Билатерально синхронные вспышки на ээг у ребенка что
Расшифровка показателей ЭЭГ головного мозга
ЭЭГ (электроэнцефалография) головного мозга – высокоинформативный метод диагностики состояния центральной нервной системы, основанный на регистрации биоэлектрических потенциалов коры головного мозга в процессе его жизнедеятельности. Результаты исследования записываются на бумажную ленту или выводятся на монитор компьютера. Расшифровку результатов ЭЭГ головного мозга у взрослых нейрофизиологи Юсуповской больницы проводят с помощью компьютерной программы.
Заключение пациент получает на второй день. Если результаты расшифровки ЭЭГ трактуются неоднозначно, их обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории.
Показания к ЭЭГ исследованию
Если по результатам ЭЭГ исследования пациент не нуждается в медикаментозной коррекции, неврологи наблюдают его в динамике, выполняют повторные исследования, проводят ЭЭГ видео мониторинг дневного и ночного сна, применяют другие методы нейровизуализации.
Электроэнцефалограмма предоставляет возможность:
ЭЭГ проводят при наличии следующих показаний:
При частых головных болях, вегетососудистой дистонии, головокружениях также проводится ЭЭГ. Исследование показано пациентам, которые постоянно ощущают усталость, перенесли инсульт или микроинсульт, нейрохирургическое оперативное вмешательство.
Противопоказания и подготовка к ЭЭГ
Абсолютных противопоказаний для выполнения электроэнцефалографии нет. Если у пациента имеются приступы судорог, он болен ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, страдает психическими расстройствами, во время процедуры ЭЭГ в клинике неврологии Юсуповской больницы присутствует врач-анестезиолог. Он оказывает неотложную помощь в случае нестандартных ситуаций.
За 2 часа до процедуры нужно покушать. ЭЭГ проводится в спокойном состоянии, поэтому переживать и нервничать при проведении исследования нельзя. Если врачу нужно выявить судорожную активность мозга, он предложит пациенту немного поспать перед исследованием. До лечебного учреждения не рекомендуется добираться, будучи за рулём. ЭЭГ не проводится пациентам с признаками острой респираторно-вирусной инфекции. Исследование не противопоказано детям и беременным женщинам. В период беременности ЭЭГ выполняется без функциональных проб.
Норма ЭЭГ у взрослых
Расшифровка результатов ЭЭГ состоит из трёх разделов:
Основным описательным термином в ЭЭГ является «активность». Он оценивает любую очерёдность волн. Основными видами активности, которые записываются в ходе исследования и впоследствии подвергают расшифровке, а также дальнейшему изучению, являются частота, амплитуда и фаза волн. Частота оценивается количеством волновых колебаний за секунду. Она выражается в единицах измерения – герцах (Гц). В описании нейрофизиолог указывает среднюю частоту изучаемой активности.
На ЭЭГ определяют основные ритмы мозга:
Ритмам соответствуют виды активности. На ЭЭГ можно увидеть особые виды биоэлектрической активности мозга:
К патологическим образам электроэнцефалограммы относятся:
В норме альфа-ритм преобладает в затылочных отделах мозга. Он убывает по амплитуде от затылка ко лбу. В лобных отделах не регистрируется при биполярном отведении с электродов, которые наложены по сагиттальным линиям с малыми межэлектродными расстояниями. Симметричен по амплитуде и частоте в левом и правом полушариях. На нормальной ЭЭГ наблюдается функциональная асимметрия с преобладанием по заполнению поверхности, обращённой к костям черепа, и незначительным превышением амплитуды больше в правом полушарии головного мозга. Это следствие функциональной асимметрии мозга. Она связана с большей активностью левого полушария.
Патологически изменённая мозга
Патологическими проявлениями на ЭЭГ являются медленные ритмы – тета и дельта. Чем ниже их частота и выше амплитуда, тем более выражен патологический процесс. Медленноволновая активность появляется при следующих патологических процессах:
Высокочастотные ритмы (бета-1, бета-2, гамма-ритм) также являются критерием патологии. Выраженность её тем больше, чем больше частота сдвинута в сторону высоких частот и чем больше увеличена амплитуда высокочастотного ритма. Высокочастотная компонента ЭЭГ возникает при ирритации структур головного мозга (раздражении мозговых центров).
Электрические ритмы головного мозга
Понятием «ритм» на ЭЭГ считается тип электрической активности, который относится к определённому состоянию мозга и координируется соответствующими механизмами. При расшифровке показателей ритма ЭЭГ головного мозга нейрофизиологи учитывают его частота, соответствующую состоянию участка мозга, амплитуду и характерные изменения при функциональных сменах активности.
Отдельная категория видов ритмов, проявляющихся в условиях сна или при патологических состояниях, включает в себя 3 разновидности данного показателя:
По итогам, полученным при записи ЭЭГ, определяется показатель, который характеризует полную всеохватывающую оценку волн – биоэлектрическую активность мозга. Врач функциональной диагностики проверяет параметры ЭЭГ – частоту, ритмичность и присутствие резких вспышек, которые провоцируют характерные проявления. На этих основаниях нейрофизиолог делает окончательное заключение.
ЭЭГ мониторинг головного мозга у детей
Выделяют несколько методик записи ЭЭГ у детей:
Проведение ЭЭГ мониторинга сопровождается видеофиксацией с возможностью записи в полной темноте и подключением дополнительных датчиков. Все используемые нейрофизиологами Юсуповской больницы приборы являются оборудованием экспертного класса и, согласно Федеральному Закону №102-ФЗ «Об обеспечении единства измерений», проходит регулярные поверки метрологических характеристик.
Для того чтобы подготовить ребёнка к ЭЭГ во время сна, врачи рекомендуют:
Исследование проводится в комнате, изолированной от световых и звуковых раздражителей. Запись производится на автономный блок, в котором находится карта памяти. Исследование синхронно записывается на жёсткий диск для проведения оценки, распечатки значимых фрагментов и записи отдельных фрагментов на мобильный носитель информации.
Расшифровка показателей ЭЭГ у взрослого
Для того чтобы расшифровать ЭЭГ и предоставить точные результаты, не упустить никаких мельчайших проявлений на записи, нейрофизиологи учитывают все важные моменты, которые могут отразиться на исследуемых показателях, таких как:
По окончании сбора всех данных ЭЭГ и их обработки врач функциональной диагностики проводит анализ и формирует итоговое заключение, которое предоставляет для принятия дальнейшего решения по выбору метода терапии. Любое нарушение активностей может быть признаком заболеваний, обусловленных определёнными факторами.
Нарушениями ЭЭГ считается:
При выявлении высокой амплитуды дельта-ритма нейрофизиолог может предположить наличие объёмного образования головного мозга. Завышенные значения тета и дельта-ритма, которые регистрируются в затылочной области, свидетельствуют о нарушении функции кровообращения, заторможенности задержку в развитии ребёнка.
Расшифровка ЭЭГ головного мозга у детей
ЭЭГ у детей имеет особенности. Запись ЭЭГ недоношенного ребёнка, родившегося на 25–28 неделе гестации, выглядит кривой в виде медленных вспышек дельта и тета-ритмов, которые периодически сочетаются с острыми волновыми пиками длиной 3–15 секунд при снижении амплитуды до 25 мкВ. У доношенных новорожденных детей эти значения разделяются на 3 вида показателей:
На протяжении 3-6 месяцев жизни малыша количество тета-колебаний постоянно растёт. Для дельта-ритма характерен спад. С 7 месяцев до одного года у ребёнка формируются альфа-волны, а дельта и тета постепенно угасают. На протяжении следующих 8 лет на ЭЭГ медленные волны постоянно заменяются быстрыми альфа и бета-колебаниями. До 15 лет в основном преобладают альфа-волны. К 18 годам формирование биологической активности мозга завершается.
Для того чтобы пройти обследование и расшифровку результатов ЭЭГ, звоните по телефону Юсуповской больницы. Контакт центр работает каждый день круглосуточно. Нейрофизиологи анализируют ЭЭГ в динамике, сравнивают результаты исследования с нормой ЭЭГ.
Ночной видеомониторинг ЭЭГ
Видео ЭЭГ мониторинг является единственным объективным методом диагностики многих заболеваний центральной нервной системы. С помощью исследования неврологи определяют специфических нарушений в инициальной фазе записи ЭЭГ во время приступа. Система позволяет провести длительное обследование. На жёсткий диск синхронно записывается следующая информация:
ЭЭГ ночной мониторинг, стоимость которого в Москве от 1200 рублей, осуществляется в следующих случаях:
Ночной ЭЭГ видеомониторинг выполняют при задержке речи неясного генеза, прогрессирующем снижении когнитивных функций, минимальной мозговой дисфункции. Исследование необходимо делать пациентам, страдающим аффективно–респираторными пароксизмами, фебрильными судорогами, нарушениями дневного и ночного сна. Показаниями для ночного видео ЭЭГ мониторинга являются:
Видео ЭЭГ мониторинг (цена зависит от длительности процедуры) нейрофизиологи выполняют при миоклонии и сходных с ними состояниях: миоклонусе во сне, – вегетативном миоклонусе, опсоклонусе (синдроме танцующих глаз), доброкачественном инфантильном миоклонусе.
ЭЭГ в Юсуповской больнице
ЭЭГ в Юсуповской больнице проводится с помощью современной диагностической аппаратуры в соответствии с международным протоколом. Это гарантирует соблюдение мировых стандартов качества. Анализ ЭЭГ и расшифровку результатов исследования с использованием компьютерной программы проводят кандидаты медицинских наук, неврологи-нейрофизиологи. Если результаты ЭЭГ трактуются неоднозначно, их обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории.
Для лечения пациентов в клинике неврологии созданы все условия:
Благодаря наличию современных электроэнцефалографов, специально оборудованной лаборатории, врачи функциональной диагностики выполняют все виды процедур:
Длительное ЭЭГ исследование проводится в течение 1-2 суток. Пациенты в это время находятся в палатах повышенной комфортности. Их обеспечивают индивидуальными средствами личной гигиены и питанием, качество которого не отличается от домашней кухни. Персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов.
Билатерально синхронные вспышки на ээг у ребенка что
Деятельность головного мозга, состояние его анатомических структур, наличие патологий изучается и регистрируется при помощи различных методов – электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, компьютерной томографии и т.д. Огромная роль в выявлении различных отклонений в работе структур мозга принадлежит методам изучения его электрической активности, в частности электроэнцефалографии.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) представляет собой запись электрической активности нейронов различных структур головного мозга, которая делается на специальной бумаге при помощи электродов. Электроды накладываются на различные части головы, и регистрируют активность той или иной части мозга. Можно сказать, что электроэнцефалограмма является записью функциональной активности головного мозга человека любого возраста.
Функциональная активность мозга человека зависит от деятельности срединных структур – ретикулярной формации и переднего мозга, которые предопределяют ритмичность, общую структуру и динамику электроэнцефалограммы. Большое количество связей ретикулярной формации и переднего мозга с другими структурами и корой определяют симметричность ЭЭГ, и ее относительную «одинаковость» для всего головного мозга. ЭЭГ снимается для того, чтобы определить активность работы головного мозга при различных поражениях центральной нервной системы, например, при нейроинфекциях (полиомиелит и др.), менингитах, энцефалитах и др. По результатам ЭЭГ можно оценить степень поражения головного мозга вследствие различных причин, и уточнить конкретное место, подвергшееся повреждению. ЭЭГ снимается согласно стандартному протоколу, который учитывает проведение записил в состоянии бодрствования или сна (грудные дети), с проведением специальных тестов.
Рутинными тестами при ЭЭГ являются:
1. Фотостимуляция (воздействие вспышками яркого света на закрытые глаза). 2. Открывание и закрывание глаз. 3. Гипервентиляция (редкое и глубокое дыхание в течение 3 – 5 минут). Эти тесты проводят всем взрослым и детям при снятии ЭЭГ, независимо от возраста и патологии. Кроме того, при снятии ЭЭГ могут использоваться дополнительные тесты, например: сжатие пальцев в кулак; проба с лишением сна; пребывание в темноте в течение 40 минут; мониторирование всего периода ночного сна; прием лекарственных препаратов; выполнение психологических тестов. Дополнительные тесты для ЭЭГ определяются врачом–неврологом, который желает оценить определенные функции головного мозга человека.
Что показывает электроэнцефалограмма?
Электроэнцефалограмма отражает функциональное состояние структур головного мозга при различных состояниях человека, например, сон, бодрствование, активная умственная или физическая работа и т.д. Электроэнцефалограмма является абсолютно безопасным методом, простым, безболезненным и не требующим серьезного вмешательства. На сегодняшний день электроэнцефалограмма широко используется в практике врачей–неврологов, поскольку данный метод позволяет проводить диагностику эпилепсии, сосудистых, воспалительных и дегенеративных поражений головного мозга. Кроме того, ЭЭГ помогает выяснить конкретное положение опухолей, кист и травматических повреждений структур головного мозга. Электроэнцефалограмма с раздражением пациента светом или звуком позволяет отличить истинные нарушения зрения и слуха от истерических, или их симуляции. ЭЭГ используется в реанимационных палатах для динамического наблюдения за состоянием больных, находящихся в коме. Пропадание признаков электрической активности мозга на ЭЭГ является признаком смерти человека.
Электроэнцефалограмму необходимо снимать только после полноценного ночного отдыха, при отсутствии стрессовых ситуаций и психомоторного возбуждения. За двое суток до снятия ЭЭГ необходимо исключить алкогольные напитки, снотворные, успокоительные средства и противосудорожные препараты, транквилизаторы и кофеин.
Расшифровка электроэнцефалограммы представляет собой процесс ее интерпретации с учетом клинических симптомов, имеющихся у пациента. В процессе расшифровки обязательно учитывают базальный ритм, уровень симметричности в электрической активности нейронов головного мозга левого и правого полушарий, активность спайки, изменения ЭЭГ на фоне функциональных тестов (открытие – закрытие глаз, гипервентиляция, фотостимуляция). Итоговый диагноз выставляется только с учетом наличия определенных клинических признаков, беспокоящих пациента. Расшифровка электроэнцефалограммы предполагает интерпретацию заключения. Рассмотрим основные понятия, которые отражает в заключении врач, и их клиническое значение (то есть о чем могут говорить те или иные параметры).
О чем говорят нарушения тета- и дельта-ритма на ЭЭГ?
Преобладание тета- и дельта-волн на ЭЭГ с максимальной активностью в области затылка, вспышки билатерально-синхронных волн, количество которых увеличивается при гипервентиляции – свидетельствует о задержке психомоторного развития ребенка. Высокий индекс тета-активности в центральных частях мозга, билатерально-синхронная тета-активность с частотой от 5 до 7 Гц, локализованная в лобных или височных отделах мозга – говорят о психопатии. Тета-ритмы в передних отделах мозга в качестве основных – возбудимый тип психопатии. Пароксизмы тета– и дельта-волн – третий тип неврозов.
Появление ритмов с высокой частотой (например, бета-1, бета-2 и гамма) свидетельствует о раздражении (ирритации) структур мозга. Это может быть связано с различными нарушениями мозгового кровообращения, внутричерепным давлением, мигренями и т.д. Биоэлектрическая активность мозга (БЭА) Данный параметр в заключении по ЭЭГ является комплексной описательной характеристикой, касающейся ритмов головного мозга. В норме биоэлектрическая активность мозга должна быть ритмичной, синхронной, без очагов пароксизмов и т.д.
В заключении ЭЭГ врач обычно пишет, какие именно нарушения биоэлектрической активности мозга были выявлены (например, десинхронизирована и т.д.). О чем говорят различные нарушения биоэлектрической активности мозга? Относительно ритмичная биоэлектрическая активность с очагами пароксизмальной активности в любой области мозга свидетельствует о наличии некоторого участка в его ткани, где процессы возбуждения превышают торможение. Данный тип ЭЭГ может свидетельствовать о наличии мигреней и головных болей. Диффузные изменения в биоэлектрической активности мозга могут быть вариантом нормы, если не выявлено никаких других нарушений.
Таким образом, если в заключении написано только о диффузных или умеренных изменениях биоэлектрической активности мозга, без пароксизмов, очагов патологической активности, или без снижения порога судорожной активности, то это является вариантом нормы. В этом случае врач-невролог назначит симптоматическое лечение и поставит пациента под наблюдение. Однако в сочетании с пароксизмами или очагами патологической активности говорят о наличии эпилепсии или склонности к судорогам. Сниженная биоэлектрическая активность мозга может выявляться при депрессии. Другие показатели Дисфункция средних структур мозга – это неярко выраженное нарушение активности нейронов мозга, которое часто встречается у здоровых людей, и свидетельствует о функциональных сдвигах после стресса и т.д. Данное состояние требует только симптоматического курса терапии.
Межполушарная асимметрия может быть функциональным нарушением, то есть не свидетельствовать о патологии. В этом случае необходимо пройти обследование у невролога и курс симптоматической терапии. Диффузная дезорганизация альфа-ритма, активация диэнцефально-стволовых структур мозга на фоне тестов (гипервентиляция, закрытие-открытие глаз, фотостимуляция) является нормой, при отсутствии жалоб у пациента. Очаг патологической активности свидетельствует о повышенной возбудимости указанного участка, что свидетельствует о склонности к судорогам или наличии эпилепсии. Ирритация различных структур мозга (коры, средних отделов и т.д.) чаще всего связана с нарушением мозгового кровообращения вследствие различных причин (например, атеросклероза, травмы, повышенного внутричерепного давления и др.).
Пароксизмы говорят об усилении возбуждения и уменьшении торможения, что часто сопровождается мигренями и просто головными болями.
Кроме того, возможна склонность к развитию эпилепсии или наличие данной патологии, если у человека имелись приступы в прошлом. Снижение порога судорожной активности говорит о предрасположенности к судорогам. О наличии повышенной возбудимости и склонности к судорогам говорят следующие признаки: изменение электрических потенциалов мозга по резидуально-ирритативному типу; усиленная синхронизация; патологическая активность срединных структур мозга; пароксизмальная активность. Вообще резидуальные изменения структур головного мозга являются последствиями повреждений различного характера, например, после травмы, гипоксии, перенесенной вирусной или бактериальной инфекции. Резидуальные изменения имеются во всех тканях мозга, поэтому являются диффузными. Такие изменения нарушают нормальное прохождение нервных импульсов. Ирритация коры мозга по конвексиальной поверхности мозга, усиление активности срединных структур в покое и при тестах может наблюдаться после перенесенных черепно-мозговых травм, при преобладании возбуждения над торможением, а также при органической патологии тканей мозга (например, опухоли, кисты, рубцы и т.д.). Эпилептиформная активность свидетельствует о развитии эпилепсии и повышенной склонности к судорогам.
Нарушение волновой активности головного мозга (появление бета-активности во всех частях мозга, дисфункция срединных структур, тета-волны) встречается после травматических повреждений, и может проявляться головокружениями, потерей сознания и т.д. Органические изменения структур мозга у детей являются следствием инфекционных заболеваний, таких как цитомегаловирус или токсоплазмоз, или же гипоксических нарушений, возникших в период родов. Необходимо комплексное обследование и лечение. Регуляторные общемозговые изменения регистрируются при гипертонической болезни.
Наличие активных разрядов в каких-либо частях мозга, которые усиливаются при нагрузках, означает, что в ответ на физическое напряжение может развиваться реакция в виде потери сознания, нарушения зрения, слуха и др. Конкретная реакция на физические нагрузки зависит от локализации очага активных разрядов. В этом случае физическая активность должна ограничиваться разумными пределами. При опухолях мозга выявляются: появление медленных волн (тета и дельта); билатерально-синхронные нарушения; эпилептоидная активность. Изменения прогрессируют по мере увеличения объема образования. Десинхронизация ритмов, уплощение кривой ЭЭГ развивается при цереброваскулярных патологиях.
Билатерально синхронные вспышки на ээг у ребенка что
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы,129090, Москва, Россия
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
Паттерн ЭЭГ «вспышка—подавление» у детей — не всегда предиктор неблагоприятного исхода
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(6): 61-66
Войтенков В. Б., Синкин М. В., Скрипченко Н. В., Вильниц А. А., Савостьянова В. Н. Паттерн ЭЭГ «вспышка—подавление» у детей — не всегда предиктор неблагоприятного исхода. Анестезиология и реаниматология. 2018;(6):61-66.
Voitenkov V B, Sinkin M V, Skripchenko N V, Vilnits A A, Savostyanova V N. Burst-suppression eeg pattern is not always a predictor of poor prognosis in children. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(6):61-66.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806161
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
Паттерн «вспышка—подавление» (ПВП, burst suppression), классифицируемый как участки подавленной активности, которые составляют более 50% всей записи и постоянно перемежаются со вспышками нормальной амплитуды, относится к наиболее выраженным нарушениям на электроэнцефалограмме. Регистрацию ПВП принято в мировой клинической практике относить к так называемым злокачественным паттернам, выявление которых связано с абсолютно неблагоприятным прогнозом восстановления сознания, за исключением случаев использования веществ, угнетающих центральную нервную систему. Эти данные относятся к взрослой популяции, в педиатрической практике феномен исследован мало. Мы приводим случай восстановления сознания и нормализации клинического состояния у девочки 5 лет с вирусным энцефалитом, у которой в течение 7 сут регистрировался ПВП. Таким образом, регистрация ПВП у детей в критическом состоянии отражает глубокое нарушение биоэлектрической активности головного мозга, но не является абсолютно неблагоприятным прогнозом, и при успешном проведении надлежащей интенсивной терапии состояние пациента может улучшаться вплоть до полного восстановления. Приведенный пример подтверждает необходимость, во-первых, осуществления длительного и частого электроэнцефалографического исследования у детей в критических состояниях для объективной оценки динамики изменения биоэлектрической активности, во-вторых — исследования у таких пациентов соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при стимуляции срединных нервов. Высокая точность и информативность ССВП для прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания, сопровождающегося комой, подтверждены неоднократно, а чувствительность и специфичность метода не зависят от использования препаратов, угнетающих нервную систему.
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы,129090, Москва, Россия
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия
Электроэнцефалография (ЭЭГ) является одним из методов определения функционального состояния головного мозга при невозможности его клинической оценки у пациентов с энцефалопатией, приводящей к нарушению уровня бодрствования [1]. Показания к проведению ЭЭГ — определение бессудорожных эпилептических приступов и прогнозирование исхода заболевания, приведшего к развитию критического состояния [2]. Одним из важнейших показателей ЭЭГ является непрерывность регистрации фоновой биоэлектрической активности, при этом полное исчезновение колебаний на кривых характерно для прекращения функционирования мозга, то есть его смерти. Градация электрографических изменений между постоянной активностью и стойкой изолинией стандартизирована и описана в классификации ACNS (American Clinical Neurophysiology Society, Американское общество клинической нейрофизиологии). Согласно этой классификации, наиболее выраженным нарушениям соответствует паттерн «вспышка—подавление» (ПВП, burst suppression), классифицируемый на ЭЭГ как участки подавленной активности, которые составляют более 50% всей записи, постоянно перемежаются со вспышками нормальной амплитуды. ПВП предшествуют появлению «близкой к непрерывной ЭЭГ», в которой участки подавления сигнала составляют до 10% записи, и «прерывистой ЭЭГ», в которой индекс подавления находится в диапазоне 10—49% [3, 4]. В отсутствие медикаментозного токсического воздействия на центральную нервную систему ПВП относят к «злокачественным паттернам», выявление которых связано с абсолютно неблагоприятным прогнозом восстановления сознания. В литературе [5, 6] описаны единичные случаи полного восстановления неврологического дефицита и сознания пациентов, у которых длительно регистрировали ПВП. Однако все они были отмечены у взрослых, и эти данные невозможно экстраполировать на детскую популяцию.
Мы приводим клинический случай полного восстановления ребенка с вирусным энцефалитом, во время которого ПВП регистрировали подряд в течение 7 сут.
Девочка, 5 лет, поступила в клинику ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (Санкт-Петербург) 16.01.18 с жалобами на судорожные приступы в виде миоклонических подергиваний правой половины тела с последующей генерализацией, частотой до 1 раза в нед; стереотипные движения в руках в виде «почесывания». Из анамнеза известно, что ребенок от нормально протекавшей беременности и родов, росла и развивалась в соответствии с возрастом. 22.05.17 на фоне фебрильной лихорадки развился эпизод миоклонии с версией глазных яблок и последующим переходом в генерализованный тонико-клонический приступ. Накануне пациентка отмечала стойкую гиперемию правого уха. Госпитализирована в областную больницу, где находилась до 21.09.17 с диагнозом: клещевой вирусный энцефалит тяжелой степени тяжести, затяжное подострое течение с формированием атрофической внутренней и наружной гидроцефалии, синдрома эпилепсии Кожевникова, частичной нисходящей атрофии диска зрительного нерва с обеих сторон, амавроза, деменции. При поступлении в клинику ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (Санкт-Петербург) сознание ясное, на вопросы отвечает избирательно, обращенную речь понимает частично. На осмотр реагирует агрессией, избирательно выполняет простые команды. За предметом не следит, на свет фонарика не зажмуривается. Положение языка: с девиацией влево. Мышечный тонус: повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы D=S, повышены. Симптом Бабинского, клонусы стоп с двух сторон. Ходит неуверенно, с опорой на широко расставленные ноги. Отмечаются постоянные стереотипные движения в руках в виде «почесывания». В день поступления развился миоклонический приступ по гемитипу с последующей генерализацией, купированный введением диазепама. На ЭЭГ, выполненной на 2-й день после приступа, согласно рекомендациям Российской противоэпилептической лиги [7] (электроэнцефалограф Нейрон-Спектр («Нейрософт», Иваново, Россия), выявлена эпилептиформная активность в левых лобных, лобно-центральных отделах (рис. 1). 
Рис. 1. Электроэнцефалограмма пациентки 5 лет на 2-й день пребывания в стационаре. На основании этого повышена доза вальпроевой кислоты до 40 мг на 1 кг массы тела в сут.
С 29.01.18 по 20.02.18 пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в связи с развитием серии генерализованных судорожных приступов, после которых ребенок не пришел в сознание. В течение первых 10 дней госпитализации отмечались миоклонии в верхних и нижних конечностях, в неврологическом статусе — попеременная анизокория D>S и S>D на фоне угнетения уровня бодрствования до глубокой комы.
Исследование ЭЭГ проводили на 1, 3, 4, 7 и 10-е сутки госпитализации в ОРИТ. На 2-е и 5-е сутки на протяжении записи регистрировались короткие (до 1 с) высокоамплитудные (до 1000 мкВ) билатерально синхронные вспышки острых волн и комплексов «острая волна—медленная волна» с последующим снижением амплитуды до 1—5 мкВ, продолжительностью до 10 с (рис. 2). 
Рис. 2. Электроэнцефалограмма пациентки 5 лет на 2-й день интенсивной терапии в ОРИТ. Участок полного подавления фоновой активности длительностью 5 с. Вспышка, содержащая эпилептиформные графоэлементы, длительностью 2,5 с. Установлен бессудорожный эпилептический статус с «прерывистой» фоновой биоэлектрической активностью головного мозга [3].
Начата противосудорожная терапия: вальпроевая кислота 40 мг на 1 кг массы тела в сут; фенобарбитал 11 мг на 1 кг массы тела в сут; леветирацетам 33 мг на 1 кг массы тела в сутки. Противоэпилептические препараты, обладающие седативным эффектом, не применяли. На 17-е сутки после начала лечения отмечены улучшение и стабилизация состояния, уровень бодрствования — умеренная кома. Анизокории и миоклоний не наблюдали. На 23-е сутки уровень бодрствования вырос до поверхностной комы, а на 31-е сутки сознание полностью восстановилось. На 36-е сутки от момента лечения неврологический статус восстановлен до уровня поступления, на ЭЭГ при выписке эпилептиформной активности не выявлено (рис. 3). 
Рис. 3. Электроэнцефалограмма пациентки 5 лет при выписке. Сохраняются единичные низкоамплитудные эпилептиформные графоэлементы. Эпилептические приступы в течение 3 мес катамнестического наблюдения не повторялись.
Нарушение постоянства фоновой ЭЭГ рассматривают как признак «умирания» головного мозга, поскольку он отражает выраженное угнетение восходящих активирующих систем [8, 9]. Динамика изменений является одним из инструментальных признаков неблагоприятного течения первичного и вторичного повреждения мозга, проявляясь снижением амплитуды биоэлектрической активности и появлением участков, на которых колебания потенциалов отсутствуют. По мере прогрессирования патологических процессов длительность плоских участков увеличивается, приводя к появлению визуальной картины ПВП. В эксперименте на животных ПВП впервые описан в середине прошлого века [5, 10]. Этот паттерн не всегда отражает необратимое нарушение функционирования головного мозга. Обратимый ПВП развивается при воздействии медикаментов или физических (гипотермия) факторов, обладающих угнетающим воздействием на центральную нервную систему [11]. Например, ПВП всегда регистрируют при превышении терапевтических доз или отравлении препаратами, угнетающими центральную нервную систему, при этом возможно обратное развитие процесса с благоприятным исходом [12]. Введение пропофола в дозе 2,0—2,5 мг на 1 кг массы тела внутривенно способствует обратимому появлению ПВП и после выведения пациента из наркоза не ассоциируется с развитием когнитивных нарушений [13, 14]. ПВП, вызванный гипергликемией, не является прогностически неблагоприятным, и через 24 ч картина ЭЭГ возвращается к исходной параллельно с клиническим улучшением [6].
Патологический ПВП возникает при поражениях головного мозга, таких как тяжелая черепно-мозговая травма или аноксиишемическая энцефалопатия после восстановления сердечного ритма во время реанимации, и всегда сопровождается угнетением уровня бодрствования до глубокой комы [15]. В многочисленных исследованиях [16—19] показано, что регистрация ПВП у взрослых пациентов в отсутствие медикаментозной седации является прогностически неблагоприятным электрографическим признаком. В большинстве таких работ информативность ЭЭГ оценивали у больных с аноксиишемическим поражением головного мозга, однако выделение ПВП в качестве отдельного фактора прогнозирования исхода привело к тому, что его стали ассоциировать с неблагоприятным прогнозом выживания и восстановления сознания у всех пациентов [8, 20].
В неонатологической нейрофизиологии необходимо дифференцировать ПВП и физиологический паттерн прерывистой записи (trace discontinue), характерный для недоношенных детей и постепенно заменяющийся непрерывной биоэлектрической активностью [21, 22]. У новорожденных гестационного возраста от 23 до 40 нед с перинатальным поражением центральной нервной системы регистрацию устойчивого ПВП (наряду с таким паттернами, как изоэлектрическая ЭЭГ и постоянный низковольтажный паттерн) также считают неблагоприятным прогностическим признаком [23]. Данные нейрофизиологических методов исследования у детей могут значительно отличаться от показателей у взрослой популяции [24]. Это наблюдение относится как к данным электронейромиографии и вызванных потенциалов, так и к результатам ЭЭГ. Паттерны, которые у взрослых расцениватся как патологические, например дисперсия и низкая амплитуда вызванного моторного ответа, замедление фоновой активности, у детей могут быть физиологическими и отражать функциональную незрелость нервной системы [24, 25]. Однако некоторые паттерны у критически больных детей, например с полиневропатией критических состояний, сходны по частоте и характеристикам с таковыми у взрослых [26]. Таким образом, однозначности в рассматриваемых вопросах нет. Все указанное выше объясняет определенную настороженность к абсолютизации «неблагоприятности» или «злокачественности» тех или иных признаков ЭЭГ при регистрации их у детей. Важную роль играет клинический подход с оценкой состояния пациента без отрыва от симптоматики, с учетом изменений со стороны автономной нервной системы [27—29].
Представляемый нами случай вирусного энцефалита, осложнившегося бессудорожным эпилептическим статусом и эпизодами прекращения биоэлектрической активности на ЭЭГ, подтверждает неоднозначность неблагоприятного прогноза при выявлении ПВП. Ограничением наблюдения является лишь частичное подавление фоновой активности, классифицируемое как «прерывистая» ЭЭГ, однако препараты, угнетающие центральную нервную систему, в данном случае не применяли и выявленная электрографическая картина не может быть объяснена токсическим воздействием.
Полное восстановление уровня бодрствования и отсутствие неврологического дефицита у ребенка после регистрации ПВП свидетельствуют, что кратковременной записи недостаточно для суждения о злокачественности этого паттерна. Для точного прогнозирования следует проводить длительное мониторирование ЭЭГ с оценкой продолжительности вспышек и процентного содержания в записи участков с подавленной биоэлектрической активностью. Предложенные для снижения трудоемкости анализа автоматизированные системы сбора и обработки данных ЭЭГ, которые рассчитывают цифровой индекс ПВП, должны быть валидизированы на большом количестве наблюдений; кроме того, необходимо оценить их прогностическую ценность для разных заболеваний, приводящих к угнетению бодрствования [20].
Приведенный пример подтверждает необходимость исследования у таких пациентов соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при стимуляции срединных нервов. Высокая точность и информативность ССВП для прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания, проявляющегося комой, подтверждены неоднократно, а чувствительность и специфичность метода не зависят от использования препаратов, угнетающих нервную систему [30].
Выводы
1. Регистрация паттерна «вспышка—подавление» у детей в критическом состоянии отражает глубокое нарушение биоэлектрической активности головного мозга.
2. В ряде случаев паттерн «вспышка—подавление» не является абсолютно неблагоприятным, и при успешном проведении интенсивной терапии состояние пациента может улучшаться вплоть до полного восстановления.
3. При выявлении паттерна «вспышка—подавление» необходимо исследовать соматосенсорные вызванные потенциалы для подтверждения неблагоприятного прогноза восстановления сознания.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.