Бифуркационные лимфоузлы легкого что
Бифуркационные лимфоузлы легкого что
а) Определения:
• Для надежной оценки метастазов в лимфатических узлах была разработана классификация регионарных лимфатических узлов, получивших определенные обозначения:
— Названия регионарных лимфатических узлов соответствуют названиям структур, к которым они относятся, или их анатомической локализации
— Лимфатические узлы разделены на 14 групп и 7 зон с целью их изучения при КТ и ПЭТ/КТ
• Используется вместе с 7-м изданием классификации TNM рака легких:
— Включает в себя немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), мелкоклеточный раклегкого (МРЛ), а также карциноид бронха
• Позволяет устранить несоответствия между предложенными ранее классификациями лимфатических узлов:
— Классификация лимфатических узлов по Naruke
— Классификация лимфатических узлов Американского торакального общества (ATS) в модификации Mountain-Dresler
б) Лучевые признаки лимфатических узлов легких (IASLC):
1. КТ оценка лимфатических узлов легких (IASLC):
• Надключичная зона:
о Группа 1R: нижние шейные, надключичныелимфатические узлы и лимфатические узлы яремной вырезки справа:
— Верхняя граница: нижний край перстневидного хряща
— Нижняя граница: ключицы по краям и верхний край рукоятки грудины по средней линии
— Граница между группами 1R и 1L: середина трахеи
о Группа 1L: нижние шейные, надключичные лимфатические узлы и лимфатические узлы яремной вырезки слева:
— Верхняя граница: нижний край перстневидного хряща
— Нижняя граница: ключицы по краям и верхний край рукоятки грудины по средней линии
— Граница между группами 1R и 1L: середина трахеи
• Верхняя зона (лимфатические узлы верхнего средостения):
о Группа 2R: правые верхние паратрахеальные лимфатические узлы:
— Верхняя граница: верхушка правого легкого и плевральной полости справа, верхний край рукоятки грудины по средней линии
— Нижняя граница: пересечение каудального края безымянной вены и трахеи
— Граница между группами 2R и 2L: левая стенка трахеи
о Группа 2L: левые верхние паратрахеальные лимфатические узлы:
— Верхняя граница: верхушка левого легкого и плевральной полости слева, верхний край рукоятки грудины по средней линии
— Нижняя граница: верхний край дуги аорты
— Граница между группами 2R и 2L: левая стенка трахеи
о Группа 3А: преваскулярные лимфатические узлы:
— Верхняя граница: верхушка грудной клетки
— Нижняя граница: уровень бифуркации трахеи
— Передняя граница: задняя поверхность грудины
— Задняя граница: передний край верхней полой вены справа и левой общей сонной артерии слева
о Группа 3Р: ретротрахеальные лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, расположенные позади трахеи
— Верхняя граница: верхушка грудной клетки
— Нижняя граница: уровень бифуркации трахеи
о Группа 4R: правые нижние паратрахеальные лимфатические узлы:
— Верхняя граница: пересечение каудального края плечеголовной вены и трахеи
— Нижняя граница: левый край непарной вены
— Граница между группами 4R и 4L: левая стенка трахеи
о Группа 4L: левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы:
— Верхняя граница: верхний край дуги аорты
— Нижняя граница: верхний край левой легочной артерии
— Граница между группами 4R и 4L: левая стенка трахеи
• Зона аортопульмонального окна:
о Группа 5: субаортальные лимфатические узлы
о Лимфатические узлы, расположенные латерально от артериальной связки:
— Верхняя граница: нижний край дуги аорты
— Нижняя граница: верхний край левой легочной артерии о Группа 6: парааортальные лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, расположенные спереди и латерально от восходящей аорты и дуги аорты
— Верхняя граница: касательная к верхнему краю дуги аорты
— Нижняя граница: нижний край дуги аорты
• Зона бифуркации трахеи:
о Группа 7: бифуркационные лимфатические узлы
— Верхняя граница: бифуркация трахеи
— Нижняя граница: нижний край промежуточного бронха справа и верхний край нижнедолевого бронха слева
• Нижняя зона (лимфатические узлы нижнего средостения):
о Группа 8: параэзофагеальные лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, прилежащие к стенке пищевода и расположенные слева или справа от срединной линии, за исключением бифуркационных лимфатических узлов
— Верхняя граница: нижний край промежуточного бронха справа и верхний край нижнедолевого бронха слева
— Нижняя граница: диафрагма
о Группа 9: лимфатические узлы легочной связки:
— Лимфатические узлы, расположенные в легочной связке
— Верхняя граница: нижняя легочная вена
— Нижняя граница: диафрагма
• Зона корней легких и пространства между долями легких (легочные лимфатические узлы):
о Группа 10: лимфатические узлы корней легких:
— Лимафтические узлы, непосредственно прилежащие к главным бронхам и сосудам корней легких, в том числе к проксимальным отделам легочных вен и легочных артерий, справа (группа 1 OR) и слева (группа 10L)
— Верхняя граница:
Группа 10R: нижний край непарной вены
Группа 10L: верхний край легочной артерии слева
— Нижняя граница: пространство между долями легких с обеих сторон
о Группа 11: междолевые лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы между местами отхождения долевых бронхов справа (группа 11R) и слева (группа 11L)
— Группу 11 R делят на подгруппы 11 Rs и 11 Ri:
Подгруппа 11 Rs: лимфатические узлы между правым верхнедолевым и промежуточным бронхами
Группа 11 Ri: лимфатические узлы между правым среднедолевым и нижнедолевым бронхами
• Периферическая зона (легочные лимфатические узлы):
о Группа 12: долевые лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, прилежащие к долевым бронхам справа (группа 12R) и слева (группа 12L)
о Группа 13: сегментарные лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, прилежащие к сегментарным бронхам справа (группа 13R) и слева (группа 13L)
о Группа 14: субсегментарные лимфатические узлы:
— Лимфатические узлы, прилежащие к субсегментарным бронхам справа (группа 14R) и слева (группа 14L)
• Другие лимфатические узлы грудной клетки:
о В классификации лимфатических узлов IASLC некоторые лимфатические узлы отсутствуют:
— Внутренние грудные, подмышечные, межреберные и диафрагмальные
— Не считаются регионарными
б) Патоморфология. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• N0: нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• N1: имеется поражение перибронхиальных и (или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов
• N2: имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения и (или) бифуркационных лимфатических узлов
• N3: имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне
в) Клинические аспекты. Лечение:
• Подход к лечению зависит от масштаба вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов, особенностей самой опухоли и наличия метастазов:
о N1: опухоль считается резектабельной на ранней стадии или при отсутствии метастазов
о N2: условно резектабельная опухоль; перед выполнением резекции первичной опухоли могут проводиться химиотерапия и лучевая терапия
о N3: обычно нерезектабельная опухоль
г) Список литературы:
1. El-Sherief АН et al: International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration. Radiographics. 34(6): 1680-91, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.1.2019
Бифуркационные лимфоузлы легкого что
Поиск
История изучения внутригрудных лимфоузлов при раке легкого
1 Больница скорой медицинской помощи МЗ РТ, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18
2 Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
3 Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29
Гильметдинов Артур Флурович ― врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: [email protected]
Потанин Владимир Петрович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, заведующий торакальным отделением №1, тел. (843) 519-26-00, e-mail: [email protected]
В статье приведен подробный анализ истории исследования внутригрудных лимфоузлов. Данный вопрос рассмотрен в двух аспектах развития данного направления ― истории «картографии» лимфатических узлов и эволюции взглядов на лимфатическую диссекцию. Перечисленные пути изучения данного вопроса, несмотря на схожие цели, порой в разных странах развивались параллельно. Лишь в последние десятилетия появилась возможность объединить все данные (терминологию, объем и технику лимфодиссекции), полученные в течение более ста лет. Огромный объем полученной информации и возможность совместной работы всех специалистов позволяет осваивать и совершенствовать технику лимфатической диссекции при раке легкого, что, несомненно, отражается на эпидемиологических показателях при данной локализации.
Ключевые слова: рак легкого, лимфатическая диссекция, карта лимфатических узлов, систематическая лимфатическая диссекция.
1 Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803
2 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3 Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029
History of the study of intrathoracic lymph nodes in lung cancer
Gilmetdinov A.F. ― oncologist of the Oncology Department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: [email protected]
Potanin V.P. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of Thoracic Department, tel. (843) 519-26-00, e-mail: [email protected]
The article gives a detailed analysis of the history of the intrathoracic lymph nodes study. This issue is considered in two aspects ― the history of «mapping» of the lymph nodes and the evolution of views on the lymphatic dissection. These ways of studying the issue, despite the similar objectives, developed in parallel in different countries. Only in recent decades there appeared the opportunity to combine all of the data (terms, volume and technique of lymph node dissection) obtained in more than a hundred years. The great volume of the obtained information and the opportunity for all specialists to work together allow to develop and improve the technique of lymphatic dissection in lung cancer, which undoubtedly affects the epidemiological indicators of this location.
Key words: lung cancer, lymph node dissection, lymph node map, systematic lymph node dissection.
Историю изучения внутригрудных лимфоузлов при раке легкого необходимо рассматривать с двух позиций ― истории «картографии» лимфатических узлов и эволюции взглядов на лимфатическую диссекцию, которые, несмотря на неразрывность, пришли к единству лишь в последнее десятилетие.
История «картографии» лимфатических узлов
Правильная оценка состояния лимфатических узлов является основным компонентом стадирования и лечения рака легкого. При этом общепринятая номенклатура, отражающая оценку пораженных лимфоузлов, является ключом к решению данного вопроса, позволяющая проводить многоцентровые исследования и согласно полученным общим результатам подбирать наиболее эффективную индивидуальную терапию [1].
Говоря о классификации внутригрудных лимфоузлов, необходимо отметить выделенные этапы регионарного лимфогенного метастазирования, принятые в Международной анатомической классификации в 1980 году. Согласно ей, внутригрудные лимфатические узлы подразделены на группы, которым соответствуют 4 этапа регионарного метастазирования [2]:
― первый этап ― легочные лимфатические узлы у места деления долевого бронха на сегментарные;
― второй этап ― бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль долевых бронхов;
― третий этап ― корневые лимфатические узлы, локализующиеся вдоль главного бронха и сосудов корня легкого, верхние и нижние трахеобронхиальные, а также узлы у нижней стенки непарной вены;
― четвертый этап ― паратрахеальные, ретрокавальные, предаортокаротидные, прикардиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы.
«Картография» лимфатических узлов начата Tsuguo Naruke в 1978 году, когда впервые предложены их основные обозначения (рис. 1). Японская ассоциация по изучению рака легкого опубликовала подробные обозначения каждой группы лимфоузлов, основанной на КТ исследовании и интраоперационной картине, которая в последствии внедрена в практическую деятельность. Данная карта лимфоузлов преимущественно использовалась в Японии (за исключением некоторых торакальных хирургов Северной Америки и Европы), так как подробное руководство на английском языке вышла в свет только в 2000 году [3, 4].
Рисунок 1.
Классификация лимфоузлов, предложенная Tsuguo Naruke в 1978 году (Japan Lung Cancer Society)
Впоследствии, с желанием внедрить карту Naruke повсеместно и попытавшись ее усовершенствовать, в 1997 году Американским торакальным сообществом в лице Clifton Mountain и Carolyn Dresler предложена модифицированная классификация регионарных лимфоузлов при раке легкого (рис. 2). Данная классификация попыталась объединить в единую систему особенности карты Naruke и схемы, разработанной американским торакальным сообществом. Классификация была одобрена и принята Американским объединенным онкологическим комитетом и комитетом по изучению прогностических факторов TNM Международного противоракового союза. Предложенная карта лимфоузлов была полностью принята в Северной Америке и в некоторых странах Европы. Но Японские специалисты продолжали использовать классификацию, предложенную Naruke и принятую Японским сообществом по изучению рака легкого [5].
Рисунок 2.
Классификация лимфоузлов, предложенная Clifton Mountain и Carolyn Dresler в 1997 году (American Thoracic Society)
В 1998 году Международная ассоциация по изучению рака легкого (МАИРЛ) основала Проект по стадированию рака легкого (Lung cancer staging project), который способствовал образованию международной базы данных по раку легкого. Анализ этой базы данных дало право Международному комитету стадирования МАИРЛ предложить пересмотр TNM-системы стадирования рака легкого, который был бы включен в 7-ю ее редакцию, опубликованную в 2009 году. Анализ символа N в Международной базе данных МАИРЛ выделила несоответствия в номенклатуре между Японской (Naruke) и Американской (Mountain-Dresler) классификациями лимфоузлов. Наиболее значимые несоответствия: средостенные лимфоузлы, обозначаемые как 1 группа в классификации Naruke, соответствовали 1 и 2 группе в классификации Mountain-Dresler; а лимфоузлы, обозначаемые как 2, 3, 4R и 4L группы в японской классификации, соответствовали 4R и 4L группе в американской. Вероятно самым значимым несоответствием было то, что 7 группа бифуркационных лимфоузлов в американской классификации соответствовала 7 и 10 в классификации Naruke. Как результат, часть опухолей, классифицируемых как N2 и IIIA согласно американской карте лимфоузлов, стадировались как N1 и II по карте Naruke. Также в американской карте не были определены точные границы каждой группы лимфоузлов: между 2 и 4 группами в паратрахеальной зоне; между 4 и 10 группами в области трахеобронхильного угла; между бифуркационной 7 группой и 10 группой на медиальной стороне главного бронха; между нижним краем 7 группы и начальной частью 8 группы; граница в верхнем средостении в последствии представленная вдоль левого края трахеи. Вследствие выявленных недостатков, члены комитета по изучению стадирования МАИРЛ были вынуждены разработать новую пересмотренную карту лимфатических узлов, которая смогла бы согласовать между собой карты Naruke и Mountain-Dresler и обеспечить анатомичность каждой группы лимфоузлов [1].
В 2009 году Международная ассоциация по изучению рака легкого (IASLC) опубликовала окончательный вариант классификации лимфатических узлов при раке легкого (рис. 3). В обеих классификациях были выделены несоответствующие группы лимфоузлов, новые более точные обозначения каждой из групп были определены. Торакальный рентгенолог просмотрел обозначения, чтобы убедиться, что они могут быть использованы в клиническом стадировании по данным компьютерной томографии. Более того, он разработал КТ-иллюстрации, которые соответствовали обозначениям карты, предложенной МАИРЛ. Предложенные рекомендации по новым обозначениям групп лимфоузлов обсуждены внутри комитета по стадированию МАИРЛ, и международной мультидисциплинарной группой, включающей торакальных хирургов, химио- и лучевых терапевтов, пульмонологов, эпидемиологов, рентгенологов, патогистологов, и руководителей лечебных учреждений. Помимо этого, один из авторов представил предложенную карту лимфоузлов и анатомических обозначений на торакальном конгрессе в Японии для обсуждения, комментариев и утверждения [1].
Рисунок 3.
Классификация лимфоузлов, предложенная Международной ассоциацией по изучению рака легкого в 2009 году (IASLC)
Новая карта лимфоузлов МАИРЛ содержит несколько значительных изменений. Краткие и анатомически точные описания даны всем группам лимфоузлов, и в частности для верхних и нижних границ внутригрудных лимфоузлов (1 и 10 группа), где наиболее вероятно перекрытие с другими анатомическими областями. Медиастинальная плевра больше не является границей между 4 и 10 группами лимфоузлов, так как описаны их анатомические ориентиры, хорошо определяемые на самой карте, при эндоскопическом исследовании и хирургическом лечении. Надключичные лимфоузлы и лимфоузлы вырезки рукоятки грудины, не входившие ранее в группу внутригрудных лимфоузлов, в новой карте обозначены как 1 группа лимфоузлов. Несоответствия между 2 и 4 группами лимфоузлов в картах Naruke и Mountain-Dresler решены обеспечением более точным и полным описанием их границ. Произвольное деление вдоль трахеи, введенное Американским торакальным сообществом, было отменено. Учитывая то, что лимфатическое дренирование в верхнем средостении происходит преимущественно в правую паратрахеальную зону и распространяется за трахею, граница между 2R, 4R и 2L, 4L группами лимфоузлов установлена по левой боковой стенке трахеи. Группа лимфоузлов, локализущихся на передней стенке трахеи и обозначенные на карте Naruke как 3 группа, потеряли свою актуальность, в виду сложности их распознавания и выделения из 2 и 4 групп, и их рутинного удаления в едином блоке с 4 группой лимфоузлов при систематической лимфодиссекции справа. Вместо этого была выделена 3а (преваскулярная) и 3р (ретротрахеальная) группы лимфоузлов. Бифуркационная группа лимфоузлов обозначенная как 7 на карте Mountain-Dresler, но разделенная на 7 и 10 группы на карте Naruke, в новой редакции обозначены как 7 группа, естественно с сохранением анатомических границ. Также определены границы для особо проблемных групп, где затруднена диссекция ― между 4 и 10 справа, 5 и 10 слева, 10 и 11 с обеих сторон [1].
Нововведенная карта имеет большое значение, так как на ее основании клиническая и патогистологическая стадии могут меняться в сторону повышения, что оказывает непосредственное влияние на последующее лечение и наблюдение.
Эволюция взглядов на лимфодиссекцию при раке легкого
Начало изучения путей лимфогенного дренирования при раке легкого датируется 1900 годом. Однако первые исчерпывающие данные были представлены Rouviere в 1929 году. Путем селективного контрастирования лимфатических путей (около 200 образцов), он выделил группы лимфоузлов, дренирующих каждую долю легкого. В своем сообщении он отметил возможность прогнозирования пути лимфогенного дренирования в зависимости от локализации первичной опухоли. Данные по лимфодренированию, содержащиеся в это плодотворной работе в дальнейшем подтверждены рядом исследований и актуальны по сей день. Исследования, проведенные в 1950-60 годах, еще более расширили представления о путях лимфогенного дренирования при раке легкого. Если быть точнее, Riquet контрастрированием субплевральных лимфатических путей, показал основные пути лимфодренирования согласно сегментарному строению легкого (483 сегмента у более 200 образцов легкого). В общем, проведенные исследования определили, что преимущественное лимфогенное метастазирование из верхней доли правого легкого идет в правую паратрахеальную зону, в то время как из верхней доли левого легкого в лимфоузлы пери- и субаортальной группы, а из средней и нижних долей метастазирование идет сначала в бифуркационную группу, затем в правую паратрахеальную группу. Метастазы минующие долевые и корневые лимфоузлы, так называемые «прыгающие метастазы», выявлены в 25% при сегментарном контрастировании в эксперименте. Практически, у пациентов, оперированных по поводу рака легкого, прыгающие метастазы выявлены от 7 до 26% случаев и чаще всего определялись при локализации опухоли в верхней доле, преимущественно при аденокарциноме [1].
Исследования путей оттока лимфы привели к пониманию необходимости лимфодиссекции. Первым это понял и ввел в практику CahanW.G. В 1951 году он предложил вариант пульмонэктомии с рутинной регионарной лимфодиссекцией при раке легкого [6]. Затем в 1960 году он сообщил о 48 случаях лобэктомий с удачно проведенной регионарной лимфодиссекцией и назвал эту методику «радикальной лобэктомией» [7]. С тех пор данная процедура была принята повсеместно и стала стандартном при хирургическом лечении рака легкого. Именно тогда Ishikawa представил японскому торакальному сообществу представленную Cahan методику корневой и медиастинальной лимфодиссекции, в последствии приведшей к образованию карты лимфоузлов Naruke [4].
Терминология, предложенная CahanW.G., претерпела ряд изменений. В 1996 году Международной ассоциацией по изучению рака легкого (IASLC) термин «медиастинальная лимфодиссекция» был исключен, т.к. недооценивал важность диагностики N1 лимфоузлов. Термин «радикальная» также был отменен. Процедура регионарной лимфодиссекции при раке легкого приобрела название «систематической лимфатической диссекции» (systematic node dissection), которая означает удаление в едином блоке тканей, включающих в себя лимфатические узлы с окружающей жировой клетчаткой, в анатомических областях, соответствующих путям лимфогенного метастазирования (все лимфоузлы 3 и 4 этапа регионарного метастазирования, согласно Международной анатомической номенклатуре). После диссекции группы лимфоузлов отдельно маркируются и направляются на гистологическое исследование [8].
В дополнение к этому, принят термин «систематическая выборочная лимфодиссекция» (systematic sampling), означающий биопсию отдельно взятых лимфоузлов, подозрительных по до- и интраоперационным данным [4].
Несмотря на принятые международным сообществом обозначения лимфатического стадирования, оставался нерешенным ряд вопросов, касающихся в первую очередь объемов лимфодиссекции и патогистологического исследования удаленных лимфоузлов [9]. И несмотря на то, что стадирование символа N при немелкоклеточном раке легкого должно быть на столько точным на сколько это возможно, оценка состояния лимфоузлов во время операции крайне противоречива. За всю историю лимфодиссекции при хирургическом лечении рака легкого использовалось множество методик, начиная от простого осмотра не «вскрытого» средостения, заканчивая расширенной билатеральной лимфодиссекцией. Также множество терминов использовались для обозначения одной и той же методики. Для решения этого вопроса в 2004 году Европейское общество торакальных хирургов организовало симпозиум, проходивший в Цюрихе, Австрия [10]. Определены объем и показания к каждому виду лимфодиссекции:
― Биопсия лимфоузлов (selected lymph node biopsy) ― один или несколько лимфоузлов подвергаются диссекции. Показано при нерезектабельном процессе для постановки N1 или N2 поражения.
― Выборочная лимфодиссекция (sampling) ― диссекция лимфоузлов, подозрительных по до- и интраоперационным данным.
― Систематическая лимфодиссекция (systematic node dissection) ― диссекция всей медиастинальной клетчатки вместе с лимфоузлами в пределах анатомической области. При левосторонней локализации для доступа к верхним и нижним паратрахеальным лимфоузлам, лимфодиссекция может быть дополнена рассечением артериальной связки, приводящей к мобилизации дуги аорты. Помимо средостенных удаляются также внутрилегочные и корневые лимфоузлы.
― Доля-специфичная систематическая лимфодиссекция (lobe-specific SND) ― диссекция групп лимфоузлов, согласно долевой локализации первичной опухоли.
― Расширенная лимфодиссекция (extended lymph node dissection) ― билатеральная и шейная лимфодиссекция через срединную стернотомию и цервикотомию.
Доля-специфическая лимфодиссекция (в ряде клинических случаев) стала возможной благодаря растущему интересу со стороны исследователей и многочисленным исследованиям путей доля-специфического лимфогенного метастазирования. Asamura с соавт. и Okada с соавт. отметили, что опухоли верхней доли справа и верхних сегментов слева чаще метастазируют в верхнее средостение, а в бифуркационные лимфоузлы намного реже, если только не вовлечены корневые или сами верхнесредостенные. Также Okada отметил, что опухоли нижних долей редко метастазируют в верхнесредостенные лимфоузлы без вовлечения корневых или бифуркационных лимфоузлов. Учитывая результаты изучения доля-специфического лимфогенного метастазирования, позиция в отношении лимфодиссекции немного изменилась, и преимущественно затронула I стадию рака легкого. С увеличением числа выявления раннего рака легкого возникла необходимость пересмотра объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и размера опухоли, гистологического варианта [4].
Доля-специфичная лимфодиссекция возможна при периферическом плоскоклеточном раке T1 при условии отсутствия поражения внутрилегочных и корневых лимфоузлов по срочному гистологическому исследованию. Доля-специфичная лимфодиссекция также выполнима после неоадъювантного лечения (в виду технической сложности самой лимфодиссекции), а также у пациентов высокого риска (в случае выполнения видеоассистированных резекций) [10, 11].
Наряду с количеством пораженных лимфоузлов, необходимо упомянуть относительно новое понятие Lymph node ratio (LNR) или коэффициент поражения лимфоузлов, означающий отношение пораженных лимфоузлов к общему количеству исследованных. Пациенты делились на группы по коэффициенту поражения лимфоузлов, что основывалось на эпидемиологии, выживаемости и конечных результатах исследования. Анализ выживаемости выявил обратную пропорциональную зависимость между коэффициентом поражения лимфоузлов и выживаемостью (общая и безрецидивная выживаемость). Причем эта зависимость была более информативной при N1 локализации метастатически пораженных лимфоузлов, которая не подвергается адъювантной химиотерапии, хотя оказывается в группе повышенного риска рецидива заболевания. Коэффициент поражения лимфоузлов в дальнейшем может оцениваться в совокупности с принятой N-классификацией или даже может стать альтернативой последней [12].
Многие вопросы относительно внутригрудных лимфоузлов решены, но в 7 редакции TNM они не нашли своего отражения. Классификация TNM в последней ее редакции модернизировала свой подход к N-стадированию при ряде заболеваний, учитывая количество пораженных лимфоузлов, но обошла стороной рак легкого. При раке легкого, как и по-прежнему, учитывается локализация пораженных лимфоузлов. Прогностическая значимость количества метастатических лимфоузлов при немелкоклеточном раке легкого до последнего времени являлось темой единичных исследований. В первую очередь это было обусловлено отсутствием единых подходов к вопросу лимфодиссекции и только с появлением понятия систематической лимфодиссекции начал затрагиваться этот вопрос. Fukui впервые предположил серьезную и независимую прогностическую значимость количества метастатических лимфоузлов, и проанализировал количество пораженных лимфоузлов у пациентов оперированных по поводу немелкоклеточного рака легкого. Получена следующая 5-летняя выживаемость: 1-3 лимфоузла ― 58%, 4-6 лимфоузлов ― 42%, 7 и более лимфоузлов ― 6%. То же самое показали исследования Lee и Wei, доказав большую прогностическую значимость количества пораженных лимфоузлов нежели их локализация [12].
Заключение
Подробный анализ истории изучения внутригрудных лимфоузлов при раке легкого дает возможность выделить ее основные этапы:
1) Начало изучения путей лимфогенного дренирования при раке легкого датируется 1900 годом [1];
2) Первое хирургическое лечение рака легкого, сопровождавшееся регионарной лимфодиссекцией, выполнено в 1951 году [6];
3) Первая карта лимфатических узлов предложена Tsuguo Naruke в 1978 году [3, 4];
4) В 2004 году Европейским обществом торакальных хирургов определены показания и объем каждого вида лимфодиссекции [10].
Между основными этапами развития взглядов на лимфодиссекцию проходило по 30-50 лет. При этом корректная оценка состояния лимфатических узлов является основным компонентом стадирования и лечения рака легкого. Конечно, достигнутые результаты имеют огромную значимость, но эпидемиологические показатели все еще не утешительны и нельзя считать данный вопрос закрытым. Требуется дальнейшее исследование и совершенствование техники лимфодиссекции при раке легкого с параллельным развитием схем адъювантной терапии.