Бактериальный микроценоз что это такое простыми словами
Состояние микробиоценоза влагалища, бактериальный вагиноз и возможности его лечения
Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM», 2013, ТОМ 15, № 10, с. 22-24
А.В.Ледина, В.Н.Прилепская
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздрава РФ
Бактериальный вагиноз (БВ) – широко распространенное патологическое состояние, встречающееся у женщин детородного возраста, которое включает комплекс изменений вагинального биотопа, характеризующегося снижением количества нормальной кислородпродуцирующей лактофлоры и повышением концентрации других микроорганизмов, особенно грамотрицательных анаэробов типа Prevotella Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. и GV [5, 18].
Известно, что микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста представлена широким спектром микроаэрофилов, а также факультативных и облигатных анаэробов [4], присутствие которых не нарушает нормального состояния, не вызывает развития воспалительной реакции и патологических симптомов, характерных для вульвовагинита или БВ. В основном нормальная микрофлора представлена микроорганизмами рода Lactobacillus spp. – микроаэрофильными, продуцирующими перекись водорода палочками (71–100%), реже – анаэробными грамположительными палочками (5–30%).
Кроме лактобактерий, микроаэрофильная флора влагалища здоровых женщин представлена Gardnerella vaginalis (по данным разных авторов, в 6–60% случаев), а также включает облигатные анаэробы Peptostreptococcus spp. (30–90%), грамположительные анаэробные кокки, грамположительные палочки – строгие анаэробы Bifidobacterium spp. (у здоровых женщин примерно в 12% случаев), Clostridium spp. (10–25%), Propionibacterium spp. – P. acnes (до 25%), значительно реже выявляются Mobiluncus spp. (0–5%). Все эти микроорганизмы являются типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта.
В нормальном биотопе также могут обнаруживаться грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии бактероиды Bacteroides spp.: B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus (9–13%), Fusobacterium spp. (14–40%), Porphyromonas spp. (31%), Prevotella spp. (60%) и генитальные микоплазмы M. hominis, U. urealyticum (у 2–15% сексуально активных женщин).
Из представителей факультативных анаэробных микроорганизмов часто выделяют каталазопозитивные, коагулазонегативные Staphylococcus epidermidis, новобиоцинрезистентные Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus spp. Это стрептококки группы viridans – «зеленящие» (а или g), гемолитические, стрептококки серологической группы В (Streptococcus agalactie), стрептококки серологической группы D (энтерококки); непатогенные коринебактерии – Corynebacterium minutissimum, C. equi (новое название – Rhodococcus equi), C. aquaticum, C. xerosis; Escherichia coli.
Микробиоценоз влагалища при БВ характеризуется резким снижением уровня перекись продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, и замещением их гарднереллами, которые способствуют росту колоний аэробных и анаэробных микроорганизмов. Кроме G. vaginalis, характерными представителями микрофлоры при БВ являются Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp., а также Fusobacterium spp. и Atopobium vaginae.
Концентрация микроаэрофильных бактерий (G. vaginalis) при БВ может повышаться в сотни раз, а анаэробных микроорганизмов Bacteroides spp., Peptococcus spp. – в тысячи раз и более [1, 9]. В некоторых случаях на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, могут присутствовать и лактобактерии в низком титре, но, как правило, это анаэробные лактобактерии, неспособные продуцировать перекись водорода.
В сложной цепи патогенеза различных заболеваний женских половых органов существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у пациенток с БВ [2], а также то, что до 90% G. vaginalis находятся на поверхности вагинального эпителия в виде биопленок [21], способствует росту резистентности анаэробной вагинальной флоры [13] к современным лекарственным препаратам и длительному рецидивирующему течению патологического процесса.
Клиника
Основными клиническими проявлениями БВ являются гомогенные выделения из влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или серого цвета со специфическим «рыбным» запахом. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже, могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Бессимптомное течение инфекционного процесса наблюдается более чем у 1/2 всех женщин с БВ, и у них какие-либо субъективные жалобы могут вообще отсутствовать [16]. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспаления [8].
Наиболее опасны осложнения БВ, которые возникают при беременности, во время родоразрешения (преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, аномалии родовой деятельности), в послеродовом или послеоперационном периоде в случае оперативного родоразрешения (послеродовый эндометрит). БВ может оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода (гипотрофия) или новорожденного (пневмония), поэтому чрезвычайно важным является лечение этого заболевания в период планирования и во время беременности [1].
Диагностика
С 1983 г. и по настоящее время для постановки диагноза БВ применяются критерии, предложенные R.Am-sel и соавт. (1983 г.), которые включают наличие обильных выделений из влагалища с неприятным запахом; появление запаха «гнилой рыбы» при проведении аминного теста; повышение значения pH вагинального содержимого до 4,5; присутствие «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Граму. Диагноз БВ можно поставить в случае выявления 3 из 4 указанных критериев.
Микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, – наиболее информативный, достоверный и доступный метод диагностики БВ, который дает возможность объективно оценить состояние вагинальной микроэкологии, причем позволяет оценить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции [5]. Полимеразная цепная реакция позволяет провести не только типирование, но и количественное определение микроорганизмов в режиме реального времени и в последние годы широко применяется в клинической практике.
Лечение
Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной эффективной терапии.
Цель лечения БВ – восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Как правило, на первом этапе лечения для пациентки подбирается терапия, которая обеспечивает высокую концентрацию лекарственного вещества во влагалище, что обусловливает эффективность использования малых доз антимикробного препарата и быстрое купирование симптомов заболевания. Второй этап лечения включает стимуляцию нормальной лактофлоры влагалища за счет применения биологических бактерийных препаратов – эубиотиков и пробиотиков [6].
Основными препаратами для лечения БВ являются метронидазол, клиндамицин и тинидазол. Эти препараты могут применяться как в таблетированной форме для приема внутрь, так и в виде вагинальных таблеток, гелей, свечей. Хотя пероральный путь приема ассоциируется с большей частотой побочных эффектов, он является более приемлемым для большинства пациенток.
Метронидазол рекомендуется назначать в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 1-кратно в дозе 2 г, но такой режим считается менее эффективным. При приеме метронидазола могут возникать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта в виде металлического вкуса во рту и тошноты (до 10%), а также транзиторная нейтропения (7,5%), периферическая нейропатия. Тошнота, другие гастроинтестинальные эффекты менее выражены при интравагинальном пути введения метронидазола. Вагинальный гель в дозе 5 г, вводимый ежедневно в течение 5 дней, не уступает по эффективности пероральному пути введения и с успехом может применяться для лечения БВ [17].
Тинидазол – препарат нитроимидазольного ряда, применяется в таблетках по 1 г 1 раз в день в течение 5 дней или по 2 г в течение 2 дней.
Сравнимым по эффективности с метронидазолом, но имеющим меньшее количество побочных эффектов является клиндамицин (Клиндацин ® ) – антибиотик группы линкозамидов, обладающий широким спектром действия, оказывающим в основном бактериостатический эффект. Клиндамицин активен в отношении Staphylococcus spp. (в том числе Staphylococcus epidermidis, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp. (исключая Enterococcus spp.), Streptococcus pneu-moniae, Corynebacterium diphtheriae, в отношении споро- и неспорообразующих анаэробов и микроаэрофильных грамположительных кокков (включая Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.), Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Mycoplasma spp., Bacteroides spp. (включая Bacteroides fragilis и Prevotella melaninogenica), Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Eubacter spp., Actinomyces spp., т.е. против большинства микроорганизмов, вызывающих дисбиоз влагалища и БВ.
Предпочтительным режимом является местное применение препарата в течение 3–7 дней. При этом вагинальные суппозитории вводятся по 1 на ночь или 2% вагинальный крем при помощи аппликатора (5 г) на ночь 3–7 дней. Перорально клиндамицин назначается 2 раза в день по 300 мг в течение 7 дней.
Местный клиндамицин является наиболее эффективным по сравнению с метронидазолом препаратом при лечении рецидивирующего БВ, особенно ассоциированного с A. vaginae; клиническое излечение при его применении наступает в 83,3% случаев (рПобочные эффекты (псевдомембранозный колит, тошнота) при приеме клиндамицина встречаются редко, что значительно повышает комплаентность терапии.
Применение клиндамицина (Клиндацин ® ), что очень важно, возможно при беременности или в подготовительном к родам периоде (только местно) в обычных терапевтических дозировках.
Эффективность, быстрое достижение положительного результата лечения, хорошая переносимость клиндамицина при лечении, в том числе беременных женщин, доказана при проведении многочисленных рандомизированных плацебоконтролируемых сравнительных клинических исследований [1, 7, 14].
Вторым этапом лечения, а также с целью профилактики рецидивов БВ назначаются эубиотики, пробиотики, которые могут применяться в комплексе с антибактериальными препаратами или как основное средство лечения. В первом случае назначение пробиотиков целесообразно проводить не ранее чем через 3 дня после окончания антибактериальной терапии БВ в виде интравагинальных суппозиториев; длительность лечения должна составлять менее 7–10 дней [6, 12].
После проведенного лечения примерно у 1/3 пациенток возникает рецидив заболевания в течение первых 3 мес, а более чем у 1/2 симптоматика возобновляется в течение 12 мес [19, 20]. Это вероятнее всего происходит в связи с неэффективностью проведенного лечения, так как от 65 до 80% [15] патогенов находится в составе биопленок, матрикс которых может связывать или не пропускать, и/или инактивировать антибиотики [3, 10, 11] и приводить к снижению эффективности лечения. Другой возможной причиной частых рецидивов является то, что не происходит достаточно полного восстановления нормальной микрофлоры влагалища и на этом фоне вновь активизируется патогенная микрофлора [12, 23].
Вопрос о целесообразности назначения лечения партнерам женщин, получающих лечение по поводу БВ, не решен. Ряд исследователей считают, что лечение половых партнеров не влияет на успешность терапии, хотя доказана роль половых контактов в возникновении и рецидивировании БВ. Кроме того, показана эффективность использования презервативов в снижении частоты рецидивов БВ [22]. Но поскольку доказательная база для окончательных выводов остается недостаточной, для решения этой задачи необходимы новые исследования.
Таким образом, БВ, представляющий дисбиотическое состояние экосистемы влагалища, является достаточно распространенной в современной популяции патологией, требующей своевременной диагностики, комплексной адекватной терапии и профилактики. Препаратом, оказывающим быстрое положительное действие и обладающим хорошей переносимостью, а также разрешенным к применению во время беременности, является клиндамицин (Клиндацин ® ). Высокая эффективность, доказанная клиническими исследованиями, позволяет использовать Клиндацин ® в клинической практике как один из основных препаратов для лечения БВ.
Индекс лекарственного препарата: Клиндамицин: Клиндацин ® (Акрихин ОАО)
Микробиоценоз влагалища и факторы, влияющие на его состояние
Причины возникновения нарушений микробиоценоза влагалища
Учение о биоценозе влагалища в настоящее время находится в центре внимания не только клинических микробиологов, но и широкого круга специалистов клинического профиля, т. к. функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем, отражает их функциональное состояние и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды. Поломка в одном из этих звеньев неизменно вызывает нарушение микроэкологии влагалища, которое в дальнейшем может привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта [1, 7, 20].
На сегодняшний день установлено, что бактериальный вагиноз является не только причиной неприятных выделений, но и фактором риска, а иногда одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов.
Биоценоз влагалища представляет собой микроэкосистему, особенности которой определяются не только вагинальной микрофлорой, но и анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости [5, 10, 14]. Известно, что слизистая влагалища покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием без желез, состоящим из нескольких слоев клеток: базальных, парабазальных, промежуточных и поверхностных. При цитолизе поверхностных клеток гликоген высвобождается из цитоплазмы и становится питательным субстратом для обеспечения энергетических и пластических процессов нормальной микрофлоры влагалища [6, 12, 18].
Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную, факультативную и транзиторную. Облигатные микроорганизмы в обязательном порядке входят в ее состав, препятствуют развитию попавших во влагалище патогенных микробов. Представители факультативных микроорганизмов (непатогенные и условно-патогенные) достаточно часто, но не всегда встречаются у здоровых женщин. Транзиторные микроорганизмы (непатогенные, условно-патогенные, патогенные) случайно заносятся в генитальный тракт из окружающей среды. В условиях нормального биотопа они пребывают во влагалище короткое время и быстро удаляются с током слизи и за счет деятельности мукоцилиарного эпителия. В случае нарушения защитных механизмов патогенные или условно-патогенные микроорганизмы транзиторной или факультативной флоры прикрепляются к клеткам влагалищного эпителия (адгезия) с последующим размножением и повреждением тканей, следствием чего является развитие воспалительной реакции [2, 5, 13, 18, 20].
Основными представителями облигатной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста являются лактобактерии (палочки Додерлейна). Они играют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по отношению к большинству патогенных и условно-патогенных бактерий [1, 3, 5, 19]. Лактобактерии метаболизируют гликоген до глюкозы и в конечном счете до молочной кислоты, которая поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (pH 3,8–4,4), необходимую для роста самих лактобактерий. [7, 9, 11, 19].
Материалы и методы исследования
Видовой состав лактобактерий у женщин различен [4, 10, 12, 18]. К видам молочнокислых бактерий (Lactobacillus), полученных из вагинальных образцов здоровых женщин относятся: L. acidophilus, L. jensenii, L. casei, L. gasseri, L. crispatus, L. plantarum, L. fermentum, L. cellobiosus, L. brevis и L. Salivarius [5, 13, 20]. Чаще всего встречаются микроаэрофильные, продуцирующие перекись водорода, реже – анаэробные виды лактобактерий [2, 7, 13, 16]. Особое значение в поддержании нормального микробиоценоза влагалища принадлежит лактобактериям, вырабатывающим перекись водорода, частота выявления которых колеблется от 46,5 до 100%. Количество их во влагалище в норме составляет 105–109 КОЕ/мл [5, 10, 13, 18]. Именно перекись водорода, продуцируемая лактобактериями, совместно с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляет размножение многих патогенных микроорганизмов [7, 12]. Так, по данным В.Н. Прилепской и Г.Р. Байрамовой [6], перекись продуцирующие лактобактерии выявляются у 5% женщин с бактериальным вагинозом, у 37% – с промежуточным типом биоценоза и у 61% – с нормоценозом. Таким образом, ацидофильная микрофлора является естественным микроэкологическим барьером на пути проникновения экзогенных микроорганизмов во влагалище.
Защитные свойства эндогенной микрофлоры влагалища реализуются посредством следующих механизмов [6]:
Сопутствующая микрофлора представлена в основном аэробными, факультативно-анаэробными и строгими анаэробными микроорганизмами. При культуральном исследовании во влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста можно выявить более 30 видов микроорганизмов [3, 11, 13]. Следует отметить, что применение современных молекулярно-генетических методов идентификации позволяет выявить во влагалище здоровой женщины более 300 видов микроорганизмов. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов [7, 16] показано, что у некоторых женщин нормальная микрофлора поддерживается и в отсутствие лактобактерий. В качестве доминирующего микроорганизма в микрофлоре могут быть бактерии Atopobium, Megasphaera и Leptotrichia, которые являются продуцентами молочной кислоты так же, как и Lactobacillus. Это возможно, когда доля лактобактерий в вагинальной микрофлоре снижается вследствие каких-либо причин, в этом случае другие лактат-продуцирующие бактерии занимают их нишу в микроценозе влагалища.
Многими учеными проведено несколько независимых исследований для характеристики вагинальных микробных сообществ у женщин репродуктивного возраста [1, 12, 19]. При этом авторами установлено, что понятие нормы относительно индивидуально, и зависит от этнической принадлежности и географического положения места проживания [13, 15].
На протяжении всей жизни женского организма в эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, а также беременностью. В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. В течение первых суток происходит его заселение лактобациллами, а также другими аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами из кишечника. Под влиянием материнских эстрогенов клетки вагинального эпителия накапливают гликоген, который расщепляется до лактата, создавая кислую среду. В этот период микрофлора влагалища у новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой здоровых взрослых женщин. Через 3 недели материнские эстрогены полностью метаболизируются, эпителий становится тонким. Общая обсемененность и количество лактобактерий во влагалище снижается, кислая среда сменяется на нейтральную, в микрофлоре начинают доминировать строгие анаэробы, микробное число уменьшается. В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления эндогенных эстрогенов увеличивается толщина эпителия влагалища, повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий. Лактобациллы становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище [3, 6, 19].
Наибольшая толщина влагалищного эпителия отмечается при максимальном уровне эстрогенов – у женщин репродуктивного периода в середине менструального цикла. При этом в цитоплазме клеток содержится большое количество гликогена. С вступлением женщины в период постменопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена. Значительно уменьшается общий уровень бактерий, прежде всего лакто- и бифидобактерий. Качественный состав микрофлоры становится скудным с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий. В этот период рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения [6, 13].
Некоторые авторы считают, что состав флоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста достаточно стабилен и практически не изменяется даже во время менструаций [3, 6, 17]. Однако, по мнению других исследователей, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры подвержен различным изменениям. Например, в течение менструального цикла в связи с колебаниями в секреции половых гормонов дни доминирования лактобацилл сменяются днями преобладания гарднерелл и бактероидов [1, 3, 20].
Для оценки состояния микрофлоры влагалища A.F. Heurlein в 1910 г. предложил бактериологическую классификацию четырех степеней чистоты влагалища с учетом количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, лактобацилл.
С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов Е.Ф. Кира [3] разработал классификацию биоценоза влагалища, в которой представлена микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища соответствующая основным нозологическим формам:
В 1991 г. R.P. Nugent и соавт. [16] предложили лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза, которыми до сих пор широко пользуются в мировой медицине. В их основе лежит система баллов (очков), комбинация которых оценивает степень бактериального вагиноза по трем бактериальным морфотипам влагалища: А – лактобациллы – большие грампозитивные палочки (Lactobacillus acidophilus: large gram-positive rods); B – вагинальная гарднерелла и бактероиды – мелкие грамвариабельные и грамотрицательные кокки (Gardnerella vaginalis and Bacteroides species: small gram-variable or gram-negative rods); C – мобилункус – изогнутые грамвариабельные палочки (Mobiluncus species: curved gram-variable rods). Вагинальные мазки из влагалища окрашивают по Граму и оценивают по 10-балльной шкале на основании присутствия или отсутствия морфологических типов Lactobacillus при масляной иммерсии (1 000-кратное увеличение). Количество баллов от 0 до 3 свидетельствует о преобладании нормальной грамположительной микрофлоры, 4–6 – промежуточное состояние, 7–10 – состояние, соответствующее бактериальному вагинозу, когда в образце преобладают мелкие грамотрицательные палочки, прямые и изогнутые палочки с различной окраской по Граму.
На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции. Снижение концентрации лактобацилл происходит при использовании внутриматочных контрацептивов, антибиотиков, антибактериальных веществ, после хирургических вмешательств, при «гормональном стрессе», связанном с абортом, при наличии опухолевых процессов и др. [2, 4, 8, 15].
Особенно остро стоит проблема дисбиоза влагалища при беременности, т. к. оказывает существенное влияние на здоровье и микрофлору новорожденного, а также на течение послеродового периода у родильниц. В ряде работ установлено, что при прогрессировании беременности увеличивается частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов. По данным российских авторов, патогенная и условно-патогенная флора к концу беременности составляют до 51,4% [1, 5], а частота нарушений микробиоценоза родовых путей у женщин группы риска акушерской патологии во время беременности составляет в среднем 40–65% [7].
По сведениям, имеющимся в литературе, можно сделать вывод, что микрофлора влагалища существенно влияет на течение гестационного процесса. По данным B. Anderson [9], у 84,6% беременных с задержкой развития плода был обнаружен бактериальный вагиноз в сочетании с инфекциями передающимися половым путем (ИППП). Существуют данные, свидетельствующие о том, что внутриутробная инфекция (ВУИ) является одним из важных механизмов, который может объяснить генез 25–40% преждевременных родов [3, 9, 18]. Преждевременные роды являются ведущей причиной неонатальной смертности в мире [2, 5, 21], но этиология их возникновения остается в значительной степени неизвестной. Ряд научных работ свидетельствует о потенциальной связи между спектром выявленных бактерий в амниотической жидкости и микробиотой влагалища, причем последняя является постоянным резервуаром и потенциальным источником заражения [13, 18, 20]. Нет сомнения, что микрофлора влагалища влияет как на течение беременности и послеродового периода, так и на здоровье новорожденного [2, 8, 12]. Во время родов происходит первичная контаминация организма ребенка вагинальной микрофлорой. Состав вагинальной микрофлоры роженицы определяет микрофлору конъюнктивы, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов новорожденного, которые становятся идентичными микрофлоре родового канала матери [4, 7, 17].
Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему. Их частота, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 5 до 26%, а в структуре причин материнской смертности в РФ они занимают 2–4-е место. При этом на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13–15% [2, 7].
Профилактика послеродовой инфекции включает определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний, санацию очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции, в т. ч. и вагинитов, рациональное ведение родов и должна начинаться в женской консультации и продолжаться в родильном доме. Частота послеродовых осложнений не имеет явной тенденции к снижению, что связано с увеличением числа женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией, индуцированной беременностью, гормональным лечением и хирургической коррекцией ИЦН при привычном невынашивании, увеличением частоты оперативного родоразрешения, широким (иногда нерациональным) применением антибиотиков и др. [1, 6, 8, 15].
Возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ), обусловленных аутофлорой, является наиболее известным, хотя и не единственным последствием нарушения иммуно и/или микробиологического равновесия человеческого организма. Среди основных причин, приводящих к росту оппортунистических инфекций, большинство авторов единодушно считают агрессивную антибактериальную терапию и расширение контингента иммунодефицитных лиц, в т. ч. и среди беременных [18]. В настоящее время считается доказанным, что главная причина развития заболеваний, связанных с нарушением нормального микробного пейзажа слизистых, состоит в неблагополучии иммунобиологического гомеостаза макроорганизма [7, 12, 21]. Так, с одной стороны, нарушение нормоценоза вызывает угнетение местных иммунных реакций, а с другой – на фоне снижения иммунобиологической защиты возникают условия для реализации патогенного действия комменсалов, что, в свою очередь, еще более усугубляет иммунологическую несостоятельность организма [9, 16].
Успешное лечение бактериального вагиноза
Успешное лечение бактериального вагиноза, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Исходя из представлений, что вагиноз является не воспалительным, но все же инфекционным процессом, многие практические врачи используют прежде всего антибактериальные средства с различными механизмами действия.
Основные направления лечения бактериального вагиноза – селективная деконтаминация (выборочное устранение возбудителей заболевания) и восстановление нормальной микрофлоры влагалища с целью купирования клинических симптомов, нормализации лабораторных показателей, предотвращения развития возможных осложнений в период беременности, а также в послеродовом периоде и при выполнении инвазивных гинекологических процедур.
В настоящее время предлагается много методик для коррекции вагинальной микрофлоры. Несмотря на многочисленные схемы и подходы, поиски эффективного метода лечения ведутся и по сей день.
Для восстановления микрофлоры используют три группы средств: пробиотики, пребиотики и синбиотики. Пробиотики – пищевые продукты, лекарственные средства или биологически активные добавки в виде монокультур или комбинированных культур на основе живых представителей резидентной микрофлоры (бифидобактерий, лактобацилл, энтерококков) или непатогенных спорообразующих микроорганизмов и сахаромицет.
Исследование L. Krauss-Silva и соавт. [13] доказало целесообразность применения пробиотиков для коррекции нарушений микробиоценоза влагалища в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в которое были включены 125 женщин в возрасте от 18 до 44 лет с диагнозом «бактериальный вагиноз», установленным на основании клинических признаков, по критериям Nugent и по наличию фермента сиалидазы. Все женщины получали перорально метронидазол (2 г) один раз в день с 1-го по 7-й день и пробиотики – Lactobacillus rhamnosus GR-1 (2,5 x 109) и L. reuteri RC-14 (2,5 x 109) либо плацебо два раза в день с 1-го по 30-й день лечения. К 30-му дню исследования у 30% женщин в группе плацебо сохранился бактериальный вагиноз, в группе пробиотиков его не было обнаружено, в то время как 30% в группе плацебо и 12% в группе пробиотиков были отнесены к промежуточной категории на основании баллов Nugent, результатов теста на сиалидазу и клинических признаков. Также было обнаружено увеличение количества Lactobacillus sp. (>105 КОЕ/мл) во влагалище у 96% женщин, получавших пробиотик, и у 53% – в контрольной группе. Таким образом, была доказана эффективность использования лактобактерий в сочетании с антибиотиком при лечении бактериального вагиноза.
Пребиотики – это натуральные или синтетические средства немикробного происхождения: лекарственные средства, пищевые продукты и биологически активные добавки, селективно стимулирующие рост и/или метаболическую активность одного или нескольких видов микрофлоры [22–23]. Пребиотики не всасываются в тонкой кишке, подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке. Лактулоза – синтетический дисахарид, состоящий из фруктозы и галактозы, относится к группе пребиотиков- олигосахаридов и реализует свое действие только в толстой кишке. С 1957 г. лактулоза используется в медицинской практике как пребиотик. Долгая история использования и полусинтетическая природа вещества объясняют прочный статус лактулозы в ряду медицинских препаратов в отличие от других пребиотиков, рассматриваемых как компоненты пищи или биоактивные добавки.
Лактулоза – единственный пребиотик, включенный в Европейскую фармакопею 4.0 (2001).
Лактулоза гидролизуется главным образом бифидобактериями и лактобациллами, для которых служит питательным субстратом, что приводит к их росту. Усиление роста бифидобактерий под влиянием лактулозы было доказано в исследовании, проведенном Bouchnic Y. [24], который доказал, что лактулоза потенцирует позитивные эффекты пробиотических лакто- и бифидобактерий, нормализует баланс и восстанавливает функции микрофлоры [25].
На основе этого потенцирующего сочетания формируются биологические активные добавки и лекарственные препараты, относящиеся к симбиотикам.
Пребиотические эффекты лактулозы могут влиять на иммунную систему как прямо, так и косвенно – как результат кишечной ферментации и обеспечения роста определенных членов биоценоза пищеварительного тракта. Поддерживая кишечную микроэкологию, лактулоза стимулирует собственный иммунитет за счет роста нормальной микрофлоры кишечника и способствует поддержанию антиинфекционной зашиты макроорганизма.
По данным исследования С.И. Титовой, Н.Г. Гончаровой, прием препарата лактулозы в комбинации с метронидазолом при лечении бактериального вагиноза оказывал более выраженный эффект по сравнению с монотерапией метронидазолом. В сравнительное рандомизированное исследование были включены 50 женщин с диагнозом «бактериальный вагиноз» в возрасте от 18 до 45 лет. Было показано, что включение лактулозы в терапию позволяет увеличить количество лактобацилл во влагалище, более радикально подавить рост условно-патогенной флоры и избежать клинических и микробиологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, развивающихся на фоне приема метронидазола [3]. Исследование В.В. Каминского и соавт. на 68 женщинах репродуктивного возраста с диагнозом «бактериальный вагиноз» показало, что включение препарата лактулозы к стандартной терапии обеспечивает высокий уровень клинического и микробиологического выздоровления и снижает процент рецидивов по микробиологическим показателям [4].
Выводы
Лактулоза в инновационной форме ангидро содержит 97–99% чистой лактулозы, а количество примесей в ней суммарно не превышает 3%. Лактулоза ангидро стимулирует рост и жизнедеятельность собственной полезной микрофлоры организма, является идеальным субстратом и источником энергии для бифидобактерий и лактобацилл, составляющих ее основу. Поддерживая кишечную микроэкологию, лактулоза ангидро стимулирует и собственный иммунитет.
По противомикробной активности экоантибиотики биоэквивалентны традиционным антибиотикам, а по безопасности значительно превосходят их.
Включение экоантибиотиков в повседневную практику врачей-гинекологов открывает новые возможности антибактериальной терапии инфекций урогенитального тракта и коррекции дисбиоза влагалища.
Нас как акушеров-гинекологов интересует перспектива изучения экоантибиотиков в качестве лечения дисбиотических состояний у женщин различного возраста и их включение в комплекс прегравидарной подготовки у пациенток группы высокого инфекционного риска.
Литература
1. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища, диагностика оппортунистических вагинитов. Медицинская технология. М.: ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, 2011.
2. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учебное пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. 80 с.
3. Титова С.И., Гончарова Н.Г. Оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости комбинации пребиотика и энтеросорбента в терапии бактериального вагиноза // Лечащий врач. 2008. №10.
4. Каминский В.В., Однокоз Т.А. и соавт. Сборник клинических исследований препаратов Лактофильтрум и Фильтрум. М., 2008.
5. Ворошилина Е.В., Тумбинская Л.В., Донников А.Е., Плотко Е.Э., Хаютин Л.В. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: изменения и коррекция во время беременности // Инфекции в гинекологии. 2010. Т. 68. №3. С. 108–111.
6. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: ООО «Нева-Люкс», 2001. 364 c.
7. Липова Е.В., Болдырева М.Н., Трофимов Д.Ю., Витвицкая Ю.Г. Урогенитальные инфекции, обусловленные условно-патогенной биотой у женщин репродуктивного возраста (клинико-лабораторная диагностика) // Пособие для врачей. М., 2009. С. 30.
8. Плотко Е.Э., Донников А.Е., Ворошилина Е.С., Хаютин Л.В., Тумбинская Л.В. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: что есть норма? // Акушерство и гинекология. 2011. №1. С. 66–70.
9. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. М.: ООО «ГЭОТАР-Медиа», 2010. 80 c.
10. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом // Гинекология. 2006. Т.8. №1. С. 14–16.
8. Сидорова И.С. Микробиоценоз половых путей женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. 2005. №2. С. 7–9.
9. Malazy O.T., Shariat M., Heshmat R., Majlesi F. et al. Vulvovaginal candidiasis and its related factors in diabetic women // Taiwan J Obstet Gynecol. 2007, 46(4): 399–404.
10. Anderson B.L., Cu-Uvin S., Raker C.A. et al. Subtle perturbations of genital microflora alter mucosal immunity among low-risk pregnant women // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011. Vol. 90, №5. P. 510.
11. Blum S., Schiffrin E.J. Intestinal microflora and homeostasis of the mucosal immune response: implications for probiotic bacteria? // Current issues in intestinal microbiology. 2003. Vol. 4, №2. P. 53–60.
12. Bradshaw C.S., Tabrizi S.N., Fairley C.K. et al. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy // The Journal of infectious diseases. 2006. Vol. 194, №6. P. 828–836.
13. Donders G.G., Bellen G., Mendling W. Management of recurrent vulvo-vaginal candidosis as a chronic illness // Gynecologic and obstetric investigation. 2010. Vol. 70, №4. P. 306–321.
14. Krauss-Silva L., Moreira M.E., Alves M.B. et al. Randomized controlled trial of probiotics for the prevention of spontaneous preterm delivery associated with intrauterine infection: study protocol // Reproductive health. 2010. Vol. 7. P. 14.
15. Levison M.E., Corman L.C., Carrington E.R., Kaye D. Quantitative microflora of the vagina // American journal of obstetrics and gynecology. 1977. Vol.127, №1. P. 80–85.
16. Linhares I.M., Giraldo P.C., Baracat E.C. New findings about vaginal bacterial flora // Revista da Associacao Medica Brasileira. 2010. Vol.56, №3. P. 370–374.
17. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. // Journal of clinical microbiology.-1991.- Vol.29, № 2.- P. 297-301.
18. Orendi J.M., Coetzee N., Ellington M. J. et al. Community and nosocomial transmission of Panton-Valentine leucocidin-positive community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus: implications for healthcare. // The Journal of hospital infection.-2010.- Vol.75, № 4.- P. 258-264.
19. Roberts C.L., Morris J.M., Rickard K.R. et al. Protocol for a randomised controlled trial of treatment of asymptomatic candidiasis for the prevention of preterm birth. // BMC pregnancy and childbirth.-2011.- Vol. 11.- P. 19.
20. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. // International journal of STD & AIDS.-2011.- Vol.22, № 8.- P. 421-429.
21. Verhelst R., Verstraelen H., Claeys G. et al. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis. // BMC microbiology.-2004.- Vol.4.- P. 16.
22. Zodzika J., Rezeberga D., Jermakova I. et al. Factors related to elevated vaginal pH in the first trimester of pregnancy. // Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2011. Vol. 90, №1. P. 41–46.