Базилярная мигрень что это

Базилярная мигрень

Базилярная мигрень – хроническое тяжелое неврологическое заболевание, от которого чаще всего страдают женщины от 20 до 55 лет. Для данной патологии характерны сильные приступы головной боли, не связанные с показателями кровяного и внутричерепного давления, патологиями органов зрения, новообразованиями и травмами головы. Частота приступов может быть различной: от ежедневных болей до неприятных ощущений всего несколько раз в год. Отличительной особенностью базилярной мигрени являются непредсказуемость приступов, появлением стойких неврологических нарушений.

Клиническая картина

При приступе базилярной мигрени наблюдаются такие же симптомы, как и при других видах мигренозных болей:

Боль во время приступа носит пульсирующий характер, сначала она локализована в затылочной области, но постепенно распространяется на всю левую или правую сторону головы, в том числе и на глаза, нижнюю челюсть, подчелюстную область, шею. Болевой синдром усиливается при воздействии внешних раздражителей. Длительность приступа у разных пациентов различна от нескольких минут до нескольких дней. Приступ, продолжающийся несколько суток, называют мигренозным статусом.

Приступ может сопровождаться легкой аурой.

У больного могут быть:

Как правило, приступ начинается спустя час после появления первых неврологических признаков.

Сопутствующие симптомы могут наблюдаться в течение нескольких часов с момента начала приступа.

Иногда при тяжелом течении болезни у пациента может наблюдаться гемипарез и тетрапарез.

Для базилярной мигрени характерна психическая анестезия вместе с помутнением сознания.

Свое названия эта форма мигрени получила из-за основной или базилярной артерии, по которой кровь поступает к мозговому стволу, мозжечку и затылочной доле коры больших полушарий.

Изменения в основной артерии могут спровоцировать кровоизлияния или инфаркт головного мозга.

Поэтому важно выбрать правильную схему терапии для устранения и предупреждения приступов.

Этиология болезни

На сегодняшний день до сих пор не известны причины заболевания. Замечено, что риск возникновения базилярной мигрени увеличивается при наличии генетической предрасположенности.

Больные, страдающие мигренью, отличаются высокой чувствительностью к провоцирующим факторам (триггерам).

К триггерам относятся:

Диагностика

Для постановки диагноза врач проводит физикальное обследование и собирает анамнез, а также назначает:

Лечение

Человеку, страдающему мигренозными болями, важно научиться предупреждать появления приступов. Для этого желательно завести дневник и записывать в него свое физическое самочувствие, а также внешние факторы, вызывающие его ухудшение.

Когда же станет ясно, что вызывает приступ, то по мере возможности избегать провоцирующих факторов.

Сама же терапия заключается в снятие острых симптомов сопровождающих приступ.

Схема лечения для каждого пациента врачом подбирается индивидуально, в зависимости от клинической картины. Обычно назначают бета-адреноблокаторы, которые нормализуют кровяное давление и сердечный ритм, а также противосудорожные средства.

Ненаркотические анальгетики не способны полностью купировать приступ, они могут лишь на время облегчить самочувствие больного в самом начале приступа.

Отличительная особенность базилярной мигрени от остальных видов в том, что ее нельзя лечить препаратами на основе суматриптана. В качестве альтернативы врачи пациентам, страдающим базилярной мигренью назначают Преднизон.

Источник

Базилярная мигрень причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Базилярная мигрень — редкая форма мигрени с аурой, связанная с ослаблением кровотока в базилярной артерии, и последующим нарушением функций отделов головного мозга. Встречается преимущественно у женщин худощавого телосложения в возрасте 17-20 лет. С возрастом уменьшается тяжесть симптомов и продолжительность мигренозных приступов.

Приступообразные, интенсивные головные боли возникают сразу после ауры, которая включает головокружения, тошноту, зрительные, речевые, слуховые и двигательные нарушения. В ходе диагностики необходимо исключить другие заболевания с подобными симптомами, выяснить причины мигрени базилярного типа.

Симптомы базилярной мигрени

Для заболевания характерно наличие ауры. Это предвестники приступа мигрени, проявляющиеся головокружением, слабостью, состоянием расстроенного сознания, расстройством координации движений, понижением слуха, шумом в ушах, раздвоением видимых предметов, нарушением речи. Симптомы возникают последовательно, их как минимум два из вышеперечисленных. Каждый признак длится не менее пяти минут и не более часа. При этом общая продолжительность ауры не превышает 60 минут. В тяжёлых случаях аура продолжается около 8 часов уже на фоне головной боли.

Далее за аурой возникает интенсивная, пульсирующая головная боль в затылочной области, чаще односторонняя. Иногда головная боль может иметь другую локализацию. У третьей части пациентов наблюдается страх перед произнесением каких-либо звуков, повышенная чувствительность глаз к свету, тошнота, рвота. Возможна кратковременная утрата сознания с последующим нарушением памяти о событиях, предшествующих обмороку. Обычно приступ прекращает сон или рвота, после чего появляется ощущение боли в мышцах, слабость, раздражительность, снижение концентрации внимания.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 03 Декабря 2021 года

Содержание статьи

Причины

Приступ базилярной мигрени возникает на фоне нарушений в базилярной артерии, которая кровоснабжает лабиринт внутреннего уха, отделы ствола головного мозга, мозжечок, затылочные доли. Головные боли тесно связаны с гидропсом лабиринта (повышенное давление), который может быть причиной мигренозного приступа или его осложнением. Мигрень базилярного типа имеет зависимый характер с ранее полученной травмой позвоночника в шейном отделе, аномалиями развития позвоночника, нестабильностью позвонков шейного отдела.

Провоцирующие факторы, под воздействием которых развивается базилярная мигрень:

Диагностика

Диагностику базилярной мигрени проводит врач-невролог, и она основана на данных неврологического обследования, изучении истории болезни, анализе жалоб больного. Из разговора с пациентом специалист уточняет время возникновения и продолжительность приступов головной боли, наличие сопутствующих признаков. Подобные с мигренью симптомы свойственны другим заболеваниям, как транзиторная ишемическая атака, болезнь Меньера, синдром позвоночной артерии, ретинальная мигрень, что требует проведения дополнительного обследования.

Для оценки функциональной активности мозга, выявления патологических нарушений выполняют электроэнцефалографию. Для анализа мозгового кровообращения назначают ультразвуковое сканирование сосудов головы и шеи, магнитно-резонансную томографию сосудов головного мозга, реоэнцефалографию. С целью обнаружения патологических изменений в неврологическом статусе проводят компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга.

При подозрении на вестибуло-кохлеарный синдром необходима консультация сурдолога, который определяет степень снижения слуха с помощью аудиометрии, электрокохлеографии. Для оценки функций вестибулярного анализатора осуществляют электронистагмографию, вестибулометрию, калорическую пробу, видеокулографию.

Источник

Базилярная мигрень

Мигрень классифицируется несколькими различными видами заболевания. Одним из таких видов является базилярная мигрень. При данном недуге происходят различные изменения патологического характера в зоне кровообеспечения базилярной.

Характеристика

Характеризуется такая мигрень непосредственно головокружением, атаксией, зрительными нарушениями, снижением слуха, сенсорными расстройствами, за которыми следует приступ головной боли.

Диагностировать этот недуг можно путем проведения таких исследований, как рентгенография мозга, магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга, УЗДГ или КТ-ангиография позвоночных артерий головного мозга и позвоночника, а также путем посещения невролога.

Боль и прочие расстройства купируют путем ингаляции смеси углекислого газа и кислорода. Также осуществляют прием преднизолона. Профилактика против болезни проводится непосредственно в межпароксизмальный интервал.

Базилярная форма патологии встречается не так часто, как другие виды этого недуга. Заболевание классифицируется, как особо тяжелая, вызывающая различные осложнения, форма. Нарушается процесс кровоснабжения головного мозга, что чревато возникновением ишемического инсульта.

Базилярная мигрень отличается отсутствием моторной недостаточности, поскольку похожие базилярные проявления имеются в семейной гемиплегической мигрени в большинстве случаев.

Замечено, что головными болями в основном страдают люди в возрасте от 18 до 50 лет, реже такой недуг проявляется у детей и людей, чей возраст превышает 50 лет. В зоне риска в большинстве случаев находятся женщины. При диагностике специалистами часто возникают сложности из-за различных особенностей проявления болезни.

Причины

К причинам развития болезни специалисты относят:

Важная и основная роль при возникновении болезни отводится вазомоторным и рефлекторным нарушениям.

Также большинство специалистов связывают головные боли с гидропсом лабиринта (реакция эпителия на постоянное ноцицептивное раздражение, которое обуславливает развитие эндолимфатического отека). Исследователи базилярного типа считают, что из-за вовлечения лабиринта проявляется более частая дисфункция и кохлеарный неврит у людей, страдающих данным недугом. Но, в то же время, к осложнениям мигрени можно отнести гидропс.

Признаки болезни

Симптоматика для данного вида заболевания проявляет себя следующим образом:

Указанные выше признаки болезни являются транзиторными и проходят в течение 10 минут. Иногда симптомы появляются последовательно и сразу по нескольку видов. Длительность проявления симптомов составляет около 1 часа.

Более 50% людей, страдающих данной патологией, имеют преходящий очаговый неврологический дефицит. Реже встречается затяжное проявление мигрени в виде головной боли, длительностью около 8 часов.

После того, как закончилась аура мигрени, наступает односторонняя головная боль, располагающаяся в затылочной области и проявляющаяся пульсированием.

Встречается также цефалгия, которая располагается не только в затылочной области. Большинство пациентов с таким типом боли жалуются на тяжелое проявление ауры, из-за чего некоторые больные не могут охарактеризовать головную боль. Именно поэтому специалистам бывает сложно диагностировать данный вид заболевания.

Меньше 50% людей, страдающих базилярной мигренью, жалуются на тошноту и рвоту, а также на светобоязнь. Также отмечается тот факт, что у пациентов возможны обмороки и бессознательные состояния, после чего в редких случаях присутствует краткосрочная потеря памяти.

Заболевание протекает стабильно, при этом пароксизмы возникают раз в несколько недель или месяцев. Отмечается, что с увеличением возраста пациента продолжительность и интенсивность проявления патологии снижается.

Последствия

Диагностирование

При посещении невролога пациент проходит опрос, вследствие чего специалист собирает анамнез, на основании которого ставится предположительный диагноз. Базилярная мигрень обуславливается отсутствием какой-либо патологии головного мозга, например, внутримозговой опухоли, энцефалита, церебральной кисты, абсцесса головного мозга, гидроцефалии. Для того, чтобы исключить патологии врач назначает обследование в виде спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томография головного мозга.

Если у пациента диагностировали базилярную мигрень, то это является причиной обследования шейного отдела позвоночника. Проводится это обследование путем проведения рентгенографии позвоночника, магнитно-резонансной или компьютерной томографии позвоночника, УЗДГ или КТ-ангиография позвоночных артерий.

Для того, чтобы обследовать слуховой аппарат, пациента направляют к сурдологу. В последствии чего, пациенту ставят диагноз, если к этому есть показания. Обследование проводится путем аудиометрии и электрокохлеографии.

Для того, чтобы обнаружить у пациента скрытый спонтанный нистагм, нарушения вестибулярной реактивности, электрокохлеографический признак гидропса, тугоухость, специалисты назначают пациенту исследования в виде видеоокулографии, вестибулометрию, калорическую пробу и электронистагмографию.

Специалисты связывают данную патологию с болезнью Меньера, с шейной мигренью (заднешейным симпатическим синдромом), синдромом позвоночной артерии, транзиторной ишемической атакой.

Шейная мигрень отличается возникновением очаговых неврологических проявлений вместе с головной болью. При шейной боли отсутствует светобоязнь, а также выраженное тоническое напряжение шейных мышц, но присутствуют триггерные точки в шейном отделе позвоночника. Болезнь Меньера характеризуется отсутствием цефалгии и расстройств зрения. При болезни Меньера пациент жалуется на тошноту и рвоту. При мигрени же отмечается головная боль. Также, при болезни Меньера образуются скотомы, которые впоследствии сливаются.

Профилактика и лечение

Процесс лечения патологии достаточно сложен. При обнаружении данного недуга пациентам назначаются следующие медикаменту:

Данные препараты не купируют пароксизм.

Малоэффективные в данном случае медикаменты:

Стоит отметить, что комбинированные обезболивающие препараты облегчают головную боль = лишь на некоторое время. Для более лучшего эффекта следует применить ингаляцию газовой смеси с содержанием 90% кислорода и 10% углекислого газа. Длительность ингаляции составляет 10 минут. Но в домашних условиях данный метод осуществить не получится. Есть вариант купировать боль путем приема преднизолона. Если данный медикамент принять, как только пациент почувствовал, что у него начинается приступ, то есть вероятность, что симптомы купируются.

В целях профилактики пациентам проводят укрепление нервной системы, путем применения следующих лекарственных средств:

Данные медикаменты позволяют снизить эмоциональную напряженность и стрессоустойчивость человека. Необходимо также отметить, что медикаменты играют лишь вспомогательную роль при лечении патологии. Для того, чтобы действительно исключить данный недуг, необходимо менять жизненную установку, путем переоценки ценностей и психологических реакций. В этом случае пациент сам должен взяться за нормализацию своей реакции поведения в стрессовых ситуациях.

Базилярную мигрень также лечат путем курсовой терапии с применением бетасерка. Препарат довольно положительно влияет на кровоток в «базилярном бассейне». Также после применения данного препарата замечено улучшение микроциркуляции в области лабиринта, а также нормализация давления эндолимфы. Электросон положительно влияет на лечение головной боли, вместе с этим применяют рефлексотерапию, массаж шейно-воротниковой зоны, водолечение. Для более лучшего эффекта при профилактике болезни пациенту необходимо соблюдать следующие меры:

При обнаружении у себя симптомов этого заболевания, следует не откладывать визит к неврологу и пройти обследование для выявления степени недуга.

Источник

Мигрень: клиника, диагностика, лечение

Ми­г­рень из­вест­на че­ло­ве­че­ст­ву дав­но: еще в па­пи­ру­сах древ­них егип

Ми­г­рень из­вест­на че­ло­ве­че­ст­ву дав­но: еще в па­пи­ру­сах древ­них егип­тян, на­пи­сан­ных бо­лее 3000 лет то­му на­зад, опи­са­на кли­ни­ка ми­г­ре­ноз­ных при­сту­пов и да­ны про­пи­си ле­кар­ст­вен­ных средств, ис­поль­зу­е­мых для ле­че­ния это­го за­бо­ле­ва­ния. Од­на­ко до сих пор про­б­ле­ма ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния ми­г­ре­ни ос­та­ет­ся ак­ту­аль­ной.

Ми­г­рень — па­ро­ксиз­маль­но про­те­ка­ю­щее за­бо­ле­ва­ние, про­яв­ля­ю­ще­е­ся при­сту­па­ми пуль­си­ру­ю­щей го­лов­ной бо­ли од­но­сто­рон­не­го ха­ра­к­те­ра, в ос­нов­ном в глаз­нич­но-лоб­но-ви­соч­ной об­ла­с­ти, со­про­во­ж­да­ю­ще­е­ся в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев тош­но­той, рво­той, пло­хой пе­ре­но­си­мо­стью яр­ко­го све­та (фо­то­фо­би­ей), гром­ких зву­ков (фо­но­фо­би­ей), а по­с­ле при­сту­па — сон­ли­во­стью и вя­ло­стью. Ха­ра­к­тер­ны по­вто­ря­е­мость при­сту­пов и на­след­ст­вен­ная пред­рас­по­ло­жен­ность.

Ми­г­рень яв­ля­ет­ся чрез­вы­чай­но рас­про­стра­нен­ной па­то­ло­ги­ей, ею стра­да­ет 12–15% по­пу­ля­ции. Чет­верть все­го на­се­ле­ния хо­тя бы 1 раз за свою жизнь ис­пы­ты­ва­ет при­ступ ми­г­ре­ни; жен­щи­ны стра­да­ют в 2–3 раза ча­ще, чем муж­чи­ны. Ха­ра­к­тер­ным при­зна­ком ми­г­ре­ноз­ной го­лов­ной бо­ли яв­ля­ет­ся ее воз­ник­но­ве­ние в мо­ло­дом воз­рас­те, до 20 лет.

Ми­г­рень — за­бо­ле­ва­ние, при ко­то­ром ча­с­то про­сле­жи­ва­ют­ся ге­не­ти­че­ски обу­сло­в­лен­ные на­ру­ше­ния в со­су­ди­стой, нер­в­ной и эн­до­к­рин­ной си­с­те­мах. При этом пред­по­ла­га­ет­ся ау­то­сом­но-до­ми­нант­ный тип на­сле­до­ва­ния.

Па­то­ге­нез ми­г­ре­ни свя­зан с на­ли­чи­ем у па­ци­ен­та ге­не­ти­че­ски де­тер­ми­ни­ро­ван­ной лим­би­ко-ство­ло­вой ди­с­функ­ции, при­во­дя­щей к из­ме­не­нию вза­и­мо­от­но­ше­ний ан­ти­но­ци­цеп­тив­ной и но­ци­цеп­тив­ной си­с­тем. Пе­ред при­сту­пом про­ис­хо­дит ак­ти­ва­ция три­ге­ми­но­ва­ску­ляр­ной си­с­те­мы, в пе­ри­ва­ску­ляр­ных окон­ча­ни­ях трой­нич­но­го нер­ва вы­де­ля­ют­ся ме­ди­а­то­ры, ини­ци­и­ру­ю­щие про­цесс ней­ро­ген­но­го вос­па­ле­ния, сни­жа­ет­ся уро­вень се­ро­то­ни­на и по­вы­ша­ет­ся ак­тив­ность но­рад­ре­нер­ги­че­ской и до­па­ми­нер­ги­че­ской си­с­тем в ЦНС; так­же в раз­ви­тии при­сту­па го­лов­ной бо­ли воз­мож­но уча­стие ГАМК и мо­но­ок­си­да азо­та.

Од­на­ко не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать дей­ст­вие и дру­гих фа­к­то­ров, ко­то­рые мо­гут из­ме­нять по­ро­го­вую воз­бу­ди­мость со­су­ди­стых бо­ле­вых ре­цеп­то­ров, — это так на­зы­ва­е­мые триг­гер­ные фа­к­то­ры ми­г­ре­ни. К ним от­но­сят­ся:

С точ­ки зре­ния па­то­мор­фо­ло­гии в при­сту­пе ми­г­ре­ни вы­де­ля­ют че­ты­ре ста­дии. В пер­вой ста­дии воз­ни­ка­ет ва­зо­c­пазм ка­кой-ли­бо из вет­вей сон­ной ар­те­рии, при­во­дя­щий к ише­мии моз­га, дли­тель­ность этой фа­зы со­ста­в­ля­ет 15–45 мин. Во вто­рой ста­дии про­ис­хо­дит па­то­ло­ги­че­ская ди­ла­та­ция ар­те­рий, ар­те­риол и вен, при­во­дя­щая к уве­ли­че­нию ам­п­ли­ту­ды пуль­со­вых ко­ле­ба­ний сте­нок со­су­дов, что вы­зы­ва­ет ха­ра­к­тер­ную пуль­си­ру­ю­щую го­лов­ную боль. В треть­ей ста­дии вслед­ст­вие ато­нии моз­го­вых со­су­дов воз­ни­ка­ет пе­ри­ва­заль­ный отек, рас­кры­ва­ют­ся ар­те­рио-ве­ноз­ные шун­ты, уси­ли­ва­ет­ся ише­ми­че­ская ги­по­к­сия го­лов­но­го моз­га. Кровь сбра­сы­ва­ет­ся в си­с­те­му ве­ноз­ных со­су­дов, ко­то­рые из­бы­точ­но рас­тя­ги­ва­ют­ся, обу­сло­в­ли­вая да­вя­щий, ло­мя­щий ха­ра­к­тер го­лов­ной бо­ли. В чет­вер­той ста­дии про­ис­хо­дит об­рат­ное раз­ви­тие ука­зан­ных из­ме­не­ний.

В 1988 г. Ме­ж­ду­на­род­ной ас­со­ци­а­ци­ей по изу­че­нию го­лов­ной бо­ли бы­ла при­ня­та ме­ж­ду­на­род­ная «Клас­си­фи­ка­ция го­лов­ных бо­лей, кра­ни­аль­ной нев­рал­гии, ли­це­вых бо­лей» [1, 2]. Со­глас­но этой клас­си­фи­ка­ции вы­де­ля­ют сле­ду­ю­щие фор­мы ми­г­ре­ни.

1. Ми­г­рень без ау­ры.

2.1. С ти­пич­ной ау­рой.

2.2. С дли­тель­ной ау­рой.

2.3. Се­мей­ная ге­ми­п­ле­ги­че­ская ми­г­рень.

2.4. Ба­зи­ляр­ная ми­г­рень.

2.5. Ми­г­ре­ноз­ная ау­ра без го­лов­ной бо­ли.

3. Оф­таль­мо­п­ле­ги­че­ская ми­г­рень.

4. Ре­ти­наль­ная ми­г­рень.

5. Ос­лож­не­ния ми­г­ре­ни: ми­г­ре­ноз­ный ста­тус, ми­г­ре­ноз­ный ин­сульт.

Ми­г­рень от­но­сит­ся к за­бо­ле­ва­ни­ям, для ко­то­рых су­ще­ст­ву­ют до­с­та­точ­но точ­ные ди­аг­но­сти­че­ские кри­те­рии. Они вы­ра­бо­та­ны Ме­ж­ду­на­род­ным об­ще­ст­вом по изу­че­нию го­лов­ной бо­ли в 1988 г. и яв­ля­ют­ся об­ще­при­знан­ны­ми [1, 2, 5].

Ди­аг­но­сти­че­ские кри­те­рии ми­г­ре­ни без ау­ры:

Для по­ста­нов­ки кли­ни­че­ско­го ди­аг­но­за ми­г­ре­ни без ау­ры в анам­не­зе долж­но быть не ме­нее пя­ти при­сту­пов, от­ве­ча­ю­щих вы­шепе­ре­чис­лен­ным кри­те­ри­ям. Очень важ­но в анам­не­зе ука­за­ние на сме­ну сто­ро­ны го­лов­ной бо­ли. Дли­тель­но су­ще­ст­ву­ю­щая од­но­сто­рон­няя го­лов­ная боль за­ста­в­ля­ет ис­кать иные при­чи­ны при­сту­пов.

Кро­ме ми­г­ре­ни без ау­ры вы­де­ля­ют ми­г­рень с ау­рой. Под ау­рой по­ни­ма­ют воз­ник­но­ве­ние оча­го­вых нев­ро­ло­ги­че­ских сим­пто­мов, ко­то­рые раз­ви­ва­ют­ся обя­за­тель­но до го­лов­ной бо­ли и пол­но­стью ре­г­рес­си­ру­ют.

Ди­аг­но­сти­че­ские кри­те­рии ми­г­ре­ни с ау­рой:

Кли­ни­че­ски при­ступ ми­г­ре­ни без ау­ры со­сто­ит из трех фаз: про­дро­ма, ми­г­ре­ноз­ной ата­ки, по­стдро­ма. Сим­пто­мы про­дро­ма обыч­но раз­ви­ва­ют­ся за не­сколь­ко ча­сов до ми­г­ре­ноз­ной ата­ки и вклю­ча­ют в се­бя по­вы­шен­ную чув­ст­ви­тель­ность или сни­же­ние вос­при­ятия, раз­дра­жи­тель­ность, пла­к­си­вость, чрез­мер­ную зе­во­ту, при­стра­стие к осо­бен­ной пи­ще (ча­ще все­го слад­кой), сон­ли­вость, оте­ки. Го­лов­ная боль при ми­г­ре­ни — од­но­сто­рон­няя, ча­ще име­ет пуль­си­ру­ю­щий ха­ра­к­тер, уси­ли­ва­ет­ся при фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти, со­про­во­ж­да­ет­ся тош­но­той и мно­го­крат­ной рво­той. Ха­ра­к­тер­но «бо­ле­вое» по­ве­де­ние: па­ци­ент стре­мит­ся лечь в по­стель, уе­ди­нить­ся в за­тем­нен­ной ком­на­те, стя­нуть го­ло­ву плат­ком или по­ло­тен­цем, из­бе­га­ет яр­ко­го све­та, шу­ма. При объ­е­к­тив­ном ос­мо­т­ре боль­ные ас­те­ни­зи­ро­ва­ны, эмо­ци­о­наль­но на­пря­же­ны, у не­ко­то­рых оп­ре­де­ля­ет­ся на­бу­ха­ю­щая ви­соч­ная ар­те­рия на боль­ной сто­ро­не. Ча­с­то боль­ные пы­та­ют­ся сда­вить ви­соч­ную ар­те­рию, так как вре­мен­ное пре­кра­ще­ние кро­во­то­ка умень­ша­ет пуль­си­ру­ю­щую боль. В нев­ро­ло­ги­че­ском ста­ту­се не от­ме­ча­ет­ся ка­ких-ли­бо оча­го­вых из­ме­не­ний, од­на­ко до­с­та­точ­но ча­с­то на­блю­да­ет­ся на сто­ро­не го­лов­ной бо­ли вы­ра­жен­ная бо­лез­нен­ность в мыш­цах шеи, че­ре­па, на­пря­же­ние их при паль­па­ции.

При ми­г­ре­ни с ау­рой про­дром так­же мо­жет иметь ме­с­то, но ча­ще все­го пер­вая фа­за — это ау­ра, кли­ни­ка ко­то­рой за­ви­сит от ло­ка­ли­за­ции па­то­ло­ги­че­ско­го про­цес­са. У 90% па­ци­ен­тов ау­ра про­яв­ля­ет­ся в фор­ме рас­стройств зре­ния, обыч­но в ви­де мол­нии и зиг­за­гов, вспыш­ки, ис­кры, со­че­та­ю­щих­ся с мер­ца­ю­щим спи­ра­ле­по­доб­ным кон­ту­ром или ско­то­мой. Чув­ст­ви­тель­ные рас­строй­ства — па­ре­сте­зии — сто­ят на вто­ром ме­с­те по ча­с­то­те встре­ча­е­мо­сти, в этот про­цесс обыч­но во­вле­ка­ет­ся ру­ка, за­тем оне­ме­ние рас­про­стра­ня­ет­ся на ли­цо и язык (воз­ни­ка­ет так на­зы­ва­е­мая рас­про­стра­ня­ю­ща­я­ся кор­ко­вая де­прес­сия, со­че­та­ю­ща­я­ся с ре­ги­о­нар­ной оли­ге­ми­ей). Сим­пто­мы ау­ры че­рез 20–30 мин (до 60 мин) ре­г­рес­си­ру­ют пол­но­стью, и пе­ред при­сту­пом го­лов­ной бо­ли обыч­но бы­ва­ет «сво­бод­ный» ин­тер­вал без го­лов­ной бо­ли, ко­то­рый длит­ся не бо­лее 1 ч, за­тем раз­ви­ва­ет­ся ми­г­ре­ноз­ная ата­ка. Пос­ле за­вер­ше­ния при­сту­па ми­г­ре­ни на­сту­па­ет по­стдро­маль­ный пе­ри­од, про­дол­жа­ю­щий­ся в те­че­ние 24 ч. Па­ци­ен­ты чув­ст­ву­ют ус­та­лость, бо­ли в мыш­цах, оте­ки, ча­с­тое мо­че­ис­пу­с­ка­ние, эй­фо­рию.

В меж­при­ступ­ный пе­ри­од не­ко­то­рые па­ци­ен­ты ощу­ща­ют се­бя пра­к­ти­че­ски здо­ро­вы­ми и пол­но­стью со­ци­аль­но адап­ти­ро­ва­ны, у боль­шин­ст­ва из них име­ет­ся син­дром ве­ге­та­тив­ной ди­с­то­нии раз­лич­ной сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти [2, 3].

Дру­гие фор­мы ми­г­ре­ни встре­ча­ют­ся до­с­та­точ­но ред­ко. При ба­зи­ляр­ной ми­г­ре­ни при­ступ на­чи­на­ет­ся с двух­сто­рон­не­го на­ру­ше­ния зре­ния, вспы­шек све­та или сле­по­той на оба гла­за, го­ло­во­кру­же­ния, ата­к­сий, шу­ма в ушах, па­ре­сте­зий, аль­тер­ни­ру­ю­щих син­дро­мов, для­щих­ся 15–20 мин, при­мер­но у 30% па­ци­ен­тов мо­жет на­блю­дать­ся на­ру­ше­ние со­з­на­ния в ви­де не­глу­бо­ко­го об­мо­ро­ка, к ко­то­рому за­тем при­со­е­ди­ня­ет­ся пуль­си­ру­ю­щая го­лов­ная боль.

Оф­таль­мо­п­ле­ги­че­ская ми­г­рень ха­ра­к­те­ри­зу­ет­ся ми­г­ре­ноз­ны­ми ата­ка­ми, со­че­та­ю­щи­ми­ся с пре­хо­дя­щи­ми па­ре­за­ми гла­зо­дви­га­тель­ных нер­вов, ди­п­ло­пи­ей, схо­дя­щим­ся или рас­хо­дя­щим­ся ко­со­гла­зи­ем, пто­зом век.

Ре­ти­наль­ная ми­г­рень — очень ред­кое за­бо­ле­ва­ние, пред­ста­в­ля­ет со­бой па­ро­ксиз­маль­ное дву­сто­рон­нее на­ру­ше­ние зре­ния в ви­де ско­то­мы или вы­па­де­ния по­лей зре­ния, ко­то­рое про­дол­жа­ет­ся 10–15 мин. Зри­тель­ные на­ру­ше­ния че­ре­ду­ют­ся с при­сту­па­ми ми­г­ре­ни без ау­ры или ми­г­ре­ни с оф­таль­ми­че­ской ау­рой.

Ми­г­ре­ноз­ный ста­тус пред­ста­в­ля­ет со­бой тя­же­ло про­те­ка­ю­щий ва­ри­ант при­сту­па, при ко­то­ром бо­ле­вые ата­ки на­сту­па­ют од­на за дру­гой с пе­ри­о­да­ми ме­нее ин­тен­сив­ной го­лов­ной бо­ли. Та­кое со­сто­я­ние мо­жет про­дол­жать­ся от 3 до 5 дней. В кли­ни­че­ской кар­ти­не до­ми­ни­ру­ют ади­на­мия, блед­ность ко­жи, ме­нин­ге­аль­ные сим­пто­мы, ино­гда на­ру­ше­ния со­з­на­ния и пси­хи­че­ские на­ру­ше­ния, не­боль­шое по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла, не­ук­ро­ти­мая рво­та.

Об­ще­к­ли­ни­че­ские ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния, та­кие как об­щие ана­ли­зы кро­ви и мо­чи, рент­ге­но­грам­ма че­ре­па, не вы­яв­ля­ют ка­ких-ли­бо из­ме­не­ний. Це­ре­б­ро­с­пи­наль­ная жид­кость в нор­ме. Эхо­эн­це­фа­ло­гра­фия так­же не да­ет ка­ких-ли­бо из­ме­не­ний и ис­поль­зу­ет­ся с це­лью ис­клю­че­ния объ­ем­но­го про­цес­са го­лов­но­го моз­га. Дан­ные рео­эн­це­фа­ло­гра­фии при при­сту­пе сви­де­тель­ст­ву­ют о меж­по­лу­шар­ной асим­мет­рии кро­ве­на­пол­не­ния, спаз­ме кра­ни­аль­ных со­су­дов и сни­же­нии то­ну­са в на­руж­ной сон­ной ар­те­рии. На элек­т­ро­эн­це­фа­ло­грам­ме ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся ге­не­ра­ли­зо­ван­ная не­спе­ци­фи­че­ская диз­рит­мия, су­до­рож­ная ак­тив­ность от­сут­ст­ву­ет. Ан­гио­гра­фия так­же не вы­яв­ля­ет ка­ких-ли­бо спе­ци­фи­че­ских из­ме­не­ний. При ос­мо­т­ре глаз­но­го дна в пе­ри­од при­сту­па оп­ре­де­ля­ет­ся су­же­ние ар­те­рий сет­чат­ки, с по­с­ле­ду­ю­щим рас­ши­ре­ни­ем вен глаз­но­го дна. При ком­пь­ю­тер­ной или маг­нит­но-ре­зо­нанс­ной то­мо­гра­фии в пе­ри­од про­дро­ма оп­ре­де­ля­ют при­хо­дя­щую ише­мию и отек го­лов­но­го моз­га, а при мно­го­лет­них ча­с­то по­вто­ря­ю­щих­ся при­сту­пах — мел­кие ин­фарк­ты, ат­ро­фию ве­ще­ст­ва моз­га, рас­ши­ре­ние же­лу­доч­ко­вой си­с­те­мы и суб­арах­но-­­­и­даль­но­го про­стран­ст­ва [1].

Ди­аг­ноз ми­г­ре­ни обос­но­ван, ес­ли тща­тель­но со­б­ран­ный анам­нез, ха­ра­к­тер при­сту­пов, из­мен­чи­вость их в те­че­ние жиз­ни па­ци­ен­та, се­мей­ный ха­ра­к­тер за­бо­ле­ва­ния не вы­зы­ва­ют по­до­з­ре­ния на дру­гое ор­га­ни­че­ское за­бо­ле­ва­ние го­лов­но­го моз­га. Сле­ду­ю­щие сим­пто­мы ука­зы­ва­ют на ис­клю­че­ние ди­аг­но­за ми­г­ре­ни.

Лечение

Ле­че­ние ми­грени скла­ды­ва­ет­ся из сле­ду­ю­щих на­пра­в­ле­ний: ку­пи­ро­ва­ние при­сту­па ми­г­ре­ни, терапия в пе­ри­од ми­г­ре­ноз­но­го ста­ту­са и ле­че­ние в меж­при­ступ­ный пе­ри­од.

Для ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па ми­г­ре­ни ис­поль­зу­ют аналь­ге­ти­ки и НПВС. Дей­ст­вие аце­тил­са­ли­ци­ло­вой ки­с­ло­ты и ее про­из­вод­ных на­пра­в­ле­но на бло­ка­ду про­ве­де­ния бо­ле­вых им­пуль­сов пу­тем по­да­в­ле­ния син­те­за мо­ду­ля­то­ров бо­ли (про­стаг­лан­ди­нов, ки­ни­нов и др.), ак­ти­ва­цию ан­ти­но­ци­цеп­тив­ных ме­ха­низ­мов го­лов­но­го моз­га, так­же не­ма­ло­важ­ным яв­ля­ют­ся ан­ти­аг­ре­гант­ные свой­ст­ва этих пре­па­ра­тов, спо­соб­ст­ву­ю­щие улуч­ше­нию ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка. Ас­пи­рин или Ас­пи­зол (инъ­ек­ци­он­ная фор­ма) на­зна­ча­ют в пер­вые ми­ну­ты или ча­сы при­сту­па, не позд­нее чем че­рез 2 ч, по 500–1000 мг в су­тки. При не­тя­же­лых при­сту­пах эф­фе­к­тив­но так­же при­ме­не­ние таб­ле­ток Па­р­аце­та­мо­ла, 0,5 г — до 2–3 таб­ле­ток, Ин­до­ме­та­ци­на — 75 мг, Ор­то­фе­на — 75 мг, Ксе­фо­ка­ма — 8 мг. При тя­же­лых при­сту­пах на­зна­ча­ют ком­би­ни­ро­ван­ные аналь­ге­ти­ки — Се­дал­гин (со­став: ас­пи­рин — 0,2 г, фен­аце­тин — 0,2 г, ко­фе­ин — 0,05 г, ко­де­и­на фо­с­фат — 0,01 г, фе­но­бар­би­тал — 0,025 г), Пен­тал­гин, Спаз­мо­ве­рал­гин, Сол­па­де­ин и др. Про­ти­во­по­ка­за­ни­я­ми к при­ме­не­нию дан­ных пре­па­ра­тов яв­ля­ют­ся на­ли­чие за­бо­ле­ва­ния ЖКТ, склон­ность к кро­во­те­че­ни­ям, ал­лер­ги­че­ские ре­ак­ции.

Пре­па­ра­ты спо­ры­ньи об­ла­да­ют мощ­ным ва­зо­кон­ст­ри­к­тор­ным дей­ст­ви­ем на глад­кую му­с­ку­ла­ту­ру сте­нок ар­те­рий, пре­дот­вра­ща­ют ней­ро­ген­ное вос­па­ле­ние, об­ла­да­ют до­па­ми­нер­ги­че­ским и ад­ре­нер­ги­че­ским дей­ст­ви­ем. Пре­па­ра­ты этой груп­пы вы­со­ко­эф­фе­к­тив­ны (75% при­сту­пов ку­пи­ру­ют­ся в те­че­ние 20–45 мин). На­зна­ча­ют Эр­го­та­ми­на тар­трат 0,01 под язык, не бо­лее 3 таб­ле­ток в су­тки. При пе­ре­до­зи­ров­ке или по­вы­шен­ной чув­ст­ви­тель­но­сти к эр­го­та­ми­ну воз­мож­ны за­гру­дин­ная боль, па­ре­сте­зии в ко­неч­но­стях, рво­та, по­нос. Мень­ше по­боч­ных эф­фе­к­тов воз­ни­ка­ет у ком­би­ни­ро­ван­ных пре­па­ра­тов, со­дер­жа­щих эр­го­та­мин и ко­фе­ин, — Ко­фе­та­мин, Ко­фер­гот, Ан­ко­фен и др. В на­ча­ле при­сту­па при­ни­ма­ют­ся 1–2 таб­лет­ки, но не бо­лее 6 таб­ле­ток в су­тки. На­и­мень­ши­ми по­боч­ны­ми эф­фе­к­та­ми об­ла­да­ет ди­гид­ро­эр­го­та­мин (Ди­ги­дер­гот назальный аэрозоль).

Се­ле­к­тив­ные аго­ни­сты се­ро­то­ни­на об­ла­да­ют из­би­ра­тель­ным дей­ст­ви­ем на се­ро­то­ни­но­вые ре­цеп­то­ры моз­го­вых со­су­дов, пре­дот­вра­ща­ют ней­ро­ген­ное вос­па­ле­ние и су­жа­ют рас­ши­рен­ные со­су­ды до нор­мы. При­ме­ня­ют пре­па­ра­ты I по­ко­ле­ния су­ма­т­рип­тан (Ими­гран), на­зна­ча­е­мый по 50–100 мг внутрь или 6 мг под­кож­но; пре­па­ра­ты II по­ко­ле­ния: зол­ми­т­рип­тан (Зо­миг) — 2,5 мг внутрь, на­ра­т­рип­тан (На­ра­миг) — 2,5 мг, ри­за­т­рип­тан (Ма­к­салт) — 5 мг; пре­па­ра­ты III по­ко­ле­ния — эле­т­рип­тан (Рел­пакс) — 40 мг и др. Рел­пакс об­ла­да­ет ма­к­си­маль­ной се­ле­к­тив­но­стью к 5-НТ/ВД-ре­цеп­то­рам, что обес­пе­чи­ва­ет вы­со­кую эф­фе­к­тив­ность и ми­ни­маль­ное ко­ли­че­ст­во по­боч­ных эф­фе­к­тов [1, 6].

В по­с­лед­ние го­ды все боль­шую по­пу­ляр­ность при­об­ре­та­ют бло­кад­ные ме­то­ды ку­пи­ро­ва­ния при­сту­пов го­лов­ной бо­ли. На­и­бо­лее эф­фе­к­тив­ны­ми на се­го­д­няш­ний день яв­ля­ют­ся пе­ри­о­сталь­ные и вну­т­ри­ко­ст­ные бло­ка­ды, ав­то­ром ко­то­рых яв­ля­ет­ся до­к­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор Е. Л. Со­ков. Пе­ри­о­сталь­ные бло­ка­ды вы­пол­ня­ют­ся в триг­гер­ные точ­ки за­ты­лоч­ной и ви­соч­ной об­ла­с­тей, сво­да че­ре­па, ос­ти­стых от­ро­ст­ков шей­ных по­звон­ков. Эф­фе­к­тив­ность их свя­за­на с нор­ма­ли­за­ци­ей от­то­ка из пе­ри­о­сталь­ной ве­ноз­ной се­ти, сни­же­ни­ем воз­бу­ди­мо­сти ме­ст­ных ве­ге­та­тив­ных цен­т­ров и пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем ре­ги­о­нар­но­го кро­во­то­ка, вос­ста­но­в­ле­ни­ем ло­каль­ной ми­к­ро­цир­ку­ля­ции, а так­же с ме­ст­ным обез­бо­ли­ва­ю­щим, про­ти­во­отеч­ным и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным дей­ст­ви­ем.

При не­до­с­та­точ­ной эф­фе­к­тив­но­сти пе­ри­о­сталь­ных бло­кад вы­пол­ня­ют­ся вну­т­ри­ко­ст­ные бло­ка­ды в ос­ти­стые от­ро­ст­ки шей­ных по­звон­ков, в ску­ло­вые ко­с­ти и др. Ме­ха­низм дей­ст­вия вну­т­ри­ко­ст­ных бло­кад ос­но­ван на не­по­сред­ст­вен­ном воз­дей­ст­вии ане­сте­ти­ка и дру­гих пре­па­ра­тов на вну­т­ри­ко­ст­ные ре­цеп­то­ры, по­з­во­ля­ю­щем умень­шить их про­во­ци­ру­ю­щее вли­я­ние на про­цес­сы фор­ми­ро­ва­ния бо­ле­во­го, мы­шеч­но-то­ни­че­ско­го и ан­ги­ос­па­сти­че­ско­го син­дро­мов при при­сту­пе ми­г­ре­ни. Од­нов­ре­мен­но с этим вну­т­ри­ко­ст­ное вве­де­ние пре­па­ра­тов под по­вы­шен­ным да­в­ле­ни­ем яв­ля­ет­ся шун­ти­ро­ва­ни­ем де­ком­пен­си­ро­ван­ных ко­ст­ных со­су­ди­стых кол­ла­те­ра­лей, что при при­сту­пе го­лов­ной бо­ли улуч­ша­ет ве­ноз­ный от­ток от ко­с­тей че­ре­па и го­лов­но­го моз­га, нор­ма­ли­зу­ет то­нус це­ре­б­раль­ных и кра­ни­аль­ных ар­те­рий и вос­ста­на­в­ли­ва­ет ми­к­ро­цир­ку­ля­цию. При­ме­не­ние де­к­са­ме­та­зо­на в бло­кад­ной сме­си так­же умень­ша­ет ней­ро­ген­ное вос­па­ле­ние. Бла­го­да­ря осо­бен­но­стям от­то­ка кро­ви от по­звон­ков и ко­с­тей че­ре­па вво­ди­мые в них пре­па­ра­ты рас­про­стра­ня­ют­ся по рас­хо­дя­щим­ся ра­ди­у­сам рав­но­мер­но во всех пло­с­ко­стях по бо­га­той ве­ноз­ной се­ти и мно­го­чис­лен­ным ана­сто­мо­зам, ин­фильт­ри­руя сег­мен­тар­ные ок­ру­жа­ю­щие тка­ни — мыш­цы, обо­лоч­ки, со­су­ды, ко­реш­ки и т. д. [4]. По­э­то­му эф­фект от при­ме­не­ния вну­т­ри­ко­ст­ных бло­кад у боль­шин­ст­ва па­ци­ен­тов воз­ни­ка­ет до­с­та­точ­но бы­ст­ро, ино­гда «на иг­ле», при от­сут­ст­вии ос­лож­не­ний и по­боч­ных эф­фе­к­тов.

Ми­г­ре­ноз­ный ста­тус яв­ля­ет­ся по­ка­за­ни­ем для экс­трен­ной гос­пи­та­ли­за­ции в нев­ро­ло­ги­че­ский ста­ци­о­нар и тре­бу­ет про­ве­де­ния ин­тен­сив­ной те­ра­пии. В этих слу­ча­ях вво­дят Пред­ни­зо­лон 40–60 мг или Де­к­са­ме­та­зон 4–8 мг в/в струй­но, Эр­го­та­мин в/в ка­пель­но, де­гид­ра­ти­ру­ю­щие сред­ст­ва, ней­ро­леп­ти­ки (Це­ру­кал, Рег­лан, Ме­ли­п­ра­мин), тран­кви­ли­за­то­ры. В этом слу­чае осо­бен­но по­ка­за­но при­ме­не­ние пе­ри­о­сталь­ных и вну­т­ри­ко­ст­ных бло­кад.

Меж­при­ступ­ное ле­че­ние ми­г­ре­ни ре­ко­мен­ду­ют при двух и бо­лее при­сту­пах в ме­сяц, на­ру­ша­ю­щих нор­маль­ную де­я­тель­ность па­ци­ен­та бо­лее 3 дней под­ряд и при не­эф­фе­к­тив­но­сти пре­па­ра­тов для ку­пи­ро­ва­ния при­сту­па. Кур­со­вое ле­че­ние долж­но про­во­дить­ся в те­че­ние 2–3 мес. Для про­фи­ла­к­ти­че­ско­го ле­че­ния ми­г­ре­ни ис­поль­зу­ют­ся не­ме­ди­ка­мен­тоз­ные ме­то­ды, а так­же раз­лич­ные фар­ма­ко­ло­ги­че­ские сред­ст­ва. Боль­шое зна­че­ние при­да­ет­ся ра­ци­о­наль­но­му ре­жи­му тру­да и от­ды­ха, ре­ко­мен­до­ван ре­гу­ляр­ный до­с­та­точ­ный сон, ди­е­та с ис­клю­че­ни­ем про­ду­к­тов, со­дер­жа­щих ти­ра­мин: по­ми­до­ры, сель­де­рей, ка­као, шо­ко­лад, сыр, мо­ло­ко, оре­хи, яй­ца, крас­ное ви­но, пи­во, шам­пан­ское. Для про­фи­ла­к­ти­ки при­сту­пов ми­г­ре­ни чрез­вы­чай­но ва­жен здо­ро­вый об­раз жиз­ни, полезны пла­ва­ние, ходь­ба на лы­жах, за­ня­тия ле­чеб­ной гим­на­сти­кой, тер­рен­кур. Стрес­со­вые и кон­фликт­ные си­ту­а­ции утя­же­ля­ют те­че­ние ми­г­ре­ни, по­э­то­му ре­ко­мен­ду­ют­ся ра­ци­о­наль­ная пси­хо­те­ра­пия и за­ня­тия ау­то­тре­нин­гом, по­з­во­ля­ю­щие па­ци­ен­там сни­мать на­пря­же­ние и ре­ла­к­си­ро­вать мы­шеч­ную си­с­те­му. В ка­че­ст­ве не­ме­ди­ка­мен­тоз­ных ме­то­дов воз­дей­ст­вия ис­поль­зу­ют мас­саж, иг­ло­реф­ле­к­со­те­ра­пию, по­сти­зо­мет­ри­че­скую ре­ла­к­са­цию, гид­ро­те­ра­пию и др.

Ме­ди­ка­мен­тоз­ное про­фи­ла­к­ти­че­ское ле­че­ние ми­г­ре­ни вклю­ча­ет на­зна­че­ние пре­па­ра­тов раз­лич­ных групп, ко­то­рые ин­ди­ви­ду­аль­но под­би­ра­ют ка­ж­до­му па­ци­ен­ту в за­ви­си­мо­сти от про­во­ци­ру­ю­щих фа­к­то­ров, со­пут­ст­ву­ю­щих за­бо­ле­ва­ний, лич­но­ст­ных осо­бен­но­стей, па­то­ге­не­ти­че­ских фа­к­то­ров. На­и­бо­лее ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся β-ад­ре­ноб­ло­ка­то­ры (Ана­при­лин, Ате­но­лол и др.), бло­ка­то­ры каль­ци­е­вых ка­на­лов (Ве­ра­па­мил, Ни­фе­ди­пин), ан­ти­де­прес­сан­ты (Ами­т­рип­ти­лин, Ко­а­к­сил, Про­зак и др.), ан­та­го­ни­сты се­ро­то­ни­на (Ме­ти­сег­рид, Пе­ри­тол и др.). У па­ци­ен­тов стар­ше­го воз­рас­та хо­ро­ший эф­фект да­ет на­зна­че­ние ноо­троп­ных и со­су­ди­стых пре­па­ра­тов. Эф­фе­к­тив­но так­же при­ме­не­ние ми­о­ре­ла­к­сан­тов (Сир­да­луд, Ми­до­калм и др.), ре­ко­мен­ду­ет­ся вклю­чать в ле­че­ние ан­ти­кон­вуль­сан­ты — Кар­ба­ма­зе­пин, Га­ба­пен­тин, То­пи­ра­мат (То­па­макс) и др. [1, 6]. На­и­бо­лее оп­рав­да­но со­че­та­ние ме­ди­ка­мен­тоз­ных и не­ме­ди­ка­мен­тоз­ных ме­то­дов ле­че­ния.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Л. Со­ков, до­к­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор
Л. Е. Кор­ни­ло­ва, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук
РУДН, ГКБ № 64, Мо­ск­ва

Источник