Бифуркационный лимфоузел что это

Почему воспаляются лимфоузлы?

При лимфоаденопатии особо впечатлительные люди сразу подозревают у себя страшные болезни. Развеиваем страхи и рассказываем, почему воспаляются лимфоузлы.

Когда воспаляются (увеличиваются) лимфоузлы — это лимфоаденопатия. Она у многих вызывает тревогу. А особо чувствительные и впечатлительные люди сразу подозревают у себя страшные болезни и даже рак.

Что такое лимфа и зачем она нужна?

Лимфа — это жидкость, которая вымывает мёртвые клетки организма, а также бактерии, токсины и вирусы.

Всего в теле больше 500 лимфатических желёз или лимфоузлов. В системе они играют роль насосов — заставляют лимфу двигаться по лимфотокам. А лимфоциты (защитные белые кровяные тельца), из которых состоит лимфа, защищают кровеносную систему и не пускают туда бактерии, вирусы и раковые клетки.

Где располагаются лимфоузлы?

Почему воспаляются лимфоузлы?

Лимфоузлы сконцентрированы группами в определённых частях тела. Каждая группа «обслуживает» свою часть организма. И хотя увеличение лимфоузлов может говорить о различных грозныхзаболеваниях (туберкулёз, ВИЧ, ОРВИ, венерические и онкологические заболевания), основная причина всегда кроется в развитии патологии в зоне, на которую работает узел. Когда лимфоцитов не хватает для борьбы с вредными агентами в лимфе, они активно размножаются, чтобы ликвидировать инфекцию. Из-за этого лимфатические узлы увеличиваются и твердеют, а кожа над ними краснеет и становится чувствительной.

То есть воспаление лимфоузлов — это не самостоятельное заболевание, а скорее сигнал, который подаёт организм, когда в нём что-то идёт не так.

В зависимости о того, какие лимфоузлы воспаляются, можно довольно точно определить, где проблема. Этим пользуются врачи, чтобы подтверждать некоторые диагнозы.

Симптомы

Если лимфатический узел увеличился, но температура не повысилась, при надавливании не возникает болевых ощущений, а общее состояние не ухудшилось, значит всё в порядке — просто этот лимфоузел работает активнее других. Это проходит.

Хуже, если вы при лимфаденопатии ощущаете слабость, болят уши, горло или голова, аи температура поднялась. Сходите к терапевту. Если причина воспаления в простуде или гриппе, он поможет их вылечить или отправит к другому специалисту. Например, к стоматологу, если вдруг проблема в кариесе. Избавитесь от заболевания-источника, и лимфатические узлы вернутся к нормальному состоянию.

Но бывают случаи, когда воспалившиеся лимфоузлы причиняют серьёзный дискомфорт и даже представляют опасность для жизни. Вот в этом случае нужно бить тревогу и бежать к врачу.

Беспокоимся, когда:

Бьём тревогу, когда:

А вот если узлы воспалились, а признаков простуды или инфекции нет, это плохо. Проблема может быть в аутоиммунном заболевании или онкологии.

Как помочь себе до посещения врача?

Уже записались на приём к врачу, но хочется как-то облегчить своё состояние уже сейчас? Вот несколько простых советов:

И помните — самолечение это всегда плохо. Лучше обратитесь за помощью к квалифицированному специалисту.

Источник

Бифуркационный лимфоузел что это

а) Лучевые признаки:

1. Основные особенности метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Внутригрудные лимфатические узлы размером >10 мм в поперечнике, измеренные при КТ
о Визуализация накопления ФДГ лимфатическими узлами при ПЭТ/КТ
• Локализация:
о Обычно поражаются лимфатические узлы средостения
• Морфологические особенности:
о Пониженная плотность, накопление контрастного вещества, кальцификация

(а) Пациент с метастазами меланомы. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется крупное мягкотканное объемное образование, обусловившее утолщение правой паратрахеальной полосы.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в претрахеальном отделе средостения визуализируется крупное мягкотканное объемное образование гетерогенной структуры. Образование сдавливает трахею, смещает и сдавливает прилежащие сосуды средостения. Картина соответствует конгломерату метастатически измененных лимфатических узлов средостения.

2. Рентгенография метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
о Увеличение лимфатических узлов может обусловливать патологический контур средостения:
— Основные особенности:
Изменение контуров средостения или органов грудной клетки
Утолщение медиастинальных полос и линий
— Правые паратрахеальные лимфатические узлы:
Утолщение правой паратрахеальной полосы
Выпуклый контур верхней полой вены
— Левые паратрахеальные лимфатические узлы:
Утолщение левой паратрахеальной полосы
Выпуклый контур левой подключичной артерии
— Преваскулярные лимфатические узлы:
Объемное образование в переднем средостении
Утолщение передней соединительной линии
— Бифуркационные лимфатические узлы:
Выпуклый контур верхних отделов азигоэзофагеального кармана
— Лимфатические узлы корней легких:
Увеличение корней легких, формирование дольчатого контура
— Лимфатические узлы аортопульмонального окна:
Выпуклый контур аортопульмонального окна
— Юкстадиафрагмальные лимфатические узлы:
Выпуклый контур кардиодиафрагмального угла

4. Рак легких, яичников, щитовидной железы и желудка, семинома:
о Накопление контрастного вещества:
— Рак легких, почек, щитовидной железы, меланома, саркома
о Кальцификация:
— Муцинозная аденокарцинома толстой кишки и яичников, рак щитовидной железы, остеосаркома
• Внутригрудные и внегрудные злокачественные опухоли могут распространяться по специфическим путям оттока лимфы

3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Поглощение ФДГ лимфатическими узлами:
— Повышает выявляемость метастазов в лимфатических узлах и точность стадирования

4. МРТ метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Точность сопоставима с КТ
• Точность стадирования повышается при введении контрастного вещества на основе гадолиния

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ для выявления лимфаденопатии:
— Размер лимфатического узла не всегда является достоверным признаком наличия метастаза
о ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет повысить точность диагностики

(а) Мужчина с метастазами папиллярного рака щитовидной железы. При КТ с контрастным усилением в средостении определяется конгломерат лимфатических узлов, накапливающий контрастное вещество. Контрастирование лимфатических узлов может наблюдаться при раке легких, щитовидной железы, почек, а также при меланоме и саркомах.
(б) Пациент со злокачественной мезотелиомой плевры. При ФДГ-ПЭТ/КТ в плевре слева визуализируется очаг накопления ФДГ. Интенсивный уровень поглощения ФДГ также выявляется в лимфатических узлах корней легких и средостения. Следует отметить, что метастазы обнаруживаются и в лимфатических узлах на противоположной стороне. (а) Мужчина, страдающий раком яичек. При КТ с контрастным усилением (в отсроченной фазе) в левом легком определяется гиподенсный метастаз. Также в аортопульмональном окне выявляется увеличенный преимущественно гиподенсный лимфатический узел, периферические отделы которого накапливают контрастное вещество.
(б) У этого же пациента при ПЭТ/КТ метастаз в левом легком характеризуется умеренным накоплением ФДГ. Периферические отделы метастаза в лимфатическом узле средостения поглощают ФДГ интенсивной. Злокачественные опухоли с очагами пониженной плотности вследствие некроза могут характеризоваться слабым уровнем накопления ФДГ или его отсутствием. (а) Пациентка с метастазами рака молочных желез. При ФДГ-ПЭТ/КТ определяется поглощение ФДГ бифуркационным лимфатическим узлом. Также наблюдается интенсивный уровень накопления ФДГ метастазом в плевре справа. ПЭТ/КТ превосходит КТ по возможностям выявления метастазов в лимфатических узлах и характеризуется большей точностью стадирования.
(б) Пациент с метастазами остеосаркомы. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением визуализируются кальцифицированные метастазы в паратрахеальных, бифуркационных лимфатических узлах и лимфатических узлах корня правого легкого.

б) Дифференциальная диагностика:

1. Лимфома:
• Увеличенные лимфатические узлы; могут накапливать контрастное вещество
• После проведенного лечения лимфома может обызвествляться
• Лимфома Ходжкина в органах грудной клетки встречается чаще, чем неходжкинская

2. Саркоидоз:
• Мультисистемное хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся образованием неказеозных гранулем
• Симметричное увеличение лимфатических узлов корней легких и правых паратрахеальных лимфатических узлов
• Могут выявляться кальцифицированные лимфатические узлы

в) Патоморфология метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Основные особенности:
• Этиология:
о Внутригрудные злокачественные новообразования метастазируют в лимфатические узлы грудной клетки чаще, чем внегрудные:
— Внутригрудные: рак легких и пищевода, злокачественная мезотелиома плевры
— Внегрудные: карциномы головы и шеи, органов мочеполовой системы и молочных желез, меланома

г) Клинические аспекты метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Лечение:
• Тактика лечения зависит от типа злокачественной опухоли и протяженности поражения лимфатических узлов
• Вовлечение в опухолевый процесс большого количества лимфатических узлов может явиться противопоказанием для выполнения резекции, а также показанием для проведения предоперационной химиотерапии

д) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При обнаружении у пациентов со злокачественной опухолью внутригрудной лимфаденопатии следует заподозрить наличие метастатического поражения

е) Список литературы:
1. Li X et al: Mediastinal lymph nodes staging by 18F-FDG PET/CT for early stage non-small cell lung cancer: a multicenter study, Radiother Oncol. 102(2):246-50, 2012
2. Okada M et al: Integrated FDG-PET/CT compared with intravenous contrastenhanced CT for evaluation of metastatic regional lymph nodes in patients with resectable early stage esophageal cancer. Ann Nucl Med. 23(1):73-80, 2009

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019

Источник

Воспаление лимфоузлов в легких

Лимфатические узлы – это своего рода биологическая фильтрующая система, через которую проходит и очищается лимфа, поступающая от всех органов и частей тела человека. Лимфатическая система состоит из 150 регионарных групп лимфоузлов. Лимфоузлы – это органы, которые реагируют на появление инфекции первыми, увеличение лимфоузла и боль в лимфоузлах являются симптомом воспалительного процесса в органах.

При первых признаках воспалительного процесса в лимфатических узлах следует обратиться в больницу. Увеличенный лимфатический узел может быть симптомом многих тяжелых заболеваний, с лечением которых нельзя медлить. В Юсуповской больнице пациент при увеличении лимфатических узлов может пройти диагностику заболевания. В больнице работает инновационное диагностическое оборудование, которое помогает быстро и точно определить причину патологии.

На пораженный воспалительным процессом орган указывает расположение воспаленного лимфатического узла. Если боль и дискомфорт ощущаются в подмышечных лимфоузлах – это может указывать на заболевание органов грудной клетки, молочной железы. Инфекция в полости рта, носоглотке, опухоли мозга, заболевания органов в области шеи проявляются воспалением шейных лимфоузлов. Воспаление лимфатических узлов в области паха может указывать на развитие патологического процесса мочеполовой системы, венерическое заболевание, опухоль.

Что такое воспаление лимфы легкого

Лимфатические мелкие и крупные сосуды легких выполняют функцию по всасыванию и отведению белковой жидкости, возвращая ее в круг кровообращения. Находящиеся в жидкости различные вещества и микроорганизмы проходят через биологический фильтр, могут вызывать в лимфатическом узле различные реакции. При пневмонии происходит вовлечение в воспалительный процесс сосудистой и лимфатической системы, лимфатических узлов средостения. Пневмония характеризуется воспалительным процессом не только в областных лимфоузлах, также патологический процесс может захватить внегрудные и отдаленные лимфатические узлы.

Воспалительный процесс распространяется на лимфоузлы вдоль бронхов и трахеи. Увидеть увеличение определенных групп лимфоузлов удается не всегда из-за их расположения. Рентгенологическое исследование может не показать увеличение гилюсных, бронхолегочных узлов, которые часто перекрываются ветвями легочной артерии или тенью сердца, для определения патологического состояния бифуркационных лимфоузлов рентгенологическое исследование проводят в боковой проекции. Для определения воспалительного процесса в лимфатических узлах легких рентгенологическое исследование проводят в косой, сагиттальной и боковой проекции.

Чем опасно воспаление лимфоузлов в легких

Лимфатические узлы играют большую роль при пневмонии. Во время воспалительного процесса возникает реакция лимфатического узла на патогенные микроорганизмы – в результате спазма, закрытия лимфатического сосуда начинает развиваться воспалительный отек. Такая реакция останавливает патогенные микроорганизмы в месте воспалительного процесса и мешает проникновению микробов в кровяное русло круга кровообращения. При пневмонии наблюдается развитие перилимфатических очагов, которые располагаются по ходу лимфоузлов.

Такие изменения также отмечаются при лимфогенном карциноматозе (происходит распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам) и саркоидозе (системное заболевание, характеризующееся поражением органов и систем организма, поражением лимфоузлов). Может произойти закрытие лимфатического сосуда, нарушение дренажной, очищающей функции лимфатических узлов, прогрессирует инфекционный процесс. Увеличение и болезненность лимфатических узлов грудной полости наблюдаются при туберкулезе; увеличение шейных, внутрибрюшных, внутригрудинных, подмышечных лимфоузлов характерно для больных ВИЧ-инфекцией.

Как лечить воспаление лимфатических узлов легких

Воспаление лимфатических узлов может быть последствием различных заболеваний. В Юсуповской больнице пациент направляется на исследования крови, мочи, сдает тесты на антитела для определения возбудителя воспалительного процесса в легких, пациент получает помощь других специалистов – инфекциониста, онколога, пульмонолога. Записаться на консультацию врача можно по телефону клиники.

Источник

Лучевые методы исследования в диагностике лимфом грудной полости

В группе онкологических болезней особую категорию составляют болезни лимфоретикулярного ряда, именуемые лимфомами, своеобразие которых заключается в том, что они занимают промежуточное положение между раком и системными болезнями крови и, соответственно, требуют особого подхода к их лечению. Клиническая медицина в последние годы добилась выдающихся успехов в области лечения больных с подобными заболеваниями, однако результаты лечения в значительной мере зависят от ранней диагностики.

Абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом лимфогранулематоза в Российской Федерации в 2001 г. составило 1607 мужчин и 1603 женщины. В США лимфомы составляют около 4% среди всех впервые выявляемых злокачественных опухолей. По данным V.Adegboye с соавт., в Нигерии лимфомы занимают первое место среди всех опухолей средостения.

В 90% случаев в процесс вовлекается средостение. Изолированное поражение средостения наблюдается у 25% больных лимфомой Ходжкина. Поражение лимфатического аппарата занимает первое место среди всех опухолей средостения.

Поражение внутригрудных лимфатических узлов встречается примерно с одинаковой частотой как при болезни Ходжкина, так и при неходжкинской лимфоме.

Выбор рациональной лечебной тактики, результаты лечения и прогноз заболевания в значительной мере определяются особенностями морфологического строения опухолей, гистологическими вариантами, которые отличаются широким полиморфизмом и распространенностью процесса. Специалисты придают большое значение дифференцированному подходу к лечению лимфом с учетом названных факторов. Учитывая практическую значимость проблемы, позволим себе более подробно остановиться на классифицировании лимфом.

Среди множества предложенных классификаций наибольшее признание получила представленная ниже классификация лимфоидных неоплазий, предложенная экспертами Всемирной организации здравоохранения.

лимфома из клеток мантийной зоны;

лимфома Беркитта / лейкемия из клеток Беркитта.

Т- и НК-клеточные опухоли

Согласно классификации ВОЗ лимфоидных неоплазий существует четыре классических варианта лимфомы Ходжкина: нодулярный склероз (типы 1 и 2); классический вариант болезни Ходжкина, богатый лимфоцитами; смешанноклеточный вариант и лимфоидное истощение.

Для стадирования лимфомы Ходжкина чаще всего пользуются классификацией, принятой на конгрессе в Аnn Arbor (США) в 1971 г. Эта классификация отражает количество вовлеченных органов и тканей, а также распространенность процесса выше и ниже диафрагмы.

Классификация лимфомы Ходжкина (Ann Arbor)

Национальным институтом рака (США) принята представленная ниже модифицированная схема стадирования латентных и агрессивных лимфом.

Лучевые методы исследования играют ведущую роль в диагностике злокачественных лимфом. Они позволяют не только заподозрить и установить правильный диагноз, но также оценить глубину и степень распространения процесса, а, следовательно, максимально приблизиться к нозологическому диагнозу и более точно установить стадию заболевания.

При обычном рентгенологическом исследовании больных лимфогранулематозом, когда медиастинальные узлы достигают значительной величины, наблюдается расширение срединной тени. Поражение обычно носит двусторонний асимметричный характер: средостение расширяется поначалу в одну сторону, и лишь позднее происходит общее расширение срединной тени. Дуги сердечно-сосудистого силуэта сглаживаются, сосудистый пучок расширяется, контуры его становятся полицикличными, появляется симптом «кулис».

На обычных рентгенограммах плохо выявляется увеличение лимфатических узлов переднего средостения, субкаринальных и внутренних маммарных узлов. Эти группы лимфатических узлов хорошо определяются при КТ.

Компьютерная томография является методом выбора для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов у больных лимфомами. При наличии на рентгенограммах изменений на КТ во многих случаях обнаруживаются множественные дополнительные группы увеличенных лимфатических узлов. КТ наиболее информативна в диагностике увеличенных бифуркационных и внутренних маммарных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов аорто-легочного окна, которые не видны на обычных рентгенограммах. КТ особенно полезна в выявлении увеличенных бронхопульмональных узлов, когда они на рентгенограммах в прямой проекции перекрыты опухолевым массивом расширенного средостения. Для выявления бифуркационных лимфатических узлов и узлов аорто-пульмонального окна предпочтительно использование мультипланарных реформаций изображения при спиральной КТ, которые являются более информативными, чем обычные аксиальные срезы.

Исследования показали, что наибольшие размеры имеют бифуркационные и правые паратрахеальные узлы. Причем размеры верхних паратрахеальных лимфоузлов больше нижних паратрахеальных и трахеобронхиальных. Верхним порогом размера нормальных лимфатических узлов cчитается 1 см.

После проведения КТ у значительного числа больных меняется лечебная тактика.

В эхографическом изображении злокачественные лимфомы (лимфогранулематоз и лимфосаркома) чаще всего имеют вид конгломерата увеличенных лимфоузлов пониженной эхогенности с четкими контурами. При крупных пакетах лимфоузлов лимфогранулематозного характера передний и наружные контуры конгломерата полицикличные, нечеткие, постоянно наблюдается эффект дистального ослабления, вследствие чего задний контур опухолевого конгломерата не выявляется.

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз). Заболевание протекает с опухолевидными разрастаниями лимфатических узлов, характеризуется волнообразным течением, интоксикацией, повышением температуры, потливостью, зудом кожи и постепенно нарастающей кахексией. У 65-70% первично выявленных больных лимфомой Ходжкина имеются признаки поражения органов грудной клетки.

В дифференциальной диагностике внутригрудных объемных образований большое значение имеет локализация процесса в пределах средостения. Наиболее часто при лимфомах поражаются преваскулярные и правые паратрахеальные лимфатические узлы.

При компьютерной томографии обычно выявляется увеличение лимфоузлов переднего средостения, а также паратрахеальных, трахеобронхиальных, аорто-легочного окна, субкаринальных и внутренних маммарных. Передние медиастинальные и паратрахеальные лимфатические узлы вовлекаются почти во всех случаях внутригрудного лимфогранулематоза.

Вовлечение корневых лимфатических узлов происходит не более чем у 24-28% пациентов с медиастинальными аденопатиями. Вовлечение бронхопульмональных лимфоузлов при лимфогранулематозе, в отличие от саркоидоза, носит вторичный характер, ведущим является увеличение медиастинальных групп лимфоузлов. Изолированное поражение корневых лимоузлов встречается редко.

При компьютерной томографии в средостении часто выявляется массив опухоли, который во многих случаях практически ничем не отличается от других злокачественных опухолей. Увеличенные лимфатические узлы при лимфоме Ходжкина выглядят по-разному. В большинстве случаев они представляют собой гомогенные мягкотканые образования. Множественные увеличенные лимфатические узлы могут быть как хорошо определяемыми и дискретными, так и сливающимися между собой вследствие диффузной инфильтрации.

На ранних стадиях развития лимфогранулематоза структура опухолевого массива однородна. Показатель ослабления первично злокачественных лимфом колеблется от +30 до +50 HU. Примерно в 20% случаев в массиве опухоли выявляются кистоподобные участки пониженной плотности, приближающиеся по коэффициенту абсорбции к плотности воды, обусловленные, как полагают, участками некроза, однако они не определяют особенностей клинического течения заболевания.

После контрастного усиления кистозные или некротически измененные лимфатические узлы выявляются в 10-21% случаев. После лучевой терапии часто выявляются очаги кальцинации в зоне облучения. Участки высокой плотности или кальцинаты редко встречаются у нелеченных больных.

При лимфомах наряду с увеличением медиастинальных лимфатических узлов имеется тенденция к вовлечению в процесс вилочковой железы. У всех подобных больных имеет место увеличение лимфатических узлов средостения. Высказывается мнение, что увеличение вилочковой железы после лечения имеет характер реактивной гиперплазии.

Изолированное органное поражение вилочковой железы при злокачественных лимфомах встречается редко, чаще имеет место сочетанное поражение лимфатических узлов и поражение вилочковой железы. Увеличение вилочковой железы при медиастинальной форме лимфогранулематоза наблюдается примерно в 30% случаев. В вилочковой железе чаще всего наблюдается лимфогранулематоз смешанно-клеточного или нодулярно-склеротического типа, лимфобластная или крупноклеточная лимфосаркома.

Для лимфомы Ходжкина характерно унифокальное возникновение заболевания с дальнейшим распространением процесса по смежным лимфатическим узлам. Перескакивание процесса через прилежащие группы лимфатических узлов для болезни Ходжкина нехарактерно. Например, если при поражении лимфатических узлов средостения не выявлено увеличения в прилежащих нижних шейных лимфатических узлах либо лимфатических узлах верхнего этажа брюшной полости, то при этом нет необходимости сканировать более удаленные области, такие как таз. В связи с этим болезнь Ходжкина более предсказуема, чем неходжкинская лимфома. Внутрибрюшная периаортальная лимфаденопатия выявляется у четвертой части нелеченных больных лимфомой Ходжкина, селезенка поражается у трети больных. Поражение печени имеет место не более чем у 10% больных.

Вместе с тем увеличение печени и селезенки при лимфоме не является доказательством специфического поражения этих органов. По данным некоторых авторов, лишь у 30% больных лимфогранулематозом с гепатомегалией на секции было обнаружено лимфомное поражение печени и селезенки. Размер селезенки также непатогномоничен для лимфоидного поражения. В пользу лимфомного поражения чаще всего свидетельствуют солитарные или множественные очаговые поражения селезенки, выявляемые при КТ и МРТ. Тем не менее у больных с медиастинальной формой болезни Ходжкина сканирование верхнего этажа брюшной полости должно быть обязательно проведено.

Неходжкинские лимфомы (лимфосаркома, ретикулосаркома и пр.) встречаются в средостении примерно в 10 раз реже, чем лимфогранулематоз. Тем не менее общая частота поражения средостения при неходжкинской лимфоме достигает 50%. При неходжкинской лимфоме преимущественно поражаются верхние медиастинальные лимфатические узлы (преваскулярные) и паратрахеальные. Другой наиболее типичной локализацией являются бифуркационные узлы. Поражение корневых узлов наблюдается не более чем у 10% больных, примерно с такой же частотой отмечается поражение лимфатических узлов заднего средостения.

Опухолевый процесс при злокачественных лимфомах из лимфатических узлов часто распространяется на легкое. При этом формируется картина, сходная с первичным раком.

Изолированные поражения легких при лимфогранулематозе встречаются очень редко. Различают узловую, бронхо-сосудисто-лимфангитическую и альвеолярно-пневмоническую формы. Среди больных с первично выявленной лимфомой Ходжкина поражение легких неизменно сочетается с медиастинальной лимфаденопатией, причем часто она обнаруживается в далеко зашедшей стадии заболевания. Прямое распространение лимфомы из средостения в легкие или грудную стенку происходит обычно при больших увеличенных лимфатических узлах. Обе лимфомы (ходжкинская и неходжкинская) имеют два главных пути распространения процесса из средостения. Процесс может распространяться из средостения по лимфатическим путям по ходу бронхов. Опухоль может прорастать из переднего и заднего средостения на экстраплевральные мягкие ткани грудной стенки и перикард.

Поражение легких при лимфоме Ходжкина, по данным разных авторов, наблюдается примерно у 10-11% первичных больных. Чаще всего лимфомный процесс в легких выявляется во время рецидивов болезни. По классификации Ann Arbor различают две формы поражения легких: распространение из ворот на одну долю легкого (обозначается буквой Е) и гематогенное распространение в легкие (стадия IV). Изменения в легких у больных лимфомой Ходжкина без медиастинальной и бронхопульмональной лимфаденопатии должны расцениваться как нелимфоматозные.

В отличие от лимфогранулематоза при неходжкинской лимфоме поражение легких может наблюдаться при неувеличенных корневых и медиастинальных лимфатических узлах.

Примерно у 10% больных злокачественными лимфомами наблюдается плевральный выпот. Выпот может быть экссудативным или хилезным. Выпот, вероятнее всего, развивается вследствие затруднения лимфатического или венозного оттока, но его причиной может быть непосредственное распространение опухоли на плевру. Во всяком случае, выпот часто полностью рассасывается после успешного лечения основного заболевания. Хилоторакс более характерен для неходжкинских лимфом.

Выбор рациональной лечебной тактики определяется стадией заболевания. При локальном процессе, соответствующем I и II стадиям, проводится местная лучевая терапия. У больных со II стадией выбор между лучевым лечением, химиотерапией или их сочетанием бывает сложным. При диссеминированном заболевании возможна различная терапевтическая тактика, предпринимаются попытки выбрать наиболее адекватный метод лечения. Больным с III и IV стадией проводится только химиотерапевтическое лечение. Выживаемость больных при лимфоме Ходжкина прямо связана с ранним и адекватным лечением.

После проведенной лучевой и химиотерапии, когда развивается выраженный фиброз органов и тканей средостения, плевры, перикарда и легочной ткани, возрастают трудности в трактовке рентгенологической картины. Особую трудность для оценки эффективности проведенного лечения составляет остаточный массив тканей, возникающий в зоне облучения. Остаточный массив после лечения ходжкинской и неходжкинской лимфом, по данным разных авторов, наблюдается в 20-50% случаев.

Продолжительное наблюдение за больными, подвергавшимися лучевой терапии, показало постепенную заметную или незначительную регрессию остаточной массы. На поздних стадиях у части больных отмечено обызвествление остаточной массы. Полагают, что сцинтиграфия с помощью галлия и позитронная эмиссионная томография позволяют правильно оценить образовавшуюся псевдоопухоль, однако в ряде случаев требуется торакоскопическая биопсия.

Многие авторы в диагностике и прогнозировании течения лимфом придают большое значение магнитно-резонансной томографии. МРТ полезна для оценки медиастинальной лимфомы как до, так и после проведенного лечения. Ряд исследований показал, что интенсивность сигнала времени релаксации Т1 и Т2 при лимфоме такая же, как и при других злокачественных процессах, но она отличается от таковых при непораженных лимфатических узлах. Исследования показали, что интенсивность сигнала у лимфомы ниже, чем у жира, на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, но иногда дает высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях. По-видимому, сатурация жира позволяет лучше оценить протяженность лимфаденопатии и экстранодальное распространение лимфоидного процесса из средостения экстраплеврально в грудную стенку. Лимфомы дают гетерогенный сигнал на Т2-взвешенных изображениях МРТ.

Средние значения сигнала Т2 МРТ с использованием гадолиния значительно ниже в остаточных массивах тканей после лечения по сравнению таковыми до лечения. Однако высота сигнала снова повышается при рецидивах.

Относительно роли МРТ в оценке степени злокачественности лимфом пока нет единодушия. По мнению одних авторов, высокозлокачественная неходжкинская лимфома имеет неоднородные зоны высокой и низкой интенсивности сигнала, отражающие участки фиброза и некроза. Неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности чаще имеют неоднородную структуру, в то время как лимфомы низкой степени злокачественности почти во всех случаях дают однородный интенсивный сигнал. В то же время другие авторы не нашли различия на МР-изображениях в лимфомах высокой и низкой степени злокачественности. В среднем лимфомы по сравнению с жиром дают более низкий сигнал и несколько повышенный по сравнению с мышцами на Т1-взвешенном изображении, но изоинтенсивным к жиру и гипоинтенсивным по отношению к мышцам в Т2-взвешенном изображении. Неходжкинские лимфомы разной степени злокачественности имеют одинаковые характеристики.

После лечения лимфом всегда отмечается снижение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Последующая химиотерапия или лучевая терапия приводит к стабилизации размеров масс от двух до трех месяцев. Увеличение размеров остаточного массива может быть подозрительно на рецидив заболевания. Полагают, что после проведенного лечения устойчивый высокий сигнал или повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях может свидетельствовать о рецидиве заболевания.

Серьезную проблему клинической онкологии составляет диагностика рецидивов злокачественных опухолей. Рецидивная внутригрудная лимфома Ходжкина не всегда возникает в первоначальных областях. По мнению некоторых исследователей, только в 5-20% случаев рецидив лимфомы обнаруживается в исходных местах. В связи с этим при динамическом наблюдении больных с лимфомой Ходжкина после проведенного лечения постоянно возникает проблема оценки степени инволюции и рецидивирования конгломератов увеличенных лимфатических узлов средостения. Как было указано выше, остаточные массы определяются у 20-50% пролеченных больных. Большинство этих конгломератов не содержит злокачественные клетки. Тем не менее у больных с остаточными массами возможность рецидива в два раза выше, нежели у больных с отсутствием таковых.

Несмотря на большие возможности современных лучевых методов в диагностике злокачественных лимфом, все же окончательное суждение относительно выбора рационального метода лечения должно основываться на данных морфологического исследования. В связи с этим при подозрении на злокачественную лимфому средостения необходима морфологическая верификация диагноза.

Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального

управления МБиЭП при МЗ РФ.

кандидат медицинских наук.

Городская клиническая больница им. С.П.Боткина Москвы.

Источник