиксирует прошитую или лигированную структуру. Распустить сформированный узел Редера уже невозможно.
Интракорпоральный узел значительно сложнее в плане технического освоения, сопровождается неизбежным захватом нити инструментами, контроль натяжения нитей после формирования первой петли практически невозможен. По этой причине при интракорпоральном шве предпочитают использование полифиламентных шовных материалов для большей стабильности узла. Несмотря на это, интракорпоральная техника формирования узла используется более часто, чем экстракорпоральная, поскольку при правильном исполнении требует значительно меньших временных затрат и не нарушает темпа операции.
Статья добавлена 29 марта 2016 г.
Проблемное лбз. Химера. Блок-2 «С хирургической точностью»
Сейчас пытаюсь сделать Блок-2, но после ребаланса фугасов эта задача стала невозможной. Играл на G.W. Panther, рекорд — 3 модуля, про 2к урона вообще молчу, теперь даже на арте 10 лвл это далеко не каждый бой. Были попытки на гриле-15, на фугасах. Сделал 6 пробитий за бой — 1 внутренний крит. Так же играл на скорпе, VK 100.01 P, STB-1, Type 5 Heavy.
Что характерно, при непробитии фугас теперь наносит смешной урон и совсем ничего не критует. При пробитии критов так же стало намного меньше.
Не знаю, что там вг намудрили, но это лбз для меня стало большой проблемой. Просьба подсказать, дать совет, что угодно, что может помочь в выполнении. Заранее спасибо.
Сейчас пытаюсь сделать Блок-2, но после ребаланса фугасов эта задача стала невозможной. Играл на G.W. Panther, рекорд — 3 модуля, про 2к урона вообще молчу, теперь даже на арте 10 лвл это далеко не каждый бой. Были попытки на гриле-15, на фугасах. Сделал 6 пробитий за бой — 1 внутренний крит. Так же играл на скорпе, VK 100.01 P, STB-1, Type 5 Heavy.
Что характерно, при непробитии фугас теперь наносит смешной урон и совсем ничего не критует. При пробитии критов так же стало намного меньше.
Не знаю, что там вг намудрили, но это лбз для меня стало большой проблемой. Просьба подсказать, дать совет, что угодно, что может помочь в выполнении. Заранее спасибо.
Обсуждение, вопросы, мнения, советы по прохождению ЛБЗ на Химеру в теме «Операция Химера». Обратите внимание на изменение условий прохождения ЛБЗ на общем тесте.
Хирургический шаблон
Среди всех известных способов протезирования зубов технология имплантации занимает по праву почетное первое место. Массово растет количество установленных имплантов. Воссоздание естественного зубного ряда на искусственных корнях весьма практично. По функциональности они полностью подменяют реальный зуб и служат пациенту до конца жизни.
Именно сейчас увеличиваются требования к эстетической и функциональной составляющей ортопедических конструкций. Одними из определяющих факторов считаются точность, аккуратность и безошибочность.. Из-за 3D технологий компьютерного моделирования добиться такого результата помогает нам актуальное применение хирургического навигационного шаблона при установке имплантов.
Что означает хирургический шаблон?
Во времена стремительного прогресса технологий пациенты все чаще и чаще прибегают к процедуре восстановления зубов посредством дентальных имплантов. Они больше не испытываю страх перед посещением стоматологов, да и более того, понимают имплантацию вполне комфортным процессом
Итак, что представляет собой хирургический шаблон? Это специальная накладка с отверстиями для имплантатов, которые созданы при помощи цифровых технологий. Они дают возможность установления имплантов под нужным углом и на заданную глубину в точное место, просчитанное компьютером.
Для какой цели используется хирургический шаблон?
Залог правильной установки имплантов — это хирургический шаблон!
Капа-трафарет позволяет стоматологу-хирургу верно предсказать позицию имплантата при его установке и постараться не допустить критическую ошибку, которая всегда может иметь место, если присутствует человеческий фактор. Однако с уверенностью скажем, что применение хирургического шаблона идет на пользу при пересадке, так как гарантирует практически 100% успешное проведение операции.
С внешней стороны детали для протезирования похожи на боксерскую каппу, которая изготовлена из прозрачного материала и применяется для сохранения зубов во время проведения спортивных мероприятий. Однако есть существенная разница между ними. На поверхности хирургической конструкции имеются отверстия равной ширины. Они позволяются с точностью определить местоположение для имплантированной системы
Для грамотного специалиста, который занимается фиксацией дентальных конструкций, хирургические шаблоны – это вспомогательная аппаратура, выполнена согласно особым параметрам пациента.
Этот инструмент позволяет стоматологу зафиксировать импланты в челюстной кости не только с идеальной точностью, но и в сокращенные сроки. В случае применения этого устройства гарантию получает не только врач, но и пациент, поскольку в данном случае исключаются любые отрицательные последствия, а также вероятность травмирования гайморовых полостей.
Всегда ли есть необходимость в эксплуатации хирургических шаблонов?
Микрохирургическая конструкция входит в оборот не во всех положениях, которые актуальны для имплантологической практики. При отсутствии нескольких зубов в ротовой зоне потребность в использовании вышеприведенных инструментов отсутствует. Однако, если возникает необходимость применения более сложно-специализированных процедур, то данная хирургическая композиция является незаменимым приспособлением для имплантации зубов, поскольку они позволяют четко определить участок для расположения будущих титановых конструкций.
Хирургический шаблон на беззубые челюсти
Актуально применение конструкция при восстановлении зубов во фронтальной области, когда в приоритете эстетическая составляющая. Однако отметим, что в данном случае многое зависит от профессионализма хирурга.
Если возникает ситуация, при которой у пациента диагностируется недостаток костной ткани, хирургический шаблон для имплантации позволяет избежать осуществления остеопластики.
Благодаря ему установка дентальных имплантатов может быть осуществлена в области, испытанной к повышенным нагрузкам.
При каких условиях используется хирургический шаблон?
Для специалиста крайне важно обладать точными знаниями при установки импланта. Поэтому использование конструкции дает прогрессивный результат. Однако необходимо понимать, при каких параметрах следует практиковать его:
Хирургический шаблон для имплантации
Технология имплантации выходит на первое место среди всех методов протезирования зубов, количество установленных имплантатов растет из года в год. Восстановление зубного ряда на искусственных зубных корнях действительно практично, функционально полностью заменяет настоящий зуб и служит пациенту, фактически, пожизненно. Также растут и требования к эстетике и функциональности установленных на имплантатах ортопедических конструкций. Определяющим фактором в этом является точность, с которой штифт был погружен в кость. С появлением 3D технологий компьютерного моделирования добиться такой точности позволяет применение хирургического шаблона при установке зубных имплантатов.
Что такое хирургический шаблон?
Хирургический шаблон – это, по сути, специальная капа-трафарет с отверстиями для имплантатов, созданная при помощи цифровых технологий. Она позволяет установить имплантаты в нужное, просчитанное компьютером место, под необходимым углом и на заданную глубину.
Зачем используется хирургический шаблон?
Хирургический шаблон позволяет стоматологу-хирургу крайне точно спозиционировать расположение имплантата при его установке, и полностью исключить ошибку, которая всегда может иметь место, если присутствует человеческий фактор.
Когда используется хирургический шаблон?
Использование хирургического шаблона полезно при имплантации всегда, т.к. гарантирует практически 100% успешное проведение операции, но оно становится просто необходимо в следующих случаях:
Какие бывают хирургические шаблоны
Хирургические шаблоны всегда изготавливают индивидуально под конкретного пациента. Это может делать зуботехническая лаборатория или специальный аутсорсинговый центр, оснащенный высокоточным CAD|CAM оборудованием.
Существует несколько видов хирургических шаблонов, отличающиеся материалом, из которого они изготовлены и способом производства.
Виды хирургических шаблонов:
Каким должен быть хороший хирургический шаблон?
Преимущества использования хирургического шаблона для пациента
Использование хирургического шаблона при проведении имплантации исключают человеческий фактор и возможные ошибки, облегчают работу хирурга и в несколько раз повышают ее точность.
Для пациента применения шаблона тоже имеет целый ряд преимуществ:
Недостатки хирургического шаблона:
Минусов в использовании хирургического шаблона мало, можно указать на то, что:
Как проводится изготовление хирургического шаблона в клинике «Полный Порядок»
Чтобы изготовить хирургический шаблон для пациента потребуется совместная командная работа стоматолога-ортопеда и стоматолога-хирурга.
Для начала перед имплантацией пациенту необходимо пройти полную диагностику, что входит в нее можно подробно узнать из наших статей:
Основными этапами диагностики будут:
Далее слепки сканируют и, с учетом данных диагностики, создают 3D модель челюстей пациента. В специальной компьютерной программе моделируют весь сценарий предстоящей имплантации, рассчитывают места расположения и углы наклона будущих имплантатов, а также, моделируют будущую ортопедическую конструкцию. Уже на этом этапе пациент может увидеть ожидаемый результат процедуры.
По созданной компьютерной модели приступают к созданию трафарета-шаблона с отверстиями для установки имплантатов и креплениями для точной его фиксации в полости рта пациента. Изготовление шаблона может быть выполнено лабораторными методами или при помощи CAD|CAM оборудования.
Выполнение ЛБЗ на Химера. Блок. Задача 2
Выполнение лбз 2.0 Химера блок
Во время второй операции «Chimera» (для техники от VII уровня) вам понадобится использовать своё мастерство в каждом бою. В задачах этого типа требуется выполнить поставленное условие за один бой (как это было в первой кампании): нанести определённый урон противнику, уничтожить достаточное количество его техники и прочее.
2. С хирургической точностью
Основные условия
Вывести из строя или ранить суммарно 5 внутренних модулей или членов экипажа противника. Нанести 2000 единиц урона технике противника.
Награда за основные условия
Дополнительные условия
Не иметь к моменту завершения боя повреждённых / выведенных из строя внутренних модулей или раненых членов экипажа.
Награда за дополнительные условия
Выполнение лбз на химера. Общая информация о выполнении ЛБЗ 2.0
Кампании «Второй фронт», которая включает в себя три новые операции, за выполнение которых полагаются уникальные награды. Новые операции станут новым вызовом, а их выполнение будет щедро вознаграждаться.
Британская ПТ-САУ VI уровня Excalibur
Машина, созданная в рамках британского проекта, известного под собирательным названием «Жуки» из-за необычной формы корпуса.
Британский средний танк VIII уровня Chimera
Танк с выдающимся разовым уроном. Подвижный парень с отличным апперкотом.