Беременность в маточном углу что это
Беременность в маточном углу что это
а) Определения:
• Интерстициальная эктопическая беременность (ЭБ): предпочтительное название беременности, возникающей в интерстициальном (интрамуральном) отделе фаллопиевой трубы:
о Синоним: интрамуральная эктопическая беременность
• ЭБ в рудиментарном роге матки: понятие часто используется равнозначно интерстициальной эктопической беременности; более подходящим является его применение по отношению к беременности в роге аномально развитой матки (в роге одно- или двурогой матки, либо в латеральном отделе матки с внутренней перегородкой)
• Беременность в углу матки: имплантация плодного яйца в латеральном углу полости матки у маточного отверстия, медиальнее интерстициального отдела фаллопиевой трубы
• ЭБ в рубце на матке: имплантация плодного яйца на месте предыдущего хирургического вмешательства на матке, например, миомэктомии или кесарева сечения (КС):
о Синонимы: ЭБ в рубце, ЭБ в рубце после КС
• Шеечная ЭБ: плодное яйцо (ПЯ), имплантированное в стенке шейки матки ниже уровня внутреннего маточного зева
• Яичниковая ЭБ: внутрияичниковая имплантация ПЯ
• Внутрибрюшная ЭБ: имплантация в брюшной полости:
о Первичная: непосредственная имплантация в брюшной полости; вторичная: реимплантация плодного яйца в брюшной полости после разрыва трубы при трубной беременности (наиболее часто встречающаяся форма, чем первичная)
• Гетеротопическая беременность: сочетание маточной и внематочной беременности
2. УЗИ при редких формах эктопической беременности:
• Интерстициальная ЭБ: ПЯ, эксцентрически расположенное в миометрии дна матки, отделенное от полости матки:
о «Интерстициальный линейный знак»: тонкая эхогенная линия, представляющая собой интерстициальный отдел маточной трубы, простирающаяся от эктопически расположенного ПЯ к рогу пустой полости матки
о Наиболее часто визуализируется расстояние между эхогенной границей эндометрия и наружным эхогенным краем ПЯ о ПЯ, окруженное истонченным миометрием (толщиной менее 5 мм):
— Выпячивание наружного контура или серозной оболочки матки
— ПЯ: может быть крупным, с наличием либо без ЖМ или эмбриона; или может визуализироваться как эхогенное объемное образование (трофобластическая ткань и гематома)
о Трехмерная ультрасонография (УЗИ): улучшает возможность локализовать ПЯ и визуализировать интрамуральный отдел фаллопиевой трубы
о Цветовая допплерография: высоко васкуляризированная ткань трофобласта:
— В наружной трети миометрия могут визуализироваться выраженные дугообразные сосуды
— Импульсная допплерография: высокоскоростная форма колебаний кровотока с низким сопротивлением
• ЭБ в рудиментарном роге матки: эксцентрически расположенная ЭБ с визуализационными признаками, похожими на интерстициальную беременность, но протекающая в аномально развитой матке:
о Для диагностики необходимо визуализировать имеющуюся аномалию развития матки
о Трехмерная ультрасонография: улучшает визуализацию полости и дна матки, что важно при диагностике врожденных аномалий развития матки, а также при определении локализации ПЯ
• Беременность в углу матки: ПЯ, расположенное в полости матки, отклонившееся к латеральному углу матки, окруженное тонким миометрием:
о Трехмерная ультрасонография: улучшает визуализацию расположения плодного яйца по отношению к полости матки о При последующих исследованиях ПЯ может опуститься в полость матки
• ЭБ в рубце на матке: ПЯ, локализованное в миометрии передней части нижнего сегмента матки пациентки с кесаревым сечением в анамнезе, и расположенное эксцентрически по отношению к полости матки:
о Миометрий между мочевым пузырем и ПЯ: истонченный либо отсутствует
о В месте имплантации определяется треугольная конфигурация рубца после КС; вдоль края рубца возможно наличие жидкости
о ПЯ может распространяться в полость матки или за пределы серозной оболочки матки
• Шеечная ЭБ: ПЯ в стенке шейки матки, примыкает к цервикальному каналу; внутренний зев закрыт:
о Поздняя манифестация → матка в форме песочных часов: тело матки символизирует верхнюю часть песочных часов, выбухающая шеечная ЭБ-нижнюю, а узкой части часов соответствует уровень внутреннего маточного зева
о Цветовая допплерография: перитрофобластическая перфузия с наличием питающего сосуда из стенки шейки матки или без него
• Яичниковая ЭБ: ПЯ (с наличием или без ЖМ и/или эмбриона), окруженное паренхимой яичника:
о При легком надавливании датчика во время трансвагинального обследования смещается вместе с яичником
о Диагностика посредством ультрасонографии очень затруднена; в большинстве случаев диагностируется интраоперационно
• Внутрибрюшная ЭБ: ЭБ в области проецирования боли, кнаружи от придатков матки:
о Может лучше визуализироваться при трансабдоминальном обследовании
• Гетеротопическая беременность: следует учитывать у пациентки, подвергшейся процедуре искусственного оплодотворения:
о Может быть трубная, интерстициальная, в рубце на матке, цервикальная, реже: яичниковая или внутрибрюшная
3. МРТ при редких формах эктопической беременности:
• ПЯ: эксцентрически расположенное, толстостенное кистозное образование с Т2-гиперинтенсивной стенкой:
о При интерстициальной беременности и ЭБ в рубце на матке отделяется от эндометрия переходной зоной
• Желтое тело: при получении Т2-ВИ стенка визуализируется с низкой интенсивностью сигнала
• Ассоциированная гематома: от средней до высокой интенсивности сигнала при получении Т1-ВИ и низкая интенсивность сигнала на Т2-ВИ
4. Рекомендации по визуализации:
• Всегда вносите в протокол локализацию плодного яйца по отношению к полости матки как в поперечной, так и в продольной плоскостях
• Измерьте окружающий миометрий, если он выглядит тонким
• По возможности используйте трехмерную ультрасонографию:
о Имеется высокое соответствие данных между трехмерной ультрасонографией и МРТ; а также более быстрый доступ и более низкая стоимость трехмерной ультрасонографии
• Если диагноз неясный: МРТ или краткосрочное наблюдение
• При проведении трансабдоминального УЗИ ориентируйтесь на область боли, если она проецируется кнаружи от придатков матки
о Направьте поиск на определение наличия гемоперитонеума вокруг печени
• МРТ: обычно не требуется; в первом триместре следует избегать применения МРТ, если оно клинически не оправдано:
о Применение МРТ следует рассмотреть в случае, когда результаты УЗИ являются сомнительными, или для предоперационного планирования в случае крупных ЭБ:
— Можно визуализировать анатомическое строение, местоположение плаценты и кровоснабжение перед хирургическим вмешательством
о Используется при оценке врожденных аномалий развития матки
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: определяется эксцентрически расположенное ПЯ, расположенное в нижней части передней стенки матки, с выраженным истончением миометрия между мочевым пузырем и ПЯ.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у этой же пациентки визуализируется треугольный дефект, соответствующий рубцу после КС, рядом с эктопической беременности (ЭБ) в нижней части передней стенки матки. Обратите внимание на отдельно расположенную пустую полость матки. 
(Слева) Соответствующее цветовое допплеровское картирование в косой продольной плоскости: визуализируется кровоток внутри стенки эктопической беременности (ЭБ) и в зародышевом бугорке.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в косой плоскости, М-режим: у этой же пациентки определяется сердечная деятельность живого эмбриона при эктопической беременности в рубце на матке. 
(Слева) МРТ, Т2-ВИ с использованием импульсной последовательности быстрого спинового эхо (HASTE), сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется Т2- светлое образование с толстой Т2-гиперинтенсивной стенкой, эксцентрически расположенное в нижней части передней стенки матки. Обратите внимание на отсутствие разделяющего миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем, а также на неизмененную строму шейки матки.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости после направленного введения хлорида калия под контролем УЗИ: в плодном яйце визуализируется новое образование с низкоинтенсивным внутренним эхо-сигналом. Желточный мешок и зародышевый бугорок больше не визуализируются.
в) Дифференциальная диагностика редких форм эктопической берменности:
1. Внутриматочная беременность в сравнении с интерстициальной ЭБ:
• Высокая или эксцентрически расположенная имплантация может вводить в заблуждение
• Всегда имеется нормальное покрытие миометрием
• Беременность в углу матки: может опускаться или расти в полость матки
2. Трубная беременность в сравнении с итерстициальной ЭБ:
• Расположение вблизи рога матки может вводить в заблуждение
• Используйте ультрасонографический зонд для аккуратного разделения структур
3. Матка с внутренней перегородкой в сравнении с интерстициальной ЭБ:
• Имплантация в одном из рогов матки дает визуализационную картину эксцентрического расположения ПЯ
• Миометрий полностью окружает ПЯ
• Трехмерное УЗИ помогает визуализировать две полости матки
4. ЭБ в рубце на матке в сравнении с ВМБ/абортом в ходу:
• Тонкий окружающий миометрий или серозная оболочка матки
• Возможно выпячивание контура матки в области рубца после КС, если он достаточно крупный
• Если диагностировать не удается, сообщите о возникновении приращения плаценты
5. Аборт в ходу в сравнении с шеечной ЭБ:
• Центрально расположенные продукты зачатия, с раскрытием внутреннего зева матки или без него; во время обследования могут смещаться:
о При легком надавливании может смещаться
• Наличие сердечной деятельности и трофобластического кровотока наиболее вероятно указывает на шеечную ЭБ с кровоснабжением от прилежащих цервикальных тканей:
о Сердечная деятельность изредка наблюдается и при аборте в ходу
6. Желтое тело в сравнении с яичниковой ЭБ:
• Чрезвычайно сложно дифференцировать с яичниковой ЭБ, если ЖМ или эмбрион не визуализируются
• Стенка желтого тела имеет меньшую эхогенность, чем трофобласт
• По сравнению с часто встречающимся желтым телом, яичниковая ЭБ является очень редкой находкой
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется плодное яйцо с зародышевым бугорком, имплантированное в передней стенке шейки матки. Обратите внимание на наличие выраженных извитых сосудов вокруг места имплантации и на цервикальный канал, находящийся кзади от эктопической берменности (ЭБ).
(Справа) Соответствующее УЗИ в продольной плоскости, М-режим: определяется сердечная деятельность живого эмбриона при шеечной эктопической беременности. 
(Слева) Цветовая допплерография: у этой же пациентки определяется выраженная васкуляризация вокруг места имплантации.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ с использованием HASTE, сагиттальный срез: визуализируется матка, имеющая конфигурацию песочных часов, с плодным яйцом, содержащим зародышевый бугорок в центре шейки матки. Визуализируется Т2-гиперинтенсивная ткань трофобласга, проникающая в стенку шейки матки. 
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируются пустая полость матки и крупное внематочное плодное яйцо, в котором содержится живой плод. Хирургическое исследование подтвердило наличие вторичной вну-трибрюшной эктопической беременности, которая образовалась вследствие разрыва трубы и получала кровоснабжение из брюшины.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: у той же пациентки определяется эхогенная свободная жидкость вокруг печени, указывающая на значительный гемоперитонеум.
г) Клинические особенности:
1. Проявления редких форм эктопической берменности:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тазовая боль/боль в области живота; вагинальное кровотечение, пальпируемое объемное образование
• Другие признаки/симптомы:
о Гипотензия и шок в случае, если произошел разрыв
о Может быть случайной находкой или иметь слабовыраженные признаки при УЗИ на ранних сроках
• Факторы риска:
о ЗППП или воспалительные заболевания органов малого таза; предшествующие оперативные вмешательства на маточных трубах (особенно сальпингэктомия), матке, шейке матки, или расширение и выскабливание полости матки; предшествующая эктопическая беременность; беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий; эндометриоз; внутриматочные контрацептивы; синдром Ашермана; фибромы
4. Лечение редких форм эктопической беременности:
• С учетом потребностей отдельно взятой пациентки, основанных на клинических проявлениях, размере ПЯ, наличия сердечной деятельности эмбриона и гемодинамической стабильности самой пациентки
• Консервативное лечение: обычно предпочтительно при интерстициальной ЭБ из-за высокого риска осложнений в результате хирургического вмешательства:
о Системное введение метотрексата: требуется тщательное наблюдение и возможно увеличение дозы:
— При несостоятельности консервативного лечения необходимо хирургическое вмешательство
о Местное введение препарата непосредственно в плодное яйцо: метотрексат или хлорид калия; также используется этопозид:
— С помощью лапароскопии или под контролем УЗИ
• Хирургическое вмешательство: лапароскопия или лапаротомия:
о Рекомендуемый метод лечения при ЭБ в рудиментарном роге матки из-за предполагаемого повышенного риска рецидива
о Вследствие разрыва может потребоваться гистерэктомия
• Эмболизация маточных артерий может сочетаться с другими методами лечения для контроля или уменьшения кровоизлияния
• Выжидательная тактика:
о Принимается во внимание только в том случае, если имеется небольшое плодное яйцо и нежизнеспособный эмбрион
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Трехмерная ультрасонография для лучшей визуализации пространственной ориентации плодного яйца в полости матки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагностика редких форм эктопической беременности может быть затруднена:
о Необходим высокий уровень настороженности, особенно у пациенток повышенного риска
о Краткосрочное наблюдение при любых эксцентрически или необычно расположенных ПЯ
е) Список использованной литературы:
1. Ghaneie A et al: Unusual Ectopic Pregnancies: Sonographic Findings and Implications for Management. J Ultrasound Med. 34(6):951-962, 2015
2. Parker RA 3rd et al: MR imaging findings of ectopic pregnancy: a pictorial review. Radiographics. 32(5): 1445-60; discussion 1460-2, 2012
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.12.2019
Внематочная беременность
По мере роста плодного яйца происходит растягивание тех структур, в которых локализовалась беременность. Растяжение тех органов, в которых локализуется растущий эмбрион, ограничено. Вследствие растяжения органа происходит его разрыв, который сопровождается значительным кровотечением. Иногда кровотечение носит угрожающий жизни характер. Кроме того вследствие внематочной беременности может наступить бесплодие.
Внематочная беременность возникает вследствие сбоя в нормальном функционировании репродуктивной системы женщины. Как правило в данной ситуации у эмбриона нет шанса выжить. Возникновение этого опасного состояния встречается в 2% случаев среди всех беременностей.
Причины внематочной беременности
Для наступления внематочной беременности необходимо два условия: оплодотворенная яйцеклетка и имплантация ее вне полости матки. Все те факторы, которые замедляют продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, потенциально увеличивают риск развития внематочной беременности. Тем не менее в очень большой части случаев эктопической беременности не удается выявить какие–либо факторы риска. Среди хорошо исследованных патологических состояний можно выделить наиболее часто встречающиеся, на фоне которых может развиться внематочная беременность:
Признаки внематочной беременности
При внематочной беременности возникает классическая триада симптомов: задержка месячных, вагинальное кровотечение и боль внизу живота. Однако далеко не всегда у женщины присутствуют все эти признаки. К тому же, такие симптомы могут развиваться и при угрозе выкидыша. Тяжесть симптомов зависит от локализации плодного яйца. Например, при абдоминальной форме внематочной беременности, когда имплантация яйцеклетки происходит в брюшной полости, описаны случаи, когда беременность развивалась до 28 недели. У женщины могут быть все симптомы, характерные для обычной беременности: тошнота, затвердение и увеличение молочных желез. В тех случаях, когда происходит разрыв органа, в котором развивается беременность, может возникать интенсивная боль и нарушения, связанные с кровопотерей – головокружение, слабость, потеря сознания, увеличенная частота сердцебиений и падение артериального давления.
Диагностика внематочной беременности
Прежде всего во всех случаях задержки месячных необходимо провести тест на беременность. Положительный тест на беременность сам по себе уже является поводом для посещения акушера–гинеколога. Первым же методом, который будет предложен, является узи при беременности. При помощи ультразвукового исследования врач может определить, есть ли плодное яйцо в полости матки. Если плодное яйцо в полости матки отсутствует, а тест на беременность положительный, очень высока вероятность развития внематочной беременности. Для уточнения диагноза используют определение уровня бета-хорионического гонадотропина в крови. При помощи узи можно визуализировать плодное яйцо, которое располагается в шейке матки, маточной трубе, яичнике, в углу матки. В случае развития беременности в брюшной полости, поиск плодного яйца при помощи узи является достаточно сложным на ранних сроках. Использование трансвагинального узи позволяет выявить внематочную беременность спустя 24 дня после овуляции или 35 дней после последней менструации (считая от первого дня последней менструации). Таким образом при использовании трансвагинального датчика беременность определяется на 1 неделю раньше, чем при проведении узи через живот. Чувствительность трансвагинального узи при диагностике внематочной беременности достигает 71%. Если использовать дуплексное сканирование, то чувствительность метода повышается до 87%. Дополнительным признаком при проведении узи может являться наличие жидкости в Дугласовом кармане (углубление между задней стенкой матки и прямой кишкой). Наличие жидкости в этом месте может свидетельствовать о кровотечении. Очень редко, приблизительно в 1 случае на 30000, встречается одновременно наличие нормальной маточной беременности и одновременно внематочной беременности (при оплодотворении двух яйцеклеток).
Для диагностики кровотечения из брюшной полости при разрыве органа (например, маточной трубы) используют осмотр на кресле и пункцию (прокол) заднего свода влагалища. При этом игла попадает в Дугласов карман и в шприц отсасывается его содержимое. Получение крови при пункци является признаком кровотечения в брюшной полости.
Лечение внематочной беременности
Выбор метода лечения зависит от локализации эктопической беременности, срока ее выявления. В настоящее время существует два подхода к лечению: хирургический и медикаментозный. Если течение заболевания приобретает угорожающий жизни характер, выбор однозначно происходит в сторону хирургического лечения. Хирургическое лечение заключается в удалении плодного яйца и ушиванию поврежденного органа. Предпочтение отдается лапароскопической методике, которая сокращает время нахождения женщины в стационаре. 
Доля медикаментозного метода лечения в некоторых странах (например в США) составляет 35%. Для лечения используют антиметаболит Метотрексат. Действие препарата основано на остановке синтеза ДНК и гибели клеток эмбриона. Применение медикаментозного способа лечения внематочной беременности позволяет избежать таких тяжелых осложнений как удаление матки при шеейчной и интрамуральной локализации плодного яйца, сохранить маточные трубы и может быть применено даже в амбулаторных условиях. Конечно, для применения Метотрексата необходимы определенные четкие показания, которые регламентированы медицинскими протоколами.
в акушерстве и гинекологи мы работаем по таким направлениям как:
Лечим такие проблемы:
Неразвивающаяся внематочная беременность. Случай из практики
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Введение
Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении внематочной беременности, это заболевание по-прежнему представляет собой важную проблему в гинекологической практике.
Несмотря на то что трубная внематочная беременность занимает первое место по локализации плодного яйца среди всех вариантов внематочной беременности, составляя 98,5%, встречаемость эктопической беременности в истмическом отделе маточной трубы не превышает 13% [4]. Неразвивающаяся трубная беременность является самым редким вариантом клинического течения внематочной беременности. Диагностика неразвивающейся трубной беременности сложна. При отсутствии должного внимания может быть ошибочно поставлен диагноз, так как основные диагностические критерии трубной беременности, имеющие наибольшую специфичность и чувствительность, отсутствуют. Высокий уровень ошибок ранней диагностики также обусловлен недооценкой анамнестических данных, краткостью общения с пациенткой, недостаточным использованием дополнительных информативных методов исследования.
Одним из наиболее чувствительных и эффективных диагностических методов при подозрении на внематочную беременность, на наш взгляд, является УЗИ органов малого таза. Использование допплерографии и режимов трехмерной реконструкции, позволяет значительно улучшить качество дифференциальной диагностики. В качестве иллюстрации приводим описание собственного случая неразвивающейся трубной беременности с локализацией в истмическом отделе маточной трубы и проведенного диагностического поиска.
Клиническое наблюдение
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4-5 дней через 30-31 день, регулярные, обильные, безболезненные. Роды одни, срочные, осложненные послеродовым эндометритом и внематочная беременность (локализацию не помнит). Гинекологические заболевания отрицает.
При обращении состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех областях.
УЗИ проведено на аппарате экспертного класса с использованием абдоминального и полостного датчиков.
При УЗИ тело матки определяется в anteversio-flexio. Контуры четкие, неровные. Размер 56x36x46 мм. Полость матки линейная, не деформирована. Эндометрий толщиной 9 мм, однородный, с гиперэхогенным ободком. Плодное яйцо в полости матки не визуализируется (рис. 1). Миометрий однородный. В области левого маточного угла визуализируется образование размером 47x43x62 мм (рис. 2), стенкой которого является ткань миометрия. В центре образования определяется анэхогенное включение округлой формы с неровным четким контуром средним диаметром 18 мм, по периферии которого лоцируется гиперэхогенный валик толщиной до 16 мм.