Бкм что это в питании детей
Особенности нутритивного статуса у детей с аллергией к белкам коровьего молока
И.Н. Захарова, д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач России, зав. кафедрой педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; М.А. Симакова, аспирант
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» № 2, 2021, стр. 16-22
Ключевые слова: аллергия к белкам коровьего молока, дети, нутритивный статус, недостаточность питания
Резюме. Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) у детей первого года жизни является значимой проблемой ввиду своей высокой распространенности в данной возрастной группе. Помимо имеющихся проблем, связанных с диагностикой и коррекцией данного состояния, в последнее время большое значение уделяется особенностям нутритивного статуса детей с АБКМ. Коровье молоко остается ключевым продуктом в питании кормящей женщины; у детей на искусственном вскармливании смеси на основе коровьего молока являются первым продуктом, вводимым в рацион. Устранение пищевых аллергенов, которые составляют основной рацион и являются основным источником питательных веществ, может привести к развитию нарушений питания. Наиболее распространенные нарушения питания включают медленная прибавка в росте и весе, дефицит микроэлементов и нарушения пищевого поведения. В данной статье обобщены данные о факторах риска, которые могут привести к недостаточности питания у детей с АБКМ.
Для цитирования: Захарова И.Н., Симакова М.А. Особенности нутритивного статуса у детей с аллергией к белкам коровьего молока. Практика педиатра 2021;(2):16-22.
Keywords: cow’s milk allergy, children, nutritional status, malnutrition
Summary. Gow’s milk allergy (CMA) is a significant problem among children in the first year of life due to its high prevalence in this age group. In addition to the existing problems associated with the diagnosis and management of this condition, in recent years, great attention has been paid to the particular qualities of the nutritional status of children with CMA. Cow’s milk remains a key staple in the diet of a lactating woman; in formula-fed infants, cow’s milk-based formulas are the first product introduced into the diet. Eliminating food allergens, which make up the main diet and are the main source of nutrients, can lead to the development of malnutrition. The most common eating disorders include growth failure and poor weight gain, micronutrient deficits and eating disorders. This article provides an overview of the risk factors that can lead to malnutrition in children with CMA.
For citation: Zakharova I.N., Simakova M.A. Nutritional status in children with allergies to cow’s milk proteins. Pediatrician’s Practice 2021;(2):16-22. (In Russ.)
Согласно существующим международным и российским рекомендациям, основным методом лечения АБКМ является элиминационная диетотерапия. «Золотым стандартом» для подтверждения диагноза АБКМ является двойная слепая плацебоконтролируемая проба с пищевыми продуктами, проведение которой, равно как и других вариантов провокационных проб, не сертифицировано на территории Российской Федерации [1]. Поэтому в России диете отводится решающая роль не только в терапии, но и в диагностике АБКМ, особенно ее не-IgЕ-опосредованной формы. Время от появления первых клинических симптомов до назначения адекватного питания может растягиваться на месяцы, в некоторых случаях приводя к белково-энергетической недостаточности [6]. Поскольку пик заболеваемости АБКМ приходится на первый год жизни, своевременная постановка диагноза и назначение элиминационной диеты или расширение рациона при неподтвержденном диагнозе АБКМ имеет критическое значение. Прогноз при АБКМ благоприятный, однако обеспокоенность родителей и их низкая осведомленность о порядке повторного введения молочных продуктов создает предпосылки для формирования нарушений пищевого поведения и недостаточности питания у ребенка в более старшем возрасте. В данной статье рассматриваются особенности эпидемиологии, клинических вариантов и диагностики АБКМ с точки зрения ожидаемых особенностей нутритивного статуса таких детей, а также объединены данные уже имеющихся исследований.
Клинические проявления и особенности диагностики
Разнообразие клинических проявлений АБКМ обусловлено разными видами иммунных реакций, возникающих при употреблении коровьего молока. Клинические проявления АБКМ классифицируются как IgE-зависимые, не-IgЕ-зависимые и смешанные (IgE-и клеточно-опосредованные механизмы) [4]. IgE-зависимая АБКМ относится к реакциям гиперчувствительности I типа, клинические симптомы которой обычно проявляются в течение нескольких минут или 1-2 ч после употребления коровьего молока. Диагноз IgE-опосредованной АБКМ ставится на основании сочетания таких симптомов, как крапивница и/или ангионевротический отек с рвотой и/или хрипами вскоре после употребления коровьего молока, и признаков сенсибилизации (наличия специфических IgE) [7]. Спектр тяжести клинических симптомов варьируется от легких кожных симптомов до жизнеугрожающей анафилаксии. При этом при IgE-опосредованной аллергии поражения кожи встречаются чаще, затем по частоте встречаемости отмечены реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); респираторные симптомы встречаются реже [7, 8]. При грамотном сборе анамнеза диагноз IgE-зависимой АБКМ не вызывает сомнений ввиду четко прослеживаемой связи между немедленным развитием симптомов и употреблением коровьего молока. Логично предположить, что таким детям будет своевременно предложена элиминационная диета, и ребенок избежит отсроченного отрицательного влияния аллергии на нутритивный статус. Однако на практике у детей с IgE-зависимой АБКМ также может встречаться недостаточность питания, обусловленная несбалансированностью суточного рациона.
Смешанные формы АБКМ включают атопический дерматит, аллергический эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастрит. При этом клиническом варианте АБКМ наиболее часто наблюдаются нерациональные рекомендации по элиминационной диете. Так, было показано, что атопический дерматит ассоциирован с пищевой аллергией у 1/3 детей первого года жизни, что, без сомнения, является значимой величиной [9]. Однако следует помнить, что аллергия, и тем более аллергия только к белку коровьего молока, не является единственной причиной атопического дерматита [10]. Согласно предлагаемым алгоритмам, должно проводиться специальное аллергологическое обследование детей с атопическим дерматитом для подтверждения сенсибилизации к белкам коровьего молока [10, 11]. Ввиду отсутствия валидированных провокационных проб для постановки диагноза действующим в России руководством предлагается диагностическая элиминационная диета, а затем диагностическое введение продукта для оценки реакции на повторное введение предполагаемого продукта-триггера [1]. Большинством руководств по пищевой аллергии также подчеркивается огромное значение корректного и подробного сбора анамнеза при диагностике пищевой аллергии, разработаны специальные шкалы и опросники, позволяющие врачу оценивать вероятность АБКМ на первичном приеме [4, 12].
Возможные желудочно-кишечные симптомы и другие возможные проявления не-IgЕ-опосредованной АБКМ, прогрессирование симптомов с течением времени (адаптировано из [22])
Естественное течение аллергии к белкам коровьего молока
Большинство исследователей соглашаются с тем, что АБКМ имеет тенденцию к естественному разрешению более чем в 50% случаев, особенно это касается не-IgЕ-опосредованной АБКМ [16, 25, 26]. Отсутствие своевременной диагностики разрешения может привести к ненужному исключению коровьего молока с негативными последствиями для питания и роста [8]. В исследовании с участием шведских школьников в возрасте 12 лет только 3% тех, кто страдал аллергией на молоко и сообщил о полном исключении коровьего молока (n = 87), имели IgE-опосредованную АБКМ, подтвержденную двойной слепой плацебо-контроли-руемой провокационной пробой, и 32% (п = 28) имели разрешение аллергии [27]. Это демонстрирует необходимость стандартизации последующих оценок развития толерантности как для популяционных моделей, так и для решения вопросов управления АБКМ у отдельного пациента. Не-IgЕ-опосредованная АБКМ связана с более высокой скоростью формирования толерантности, чем IgE-опосредованная АБКМ [16, 28]. Например, в EuroPrevall у 100% пациентов с не-IgЕ-опосредованной АБКМ развилась толерантность в течение 1 года (по сравнению с 57% пациентов с IgE-опосредованной АБКМ). Среди предикторов успешного формирования толерантности к белку коровьего молока называют исходно более низкий уровень sIgE, размер папулы прик-теста
Молоко не под запретом
автор: О. Л. Еремина, врач-диетолог, АМЦ «Открытая медицина», г. Тольятти, Самарская область
автор: Н. М. Обидина, врач-педиатр, АМЦ «Открытая медицина», г. Тольятти, Самарская область
Тактика введения молочных продуктов детям до года с гиперчувствительностью к белку коровьего молока.
«Белок коровьего молока» — собирательное понятие, включающее в себя наименования множества (около 40) белковых молекул. Основные, обладающие высоким сенсибилизирующим потенциалом:
Гиперчувствительность к пище
Согласно классификации экспертов Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААСI), гиперчувствительность к пище реализуется за счет как иммунных, так и неиммунных механизмов.
IgE-опосредованная и не-IgE-опосредованная реакции — это аллергические виды гиперчувствительности. Они нуждаются в подтверждении или обоснован-ном предположении. Здесь в ход идут лабораторные показатели, тщательный сбор анамнеза. Элиминационная диетотерапия выступает в качестве терапевти-ческого пособия, а ввод в питание причинно значимых продуктов — диагностического теста.
Неаллергическая гиперчувствительность обеспечивается в основном как транзиторный дефицит энзимов, незрелость микробиома. Такое состояние доказать с помощью лабораторных тестов не по-лучится. Здесь в диагностике ведущая роль отдана элиминационной диетотерапии.
Почему важно различать эти состояния?
В случае неаллергической гиперчувствительности достаточно после довольно длинной элиминации постепенно вводить молочные продукты. К этому времени энзимный аппарат и микробиом ребенка дозреет, сформируются все предпосылки для формирования толерантности к белку коровьего молока.
В случае с аллергической гиперчувствительностью есть масса нюансов (это титрование дозы продукта, постепенное и скрупулезное формирование толерантности, плотное сотрудничество с аллергологами и прочее).
Первые молочные продукты
Этапы введения молочных продуктов, указанные в национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни:
При неаллергической гиперчувствительности
При грудном вскармливании пробное введение белка коровьего молока проводим кормящей матери. Впервые это происходит через два месяца с начала элиминации. При условии возвращения симптомов (пусть и в небольшом объеме) продол-жаем элиминацию. В дальнейшем такие процедуры проводим раз в 2–3 месяца. Когда симптомы стойко не возвращаются при отмене элиминационной терапии, молочные продукты можно вводить.
При искусственном вскармливании через два месяца после назначения высокогидролизных смесей в случае полного и стойкого отсутствия симптомов гиперчувствительности можно ввести смесь с частично гидролизованным белком (гипоаллергенную смесь, например, Беллакт ГА 1+, Беллакт ГА 2+). Переход между смесями обычно составляет три дня. Если симптомы не возвращаются, не ранее чем через два месяца рекомендуется вводить адаптированную цельнобелковую смесь. В случае хорошей переносимости (если подошли сроки) можно начинать вводить кисломолочные продукты (например, Беллакт КМ 1, 2).
Первым вводится кисломолочный напиток. Обычно доза 100 мл достигается за пять дней. При условии полной толерантности начинаем вводить творог: 50 г вводится за 3 дня.
При аллергической гиперчувствительности Согласно последним рекомендациям, если диагноз аллергии к белку коровьего молока подтвержден или обоснованно предположен, ребенок первого года жизни должен оставаться на безмолочной диете в течение как минимум 6 месяцев и минимум до 9–12-месячного возраста. При наличии грудного молока сохраняется естественное вскармливание, и мать соблюдает диету с исключением всех продуктов, содержащих молочный белок, а также говядину и телятину.
При искусственном вскармливании для питания ребенка используют лечебную смесь на основе высокогидролизованного белка или аминокислот.
Аллергии на белки грудного молока у ребенка не бывает!
Реакция может быть только на те крайне малые количества чужеродных белков пищи или веществ-гистаминолибераторов, которые проникают в грудное молоко.
Диагностическое введение продукта Количество продукта, содержащего белок коровьего молока, для первого пробного введения определяется исходя из данных анамнеза (количество продукта, на которое отмечалась реакция, выраженность реакции на это количество). Начинают с дозы, значительно меньше той, которая вызвала реакцию. Доза для первой пробы может составлять от нескольких капель до 5 мл. Продукт дается одно-кратно утром для полного контроля немедленных и отсроченных реакций. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта за-висит также от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе.
При отсутствии реакции на первое введение доза постепенно увеличивается, и к концу первой недели ребенок может получать до 100 мл продукта, содержащего белок коровьего молока. Оценивая проявления аллергии при введении продукта, должны быть учтены проявления аллергии как со стороны кожи, так и гастроинтестинальные и респираторные.
С чего начать?
В каком количестве и в составе каких продуктов вводить молочный белок — один из наиболее важных вопросов на этапе расширения диеты.
В качестве продукта, содержащего белок коровьего молока, для пробного введения могут быть использованы:
Несколько слов о твороге. Этот продукт в свете введения прикорма при аллергии рассматривается как концентрат белка коровьего молока, казеина в частности. Поэтому вводится в самом конце, когда есть убежденность в сформированной толерантности.
Если ребенок не переносит значительные дозы бел-ка коровьего молока, но переносит небольшие, многие специалисты по пищевой аллергии рекомендуют использовать переносимые количества молока или молочных продуктов в питании ребенка. Цель таких рекомендаций — попытка естественным путем индуцировать толерантность. Так, если ребенок переносит только 30 мл молока или молочной смеси, диагноз аллергии на белок коровьего молока сохраняется, однако рекомендуется постепенное прогрессивное увеличение молочного белка в рационе, начиная с минимальных переносимых количеств, установленных при диагностическом введении продукта.
Важно!
Цельное коровье молоко на этапе расширения диеты не используется, предпочтение отдается кисломолочным продуктам, белок которых частично ферментирован в процессе кисломолочного брожения.
По данным специалистов, показано, что многие дети с аллергией к молоку со временем могут пере-носить молочный белок, подвергшийся высокотемпературной обработке. До 75 % детей с аллергией к белку коровьего молока с возрастом начинают переносить кипяченое или термически обработанное другим образом коровье молоко, в том числе в со-ставе выпечки. Подобные исследования открывают новые подходы в тактике ведения детей с аллергией к белку коровьего молока и дают возможность более персонализированного подхода на этапе расширения диеты, когда молоко может быть введено в питание в больших или меньших количествах, в виде большей или меньшей степени гидролизованных или термически обработанных и/или ферментированных продуктов.
НЕОБОСНОВАННАЯ СТРОГАЯ ДИЕТА СНИЖАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВОДИТ К ОТСТАВАНИЮ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Смеси при аллергии на коровий белок
Аллергическая реакция у новорожденного на белок коровьего молока – явление распространенное. Это связано с тем, что молоко – это основной источник питания ребенка в первые шесть месяцев жизни. Белок коровьего молока может содержаться и в грудном молоке, и в детских смесях.
Мнение экспертов
Аллерголог-иммунолог Денисова А. Р. разделяет аллергию на белок коровьего молока и непереносимость коровьего белка: «Аллергия на белок коровьего молока обусловлена тем, что иммунная система рассматривает коровий белок как чужеродный и включает защитную реакцию. А непереносимость коровьего белка является следствием недостатка ферментов, необходимых для его переваривания. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, более подвержены аллергии на коровий белок. Когда ребенок находится на грудном вскармливании, аллергия может возникнуть, если молоко присутствует в рационе мамы»*. У большинства детей пищевая аллергия с возрастом разрешается. Проспективные исследования показали, что 85 % детей первых двух лет жизни с аллергией на белки коровьего молока приобретают к ним толерантность к 3-летнему возрасту**. Но, учитывая возможные серьезные последствия аллергии, оставлять ее без лечения нельзя.
Признаки аллергии на белок
У аллергической реакции есть несколько разных симптомов, но чаще всего она проявляется в виде кожных высыпаний – атопического дерматита или сыпи. Высыпания локализуются на лице (в частности, на щеках), грудной клетке и животе, а также на коже рук и ног. Первый симптом – это сухость и покраснение небольших участков кожи, где впоследствии образуются сыпь, мокнутия и корки. Другие признаки – это приступы кашля, ринита, хрипы и кишечные расстройства (рвота, срыгивания). В тяжелых случаях возникает отек Квинке. Указанные симптомы относятся к немедленным проявлениям, однако поводом заподозрить аллергию являются и отсроченные реакции – хронические нарушения стула, частые и болезненные колики, плохая прибавка в весе и некоторые другие. При выраженном заболевании даже минимальное потребление молочного белка вызывает соответствующие последствия.
Что делать при аллергии на белок
Перед тем как приступить к лечению, стоит убедиться в точности диагноза. Для этого необходимо записаться на прием к педиатру или аллергологу. Специалист оценит симптоматику, узнает о наличии или отсутствии аллергии на белок у родителей, сопутствующих заболеваний и плохого набора веса. Врач после сбора анализов может назначить аллергопробы для выявления иммуноглобулина E к коровьему белку в крови ребенка. Реже назначают провокационную пробу, которую проводят строго под наблюдением врача. Основное лечение – это диета, исключающая возможность проникновения аллергена в детский организм. Если ребенок питается грудным молоком, то диету соблюдает мама. Союз педиатров России рекомендует исключить из рациона:
А если же ребенок находится на искусственном вскармливании, то вариант один – питаться специальными лечебными смесями, которые содержат все компоненты, важные для роста и развития, избегая при этом цельного белка коровьего молока.
Как выбрать смесь при аллергии на белок
Козье молоко может выступать самостоятельным аллергеном и вызывать сильную реакцию. А может являться перекрестным аллергеном у детей с аллергией на белок коровьего молока. То есть, помимо аллергии на коровье молоко, у ребенка может возникнуть дополнительная аллергия на козье молоко. При аллергии на белок коровьего молока применяют также смеси, основанные на соевом белке. Однако использовать их нужно с осторожностью, потому что смеси содержат нативный белок и могут вызвать аллергическую реакцию. При их применении стоит придерживаться правил, предложенных Т. Э. Боровик, В. А. Ревякиной, С. Г. Макаровой, что позволит избежать развития гиперчувствительности к соевому протеину и появления соответствующих реакций****.
Правила назначения смесей на основе изолята соевого белка:
Какие последствия могут быть при неправильном подборе смеси
Важно помнить, что самостоятельный подбор смеси не допускается. Определить, какое питание требуется ребенку с аллергией к коровьему белку, может исключительно врач-педиатр. Существуют утвержденные алгоритмы постановки диагноза и назначения диеты. Выбор питания зависит от целого ряда факторов, в том числе от выраженности аллергических реакций (слабые, умеренные и тяжелые), выявить которые может только специалист. Неправильно подобранные смеси способны усугубить ситуацию и привести к развитию хронических заболеваний, поэтому не пытайтесь самостоятельно решить проблему и немедленно обращайтесь к врачу.
Что предлагает Nutrilak
Специализированная смесь Nutrilak Пептиди СЦТ содержит 100 % высокогидролизованный сывороточный белок. Он специально расщеплен до мельчайших частиц, не способных вызвать аллергию. Показаниями к применению являются пищевая аллергия, непереносимость коровьего молока, синдром кишечной мальабсорбции. Смесь отнесена к лечебным продуктам, может применяться с рождения. В составе содержатся среднецепочечные триглицериды, которые легко проникают в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы. Учитывая особенности липидного состава, смесь назначается и в случаях выраженного нарушения нутритивного статуса у ребенка с пищевой аллергией. Nutrilak Пептиди СЦТ является безлактозной, поэтому применяется при пищевой аллергии в сочетании с лактазной недостаточностью***. Смесь обогащена комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствует требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни, то есть обеспечивает ребенка всеми необходимыми для нормального развития веществами. Назначается лечащим педиатром, им же определяется продолжительность приема продукта и дальнейшее питание маленького пациента.
** Dannaeus A., Inganaes M.A. Follow-up study of children with food allergy. Clinical course in relation to serum IgE and IgG antibody levels to milk, egg and fish // Clin Allergy. 1981.
*** Протокол ведения детей с аллергией к белкам коровьего молока. Под редакцией А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой, С.Г. Макаровой. – М.Ж: ПедиатрЪ, 2016.
**** Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста // Российский аллергологический журнал. 2004. № 4 (приложение).
Мы поможем Вам узнать больше об АБКМ и ее лечении
Что такое пищевая аллергия?
Пищевые аллергии возникают, когда иммунная система (собственный механизм защиты) организма неправильно реагирует на определенные продукты питания. Обычно иммунная система помогает организму бороться с вредоносными вещами, такими как возбудители инфекции. При пищевой аллергии иммунная система неправильно распознает определенные пищевые компоненты, принимая их как вредоносные, что приводит к неприятным, а иногда и опасным для жизни признакам и симптомам, связанными с аллергией.
Как известно, более 120 продуктов вызывают пищевую аллергию. Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) является наиболее распространенным видом пищевой аллергии у младенцев до года.
Не следует путать АБКМ с непереносимостью лактозы
Иногда АБКМ путают с непереносимостью лактозы. Оба заболевания имеют некоторые общие признаки и симптомы, однако разные причины и методы лечения.
АБКМ обычно развивается в раннем возрасте, в то время как непереносимость лактозы крайне редко встречается в возрасте до 5 лет.
Что такое АБКМ?
АБКМ является одним из видов пищевой аллергии, при которой иммунная система ребенка реагирует на белки, обнаруженные в коровьем молока. В результате у ребенка появляются симптомы аллергии: проблемы с кожей (сыпь, крапивница, сухая, шелушащаяся или зудящая кожа), нарушения работы пищеварительной системой (диарея, рвота, запор и рефлюкс) и органов дыхания (шумное дыхание, кашель,насморк). АБКМ обычно возникает до первого дня рождения ребенка.
Что такое непереносимость лактозы?
В отличие от АБКМ, непереносимость лактозы не зависит от иммунной системы. На самом деле это лактазная недостаточность, неспособность переварить сахар лактозы, находящийся в коровьем молоке, и это очень редко встречается у детей в возрасте до 5 лет. Лактоза является одним из наиболее важных углеводов (сахаров) в грудном молоке и очень полезна для младенцев. Лактоза способствует развитию здоровой кишечной флоры и всасыванию кальция.