Беременность в результате врт это что значит
Дети, зачатые посредством ВРТ: состояние здоровья и развитие
За более чем 40-летнюю историю методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) зарекомендовали себя как самый эффективный способ преодоления бесплодия. Благодаря ВРТ миллионы одиноких женщин и семейных пар познали счастье родительства. Однако, не смотря на широкую распространенность данного лечения, наличие выверенных медицинских протоколов, в обществе часто возникают дискуссии о влиянии применения ВРТ как на здоровье самой женщины, так и на здоровье будущих детей. Пациенты, приходя на прием репродуктолога, часто задают вопросы: «Будет ли ребенок здоров?», «Будет ли отличаться от сверстников?». Ответить на эти вопросы мы постараемся в данной статье.
Прежде всего, рассмотрим особенности течения беременности, наступившей в результате ВРТ.
Беременность, наступившая в результате ЭКО, относится к группе высокого риска. На отчете всемирного конгресса «Фертильность и бесплодие» были предоставлены такие данные: своевременные роды наступали у 73.1% женщин, преждевременные роды у 33,6%, прерывание беременности до 21 недели у 21%. Трудности течения беременности, наступившей в результате ЭКО связаны с поздним репродуктивным возрастом родителей, качеством яйцеклеток и сперматозоидов, отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, применением схем стимуляции, синдромом гиперстимуляции яичников, многоплодием.
Встречаемость многоплодных индуцированных беременностей составляет 18-20%. Риски развития преждевременного прерывания беременности, преэклампсии, перинатальной смертности выше при многоплодной беременности. Частота преждевременных родов при многоплодной беременности (до 50%)приводит к рождению маловесных детей, с задержкой внутриутробного развития. Репродуктологи пытаются решить эту проблему переносом 1 эмбриона. При наличии развивающихся 3 и более эмбрионов проводится консилиум для принятия решения о возможной редукции.
По данным разных авторов частота кесарева сечения колеблется от 63 до 100%. Связана такая частота оперативного родоразрешения с возрастом будущей матери, наличием сопутствующей патологии, показаниями со стороны плода. Ведение родов через естественные родовые пути возможно при неосложненном течении беременности, отсутствие акушерской и соматической патологии.
Анализ исходов беременностей после применения методов ВРТ в ФГБУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика Кулакова показал, что в большинстве случаев удается пролонгировать беременность до доношенного срока, в 89% рождаются здоровые дети. Основные проблемы связаны с многоплодием и недоношенностью рожденных детей.
Давайте теперь обсудим, имеются ли различия в состоянии здоровья и развитии детей, рожденных посредством ВРТ, и детей от самостоятельных беременностей (в исследованиях – контрольная группа). Все нижеследующие исследования затрагивают вопросы применения ЭКО/ИКСИ и не касаются других методов вспомогательных репродуктивных технологий.
Крупное популяционное шведское исследование с охватом 16280 детей, рожденных после ЭКО (за период 1982-2001гг.), включающее в себя изучение национальных реестров по новорожденным, показателям госпитализации, врожденным аномалиям, онкологическим заболеваниям, смертности, показало отсутствие связи между исходами здоровья у детей, рожденных после ЭКО, и рисками самой процедуры ЭКО, за исключением многоплодных беременностей. Большинство отклонений в развитии, по мнению авторов, объясняется характеристиками здоровья самих родителей, в особенности нарушениями в репродуктивной сфере, из-за которых потребовалось применение ВРТ.
Большинство исследователей не выявляют отличий по параметрам физического развития детей обеих групп (ВРТ и спонтанная беременность). Некоторые указывают на значительное отставание детей ВРТ по параметрам массы и длины тела в возрасте до 1 года и в 2 года, что может быть объяснено относительно высоким числом преждевременных родов и многоплодных беременностей. Другие, напротив, фиксируют более высокий рост детей ЭКО, что может быть связанно с питательными средами, в которых культивируют эмбрионы.
Также большинство исследователей не выявляют отличий детской заболеваемости группы ВРТ в сравнении с общей популяцией детей. Однако есть исследования, в которых выявлена повышенная заболеваемость детей ВРТ по сравнению с контрольной группой. Но все специалисты связывают это с особенностями отношения родителей к ребенку и повышенной тревожностью, которая определяет их склонность к поиску болезней и их лечению.
У детей после программ ВРТ повышен риск неврологических нарушений, что определяется относительно высоким уровнем многоплодия, недоношенностью и маловестностью детей ВРТ беременностей по сравнению с обычными.
По результатам проведенных высококачественных исследований не было обнаружено различий в когнитивных результатах среди детей, зачатых с помощью ЭКО, и детей спонтанных беременностей. Стоит отметить, что данные о влиянии применения ИКСИ на когнитивное развитие являются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения. Также нет значимых отличий по таким параметрам как: коммуникация, социализация, уверенность в себе, двигательные навыки, работоспособность и самоорганизация у ЭКО детей по сравнению с контрольной группой.
Также в исследованиях было показано, что лечение с помощью ЭКО по сравнению со спонтанным зачатием статистически значимо не ассоциируется с риском развития расстройств аутистического спектра.
Таким образом, предположения об отклонении в здоровье и развитии детей, рожденных в результате ВРТ, обычно не подтверждаются крупными (кросспопуляционными и метааналитическими) исследованиями. В общей практике такие дети не требуют специального наблюдения и выделения в особую диспансерную группу.
Эффективность ВРТ
Один из первых и волнующих вопросов, который задают пациенты при первом обращении: Какой процент беременностей в вашем Центре? При ответе на этот вопрос мы можем говорить только о вероятности успешного преодоления бесплодия. Наши сотрудники обычно отвечают, приводя результаты прошедшего года. В 2018 году средняя частота наступления беременности в программе ЭКО в расчете на число переносов эмбрионов при возрасте пациенток до 40 лет составила 50%.
Много это или мало? С одной стороны эта цифра означает, что половина переносов эмбрионов не привела к беременности. С другой стороны, известно, что у здоровой супружеской пары при регулярной половой жизни вероятность наступления беременности не превышает 25%. Иными словами, в году здоровой женщины лишь 3 менструальных цикла плодовиты. Значит, 50% успеха — в два раза больше, чем может дать природа, и это много!
Хочется напомнить, что наступлению первой в истории беременности после ЭКО предшествовало несколько сотен неудачных переносов. В 1993 году при открытии МЦРМ мы мечтали о 10% успеха. В первый же год удалось превысить этот рубеж, сделать то, что не удавалось многие годы. Этот прорыв, в те трудные для медицины годы, произошел благодаря сотрудничеству с Чикагским институтом репродуктивной генетики (www.reproductivegenetics.com), который передал нам передовую технологию ЭКО, и, что было чрезвычайно важно, обеспечил работу самыми современными расходными материалами, тогда недоступными в нашей стране. И еще, врачи и эмбриологи получили возможность ездить, общаться с коллегами, стажироваться за рубежом, участвовать в конференциях, съездах, конгрессах, что является важнейшим условием профессионального роста. Впоследствии мы год от года улучшали наши результаты и в 2004 году достигли в программе ЭКО 54,4%.
Мы продолжаем заботиться о качестве работы, стараемся использовать самые последние достижения мировой науки в нашей повседневной практике, хотим, чтобы у еще большего числа наших пациенток наступила беременность. Мы еженедельно анализируем результаты и стараемся сделать их лучше. Зная общие тенденции, мы можем прогнозировать: если пациентка моложе 34 лет, вероятность успеха выше, а если старше, то ниже. Но у каждой пациентки шанс свой собственный, и определяется он десятками факторов, к сожалению, далеко не всегда доступных анализу.
ВРТ — это технология, которая составляет важную часть врачевания. Она описана в книгах и статьях. Но соблюдение технологии, следование схеме не означает отрицания искусства. Прочесть, как сварить борщ, может любой. Далеко не у всех начинающих получится борщ, даже если строго следовать рецепту. Каждый искусный повар приготовит свой борщ. Один из самых известных специалистов в ЭКО — американец Jacques Cohen — на вопрос, в чем секрет его высоких результатов, ответил: «Все дело в нюансах, в мельчайших деталях». С этим мы полностью согласны. Даже в нашей небольшой группе при единых общих подходах и принципах работы у каждого врача и эмбриолога есть свои излюбленные приемы, своя тактика, техника выполнения отдельных этапов процедуры, обеспечивающие им их собственный профессиональный успех. Как любит говорить один наш коллега: главное — это люди, специалисты — их знания и умения.
Интерес к результатам ВРТ в мире огромный. Нет ничего удивительного в этом, так как от развития этой области медицины зависит счастье миллионов людей. Ведь бесплодием страдает до 20% мужчин и женщин репродуктивного возраста. Учет и анализ результатов проводят так называемые регистры ВРТ. Существуют всемирный, европейский, североамериканский и др. Отчеты регистров строятся на данных национальных регистров. Национальные регистры объединяют отчеты отдельных центров. Сбор данных в большинстве стран ведут профессиональные общества, в России — Российская Ассоциация Репродукции Человека (РАРЧ — www.rahr.ru). Участие в Регистре обычно дело добровольное, но есть страны, например: Германия, Дания, Швеция, где государственные структуры не позволяют работать центрам, не входящим в Регистр.
Ежегодные отчеты регистров публикуются в печати. Отчет Регистра РАРЧ — в журнале «Проблемы репродукции», европейский отчет — в журнале «Human Reproduction». Отчет российского регистра отстает от календарного года на 2 года, европейский на 3 года. Это связано с тем, что Регистры включают не только результаты процедур ВРТ и их осложнений, но и данные об исходах наступивших беременностей — частоту родов, сведения о новорожденных. Если введение лекарств в процедуре ЭКО началось 31 декабря 2010 года, то перенос эмбрионов будет проведен в конце января 2011 года, родится ребенок, зачатый в этой процедуре, в конце сентября 2011. Какое-то время нужно для сбора и анализа данных, оформления отчетов.
ЭКО: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
1. ЧТО ТАКОЕ ВРТ? ЧТО ТАКОЕ ЭКО?
ВРТ – это вспомогательные репродуктивные технологии, к ним относят: ЭКО (базовый метод), ИКСИ, генетическую диагностику эмбриона, программы донорства спермы и ооцитов, тестикулярная биопсия (получение сперматозоидов путем малоинвазивной операции из яичка и/или придатка) и суррогатное материнство.
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение, т.е. зачатие ребенка вне организма женщины, «в пробирке».
2.ЧТО ТАКОЕ ИКСИ?
ИКСИ (ICSI – Intra Citoplasmatical Sperm Injection) – разновидность ЭКО, при которой в яйцеклетку под микроскопом вводится всего один сперматозоид.
ИКСИ дает возможность бесплодным парам забеременеть даже при тяжелых случаях мужского бесплодия. Показаниями к ИКСИ являются иммунное бесплодие, азооспермии или предыдущие неудачные попытки ЭКО.
Чтобы минимизировать риск рождения ребенка с генетическими патологиями при тяжелом мужском факторе бесплодия, перед ИКСИ обязательно проводится цитогенетическое исследование (кариотипирование), при необходимости пациенты направляются к врачу-генетику.
3. ВАРИАНТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКО.
Существует два варианта проведения программы ЭКО:
в стимулированном цикле (стимуляция суперовуляции гормональными препаратами)
в естественном цикле (без стимуляции)
Протокол ЭКО подбирается врачом индивидуально и зависит от множества факторов, таких как возраст женщины, овариальный резерв, гормональный статус и т.д.
Стимулированный протокол ЭКО – это протокол, в котором проводят стимуляцию суперовуляции. Это необходимо для того, чтобы получить большее количество яйцеклеток (в естественном цикле созревает, как правило, одна яйцеклетка, реже две), что дает возможность получить большее количество эмбрионов, и соответственно, увеличивается вероятность беременности, по сравнению с естественным протоколом. Стимулированный протокол бывает длинным и коротким, выбор протокола строго индивидуален и решение принимает лечащий врач.
Естественный цикл ЭКО – подразделяется на «натуральный» естественный цикл – без гормональной стимуляции, и модифицированный – с незначительной стимуляцией. ЭКО в естественном цикле возможно, когда имеются противопоказания к стимуляции яичников или отсутствует ответ яичников на стимуляцию.
4. ЭТАПЫ ЭКО.
В нашем медицинском центре перед вводом в программу ЭКО Вы пройдете тщательное обследование (прегравидарная подготовка) с оценкой не только репродуктивных функций, но и общего функционального состояния, так как успешный исход лечения зависит от множества факторов, которыми нельзя пренебрегать.
Продолжительность цикла ЭКО от первой инъекции до теста на определение ХГЧ составляет 5-6 недель.
1. Стимуляция суперовуляции препаратами ФСГ
2. Пункция фолликулов.
3. Эмбриологический этап.
4. Перенос эмбрионов.
5. Поддержка лютеиновой фазы.
6. Тест на беременность.
После имплантации в матке эмбрион развивается и начинает вырабатывать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), таким образом, наличие данного гормона в крови в пределах референтного интервала, говорит о наступившей беременности. Сдача крови на ХГЧ проводится через 12-14 дней после переноса эмбриона (точную дату Вам назначит врач).
Через 7 дней после ХГЧ-теста беременность подтверждается ультразвуковым исследованием. УЗИ позволяет исключить внематочную беременность.
5. НЕОБХОДИМ ЛИ ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ?
Нет данных, что постельный режим после переноса эмбрионов влияет на частоту наступления беременности в цикле ЭКО. Но, несомненно, нужно вести размеренный и правильный образ жизни, избегая как психоэмоциональных потрясений, так и чрезмерных физических нагрузок. Про питание во время программы ЭКО Вы можете прочитать здесь.
6. ЗАПРЕЩАЕТСЯ ЛИ ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ ВО ВРЕМЯ ПРОГРАММЫ ЭКО?
Половой покой не влияет на результативность ЭКО, но стимулированные яичники могут быть легко травмированы, поэтому необходима консультация врача.
7. ВЫДАЕТСЯ ЛИ БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ?
Да. Ранее больничный лист мог быть выдан только со дня переноса эмбрионов, теперь больничный лист выдается даже с 1-го дня стимуляции.
8. КАКОВА СТОИМОСТЬ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА ЭКО (ИКСИ)?
Стоимость программ ЭКО зависит от возраста пациентки, так как, например, у женщин старше 35 (особенно ближе к 40, с оперированными яичниками или у курящих) доза гормональных препаратов, необходимых на один курс стимуляции, гораздо выше, чем у женщин до 30 лет, что и обуславливает в итоге более высокую цену.
Более подробно со стоимостью программы ЭКО вы можете ознакомиться в прейскуранте цен, раздел «Отделение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) «
9. ЕСТЬ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА ЭКО?
Если у Вас удалены маточные трубы или главной причиной бесплодия является тяжелый мужской фактор, при невозможности использования донорской спермы, то альтернативы ЭКО для Вас, к сожалению, не существует. Любые другие ситуации обсуждаются на приеме с врачом и рассматриваются все возможные варианты по преодолению бесплодия.
10. ЗДОРОВЫ ЛИ ДЕТИ РОЖДЕННЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЭКО?
Да. За последние 20 лет было проведено колоссальное количество научных исследований, доказывающих, что дети рожденные после ЭКО и дети зачатые естественным путем, абсолютно одинаково развиваются и имеют схожее здоровье. Но необходимо понимать, что Ваши эндокринные и воспалительные заболевания, которые привели к бесплодию, могут негативно сказаться на течении беременности и родов, что создает определенные риски. Но, тем не менее, на сегодня число «ЭКОшных» детей в мире составляет более 5 млн.
Причины акушерских осложнений у пациенток после вспомогательных репродуктивных технологий
Полный текст
Аннотация
Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) остается одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. В связи с этим особую актуальность приобретает прогнозирование данного осложнения беременности. В настоящее время в популяции увеличивается частота беременностей, наступивших в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По данным литературы, беременности после ВРТ по сравнению с наступившими естественным путем сопровождаются более высоким риском невынашивания, а также формированием плацентарной недостаточности. Наиболее часто в программы ВРТ вступают женщины старшего возраста, имеющие особенности эндокринного и соматического статуса.
Целью нашего исследования явилось изучение течения беременности, наступившей с помощью ВРТ, выделение групп риска, угрожаемых по развитию плацентарной недостаточности. Изучена 261 история болезни женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате программ ВРТ. Данная выборка является основной. У 167 женщин отмечалась ХПН. Были выделены две группы беременных: в I группу вошли 86 пациенток, у которых плацентарная недостаточность сочеталась с гестозом, во II — 81 женщина с плацентарной недостаточностью без гестоза. Группу сравнения составили 30 женщин без бесплодия в анамнезе с одноплодной беременностью, наступившей спонтанно. Развитие плацентарной недостаточности при одноплодной беременности, наступившей в результате ВРТ, зависит в большей степени от соматической патологии, обусловленной в том числе и возрастом беременных. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости выделения пациенток после ВРТ в группу высокого риска по развитию гестоза и плацентарной недостаточности.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) остается одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, которая приводит к неблагоприятным последствиям в дальнейшей жизни ребенка. Основными клиническими проявлениями и исходами ХПН являются хроническая гипоксия плода (ХГП) и задержка роста плода (ЗРП), а при крайней степени декомпенсации — его антенатальная гибель. Ведущую роль в развитии ХПН и нарушенного состояния плода отводят действию гипоксии как универсального фактора риска [1].
В группе беременных высокого риска по развитию перинатальной патологии частота ПН составляет 50–70 % и имеет четкую тенденцию к росту. Учитывая большое значение ПН как основного фактора задержки развития плода, особую актуальность приобретает прогнозирование данного осложнения беременности [1].
В настоящее время в популяции увеличивается частота беременностей, наступивших в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности, применяется экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), внутриматочная инсеминация спермы, донорские программы, перенос размороженных эмбрионов (ПЭ).
В мире имеется большое количество исследований, посвященных проблеме невынашивания беременности после ВРТ. Это связано с расширяющимися возможностями при использовании новых репродуктивных технологий и накоплением большого опыта в лечении бесплодия [2, 3]. При этом частота бесплодных браков остается на достаточно высоком уровне без тенденции к снижению и выявляется у 15–20 % супружеских пар [4, 5]. По данным литературы, беременности после ВРТ по сравнению с наступившими естественным путем сопровождаются высоким риском невынашивания, а также формирования плацентарной недостаточности, влияющей на перинатальное благополучие. Острая и декомпенсированная ХПН угрожает жизни матери и ребенка. Это связано не только с исходным высоким уровнем экстрагенитальной патологии в этой группе пациенток, но и с нарушениями генеративной функции, большую долю которой составляет патология эндометрия. Частота преждевременных родов находится на уровне 20–30 % случаев, а для многоплодной беременности — на уровне от 46,1 до 100,0 % при двойнях и тройнях соответственно, что характеризуется сопутствующими патологическими состояниями у детей (асфиксия, гипотрофия, синдром дыхательных расстройств, церебральные расстройства и др.) [6]. Мнения исследователей о состоянии здоровья детей, рожденных в результате ВРТ, крайне противоречивы. По данным D. Meschede et al., у детей выявляется высокая частота развития врожденных аномалий хромосом и аутосомных транслокаций. Возможно, в некоторых случаях это является наследуемым признаком и передается потомству, что повышает у них риск развития бесплодия [7]. По данным K.J. Middelburg et al., соматическое здоровье и умственно-психическое развитие детей не зависит от ВРТ и связано с социальным статусом семьи и образованием родителей [8]. Однако ряд других исследователей показали, что дети, зачатые при использовании методов ВРТ, чаще страдают различными врожденными заболеваниями и пороками развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, а также имеют проблемы в психофизическом развитии. При оценке отдаленного развития многие исследователи отмечают наличие таких психических расстройств, как аутизм, нарушение поведения, умственная отсталость или неврологические нарушения, например детский церебральный паралич [3]. Однако прямых корреляций с медицинскими технологиями обнаружено не было.
Классификация и этиология плацентарной недостаточности
Плацентарная недостаточность — это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма [9].
В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово- или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая и антиоксидантная функции плаценты. Степень сохранности последних определяет развитие и состояние плода, а также новорожденного. На основании комплексного анализа морфофункционального состояния плацент В.Е. Радзинский выделил следующие формы хронической плацентарной недостаточности [10].
Некоторые авторы также выделяют критическую форму плацентарной недостаточности [9]. Она характеризуется необратимыми функционально-структурными нарушениями в системе мать — плацента — плод, которые приводят к антенатальной гибели плода.
В зависимости от того, в каких структурных единицах плаценты возникают патологические процессы, выделяют три основные формы плацентарной недостаточности: гемодинамическую, плацентарно-мембранную, клеточно-паренхиматозную [11].
Данная классификация достаточно условна, поскольку отражает лишь первичное звено патогенеза плацентарной недостаточности. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются другие механизмы, что обусловливает трудности в выделении какой-либо одной патогенетической формы плацентарной недостаточности.
В клинической практике выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность.
Первичная плацентарная недостаточность диагностируется до 16 недель беременности, при формировании плаценты в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов, влияющих на организм женщины. Условия для имплантации яйцеклетки могут быть изменены в результате замедленного деления зиготы, нарушения васкуляризации эндометрия, недостаточности децидуальной ткани, которая чаще всего связана с гормональными расстройствами, атрофическими изменениями эндометрия после аборта, воспалительными заболеваниями и аномалиями развития полового аппарата женщины [9, 12].
Вторичная плацентарная недостаточность развивается на фоне сформировавшейся плаценты при сроке беременности более 16 недель. Основными причинами вторичной плацентарной недостаточности являются экстрагенитальные (нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, пороки сердца, сахарный диабет, заболевания почек и мочевыводящих путей), инфекционные заболевания, а также осложнения беременности (гестоз, угроза прерывания) [9]. При сочетании угрозы прерывания беременности и гестоза плацентарная недостаточность выявляется в 57 %.
По особенностям течения и клинической картины вторичная плацентарная недостаточность может быть острой и хронической [13].
В развитии острой недостаточности плаценты главную роль играют острые нарушения маточно-плацентарного кровообращения, такие как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, инфаркты или тромбозы межворсинчатого пространства [9].
В этиологии хронической плацентарной недостаточности большое значение имеют длительные или повторные воздействия различных повреждающих факторов внутренней или внешней среды [14]. Определенную роль в развитии первичной и вторичной плацентарной недостаточности играют и нарушения адаптации материнского организма к беременности.
Среди причин плацентарной недостаточности выделяют эндо- и экзогенные факторы. Эндогенные факторы вызывают нарушение плацентации и созревания ворсин хориона, при которых первично может возникнуть сосудистая и ферментативная недостаточность. К экзогенным факторам относят причины, действие которых приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и формированию вторичной плацентарной недостаточности [9].
Различные этиологические факторы, воздействуя первоначально на разные этапы развития и формирования плаценты, в дальнейшем вовлекаются в общий патогенетический механизм развития плацентарной недостаточности. Несмотря на различные причины плацентарной недостаточности, патологические изменения охватывают всю плаценту в целом, приводя к тотальному нарушению ее функций [15].
Изменения в плаценте происходят при экстрагенитальных заболеваниях, которые играют важную роль в развитии плацентарной недостаточности: патология сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, сахарный диабет, нарушение жирового обмена и другие.
Особое место в этиологии плацентарной недостаточности принадлежит артериальной гипертензии, на фоне которой плацентарная недостаточность развивается более чем у трети беременных [9].
Среди патологии сердечно-сосудистой системы важную роль в формировании плацентарной недостаточности играет варикозная болезнь. Данная нозология развивается при стойком необратимом расширении и удлинении вен вследствие грубых патологических изменений их стенок и клапанного аппарата [16]. Варикозная болезнь встречается в среднем у 15–30 % беременных. Во время беременности венозная недостаточность носит прогрессирующий характер, что приводит к ухудшению венозного оттока из интервиллезного пространства и вен параметрия.
К факторам риска по развитию плацентарной недостаточности относятся такие осложнения текущей беременности, как гестоз, угроза прерывания беременности, аномалия расположения и прикрепления плаценты, многоплодная беременность, урогенитальная инфекция. Наибольшее значение в формировании плацентарной недостаточности имеет гестоз. При преэклампсии частота плацентарной недостаточности наибольшая, при этом увеличивается частота субкомпенсированной и декомпенсированной форм.
Таким образом, плацентарная недостаточность представляет собой серьезное осложнение беременности, причины которого достаточно многочисленны и чаще всего зависят от соматического статуса матери и ее возраста.
Особенности анамнеза у женщин, планирующих программы вспомогательных репродуктивных технологий
По данным литературы, почти у половины женщин с бесплодием в анамнезе имеет место внематочная беременность, а у каждой четвертой — спонтанные аборты. При этом искусственный аборт встречается у каждой третьей пациентки [17].
Наиболее часто в программы ВРТ вступают женщины старшего возраста, имеющие особенности эндокринного статуса, выражающиеся в гормональной недостаточности яичников. К ним относятся в большей степени недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, в меньшей — ановуляция. При этом практически каждая вторая женщина в своем анамнезе имеет вторичное бесплодие, длительность которого, по данным литературы, в среднем составляет 8,3 года [18]. Женщины, вступающие в протоколы ВРТ и имеющие в анамнезе вторичное бесплодие, в подавляющем большинстве случаев являются первородящими. Это может быть объяснено как особенностями эндокринного статуса пациенток, так и наличием отягощенного гинекологического анамнеза.
Среди заболеваний женских половых органов у пациенток, планирующих беременность с помощью ВРТ, наиболее часто встречаются хронические воспаления придатков, проявляющиеся у многих женщин в виде гидросальпингса, тубоовариальных образований. Наружный генитальный эндрометриоз, миома матки диагностируются практически у каждой шестой женщины, а синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — у каждой девятой. Важно отметить, что СПКЯ и миома матки практически во всех случаях сочетаются с хроническим аднекситом.
Среди соматических заболеваний наиболее часто встречается патология сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, высокий процент женщин имеет в анамнезе аппендэктомии и хронический тонзиллит. Из патологии эндокринной системы наиболее часто отмечаются заболевания щитовидной железы, которые выявляются у каждой пятой женщины.
Особенности течения беременности и родов после программы вспомогательных репродуктивных технологий
По данным литературы, около 30–35 % беременностей, наступивших в результате программ ВРТ, заканчиваются родами. При этом в структуре родов 11,5 % являются преждевременными, что в отличие от спонтанно наступившей беременности встречается практически в два раза чаще (рис. 1). Спонтанный аборт происходит у каждой третьей-четвертой женщины (25–40 %), беременность которой является результатом процедур ВРТ. При этом наиболее часто она прерывается при одноплодной беременности в первом триместре. Это может быть обусловлено генетическими факторами, а также патологией формирования хориона. Неразвивающаяся беременность отмечается у каждой 10 женщины. Наиболее часто гестационный срок прерывания беременности после ВРТ равен 5/6 неделям. Таким образом, невынашивание беременности в среднем составляет около 40 % [18].
Рис. 1. Преждевременные роды после вспомогательных репродуктивных технологий и спонтанно наступившей беременности
*Jackson. IVF Meta-Analysis. Obstet Gynecol. 2004
У большинства женщин беременность после ВРТ протекает с осложнениями. При одноплодной беременности наиболее часто встречаются угроза прерывания, которая характерна в среднем для 68 % случаев, анемия — у каждой второй женщины, а урогенитальная инфекция — у каждой четвертой.
Самым частым осложнением родов является преждевременное излитие околоплодных вод, которое отмечается у 30–40 % беременных. Операцией кесарева сечения заканчиваются более 50 % одноплодных беременностей после ВРТ, при этом показания для операции, как правило, сочетанные.
По данным метаанализа, 9,5 % детей, рожденных в результате программ ВРТ, имеют низкий вес при рождении, в то время как после спонтанно насупившей беременности этот показатель составляет всего 3,8 % (рис. 2), а очень низкий вес — 2,5 и 0,99 % соответственно. При этом гипотрофия плода встречается у 14,6 % новорожденных, что практически в два раза чаще, чем при спонтанно наступившей беременности (рис. 3). Перинатальная смертность фиксируется в три раза чаще у женщин после ВРТ, чем при спонтанном наступлении беременности, и составляет 19,6 и 6,6 % соответственно (рис. 4) [17, 19].
Рис. 2. Низкий вес новорожденных после вспомогательных репродуктивных технологий и спонтанно наступившей беременности
*Jackson. IVF Meta-Analysis. Obstet Gynecol. 2004
Рис. 3. Гипотрофия плода после вспомогательных репродуктивных технологий и спонтанно наступившей беременности
*Jackson. IVF Meta-Analysis. Obstet Gynecol. 2004
Рис. 4. Перинатальная смертность после вспомогательных репродуктивных технологий и спонтанно наступившей беременности
*Jackson. IVF Meta-Analysis. Obstet Gynecol. 2004
Материалы собственных исследований
Целью нашего исследования явилось изучение течения беременности, наступившей с помощью ВРТ, выделение групп риска, угрожаемых по развитию плацентарной недостаточности.
На архивном материале изучена 261 история болезни женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате программ ВРТ. Данная выборка является основной. У 167 женщин отмечалась хроническая плацентарная недостаточность. Были выделены две группы беременных: в I группу вошли 86 пациенток, у которых плацентарная недостаточность сочеталась с гестозом, во II — 81 женщина с плацентарной недостаточностью без гестоза. Группу сравнения составили 30 женщин без бесплодия в анамнезе с одноплодной беременностью, наступившей спонтанно. Для обследования беременных использовались общеклинические и специальные методы исследования.
Нами были выделены три возрастные подгруппы женщин, беременность которых наступила в результате программ ВРТ: I — от 18 до 29 лет (14,6 %), II — в возрасте от 30 до 35 лет (39 %), III — от 36 лет и старше (46,4 %). Средний возраст беременных составил 34,9 ± 1,2 года. При этом у женщин со спонтанной беременностью средний возраст был достоверно меньше и равнялся 26,9 ± 0,8 года (р ×
Об авторах
Ольга Николаевна Aржанова
Автор, ответственный за переписку.
Email: arjanova_olga@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, руководитель I акушерского отделения патологии и беременности
Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Менделеева линия, 3; 199034, г.Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
Юлия Михайлова Пайкачева
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог
Россия, 194291 Санкт-Петербург, пр. Культуры д. 4
Анна Владимировна Рулёва
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог I акушерского отделения патологии и беременности
Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Менделеева линия, 3
Роман Викторович Капустин
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог I акушерского отделения патологии и беременности
Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Менделеева линия, 3
Наталья Геннадьевна Ничипорук
клинический ординатор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии
Россия, 199034, г.Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
Список литературы
Дополнительные файлы
Нет дополнительных файлов для отображения
© Aржанова О.Н., Пайкачева Ю.М., Рулёва А.В., Капустин Р.В., Ничипорук Н.Г., 2017
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.