Бегущий полковник вызывает панику что значит

Цитаты из игры «Fallout: New Vegas»

Бегущий полковник в мирное время вызывает смех, а в военное — панику. Вот и приходится быть спокойным.

Патрулируя Мохаве, невольно заскучаешь по ядерной зиме.

Вождь не должен угождать тем, кто ему служит. Как можно двигаться вперёд, если растрачивать все силы на тех, кто внизу?

Слишком много людей высказывают свои мнения по вопросам, в которых они не разбираются. И чем они глупее, тем больше у них мнений.

Знаешь, когда-то у меня были тысячи сотрудников. Мало кто оправдал мои ожидания, и ещё меньше тех, кто превзошел их.

Я выжил, потому что огонь внутри меня горел ярче, чем вокруг меня.

Я не верю тем, кто не ведёт себя странно, потому что это значит — он от тебя что-то скрывает. Если он носит штаны на голове или временами говорит слова навыворот, сразу ясно — он перед тобой, как на ладони. А вот если он приветлив с чужаками, а в доме у него тишь да благодать, наверняка он сделал что-то такое, что родная мама не простит.

Раз война не меняется — значит, должны измениться люди… и их символы. Познай свой символ, Курьер… даже если ты его пока не видишь. Пойми, за чем ты идёшь… как я шёл за тобой до самого конца. Каким бы ни был твой символ… неси его, неси с гордостью.

Не всегда слова знаменуют встречу. Иногда нас объединяют дороги, которыми мы ходим.

Дом может быть у тебя в сознании — это тот момент, когда ты понимаешь, кто ты и какое место в мире тебе отведено. И дом может быть там, куда ты вдыхаешь жизнь.

Все дороги ведут домой. Возможно, не туда, где человек родился, но туда, где его дом.

Почему мы всегда раним тех, о ком больше всего заботимся?

Теряя время с удовольствием, ты его не теряешь.

От себя не убежишь. Прошлое всегда с тобой… как бы далеко ты ни ушёл.

Источник

Бегущий полковник вызывает панику что значит

МАЙОР НЕ БЕГАЕТ, ТАК КАК В МИРНОЕ ВРЕМЯ БЕГУЩИЙ МАЙОР ВЫЗЫВАЕТ СМЕХ, А В ВОЕННОЕ — ПАНИКУ

Кончилась-то она кончилась, однако обстоятельства — если хотите, логика повествования заставляет нас вновь и вновь возвращаться к началу той великолепной русской ночи, когда в райцентре Малое Вицыно ограблен был музей, очаг культуры; может быть, такие ночи и хуже украинских, воспетых в литературе, — но для нас они тоже тихие, тоже дорогие, так же прекрасно небо, звезды блещут.

Но не над одним же Малым Вицыным стояла такая ночь! Точно подобная ей простерлась и над губернским центром Емелинском, и даже над широкою равниной в двадцати верстах от него; по краям равнину окаймлял нормальный смешанный лес, и называлось это место — полигон. Стрелковый и танковый полигон армейских частей, входящих в состав гарнизона.

Прапорщик Маловицынского райвоенкомата Вова Поепаев попал на территорию данного полигона вчерашним полуднем, и начиная с этого времени был отчетливо и надежно пьян. Дело в том, что начальником над этой точкой пространства значился Игорешка Аплетин, старший лейтенант, с которым вместе прапорили еще в Афгане. И ходили на боевые, и заведовали продскладами, и бегали к «чекисткам» — бабам, что давали за чеки, и маялись от тамошних злых болезней — все было. И уехали оба в одно время по замене, прапорами же: Вова — в военкомат, поскольку имел ранение, а Игорешка — в мотострелковый полк, командиром какого-то хозвзвода. Потом он вдруг нарисовался в части, стоящей в Емелинске, техником по вооружению, лейтенантом, нагрянул сразу в Малое Вицыно, и — ух, погудели! Оказывается, Аплетин, при всей склонности к загулам, сумел как-то экстерном закончить военное училище, — «для поддержки штанов». Он и Поепаева уговаривал сделать то же, однако Вова отказался наотрез: он по природе своей был пофигистом, и полагал, что пока жив — уж штаны-то на собственной фтоке сумеет поддержать и без путающих жизнь бумажек, дипломов и удостоверений. А у Игорешки случилась беда, украли автомат из мастерской, парню грозила большая неприятность, — но то ли карты судьбы выпали удачно, то ли сам он сумел вывернуться: вдруг всплыл! Да не так уж худо, посудите: капитанская должность, иди возьми! Вдобавок, в пределах полигона, ближайших окрестностей и селений, разных лавок, киосков и ларьков начальник его — бог и царь, служба идет без особенного напряга, всего двое подчиненных, в пахоте проходят считанные дни — хочешь — спать ложись, а хочешь — песни пой. И когда приезжал задушевный дружок Вова Поепаев, они уходили в лес, подальше от полигонского барака, — чтобы не видело, не слышало начальство, если нагрянет нечаянно, — и после второго стакана начинали петь на пару: раздольно, со слезой и переливами — известные им песни. Афганскую «Не зови меня, отец, не трогай», «Мурку», «Крепко любил ее старый рыбак Тимофей», «Два кусочичка колбаски». Славно попели они и в этот раз! Пели днем, пели ночью, с двумя лахудрами, непонятно откуда возникшими, — и пели утром, опохмелясь и шуганув лахудр.

— неслось к бараку от кромки леса.

Где-то после обеда, часов возле четырех, у барака возникло какое-то шевеление, слышен был гул машины; вдруг прибежал полигонный солдатик, алтаец Чоглоков, и зашумел:

— Тащсташнант, тащсташнант, машина в город идет, вы велели сказать.

Игорешка встал, качнулся, протянул Поепаеву руку:

— В-Вова, др-руг, я… Кор-роче… тр-руба зовет… тр-руба мне, кор-роче… Хатм! Тез, пеш. [10]

Труба, не труба — дома тоже надо бывать, разве Вова не понимает? Он хоть и холостой — а всегда может войти в положение. У Игорешки трое ребят, все девки — должны же они хоть иногда видеть отца! Кто же их еще будет воспитывать, современную молодежь, чтобы не погрязли окончательно!

И начальник полигона побрел, обняв солдата, надрывно воя:

Вова поглядел ему вослед — и свалился под стол, предназначенный для полевых занятий.

Все-таки вспышки выстрелов давали слабый подсвет: вдруг глаза Поепаева различили некую темную полукруглую массу, проступившую слева. «Стог!» — он вспомнил, как Игорешка гонял вчера на косьбу сена для полигонной кобылы Чиччолины своих рабов-тружеников Чоглокова и Федичкина. «Молодцы, сметали!» — хозяйски подумал Вова. И решил отдохнуть немного на свежем сене, а потом уж двигаться дальше, в сторону добрых людей с пулеметом — может, не совсем они пустые, на ночные стрельбы иной раз берут с собою…

Только сел, откинулся спиною — как почувствовал вдруг: что-то жесткое упирается, давит на поясницу. Перевернулся на четвереньки, пошарил рукой, и вытащил из сена полиэтиленовый пакет. Пощупал внутри: две бутылки-огнетушителя, большой круг колбасы, пара огурцов… Осветил спичкою этикетки: портвейн «Кавказ». Задохнувшись от счастья, Вова стал рвать зубами пробку.

Богатство же это принадлежало командиру отряда ОМОН майору Валерию Здуну. Это его подчиненные секли воздух белыми трассами. И майор находился рядом с ними, строго наблюдая дисциплину стрельб. Лишь иногда он отвлекался, шмыгал большим носом, взблески огня исчезали из глаз. Они смотрели в сторону, где высился стог с запрятанным сразу по приезду богатством.

Но… вернемся к прапорщику Вове. Он сидел в том стогу, обложив себя мягким сеном, наливал вино в аккуратную двухсотграммовую кружечку — она тоже была в пакете — выпивал и закусывал огурчиком или пряной, твердой копченой колбасой. Вова был сейчас Али-бабой, парил на небесах. Несметные богатства отливали темным стеклом с наклейками, чудесно пахли копченостями.

Между тем стрельба прекратилась, вверх пошла ракета — сигнал оцеплению. В тишине послышались недальние голоса, взвыл автомобильный мотор; угасли огни на башне с мишенным пультом. Потом машина отъехала, столбик от фар завилял по невидимой Вове дороге. Кто-то, напевая, приближался к стогу. Прапорщик отставил выпивку с закускою, взял автомат АКСУ, найденный тут же, рядом с пакетом, передернул затвор и лег, изготовясь к стрельбе.

— … птать. — Здун чуть не опрокинулся назад себя.

Короткая очередь прошла яркими брызгами над самым майорским беретом. Он упал, вжался теснее в землю.

— Вот так… — раздался из темноты благодушный голос. — Полежи, служивый. Это вы там ночь дырявили? Чего же не уехал? Отстал, что ли?

— Майор ты, не майор — какая мне посторонняя разница? — Вова налил лежа вина, выпил, зажевал колбаской. — И не надо меня оскорблять. Это может быть чревато боком.

— Кинь хоть бутылку, голова болит…

— Еще чего. Читай наизусть Устав внутренней службы — не будет болеть. Или Строевой. И лежи смирно, вспомни о своем будущем…

— Да ты знаешь ли, пес, на кого нарвался?!

— Так ведь и ты меня не знаешь. Лежи, отдыхай. Даю команду «Отбой». А по этой команде в армии что? По этой команде в армии наступает темное время суток. Х-ху-у. Время пошло.

Аромат выдоха донесся до Здуна, и он клацнул зубами.

— Ведь что губит командира? — разглагольствовал между тем прапорщик. — Его губят пьянство, воровство и женщины. Не пей, не гуляй, не воруй. А ты как раз собирался распивать спиртные напитки, да еще и в неслужебное время. Один. Это отягчает.

— Ы-ы-ы… — майор напрягся.

— Лежать! — автомат звякнул; по реакции Здун понял, что противник ему попался непростой. — Надо же: ему говорят, как человеку, а он и ухом не моргает. Так не пойдет. Здесь вам быстро отвыкнут водку пьянствовать и безобразия нарушать.

Майору надоел этот цирк, и он спросил устало:

— Да ради Бога. Хоть так, хоть на спине, хоть на боку. Только осторожно переворачивайся, без фокусов… Вот так. Правильный военнослужащий. Ему говорят «отбой», и он его исполняет. А попадись нерадивый? Ведь есть же еще и такие, к великому, конечно, сожалению. Напьются и ползают вокруг себя на четвереньках. Зачем же так? Ну выпил стакан, ну два, ну бутылку, две, — но зачем же напиваться? Или недостаточно ведут борьбу с внешним видом. Или взять нерачительное отношение к вверенному достоянию! Если положена сутодача — все, закон.

Под баюкающий Вовин бубнеж Здун надеялся хоть немножко забыться, освежиться сном; черта с два! Злоба на неизвестно откуда взявшегося ханурика гнала а кровь адреналин, мозг быстро просчитывал варианты вызволения и расправы. Если вот с такого положения… попытаться подтянуть ногу… Та-ак… Рука — сюда… тихонько… тихонько…

Очередь снова прошла над головой.

В бараке стрекот ее разбудил полигонного солдатика Чоглокова. Он встал с кровати, толкнул напарника:

Костромич Федичкин, ефрейтор, разомкнул опухшие веки.

— Стреляют, Серега! Только что очередь была.

— Н-ну и че? — ефрейтор нащупал рядом с койкой банку, поболтал: не осталась ли брага. — Ну и че?

— Ступай, узнавай. Только скорей за дверь уныривай, чтобы я успел ее плотнее зашпилить. Мне еще до дембеля дожить охота, — второй год пошел, ты что, шутишь?

— Не станешь вникать — и ты доживешь. Тебя колышет эта стрельба? Сюда никто не ломится, пули не свистят. Свой воинский долг на сегодня мы выполнили. Значит, не вникай. Готовься к дальнейшей службе.

Он снова уронил голову на подушку. Чоглоков выглянул в забранное решетками окно: темь, звезды… Пошлепал к койке. Лег, и стал думать о другом.

Завтра должны прийти девки с питомника. Косоглазая Валька-Сикарга, Оксанка-Семиколенная. Эта, правда, немного хроменькая. Но, как сказал командир, тащсташнант Аплетин, увидав ее однажды: «На солдатский взгляд сойдет».

Вообще в армии служить можно. Особенно когда ты уже не дух и не торчок, а самый настоящий черпак. Как вот они с Серегой. Послали на полигон, отсыпали сухпаем жратвы — живи, не хочу! При еде, да со своей бражкой — х-ха. Ночами — целый барак твой, и все его окрестности. Мало — пойди на луг, или в лес, жги костер, развлекайся как хочешь.

Что бы он видел на Алтае, в своей деревне? Работать негде, денег нет, дом полон народу: родители, дедки-бабки, братья-сестры. Девки там тоже так просто не дадут: надо или жениться, или купить хорошим подарком, или взять силой. А ухлестнешь не за той — можно получить и кулаком в балабас, и ножом под ребро. Нет, в армии хорошо. Серега — городской, у него совсем другие дела, он твердо собрался в рэкетиры, и говорит, что не пропадет, друзья помогут. А кто поможет ему, Ванюшке Чоглокову? Здесь хорошо. Ну, стреляли под окном, — так ведь постреляли и перестали. Снова можно жить. Ваня сомкнул глаза, — и вдруг ему представилась Оксанка-Семиколенная в ужасающе развратной позе. Рука дернулась к паху, солдат скрылся под одеялом; вдруг тихо визгнул, корчась.

Источник

Панические атаки

Паническая атака представляет собой приступ сильной тревоги, который возникает внезапно и столь же внезапно проходит. Состояние часто сопровождается выраженной соматической симптоматикой: сердцебиением, головокружением, ощущением слабости или онемения в конечностях и т.п.

Общая информация

По данным статистики, панические атаки периодически возникают у одного человека из 20. Молодежь (возраст 20-30 лет) сталкивается с приступами чаще пожилых, а женщины чаще мужчин.

Точный механизм возникновения состояния паники до сих пор не выявлен. Большинство врачей связывают симптоматику с резким выбросом в кровь гормонов стресса: адреналина и норадреналина. В результате организм включает режим «бей или беги» и мобилизует все силы. У человека повышается пульс и артериальное давление, учащается дыхание, появляется сильное чувство тревоги, которое невозможно подавить усилием воли.

Приступы вызывают настолько сильный страх, что пациент начинает жить в ожидании новой волны паники. Если состояния повторяются периодически, они могут стать причиной развития тяжелого невроза и депрессии, полностью подчинив себе жизнь человека. Своевременная помощью специалистов дает возможность если не избавиться от приступов полностью, то хотя бы снизить частоту их возникновения, а также обучиться навыкам самопомощи во время паники.

Причины

Причины развития панических атак неизвестны. Доказано, что предрасполагающими факторами являются:

Психологи и психоаналитики также занимаются анализом причин панических атак. Среди возможных факторов риска они особенно выделяют:

Скорее всего, организм испытывает воздействие сразу нескольких патологических факторов, которые в совокупности вызывают необоснованно сильную реакцию на внешние или внутренние раздражители.

Симптомы

В отличие от многих других состояний, симптомы панической атаки являются внезапными и возникают на фоне полного благополучия.

У человека появляются:

Большинство пациентов отмечает сильное ощущение нереальности происходящего, боятся сойти с ума или потерять контроль над своим поведением.

В отличие от других заболеваний и состояний, сопровождающихся схожей симптоматикой, признаки панической атаки проходят в течение 10-30 минут и не оставляют следа. В зависимости от состояния нервной системы человека, сопутствующих заболеваний и внешних факторов, волны паники могут повторяться с различной частотой от 1 раза в 1-2 месяца до нескольких раз в день.

Как правило, первый приступ паники является самым тяжелым и сильным. Он оставляет после себя стойкий страх повторения происходящего, который также является провоцирующим фактором. Развивается патологический замкнутый круг, который практически невозможно разорвать без помощи специалистов.

Чем опасны панические атаки

Сама по себе паническая атака не опасна для организма, особенно если человек не страдает никакими хроническими заболеваниями. Тем не менее, во время приступа он теряет связь с реальностью и может вести себя неадекватно. Головокружение и потеря ориентации в пространстве приводят к падениям и травмам, паника за рулем автомобиля становится причиной ДТП.

Частое повторение приступов нарушает повседневную жизнь человека и приводит к расстройствам психики, особенно если человек не получает поддержки окружающих. Депрессия, апатия, ощущение собственной неполноценности часто сопровождают людей, страдающих от панических атак.

Диагностика

В поисках причин своего состояния пациенты нередко обращаются к врачам различных специальностей: кардиологу, неврологу, гастроэнтерологу или терапевту. На самом деле диагностикой панических атак занимается психотерапевт или психиатр. Для этого используются следующие методики:

В обязательном порядке назначаются консультации узких специалистов и обследования для исключения иных заболеваний:

Как правило, окончательный диагноз «панические атаки» ставится после фиксации четырех и более приступов с характерной симптоматикой. При этом единичные эпизоды, связанные с избыточным физическим или нервно-психическим перенапряжением, острой реакцией на стресс или реальную опасность, не учитываются.

Лечение

В процессе лечения панических атак требуется взаимодействие психотерапевта/психиатра и невролога, и сочетание медикаментозного и психотерапевтического воздействия. При необходимости классические методы могут быть дополнены фитотерапией и физиотерапией. Подбор лечения осуществляется с учетом:

Психотерапевтическое лечение

Психотерапевтические методики лечения панических атак включают в себя:

Медикаментозное лечение

Правильно подобранная терапия снижает частоту и силу панических атак. В зависимости от ситуации, врачи могут назначить:

Подбор медикаментозной терапии нередко требует времени и осуществляется только врачом. Самостоятельное использование подобных препаратов, а также самовольное изменение дозировки или отмена их категорически запрещены.

Дополнительные методы лечения

Для повышения эффективности стандартного лечения панических атак используются:

Диета

Людям, страдающим от панических атак, рекомендуется пересмотреть рацион и существенно снизить или полностью исключить продукты, стимулирующие нервную систему:

Питание должно быть сбалансировано по белкам, жирам, углеводам и микроэлементам, а также содержать достаточное количество витаминов.

Как вести себя во время приступа, чтобы уменьшить его интенсивность

Зачастую, несмотря на терапию, паническая атака все же происходит. В этом случае рекомендуется придерживаться следующей тактики:

Если паническая атака случилась у близкого человека важно обеспечить его безопасность и по возможности увести в спокойное, тихое место. Приступ пройдет самостоятельно в течение 10-30 минут.

Лечение в клинике «Энергия здоровья»

«Энергия здоровья» приглашает всех желающих найти причину панических атак и способ борьбы с ними. Мы предлагаем:

Преимущества клиники

Мы работаем в единой команде с нашими клиентами и общими усилиями находим способы борьбы с заболеваниями. Эффективные схемы медикаментозной терапии, физиотерапия, массаж, организация санаторно-курортного лечения – комплексный подход значительно повышает шансы на успех.

Панические атаки настигают в самый неподходящий момент? Мечтаете забыть о тревожности и страхах? Хватит бороться с паникой самостоятельно. Записывайтесь на консультацию в клинику «Энергия здоровья». Мы найдем решение Вашей проблемы.

Источник

PsyAndNeuro.ru

Сердечно-сосудистые проявления паники и тревожности

К сожалению, заблуждения относительно тревожных расстройств и их отличий от депрессии приводят к неверному пониманию роли тревожности в ишемической болезни сердца (ИБС), хотя связь тревожных расстройств с сердечно-сосудистыми заболеваниями начали изучать более 100 лет назад. Удивительно, что, несмотря на неразрывную связь тревожности с функциями сердечно-сосудистой системы, к этиологическим и прогностическим связям между тревожными расстройствами и ИБС обратились совсем недавно, в последнее десятилетие.

Собранные в последнее время данные указывают на вероятность того, что тревожные расстройства повышают риск развития ИБС; однако потенциальные механизмы, лежащие в основе предполагаемой связи тревожности с сердечно-сосудистой системой, сложны и плохо изучены. С точки зрения прогноза, у пациентов с ИБС симптомы тревожности и тревожные расстройства повышают риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых событий (например, инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность, проведение коронарной реваскуляризации, инсульт), что говорит о важности тревожных расстройств в кардиологической практике.

Тревожность и ИБС: пересечение симптомов и диагнозов

В данном обзоре особое внимание уделено паническому расстройству, поскольку симптомы панического расстройства во многом совпадают с симптомами ИБС. Другие тревожные расстройства будут упоминаться в тех случаях, когда их симптомы имеют отношение к связи тревожности с ИБС.

Тревожность может остаться незамеченной или неправильно диагностированной в группе пациентов с диагностированной, предполагаемой или субклинической ИБС. Опросы специалистов показывают, что врачам не хватает знаний о паническом расстройстве и его лечении. Врачи недостаточно информированы о характеристиках панического расстройства и его отличительных диагностических особенностях: повторяющиеся и неожиданные приступы паники, сопровождающиеся постоянным беспокойством или беспокойством в ожидании новых приступов паники или их последствий, и неадаптивным поведением, в том числе избегающим поведением.

Клинический нюанс в том, что многие симптомы, характерные для панической атаки, пересекаются с клинической картиной ИБС, а также аритмиями и кардиомиопатией, что затрудняет дифференциальную диагностику. Например, боль в груди и одышка являются паническими симптомами, но также типичны для инфаркта миокарда и стенокардии.

Совпадение субъективных кардиореспираторных симптомов при тревожности и при сердечно-сосудистых заболеваниях только усложняет понимание комплексной связи тревожности с ИБС. Кроме того, люди с паническим расстройством могут испытывать соматические симптомы недиагностированных заболеваний, таких как коронарный спазм, микрососудистая стенокардия и замедление коронарного кровотока, в дополнение к ИБС, определяемой как стеноз коронарной артерии ⋝50 %.

Таким образом, вполне вероятно, что иногда паническое расстройство – это ошибочный диагноз. Поэтому некоторые авторы предупреждают, что многие случаи панического расстройства могут быть неправильно диагностированными аритмиями, а панические симптомы могут прекратиться после установления контроля над аритмией. Другие эксперты наоборот считают, что при наличии кардиореспираторных симптомов, которые нельзя объяснить заболеваниями сердечно-сосудистой системы, можно предположить паническое расстройство или ипохондрию.

Диагноз тревожного расстройства не исключает сердечно-сосудистое заболевание, а наличие высокой тревожности не указывает на отсутствие ИБС. Беспокойство по поводу сердца и его функционирования часто наблюдается перед коронарной катетеризацией и коронарной реваскуляризацией. В идеале подтверждение диагноза тревожного расстройства должно проводиться опытным специалистом в области психического здоровья.

В основных психиатрических диагностических системах, DSM и МКБ, оговаривается то, что ставить диагноз паническое расстройство нельзя, если симптомы паники появляются как прямой результат таких заболеваний как ИБС. В соответствии с этим принципом, более подходящим диагнозом будет “тревожность, связанная с соматическим заболеванием”. Это различие важно для диагностической номенклатуры, но не для лечения тревожности, которое не зависит от диагноза ИБС.

Что касается выявления тревожности, то, из-за разницы в клинической подготовке, исследования, количественно определяющие распространенность панических расстройств у пациентов с ИБС, неоднородны. Непсихиатры распространенность панического расстройства оценивают ниже, по сравнению со специалистами, прошедшими психиатрическую подготовку. Распространенность панического расстройства в тех исследованиях, в которых не проводилось ослепление в отношении наличия ИБС, оценивается ниже, чем в исследованиях, в которых ослепление проводилось. Из-за того, что авторы опубликованных исследований не оценивали общее состояние здоровья, остается неясным, склонны ли врачи объяснять соматические симптомы наличием ИБС.

Тревожность, как правило, не связана со степенью тяжести ИБС, и в этом смысле тревожность, возможно, аналогична субъективной боли, по силе которой невозможно достоверно судить о степени физической травмы. Отсутствие связи между тревожностью и тяжестью ИБС можно объяснить тем, что для панического расстройства характерна тревожная чувствительность, обычно определяемая как страх перед ощущениями и симптомами, связанными с возбуждением вегетативной нервной системы. Как следствие, кардиореспираторные симптомы обычно усиливаются когнитивными и поведенческими процессами, в числе которых повышенная концентрация внимания, сверхнастороженность, катастрофизация и избегание, которые приводят к снижению порога восприятия соматических ощущений.

Между тревожностью и субъективной оценкой симптомов ИБС, таких как боль в груди и одышка, существует довольно сильная связь. Неудивительно, что пациенты с тревожностью с большей вероятностью воспринимают физические симптомы как серьезные и с большей вероятностью оказываются в отделениях неотложной помощи не с инфарктом миокарда, а с панической атакой или несердечной болью в груди.

С другой стороны, есть данные о том, что тревожные пациенты оказываются в отделении неотложной помощи с инфарктом миокарда чаще, чем пациенты с инфарктом миокарда, но без тревожности.

Распространенность тревожности при ИБС

В группе пациентов с подтвержденной ИБС распространенность тревожных расстройств равна 10-23 %. Наиболее распространенные разновидности тревожных расстройств при ИБС – паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Другие распространенные тревожные расстройства: агорафобия, которая часто сочетается с паническим расстройством, социофобия, специфические фобии и расстройства, связанные с тревожностью, такие как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).

Распространенность тревожности при ИБС и в целом в популяции [1]

В этиологических и прогностических исследованиях доказана связь между ГТР, паническим расстройством, ПТСР и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наличие этиологических и прогностических связей примечательно, т. к. в большинстве исследований обычно подчеркивается роль депрессии при ИБС, однако 50 % пациентов с ИБС и депрессивным расстройством также страдают тревожным расстройством. Тревожные расстройства в значительной степени коморбидны с депрессивными расстройствами и эта коморбидность существенно затрудняет лечение, поэтому при наличии одного расстройства следует провести обследование на предмет наличия другого расстройства.

Этиологические связи между тревожностью и ИБС

О наличии этиологических связей между тревожностью и ИБС начали говорить более 100 лет назад, но к всестороннему исследованию этой темы приступили совсем недавно. Несколько крупных и достаточно мощных лонгитюдных исследований “случай-контроль” продемонстрировали, что тревожность связана с ИБС, инфарктом миокарда и внезапной сердечной смертью.

Ретроспективные исследования показывают, что повышенная тревожность в течение 24-часового периода до инфаркта повышает риск инфаркта в 2-9 раз по сравнению с тем влиянием на риск инфаркта, которое производят эпизоды тревожности, пережитые в другие периоды времени. Это может быть объяснено тем, что эпизоды острой и чрезмерной тревожности влияют на состояние бляшек в коронарных сосудах, в результате чего они разрушаются и развивается коронарная окклюзия; однако из-за ретроспективного характера исследований их результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Паническое расстройство повышает вероятность развития ИБС, тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений и инфаркта. Риск остается значительным после того как в расчеты вводится поправка на влияние депрессии. Параллельное исследование депрессии и тревожных расстройств представляется важным, поскольку на этиологический риск ИБС по-разному влияют отдельные расстройства и сочетанные заболевания. В частности, паническое расстройство без коморбидной депрессии связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, цереброваскулярными заболеваниями и заболеваниями периферических сосудов. Стратификация тревожных расстройств в зависимости от наличия коморбидной депрессии предполагает, что тревожность повышает риск ИБС наравне с депрессией. Авторы нескольких исследований предупреждают, что в отношении этиологических связей нельзя исключать обратную причинно-следственную связь, т. к. в большинстве когортных исследований не проводилась коронарная ангиография на этапе предварительного обследования. По этой причине субклиническая ИБС могла быть ошибочно диагностирована как панические атаки.

Прогностические связи между тревожностью и ИБС

Симптомы тревожности связаны с относительно плохим результатом лечения или рецидивом тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений у пациентов с ИБС или инфарктом. Анализ подтипов тревожных расстройств выявил различные ассоциации с ИБС. В первую очередь с плохими результатами лечения связано ГТР. Такой вывод о роли ГТР можно объяснить недостатком прогностических исследований других тревожных расстройств, в частности панического расстройства и ПТСР.

Сохраняется некоторая неопределенность относительно того, способствуют ли тревожные расстройства неблагоприятному прогнозу ИБС. Американская ассоциация сердца и Германская ассоциация сердца рекомендуют направить активность исследователей на выявление независимого влияния тревожных расстройств и их подтипов на сердечно-сосудистый прогноз.

Несколько исследований подтвердили прогностическую важность ГТР для рецидива тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений. Наличие ГТР увеличивает риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений примерно в два раза. ГТР связано с повышением риска плохих результатов шунтирования артерий.

Прогностические исследования, касающиеся симптомов тревожности, также подтверждают повышение риска рецидива тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений и смертности. Правда, не все исследования подтверждают положительную связь между тревожностью и тяжелыми нежелательными сердечно-сосудистыми явлениями. В некоторых исследованиях было обнаружено снижение риска, что предполагает защитный эффект тревожности. Такие результаты, по-видимому, являются статистическим артефактом мультиколлинеарности между тревожностью и депрессией, а не доказательством того, что тревожность улучшает сердечно-сосудистый прогноз.

Предполагаемые биоповеденческие механизмы, связывающие тревожность с ИБС

Биоповеденческие механизмы, связывающие панику и ИБС, сложны, двунаправленны и плохо изучены. Биологические факторы риска, опосредующие взаимосвязь между тревожностью и микрососудистыми поражениями, такими как замедление коронарного кровотока, микрососудистая стенокардия и артериальная ригидность, плохо документированы.

Паническое расстройство может сопровождаться ранее возникшими кардиометаболическими факторами риска, включая гипертонию, гиперлипидемию, ожирение, заболевания почек и диабет, поэтому изучение связи между тревожностью и ИБС, вероятно, затронет то общее, что есть у ИБС и других хронических заболеваний.

Что касается поведенческих механизмов, которые ответственны за развитие атеросклероза, поперечные исследования с участием пациентов с тревожными расстройствами показывают преобладание такого поведенческого фактора риска как курение табака. Задокументирована сильная коморбидная связь тревожных расстройств с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами. Сильная связь между тревожными расстройствами и злоупотреблением алкоголем подразумевает общую этиологию, общие факторы риска или дефектные копинговые стратегии.

Как ни парадоксально, но беспокойство о своем здоровье не обязательно подталкивает к изменению образа жизни в том, что касается физической активности и диеты. Психометрические показатели, говорящие о повышенной тревоге по поводу здоровья, фиксируются одновременно с показателями, говорящими о повышенном риске развития ИБС.

Другим поведенческим фактором риска, непосредственно связанным с ИБС, является кардиореспираторная выносливость. Несколько лонгитюдных исследований показали, что плохая кардиореспираторная выносливость является предиктором возникновения депрессивных расстройств в пожилом возрасте. Можно предположить, что существует аналогичная связь с тревожными расстройствами, т. к. пациенты с паническим расстройством с высоким уровнем соматической тревожности почти в три раза чаще сообщают о низком уровне физической активности по сравнению с людьми с низкой соматической тревожностью.

Связь кардиореспираторной выносливости и физической активности с тревожными расстройствами сложнее, чем в случае с депрессией. Все большее признание получает тот факт, что для пациентов с тревожным расстройством, особенно страдающих от приступов паники, характерно поведение, направленное на избегание физических упражнений. Избегание физических упражнений связано с тревожной чувствительностью и страхом перед соматическими ощущениями, например, ощущениями, вызванными аэробными упражнениями.

Подтверждением этому служат исследования с тестированием сердечно-легочной нагрузки, в которых пациенты с паническим расстройством, как правило, отказываются продолжать тестирование при тех же показателях максимального потребления кислорода, при которых другие испытуемые не прекращают тестирование.

Избегание физических упражнений и страх перед соматическими ощущениями приводит к явным последствиям для пациентов с ИБС, проходящих кардиологическую реабилитацию. Непреходящая тревожность и соматизация являются сильными предикторами снижения физической работоспособности после кардиореабилитации.

В экспериментах, нацеленных на индуцирование и количественную оценку физиологических симптомов панического расстройства, применяется ингаляция углекислого газа (вдыхание смеси кислорода с 35 % CO2). Это может вызвать одышку, головокружение и незначительное беспокойство у большинства участников, а также приступы паники у тех, у кого есть паническое расстройство или риск его возникновения. Во время проведения эксперимента субъективная оценка силы панических симптомов и тревожности выше в группе людей с паническим расстройством, чем в контрольных группах.

В исследовании 2005 г. [2] у 81 % пациентов с ИБС с коморбидным паническим расстройством тест с ингаляцией углекислого газа индуцировал ишемию миокарда. В исследовании 2014 г. [3] для оценки обратимой ишемии миокарда, вызванной паникой, использовалась однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Кроме того, измерялась частота сердечных сокращений, артериальное давление и ЭКГ в 12 отведениях. Только у 10 % пациентов наблюдалась ишемия миокарда в паническом состоянии.

Из-за такой большой разницы в результатах, остается неясным, приводят ли панические атаки к обратимой ишемии миокарда. Важно отметить, что ишемические последствия индуцированной паники у пациентов с ИБС высокого риска с коморбидным паническим расстройством не задокументированы.

В других исследованиях, посвященных сердечно-сосудистой реакции на панику, рассматривается симпатическая нервная система как посредствующее звено между сердцем и мозгом. Усиленные разряды в симпатических нервах во время панических атак связаны с изменением комплекса QRS, в частности интервала QT. Существует связь между снижением вариабельности сердечного ритма и тревожными расстройствами. Метаанализ 2014 г. показал, что тревожные расстройства связаны со значительным снижением ВСР, измеренной методом временной области, а также методом частотной области.

К другим предполагаемым механизмам, посредством которых паника и тревожность способствуют развитию атеросклероза и рецидиву тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений, относится повышенная воспалительная реакция, отмеченная у людей с тревожными расстройствами, включая пациентов с коморбидной ИБС. Больше всего собрано данных о повышении уровня С-реактивного белка, что свидетельствует об увеличении риска развития ИБС. Также известно, что при тревожных расстройствах повышается уровень интерлейкинов, фактора некроза опухоли и адреномедуллина. Усиленная миграция противовоспалительных иммунных клеток может привести к повышению способности тромбоцитов к агрегации и нестабильности коронарных бляшек.

Лечение тревожности у пациентов с ИБС

Лечение панического расстройства у пациентов с ИБС в значительной степени игнорировались в научной литературе в ущерб нашему пониманию тревожных расстройств при ИБС. Большинство доказательств эффективности лечения на самом деле получены в исследованиях, посвященных депрессии, в которых снижение тревожности было лишь вторичным результатом, или в исследованиях, использующих только самооценку тревожности.

Систематический обзор 2014 г. показал, что ни одно контролируемое исследование не было специально нацелено на тревожные расстройства у пациентов с ИБС. Этот вопрос остается белым пятном в литературе и клинической практике.

Сложный характер панического расстройства, сопутствующего ИБС, требует адаптации методов стандартной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Лечение панического расстройства, сопутствующего ИБС или кардиомиопатии, усложняется следующими моментами:

(а) диагностическое совпадение симптомов, испытываемых при тревожности и болезнях сердца;

(б) высокий риск, связанный с игнорированием боли в груди и затягиванием обращения к врачу при возможном инфаркте миокарда;

(в) КПТ, отталкивающаяся от идеи катастрофического искажения телесных симптомов, должна быть модифицирована с учетом реального сердечно-сосудистого риска;

(г) эксперименты с индуцированием симптомов (например, с помощью гипервентиляции) могут быть опасными в связи с риском ишемии миокарда.

В лечении тревожности могут быть полезны трансдиагностическая КПТ и метакогнитивная терапия, нацеленная на когнитивные и поведенческие процессы, общие для тревожности и депрессии.

Обзоры современной научной литературы показывают, что при лечении тревожности и депрессии у пациентов с ИБС величина эффекта ниже, чем в группе пациентов с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет. Масштабные исследования в кардиологии (ENRICHD, SADHART, CREATE), продемонстрировали сложность лечения депрессии и тревожности при ИБС.

Однако большинство исследований были посвящены результатам однотипного вмешательства – либо применение только психотропных препаратов, либо только психотерапия. Медицинские мероприятия, включающие КПТ и назначение психотропных препаратов, оказывают небольшое, но значимое влияние на риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений.

Что касается психотропных препаратов, то исследование Европейского кардиологического общества EUROASPIRE IV показало, что в группе пациентов, госпитализированных в связи с ИБС, анксиолитические препараты назначаются только 2,4 % пациентов при выписке из больницы и 2,7 % пациентов при последующем наблюдении. Эта оценка согласуется с другими исследованиями, использующими систематический скрининг депрессии и тревожности в кардиологии, результаты которых показывают, что психотропные препараты применяются все же значительно чаще КПТ или других видов психотерапии. Неясно, связано ли это с предпочтениями пациента, предпочтениями врача или отсутствием ресурсов для проведения КПТ.

Любопытно, что назначение бензодиазепинов после инфаркта миокарда связано со снижением риска повторного инфаркта. У этой связи на графике форма J-образной кривой, что указывает на пользу малых и средних доз бензодиазепинов по сравнению с большими дозами. Анксиолитические препараты с успокаивающим эффектом, такие как бензодиазепины, должны назначаться осмотрительно. Они, как правило, не используются при КПТ. Вне связи с риском зависимости, отказ от этих препаратов при КПТ обосновывается тем, что прием анксиолитиков может стать частью стратегии безопасного поведения или неадаптивной копинговой стратегии, и тем самым препятствовать излечению, продлевая тревожность и усиливая потребность в лекарствах во время приступа паники или перед ситуациями, вызывающими тревогу.

Таким образом, КПТ, как правило, считается предпочтительной стратегией лечения тревожности с более надежными и длительными результатами лечения в долгосрочной перспективе без рецидива [4]. По этой причине использование бензодиазепинов при лечении пациентов с ИБС обычно лимитировано, а препаратами первой линии являются серотонинергические препараты.

Эффективность серотонинергических препаратов, включая СИОЗС и СИОЗСиН, при лечении симптомов депрессии у пациентов с ИБС подтверждена исследованиями SADHART и CREATE. Риск смертности после приема СИОЗС не снижается, но вероятность повторной госпитализации уменьшается (хотя есть обзоры, из которых следует, что прием СИОЗС не приводит к снижению риска повторной госпитализации).

К возможным плейотропным эффектам серотонинергических препаратов относится снижение способности тромбоцитов к агрегации и улучшение функции эндотелия. Потенциальные побочные эффекты включают повышение риска кровотечения, а также способность эсциталопрама продлевать интервал QTc, в связи с чем не следует назначать его в дозах выше 40 мг/сут.

В дополнение к КПТ и серотонинергическим препаратам некоторые специалисты предлагают использовать аэробные упражнения под контролем врача в качестве одного из методов лечения паники при ИБС, обеспечивающего эмпирическое и интероцептивное переживание таких соматических ощущений как одышка, учащенное сердцебиение и потение. Аэробные упражнения, входящие в комплекс кардиореабилитации, провоцируют соматические симптомы в безопасных и контролируемых условиях. У пациентов с паническим расстройством подобные упражнения (например, несколько сеансов с 25-минутной нагрузкой на беговой дорожке) улучшают показатели максимального потребления кислорода. Также известно, что регулярная физическая активность может положительно влиять на симптоматику тревожного расстройства. Однако, поскольку люди с тревожностью и депрессией с меньшей вероятностью участвуют в кардиореабилитации, исследования, показывающие пользу физических нагрузок при тревожности, возможно, задействуют только тех, кто не избегает физических нагрузок.

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник : Tully P.J., Cosh S., Pedersen S. (2020) Cardiovascular Manifestations of Panic and Anxiety. In: Govoni S., Politi P., Vanoli E. (eds) Brain and Heart Dynamics. Springer, Cham.

Список литературы:

[1] Tully PJ, Cosh SM, Baumeister H. The anxious heart in whose mind? A systematic review and metaregression of factors associated with anxiety disorder diagnosis, treatment and morbidity risk in coronary heart disease. J Psychosom Res. 2014;77(6):439–48

[2] Fleet R, Lesperance F, Arsenault A, Gregoire J, Lavoie K, Laurin C, et al. Myocardial perfusion study of panic attacks in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2005;96(8):1064–8

[3] Fleet R, Foldes-Busque G, Grégoire J, Harel F, Laurin C, Burelle D, et al. A study of myocardial perfusion in patients with panic disorder and low risk coronary artery disease after 35% CO 2 challenge. J Psychosom Res. 2014;76(1):41–5.

[4] Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Middleton H, Anastasiades P, Gelder M. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. Br J Psychiatry. 1994;164(6):759–69

Источник