Бетамакс или сульпирид что лучше
Бетамакс или сульпирид что лучше
Фармакологические свойства
Сульпирид обладает благоприятным профилем переносимости и безопасности: при его применении отмечается малая частота и выраженность экстрапирамидных побочных эффектов. В частности, указывается, что дистонические расстройства развиваются при введении сульпирида в дозах свыше 2000 мг в сутки, существенно превышающих терапевтические дозы препарата [36].
Сульпирид не взаимодействует с большим числом других рецепторов, включая адренергические, холинергические, гистаминергические и серотонинергические, и, следовательно, не вызывает свойственных многим антипсихотикам и антидепрессантам побочных эффектов.
Кроме того, сульпирид не метаболизируется в печени (соответственно не образует активных метаболитов) и практически полностью выводится с мочой в неизменном виде. В связи с этим препарат не обладает гепатотоксическими свойствами и не взаимодействует с другими лекарственными средствами, метаболизм которых протекает с участием изоферментов печени, что значительно расширяет возможности его применения, включая условия полифармакотерапии.
Единственным побочным эффектом, который может в некоторй степени ограничивать использование сульпирида, является гиперпролактинемия (результат стимуляции гипофиза вследствие блокады дофаминовых D2-рецепторов в туберо-инфундибулярной области).
Клиническое применение
Наиболее широко сульпирид используется в психиатрии. Активирующий эффект сульпирида [1, 49], реализующийся в дозах до 400 мг в сутки, определяет успешность его применения при хронической шизофрении с преобладанием негативной симптоматики (апатия, абулия, аутизм с явлениями эмоциональной отгороженности, астения) [13, 15, 53]. Кроме того, показана эффективность сульпирида при малопрогредиентных формах шизофрении, протекающих с преобладанием полиморфной неврозоподобной симптоматики, включая астенические (аутохтонная астения), тревожные, соматизированные, соматоформные и деперсонализационные расстройства [21], а также при шизофрении с депрессивными расстройствами [18, 48].
Другим показанием для широкого применения сульпирида являются депрессивные расстройства. Несмотря на то, что в некоторых исследованиях подтверждена эффективность сульпирида (в дозах 150-300 мг в сутки) в монотерапии депрессивных состояний, в том числе в сравнении с трициклическими антидепрессантами [27-29, 51], его, по всей видимости, не следует считать собственно антидепрессантом. В этих работах наилучшие результаты получены при назначении сульпирида пациентам с легкими депрессивными расстройствами, протекающими с отчетливыми астеническими, адинамическими расстройствами и явлениями психомоторной заторможенности. Соответственно речь идет скорее о вторичном тимоаналептическом действии под влиянием активирующего эффекта препарата, на что указывают ряд авторов [11, 15]. В то же время сульпирид с его широким спектром психотропных эффектов представляется оптимальным препаратом для реализации стратегии усиления эффектов антидепрессантов при резистентных депрессивных расстройствах, а также в случаях сложных депрессивных синдромов, включающих наряду с гипотимией соматизированную и тревожную симптоматику. Применение сульпирида также обоснованно в комбинированной терапии хронических депрессивных расстройств, включая дистимии, которые редко поддаются монотерапии антидепрессантами, учитывая положительный опыт исследований сульпирида при таких состояниях [39].
Также имеются сообщения об эффективном применении сульпирида в лечении нервной анорексии: применение препарата в дозах 300-400 мг в сутки способствовало редукции нарушений пищевого поведения и прогрессивному восполнению дефицита массы тела [56].
Способность сульпирида купировать функциональные (соматизированные и соматоформные) расстройства подтверждена в ряде исследований [25, 45]. Сообщается, что сульпирид в дозах до 300 мг в сутки как средство монотерапии эффективно редуцирует функциональные нарушения в разных органах и системах, включая сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, дыхательные, неврологические (головокружение, мигренозные боли) и прочие расстройства различного генеза (климактерические, психогенно-провоцированные и др.).
Широкое применение сульпирида в гастроэнтерологической практике определяется его дополнительными соматотропными эффектами, как общим противоболевым, так и связанными непосредственно с функцией желудочно-кишечного тракта. К последним относятся прокинетические свойства (нормализация моторики всех отделов пищеварительного тракта и мочевого пузыря за счет блокады периферических рецепторов дофамина), антиэметический и противодиспепсический эффекты [6, 32, 37, 54]. Центральные психотропные эффекты (в первую очередь купирование тревоги, дисфории, депрессивной симптоматики) в совокупности с обусловленными блокирующим влиянием на периферические дофаминовые рецепторы нормализацией моторики и секреции в желудке (без влияния на базальную или стимулированную желудочную кислотность), дополненные стимуляцией секреции соматотропного гормона (обеспечивающей анаболический, заживляющий эффекты), обеспечивают успешное применение сульпирида в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 17, 30].
Сходные результаты установлены в сравнительном исследовании с участием групп приема бетамакса (сульпирида), тианептина и циталопрама в комбинации с базисной терапией и контрольной группы (только базисная терапия), по 50 пациентов в каждой из 4 групп [19]. Как и в предыдущей работе терапия проводилась в условиях гастроэнтерологической клиники. В ходе исследования установлено, что бетамакс (сульпирид) обеспечивает более быстрое и эффективное снижение уровня боли (уже на 3-й день терапии), уменьшение диспепсических проявлений и редукцию астении (через 7 дней терапии) в сравнении с другими препаратами и плацебо. Кроме того, применение бетамакса, как и антидепрессантов тианептина и циталопрама, сопровождалось значительным улучшением показателей тревоги и депрессии в отличие от группы базисной терапии. В конечном итоге указанные преимущества бетамакса реализовывались в значительно более выраженном улучшении качества жизни пациентов с СРК в сравнении с антидепрессантами.
Также следует отметить успешные результаты 6-недельной терапии сульпиридом в дозе 150 мг в сутки, направленной на купирование абдоминалгий у 669 пациентов [35]. Доля пациентов со значимым клиническим облегчением боли составила 91%, при этом отмечалась параллельная редукция функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и тревожной симптоматики.
Целесообразность применения сульпирида в лечении диспепсии подтверждена результатами исследования G. Corazza и соавт. [33]. В ходе 4-недельной терапии отмечалась выраженная редукция диспепсических явлений при минимальной частоте побочных эффектов, включая признаки гиперпролактинемии.
Дополнительные показания к применению сульпирида при нарушениях функции ЖКТ установлены в исследованиях препарата при диабетическом парезе желудка [41] и желчного пузыря [40], в которых отмечалось значимое улучшение моторной функции указанных органов.
Исходя из указанных свойств сульпирида, его возможности далеко не исчерпываются терапией психических и функциональных расстройств в гастроэнтерологии, но позволяют успешно применять этот уникальный препарат и в других областях медицины. Хотя количество таких публикаций ограничено, доступные данные свидетельствуют о целесообразности широкого применения сульпирида при разных соматических расстройствах.
Опыт применения сульпирида в неврологии свидетельствует о его эффективности в купировании приступов мигрени у пациентов с коморбидной психической патологией [4]. В 78% случаев зафиксирован значимый клинический эффект с редукцией головных болей напряжения, сопутствующей тревожной и депрессивной симптоматики и вегетативных расстройств. Сходным образом в исследовании D. De Maio и соавт. [34] на фоне терапии сульпиридом в дозе 150 мг в сутки отмечалось снижение длительности и частоты мигренозных приступов и связанных с ними вегетативных нарушений. При этом авторы указывают на снижение потребности в анальгетиках при включении сульпирида в схему терапии. Также сообщается об успешном применении сульпирида для лечения психовегетативных пароксизмов у 20 неврологических больных, а также у 10 больных в резидуальном периоде внутричерепного кровоизлияния с психовегетативными нарушениями [12].
В исследовании E. Mazeman [43] оценивался эффект сульпирида (150-200 мг в сутки) при урогенитальных нарушениях, связанных с тревожными и депрессивными расстройствами, у 12 мужчин и 12 женщин. В результате установлена способность сульпирида купировать урогенитальные боли и сопряженные с ними функциональные (преждевременная эякуляция) и тревожные (канцерофобия, нозофобия) расстройства. У женщин применение сульпирида способствовало выраженной редукции цисталгий и послеоперационной задержки мочеиспускания.
Опубликованы единичные сообщения о применении сульпирида в онкологии. Показана возможность его эффективного применения в комбинированной противоболевой терапии у 20 пациентов с различными злокачественными новообразованиями [16]. Сульпирид вводился парентерально (средняя доза 200 мг в сутки) в комбинации с морфином и клофелином. Значимый болеутоляющий эффект отмечался у 89% пациентов, при этом добавление сульпирида позволяло снизить дозу анальгетиков. В работе M. Guslandi [37], посвященной антиэметическим свойствам сульпирида, указывается на его эффективность в профилактике так называемой «рвоты ожидания» у пациентов, получающих курс химиотерапии (наряду с успешным купированием рвоты иного происхождения, включая нарушения функции печени, патологию желчевыводящих путей, гастродуоденальные расстройства, органическую и функциональную диспепсию и др.).
Несмотря на нейроэндокринные побочные эффекты (гиперпролактинемия) сульпирид может быть показан в определенных ситуациях в гинекологической практике. Так, опубликованы данные [20] о высокой эффективности сульпирида в комбинации с овестином в низких дозах в терапии депрессивных расстройств у женщин, перенесших экстирпацию матки с придатками. Добавление сульпирида обеспечивало значительно более выраженную редукцию депрессивной и тревожной симптоматики по сравнению с использованием стандартной гормонотерапии у женщин с гипоэстрогенным синдромом.
Заключение
[1] Производится компанией «Гриндекс» (Латвия).
Комплексное лечение панического расстройства
Паническое расстройство — крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9–3,6%. В 2–3 раза чаще оно набл
Паническое расстройство — крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9–3,6%. В 2–3 раза чаще оно наблюдается у женщин в возрасте 20–30 лет. В современной американской классификации DSM-IV паническое расстройство включено в класс «Тревожные расстройства» и подразделяется на две самостоятельные рубрики: «Паническое расстройство без агорафобии» и «Паническое расстройство с агорафобией». Вслед за DSM-IV в Международную классификацию психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) были включены панические расстройства в рубрику «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В этой рубрике «Панические расстройства» вошли в класс «Другие тревожные расстройства», а «Агорафобия с паническим расстройством» — в класс «Тревожно-фобические расстройства». При этом отечественные исследователи справедливо оценивают симптомокомплекс «паническое расстройство» как нозологически неспецифический, который может наблюдаться не только при неврозах, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), различных формах шизофрении.
Основным (ядерным) синдромом панического расстройства являются повторные, неожиданно возникающие панические атаки. Приступ паники обычно возникает на фоне психогении (кульминация конфликта, острые стрессовые воздействия), а также биологических (гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств) и физиогенных (алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков, инсоляция, физическая нагрузка) факторов. Паническая атака, однако, может возникнуть и аутохронно, при отсутствии предшествовавшего эмоционального и физического напряжения, на фоне повседневной деятельности больного.
Симптомы панического приступа возникают неожиданно, приступ развивается быстро, достигая своего пика за 10 мин. Обычная его длительность 20–30 мин, реже — около часа. Большая длительность приступа заставляет усомниться в правильности квалификации панического расстройства. Важно, что в отличие от многих пароксизмальных состояний для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Некоторая часть пациентов сообщает об ощущении «облегчения» после завершения приступа. Наличие постприступных спутанности и сна делает диагноз панической атаки сомнительным. Частота приступа варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2–4 приступа в неделю.
Приступ характеризуется вегетативными, психическими расстройствами. К последним относятся аффективные расстройства, фобии, деперсонализационно-дереализационные нарушения, истеро-конверсионная симптоматика и сенестопатии. Вегетативные расстройства представлены картиной симпатикотонического криза, реже смешанного или вагоинсулярного.
Наиболее частыми и постоянными при панической атаке являются нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Нередко больные, описывая приступ, сообщают о внезапно начавшемся «сильном сердцебиении», ощущении «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно значительными. По мере развития заболевания цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства. Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания. Реже при панической атаке наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие, как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре. Психические составляющие панических приступов включают в себя в первую очередь эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, «утраты контроля» или «страх сумасшествия»). Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные — с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе.
В то же время наблюдаются панические атаки, при которых отчетливых эмоциональных нарушений выявить не удается. В последние годы особый интерес вызывают панические атаки без страха. Названия этих приступов имеют много синонимов: «паника без паники», «соматически проявляющаяся паника», «алекситимическая паника», «маскированная тревога». Подобные состояния часто наблюдаются у больных, обращающихся за первичной медицинской помощью в отделения кардиологии и неврологии, и крайне редко встречаются среди больных психиатрических клиник. Истеро-конверсионные (функционально-неврологические) расстройства при приступах представлены чаще всего «чувством кома в горле», афонией, амаврозом, мутизмом, онемением или слабостью в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук. Редко наблюдаются дереализационные и деперсонализационные расстройства: «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего (так называемая «невротическая», или «истерическая», деперсонализация).
Лечение панического расстройства
Выделяют несколько стратегий в лечении панического расстройства: первое — купирование самой панической атаки; второе — предупреждение (контроль) панической атаки и вторичных по отношению к панике синдромов (агорафобии, депрессии, ипохондрии и т. д.).
Для купирования панической атаки используются медикаментозные средства и психофизиологические приемы. Наиболее эффективными препаратами являются бензодиазепины, из них более предпочтительны препараты быстрого действия: диазепам, лоразепам. Используются среднетерапевтические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное введение препарата. Купирование атаки достигается спустя несколько минут (15–30) после введения лекарства. Однако частое (ежедневное) использование этих препаратов ведет к развитию синдрома привыкания, и в привычных дозировках они перестают действовать. В то же время нерегулярный прием бензодиазепинов («прием по требованию») и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению панических атак. К психофизиологическим приемам купирования пароксизма относятся: обучение релаксации, переход на диафрагмальное дыхание, «дыхание в мешок».
Стабилизирующая терапия, направленная на закрепление результатов (контроль панических атак), восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорафобических проявлений (тревога ожидания, избегающее поведение) и предотвращение ранних рецидивов (4–6 мес), включает назначение препаратов, обладающих антипаническим эффектом. В настоящее время выделяются следующие антипанические средства: трициклические антидепрессанты (ТАД), селективные серотонинергические препараты и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).
Трициклические антидепрессанты — первый класс лекарственных средств, у которого был обнаружен полноценный антипанический эффект. К наиболее часто применяемым препаратам данного класса при паническом расстройстве относятся имипрамин, кломипрамин, амитриптилин. ТАД являются препаратами выбора в случаях сопутствующих депрессивных расстройств и выраженной агорафобии.
Лечение ТАД начинают с малых доз (12,5–25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5–25 мг в течение 3–5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150–200 мг/сут, реже достигает 300 мг. Крайне негативным свойством ТАД является отдаленность во времени их антипанической эффективности — первое улучшение наступает через 2–3 нед. Иногда в первые недели лечения наблюдается обострение симптоматики. Другим важным препятствием к назначению и длительному применению ТАД является широкий спектр побочных эффектов (сухость во рту, увеличение веса, запоры, сердцебиения, ощущение внутренней дрожи).
Другим классом антидепрессантов, широко применяемым при лечении панического расстройства, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак, портал, продеп), флувоксамин (феварин, флоксифрал, лювокс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Основным недостатком этой группы являются возникновение в течение первых 2–3 нед лечения гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность) и усиление тревоги и панической симптоматики. Начальные дозы обычно минимальны (5 мг флуоксетина, 50 мг флувоксамина, 25 мг сертралина) и в течение 2 нед доза доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. Для длительного (поддерживающего) лечения эти препараты значительнее удобнее, чем ТАД, в связи с отсутствием холинолитического и адренергического действия и возможным однократным приемом в течение суток.
Широкое применение лекарственных средств, обладающих антипанической эффективностью, способствовало увеличению межприступного периода, что, в свою очередь, сделало возможным проведение адекватной психотерапии. Психотерапевтическое лечение обычно начинает применяться на этапе стабилизирующей (долечивающей) психофармакотерапии и продолжается еще некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая процесс их отмены. В настоящее время наиболее распространенной при паническом расстройстве является поведенческая и реже когнитивная психотерапия. Ее применение позволяет уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа. Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на неугрожающие жизни соматические ощущения у пациентов возникают гиперболизированные реакции. Несмотря на то что поведенческие методы психотерапии при лечении панического расстройства в настоящее время считаются наиболее эффективными, необходимо учитывать, что, позитивно влияя на симптоматику заболевания, они могут оставить незатронутыми невротические структуры, сформированные в детстве. Это, в свою очередь, может положить конец начальным успехам лечения и привести к появлению новых симптомов или к возобновлению старых. Таким образом, видна необходимость изучения эффективности других видов психотерапии и применения их для лечения панического расстройства.
В отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В. М. Бехтерева в течение ряда лет для лечения панических расстройств с успехом применяется индивидуальная и групповая личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности. Применение групповой формы психотерапии тем более оправдано, если при паническом расстройстве у пациентов зачастую возникает ограничительное поведение, социальная дезадаптация и нарушения в сфере межличностного функционирования. Однако, учитывая необходимость обеспечения психотерапевтической помощью всевозрастающего числа больных паническим расстройством, без повышения материальных затрат, но при сохранении степени эффективности лечебного воздействия, становится очевидной потребность в разработке и использовании краткосрочных групповых методов психотерапии. Сотрудниками отделения был разработан и апробирован метод групповой психотерапии, сочетающий в себе теоретические основы и принципы интерперсональной и личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Такая интеграция позволяет учитывать в лечебной работе факторы внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности, при этом психотерапевт получает возможность смещать акценты при анализе внутриличностных и межличностных проблем. В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой непременный и центральный характер. Это влечет за собой снижение интенсивности невротической симптоматики. Наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики, в частности за счет улучшения отношения к себе (повышения самооценки).
В нашем исследовании изучалась эффективность применения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии и индивидуальной личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии при лечении панических расстройств. Нами было обследовано 60 пациентов в возрасте от 18 до 51 года, из них 42 женщины и 18 мужчин. У всех пациентов было диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10. В зависимости от получаемого лечения все исследуемые были разделены на три группы: пациенты 1-й группы получали только медикаментозную терапию; у пациентов 2-й группы применялось комплексное лечение, включающее назначение фармакологических средств и проведение индивидуальной личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии; при лечении пациентов 3-й группы медикаментозная терапия использовалась в сочетании с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией. Медикаментозная терапия включала назначение в различных вариантах следующих препаратов: нейролептики — эглонил, атаракс, клопиксол; антидепрессанты — ремерон, леривон, коаксил, паксил; анксиолитики из класса бензодиазепинов — клоназепам, алпразолам.
С целью проверки эффективности использования предложенных методов лечения панических расстройств применялись клинический и экспериментально-психологический методы исследования. Методы экспериментально-психологического исследования включали в себя:
Экспериментально-психологические исследования проводились дважды — на диагностическом этапе до лечения и в последний день пребывания пациента в стационаре.
Предварительные данные, полученные в нашем исследовании, позволяют с достаточной степенью достоверности предположить, что сочетание лекарственной терапии с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией (3-я группа) дает снижение уровня симптоматики более быстрое, качественное и устойчивое, чем монотерапия лекарственными препаратами (1-я группа) или сочетание индивидуальной личностно ориентированной психотерапии с анксиолитиками (2-я группа) у пациентов с тревожно-паническими состояниями. Мотивация к лечению у пациентов 3-й группы формируется быстрее, готовность их к изменениям гораздо выше и проработка внутриличностных конфликтов качественнее, что обеспечивает более благополучный прогноз и меньшую частоту рецидивов. Сочетание психофармакотерапии и групповой интерперсональной терапии улучшает межличностное взаимодействие и в относительно короткие сроки повышает адаптивные способности пациентов, что очень важно в современных социально-экономических условиях.
Литература
М. В. Фурсова
НИПНИ им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург