Аускультативно дыхание жесткое что означает

Статьи по пульмонологии

Кашель – симптом, который знаком всем

Он сопровождает и обычную простуду, и серьезные заболевания, среди которых: болезни легких, сердца и даже желудка.
Большинство людей предпочитает лечить кашель самостоятельно. Но не все знают, что лечить надо не сам кашель, а заболевание, которое привело к его возникновению. Немного анатомии Человек делает около 20 000 вдохов в день. При этом в дыхательные пути поступает примерно 8000 литров воздуха.

Дыхательные пути подразделяют на верхние и нижние:
верхние дыхательные пути

нижние дыхательные пути

В норме в дыхательных путях за сутки образуется около 2 литров слизи, которая способствует естественному очищению дыхательных путей. Слизистая оболочка бронхов устроена таким образом, что слизь при помощи специальных ресничек поднимается вверх, в глотку, и затем проглатывается. А из верхних дыхательных путей (нос и носоглотка) слизь свободно стекает вниз и тоже сглатывается.

Если происходит нарушение слизистой оболочки (например, у курильщиков отсутствуют реснички в слизистой бронхов) или какие-либо факторы вызывают сгущение слизи, то она не может свободно выводиться и застаивается. Все это приводит к раздражению т.н. кашлевых рецепторов (специальных клеток, которые участвуют в возникновении кашлевого рефлекса). Оказывается, что кашлевые рецепторы имеются не только в дыхательных путях, но даже в сердце и желудке. Т.е. заболевания не только дыхательных путей будут сопровождаться кашлем.

Так, кашель, возникающий вследствие тяжелой аритмии, помогает не потерять сознание заболевшему и даже способствует восстановлению нормального ритма сердечных сокращений. Какой бывает кашель? Кашель может быть постоянный и короткий, лающий и беззвучный. А еще кашель разделяют на влажный (врачи называют его «продуктивный») и сухой («непродуктивный»).

При влажном кашле происходит выделение мокроты. Она может быть жидкой или густой, слизистой (прозрачной) или гнойной (желтой, зеленой). Если мокрота окрашена в красный или коричневый цвет, содержит прожилки или сгустки крови, то этот симптом носит название кровохарканье. Количество и характер мокроты дает врачу информацию о том, какова причина кашля. Например, густая зеленого цвета мокрота говорит о сильном воспалении, которое должно лечиться антибиотиками.

Заболевания верхних дыхательных путей
Наиболее частой причиной кашля является знакомое всем острое респираторное заболевание (ОРЗ). Кашель, как правило, сухой, сопровождается болями и першением в горле. Насморк при ОРЗ тоже может быть причиной кашля за счет стекания слизи по задней стенке глотки.

Бронхиальная астма
Примерно в 10% случаев единственным проявлением бронхиальной астмы является кашель.

При обострении бронхиальной астмы происходит сужение просвета бронхов, что затрудняет прохождение воздуха преимущественно на выдохе и приводит к появлению кашля, свистящего дыхания или приступам удушья. Характерным для кашля является его возникновение в ночные и ранние утренние часы.

Воспалительные заболевания бронхов и легких: бронхит и пневмония
К раздражению кашлевых рецепторов при бронхите и пневмонии приводит воспаление и наличие мокроты в дыхательных путях. При этих заболеваниях кашель очень редко бывает сухим и всегда сопровождается повышением температуры тела.

Кашель курильщика
Для курильщиков характерен кашель в утренние часы с отхождением густой мокроты и частые покашливания на протяжении всего дня.Если курение не привело к развитию хронического заболевания, то достаточно отказаться о вредной привычки, чтобы кашель сам по себе сошел на нет.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
Это заболевание приводит к расслаблению клапана, который отделяет пищевод от желудка. А рефлюкс – это заброс пищи из желудка обратно в пищевод. Провоцировать попадание содержимого желудка в пищевод может обильная еда, наклоны туловища и даже пение. Кислота, содержащаяся в желудочном соке, раздражает пищевод и может приводить не только к изжоге, но и к кашлю. Иногда кашель является единственным признаком, что с вашим желудком не все в порядке.

Кашель из-за приема лекарств
Прием ряда лекарств способен приводить к такому побочному эффекту, как кашель. Причины такого действия лекарственных средств еще не достаточно изучены. Распознать, что к развитию кашля привел прием препаратов, помогает то, что до назначения лекарства кашля не было. Кашель беспокоит преимущественно в дневное время, сухой, чаще – это небольшое, но изнуряющее покашливание. Через 3-7 дней после отмены препарата кашель пропадает. Кашель при опухолях Некоторыеопухоли легких длительное время могут проявляться лишь кашлем: сухим или с отделением небольшого количества светлой мокроты. Изменений на рентгенограммах легких при этом не выявляется. Только обращение к врачу и проведение специальных методов исследования помогает поставить диагноз на ранней стадии.

Кроме того, кашель может приводить к головной боли, рвоте, нарушению сна, недержанию мочи и кала у пожилого ослабленного пациента. Хронический кашель может приводить к формированию или увеличению уже имеющихся грыж (диафрагмальных, паховых, мошоночных и др.). Хронический кашель может явиться причиной депрессии, осложняющей взаимоотношения пациента с окружающими, что в конечном итоге существенно ухудшает качество жизни. Какие исследования необходимо выполнить.

Для того чтобы избежать грозных осложнений и своевременно поставить диагноз необходимо обратиться к врачу.

В зависимости от характеристик кашля, его длительности, на основании результатов осмотра врач назначит обследование. Как правило, это клинический анализ крови, флюорография и исследование функции внешнего дыхания. Если результаты этих исследований не помогают определиться с диагнозом или уже при осмотре можно заподозрить, что их будет недостаточно, врач назначает более сложные исследования (например, бронхоскопию, компьютерную томографию, сцинтиграфию легких) и консультации узких специалистов. Вряд ли можно найти человека, который никогда не кашлял. И, конечно же, нет необходимости каждый раз обращаться к врачу при первых признаках легкого першения в горле или небольшом кашле. Эти расстройства являются преходящими. Однако следует помнить, что только врач может достоверно распознать причину кашля и назначить необходимое лечение.

Доктор, послушайте меня! или что же там слышно?

Как же часто звучат сетования пациентов после осмотра у врача: «Он меня даже не послушал…».

И это печально, что врача, готового выслушать и имеющего на это время в рамках приема, нужно еще поискать. А вот аускультация или прослушивание органов грудной клетки (легких и сердца) много времени не занимает и является обязательной манипуляцией для врача-терапевта. Вам интересно, что слышит врач в свои «уши», именуемые стетоскопом и зачем ему всё это надо?

Дыхание и хрипы

Всё, что врач выслушивает над поверхностью легких, он разделяет на звуки дыхания и звуки хрипов. Дыхание может быть нормальным (везикулярным) и патологическим (жестким, бронхиальным, ослабленным и т.д.). Хрипов в легких в норме не должно быть.

Жестко и не очень

А начнем мы все-таки с дыхания. Без него на хрипы перейти довольно сложно. В норме никаких подзвучек и спецэффектов в легких прослушиваться не должно. «Здоровым» считается так называемое везикулярное дыхание. Оно так называется, потому что возникает в результате колебаний стенок легочных альвеол (везикул) во время вдоха. Естественно, не весь объем легких заполняется одномоментно, поэтому мы имеем растянутый по времени и нарастающий по интенсивности звук.

Как только в легких или бронхах начинаются какие-нибудь неприятности, это немедленно отражается на характере дыхания. Например, когда при бронхитах (воспаление слизистой + бронхоспазм) затрудняется прохождение воздуха по мелким бронхам, в стетоскоп можно услышать так называемое жесткое дыхание, когда и вдох, и выдох слышны очень хорошо, полностью.

Различных патологических дыханий еще много, но о них как-нибудь в следующий раз. Нужно лишь усвоить, что ВСЕГДА есть какое-то основное дыхание, а уже на него наслаиваются различные дополнительные звуковые эффекты, даже если по интенсивности они покрывают основное дыхание как Красноярский край Швейцарию.

Хрипим помаленьку

Хрипы возникают на фоне патологического процесса в трахее, бронхах или легких. Делятся они на сухие и влажные, причем деление это не условное, механизмы их возникновения существенно различаются.

Начнем с сухих хрипов.

В результате получаем три механизма возникновения сухих хрипов:

Дальше всё просто: чем крупнее бронх задействован, тем ниже будет звук хрипов. Если сузились мелкие бронхи, мы услышим свистящие хрипы, если «струны» вязкой мокроты оказались в крупнокалиберном бронхе, будут слышны басовые жужжащие хрипы. Сухие хрипы обычно очень хорошо слышны не только самому пациенту, но и окружающим его людям, даже безо всяких стетоскопов.

Из всего сказанного следует еще один вывод: сухие хрипы будут хорошо слышны как на вдохе, так и на выдохе.

Переходим к влажным хрипам.

Влажные хрипы лучше слышны на вдохе, поскольку на вдохе скорость движения воздуха по бронхам побольше будет.

Влажные хрипы делят по пузырчатости. В зависимости от калибра бронхов, можно расслышать мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы. Они возникают, соответственно, в бронхиолах и мелких бронхах, бронхах среднего калибра и бронхах главного калибра. Чем крупнее пузырчатость, тем громче хрипы. Крупнопузырчатые, например, очень неплохо слышны на расстоянии.

Например, при пневмонии можно услышать мелкопузырчатые влажные хрипы.

Вот она, родимая, на фоне не упоминавшегося мной бронхиального дыхания. Но его особенность вы и так услышите.

А вот при бронхоэктатической болезни или при наличии в легком полости с жидкостью (абсцесс, каверна), которая соединяется с бронхом, можно услышать средне- и крупнопузырчатые хрипы. Пузырьки при таких хрипах лопаются ощутимо реже, но ощутимо громче и эффектнее.

Дыхание с завихрениями и трениями

Шеф, а я вас слышу

Еще раз подчеркну, что в норме бронхиальное дыхание не должно выслушиваться над другими участками легких. Если оно появилось еще где-то, значит в легких проблемы. Чаще всего, связанные с уплотнением легочной ткани (при таких условиях звуки проводятся куда лучше, чем по воздушным легким).

В зависимости от выраженности процесса бронхиальное дыхание может накладываться на везикулярное, а может и полностью его вытеснять. Что может вызвать уплотнение легочной ткани? Пневмония, прежде всего. Особенно массивная, долевая, например.

Кроме пневмонии уплотнение легочной ткани может вызывать туберкулез, инфаркт легкого, компрессионный ателектаз легкого (спадение легочной ткани и поджатие легкого к его корню), пневмосклероз (когда ткань легкого замещается соединительной тканью).

Справедливости ради следует заметить, что бронхиальное дыхание редко можно услышать над всей поверхностью легких. Чаще всего оно прекрасно слышно над очагом уплотнения, а если уходить в сторону, его громкость падает по экспоненте. Этот факт помогает врачу с определенной долей вероятности сказать, где именно локализуется проблема.

Уже не один раз упоминавшиеся старые профессора предлагали взять пустую бутылку из-под шампанского и подуть над ее горлышком. Звук получается практически один в один как при амфорическом дыхании.

Х-х-х-х-холодно!

Достаточно редко, к счастью, встречаются нарушения иннервации дыхательных мышц. При такой патологии они срабатывают не все одновременно, а по очереди, ступенчато. В результате мы получаем ступенчатый же вдох. Выдох у нас пассивный, мышцы там особенно не нужны, поэтому вторая фаза дыхания обычно не изменена.

Такой тип дыхания называется саккодированным.

Поэтому пациентов рекомендуется осматривать в более-менее теплом помещении. И греть в руках головку фонендоскопа перед тем, как приложить ее к коже больного. У опытных терапевтов это уже на уровне автоматизма: опрашиваешь человека, а в руке греется стетоскоп.

Еще один вариант – люди, которые при виде доктора начинают жутко волноваться. И мы снова слышим саккодированное дыхание. Опять же, если пациент порыдает перед приходом врача, то некоторое время у него опять же будет наблюдаться саккодированное дыхание. И опять же причина вовсе не в болезни, это лишь последствия плача.

Шумелка мышь

рвота и прочие прелести), либо на поверхности плевры может откладываться фибрин, возникать спайки и рубцы (туберкулез, рак и т.п.).

В результате скольжение листков плевры становится уже не таким легким и беззаботным. И не таким бесшумным.

Чаще всего шум трения плевры слышен в местах наибольшей амплитуды дыхательных движений, то есть снизу по бокам. Намного реже (при туберкулезе) его можно засечь в области верхушек легких

Бронхит у беременных женщин

Беременность – самый прекрасный и незабываемый период в жизни женщины. Однако очень часто этот чудесный период омрачают различные заболевания.

Так например, в холодное время года чаще всего возникает простуда, которая может вылиться в бронхит. Для женщины это весьма опасно. Ведь болезнь может повлиять как на здоровье беременной, так и на здоровье ее ребенка.

Кашель, основной признак бронхита, в начале заболевания сухой, без отделения мокроты. Порой он усиливается до такой степени, что сопровождается упорной головной болью. Через 2-3 дня от начала заболевания появляется небольшое количество вязкой мокроты, кашель становится менее мучительным, самочувствие улучшается. Даже после выздоровления кашель может сохраняться в виде подкашливания до 1 месяца.

Бронхит может быть острым и хроническим.

Всем знакома ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция), которая поражает верхние дыхательные пути и протекает в виде насморка и болей в горле. Однако во время беременности в органах дыхания женщины происходят физиологические изменения, которые создают благоприятные условия для затяжного течения острого бронхита. Среди этих изменений: набухание слизистой оболочки бронхов, более высокое положение диафрагмы. Вследствие этого дышать становится тяжелее, ведь легкие будто зажаты снаружи, а просвет бронхов сужен. Это создает благоприятные условия для того, чтобы вирусы из верхних дыхательных путей приникли ниже, в трахею и бронхи.

Симптомы бронхита очень похожи на симптомы обычной ОРВИ. Заподозрить, что развился именно бронхит можно по тому, что кашель не связан с болями в горле, сопровождается саднением за грудиной, сопровождается ощущением хрипов в груди. Различить ОРВИ, поражающее верхние дыхательные пути, и бронхит сможет врач после того, как прослушает дыхание.

Острый бронхит протекает, как правило, легко. В первые 2-3 дня повышается температура тела до 37-38 гр. С, появляется сухой кашель. Через 2-3 дня с кашлем начинает отходить прозрачная мокрота, облегчается дыхание. Через 7-10 дней кашель начинает стихать, самочувствие полностью нормализуется. Однако возможно, как мы уже писали, присоединение микробной флоры, что утяжеляет и удлиняет течение заболевания. Мокрота при этом становится мутной, зеленой. Кашель становится более мучительным, т.к. такую мокроту сложнее откашлять. Возможен повторный подъем температуры тела. С бронхитом, который вызван бактериями бороться сложнее и даже может потребоваться госпитализация. Вопрос о методах лечения и том, где лечиться решает только врач.

Основной причиной хронического бронхита является длительное воздействие на слизистую оболочку бронхов вредных газов (табачный дым, выхлопные газы транспорта в крупных городах, производственные загрязнения) и часто повторяющихся инфекций. О бронхите в хронической форме можно говорить, если кашель беспокоит больше 3 месяцев в году на протяжении не менее двух лет.

Эта форма бронхита медленно, но неуклонно прогрессирует. Симптомы заболевания с течением времени становятся более выраженными и не проходят даже между обострениями. На ранних стадиях кашель возникает в утренние часы, т.о. способствуя очищению бронхов от скопившейся за ночь мокроты. Как правило, кашель усиливается с наступлением холодов и ослабевает летом. Постепенно кашель становится постоянным и беспокоит не только днем, но и в ночные часы. А через 10-15 лет от начала заболевания появляются осложнения бронхита, которые проявляются одышкой.

Выше мы уже описали изменения, происходящие в дыхательных путях у беременной женщины. Поскольку во время беременности тяжелее дышать, то и откашливать мокроту становится тяжелее. Она как бы «застаивается» в бронхах и создает благоприятную среду для размножения микробов. Во время беременности иммунная защита ослабевает и организм плохо сопротивляется проникновению и размножению микробов. Поэтому именно во время беременности хронический бронхит наиболее часто обостряется, а обострения протекают тяжелее и нередко требует госпитализации.

Вероятность обострения хронического бронхита во время беременности составляет 40%. В послеродовом периоде обострение бронхита возникает у 15% женщин.

Хронический обструктивный бронхит.

Обострения такого бронхита во время беременности в любом случае требует госпитализации.

Влияние на беременность

На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода. Наибольшую потенциальную опасность представляют, прежде всего, вирусные инфекции (вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус). Проникая через плаценту, вирусы могут привести к преждевременному прерыванию беременности, к порокам развития и внутриутробной гибели плода. Кроме того, вирусная инфекция способствует повышенной кровопотери в родах или при прерывании беременности.

Хронический бронхит во время беременности может приводить к ухудшению насыщения крови кислородом (гипоксии), что не лучшим образом сказывается на течении беременности и состоянии плода. Из-за этого заболевания в 25% случаев возникает кислородное голодание у плода, а в 18% случаев беременность заканчивается преждевременными родами.

При длительном течении хронического бронхита и частых его обострениях велик риск рождения ребенка с низкой массой тела. При этом не исключается также внутриутробное инфицирование и более высокая частота послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.

Диагностика

Диагноз острого бронхита и обострения хронического ставится после осмотра врачом. Если врач заподозрил пневмонию, то он порекомендует выполнить флюрографическое исследование легких. А в диагностике самого бронхита это исследование бесполезно.

В клиническом анализе крови может не быть изменений, а могут быть отклонения характерные для ОРВИ.

А вот для обструктивного бронхита будет обязательным ежедневный контроль пикфлоуметрии. Пикфлоуметрия выполняется самостоятельно в домашних условиях. Его проведению обучает пульмонолог, который установил диагноз обструктивного бронхита.

Лечение

Отхаркивающие препараты, усиливающие выведение мокроты:

Препараты разжижающие мокроту применяются во 2 и 3 триместрах:

Для подавления приступов сухого мучительного кашля во 2 и 3 триместре применяют слизистый отвар корня алтея и глаувента.

Для снятия симптомов бронхиальной обструкции во время беременности можно применять эуфиллин. Если до беременности Вы пользовались ингаятором, то на этапе планирования Вам необходимо уточнить безопасные для Вас дозы и нет ли необходимости поменять ингалятор. Большинство бронхолитиков (вентолин, беротек) разрешены для применения на всех сроках под наблюдением врача.

В большинстве случаев острый бронхит и в ряде случаев обострение хронического удается ликвидировать без применения антибактериальных препаратов. Однако, при осложненном и затяжном течении бронхита, которое сопровождается развитием гнойных процессов, возникает необходимость их применения. В этом случае, в I триместре беременности назначают препараты пенициллинового ряда (пенициллин, ампициллин).Со II триместра могут применяться полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксиклав), цефалоспорины (цефалексин, цефаклор, цефиксим, кефзол), сульфаниламидные препараты, но не длительного действия (сульфален, сульфадиметоксин), т.к. последние могут негативно повлиять на центральную нервную систему. Такие антибиотики, как стрептомицин, фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин и др.), левомицетин (хлорамфеникол) и тетрациклиновые производные, противопоказаны на всем протяжении беременности и после родов, поскольку стрептомицин нарушает функцию равновесия и слуха плода, левомицетин угнетает кроветворение у плода, а тетрациклины нарушают формирование молочных зубов.

Профилактика

Если вы страдаете хроническим бронхитом, то позаботьтесь о себе и будущем ребенке еще до беременности. Для профилактики обострения бронхита во время бере¬менности необходимо обследование и лечении воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, санация полости рта.

В период эпидемии гриппа профилактические мероприятия будут заключаться в ограничении контактов беременной с окружающими, ношении защитных масок, применении оксолиновой мази. Принимая во внимание, что иммунизация живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности, во II и Ш триместрах беременности используют вакцинацию от гриппа. Профилактическое лечение ремантадином, амантадином, ингибиторами нейраминидазы (озельтамивир) беременным и кормящим родильницам не проводят.

Источник

Аускультативно дыхание жесткое что означает

Заболевания легких занимают одно из ведущих мест в статистике потерь трудоспособности во всех странах мира (особенно имеющих развитую промышленность). В связи с этим, актуальность проведения исследований в данной предметной области не вызывает сомнений и работы в данном направлении эволюционируют по мере развития средств вычислительной техники, типом датчиков, методов искусственного интеллекта в области диагностики и принятия решений, средств телемедицины.

В частности, в стране и за рубежом на протяжении длительного времени проводятся исследования в области проектирования и эксплуатации приемлемых для клинического применения объективных акустических средств диагностики легочных заболеваний по анализу легочных шумов [30].

В работе [1], например, отмечается: «в успехах пульмонологии большую роль сыграло появление и усиленное развитие объективных методов исследования, прежде всего рентгенографии, спирографии, бронхоскопии. И только аускультация легких продолжает оставаться более искусством, чем наукой, потому что ее результаты зависят от квалификации врача, особенностей его слуха, акустических свойств стетоскопа».

Акустические шумы являются своеобразным индикатором, характеризующим работу легких и состояния организма в целом поскольку обусловлены не только механической работой легких, направленную на обеспечение необходимых концентраций газов в организме, но и зависят от ряда как внешних так и внутренних факторов. Заболевания легких вызывают патологические изменения во всем организме – поэтому их своевременная диагностика в ходе скрининга простыми («бытовыми») методами в процессе массового обследования призвана улучшить качество медицинского обслуживания населения по профилактике и своевременного лечения социально-значимых заболеваний.

В связи с этим, целью исследования являлось изучение применяемых на практике средств, способов и методов, математического аппарата анализа акустического шума для последующей дифференциальной диагностики состояния легких.

Основываются на гносеологическом и семантическом анализе информационных источников в открытой печати.

Типы дыхательных шумов (краткий экскурс)

В описании характера дыхания в медицинской литературе нет единого мнения о том, какие виды дыхания существует и что они собой представляют. Так большинство авторов сходится во мнении, что в норме, над большей частью поверхностей лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Однако на основании чего дыхание может быть охарактеризовано как везикулярное, чётких указаний нет. Часть авторов утверждает, что отличительная черта этого типа – вдох, равный 1/3 выдоха. Другие, что везикулярное дыхание – это в первую очередь своеобразный дыхательный шум – непрерывный, равномерный, мягкий, напоминающий звук «ф». Поэтому характер дыхания описывается с учётом всех возможных характеристик.

Пуэрильное дыхание [16] – норма для детей в возрасте до 5 лет. Вдох равен выдоху. Звук сравнительно более громкий и чёткий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомическими особенностями детей – более тонкая грудная клетка). У детей старше 5 лет и взрослых – патология. Жёсткое дыхание [14] – сопровождает любой бронхит, любое ОРВИ. Жёсткое дыхание сигнализирует о воспалении бронхов или лёгочной ткани. Вдох равен выдоху. Дыхательные шумы – достаточно громкие, грубые. Пуэрильное и жёсткое дыхание нередко достаточно трудно отличить друг от друга. Для этого исследуется его распространённость. Пуэрильное дыхание, как правило, выслушивается равномерно над всей поверхностью лёгких, жёсткое – обычно, локально (соответствует локализации воспалительного очага).

Бронхиальное дыхание [39] также является следствием некоторых заболеваний и представляет собой проведение дыхательных шумов с гортани и трахеи, вследствие определённого изменения лёгочной ткани. Выдох – 1/3 вдоха. Аускультативно – это самый грубый, громкий тип дыхания. Соотношение вдоха и выдоха может для простоты отображен при помощи аускультограммы.

Выделяют также ещё один, более редкий тип – амфорическое дыхание [16]. Оно выслушивается над полостными образованиями лёгких, соединённых с просветом бронха. По звуку оно напоминает звук воздуха, проходящего через узкое горлышко (например, амфоры). Кроме того, выделяют несколько так называемых патологических типов дыхания (это сложившийся термин и в него не включают жёсткое, пуэрильное и бронхиальное, хотя они и не выслушиваются в норме).

К патологическим типам относят [48]:

• Дыхание Чейна-Стокса – глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апноэ (до 1 минуты). Затем цикл повторяется.

• Дыхание Грокко (диссоциированный тип дыхания) – глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл повторяется без перехода в апноэ.

• Дыхание Биота (агонирующий тип дыхания) – несколько обычных дыхательных движений прерываются апноэ (до 30 секунд). Все патологические типы дыхания свидетельствуют о тяжёлом поражении головного мозга (разной этиологии). Прогноз при их выявлении – сомнительный.

При выслушивании хрипов в лёгких [50], оценивают их характер (сухие – влажные) и калибр (крупно-, средне-, мелкопузырчатые).

Сухие хрипы характерны для бронхита. Принципиально выделяют 2 типа сухих хрипов – свистящие и жужжащие. Свистящие хрипы свидетельствуют о сужении просвета (бронхобструктивный синдром, например при астме). Жужжащие возникают при вибрации мокроты в просвете бронха (считается, что она, подобно гитарным струнам пересекает просвет в разных местах и вибрирует при прохождении воздуха). Влажные хрипы – характерны для бронхита или пневмонии (для последней также характерно укорочение перкуторного звука над очагом).

Крепитация [10] – специфический звуковой феномен, строго говоря, не относящийся к хрипам. Крепитация напоминает «хруст снега под ногами», иногда сравнивают её с «шуршанием полиэтилена». Она возникает при поражении терминальных бронхов, бронхиол и альвеол, когда на выдохе происходит слипание альвеол, а на вдохе большое их число расправляется с характерным звуком. Непосредственная причина – нарушение выработки сурфактанта. Крепитация лучше выявляется при глубоком дыхании.

Акустические типовые сигналы дыхательных шумов с краткой характеристикой приведены, например, в банках [4,5].

Средства регистрации информации о дыхательных шумах

Акустические приборы позволяют получать многообразную информацию о состоянии здоровья человека вообще и дыхательной системы в частности. Приборы для проведения аускультации по принципу действия делятся на акустические и электронные. Последние расширяют возможности акустической диагностики, позволяя повысить её объективную сторону, а сохранять информацию для дальнейшего анализа (в том числе специализированным программным обеспечением современных компьютерных систем исскуственного интеллекта и цифровой фильтрации).

Для прослушивания шумов в легких используют стетоскопы или фонендоскопы, которые отличаются от стетоскопов тем, что имеют мембрану на воронке или капсуле. Данный метод не позволяет проводить эту операцию в нескольких местах одновременно на поверхности грудной клетки. Это существенно уменьшает арсенал диагностических приемов, используемых в медицинской практике при обследовании пациентов. Кроме того, полученные в ходе аускультации данные о фактической структуре звуков дыхания оказывается безвозвратно утерянной после окончания диагностики. Компьютерная система регистрации звуков дыхания позволяет сохранить эту информацию и многократно использовать ее для анализа и систематизации полученных данных в последующем. При этом многоканальность и синхронность ввода данных открывает принципиально новые качественные возможности их обработки и анализа [2].

В свое время были разработаны стетоскопы с электрическим усилителем звука [53], однако они не получили распространения, так как трудности заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифференциации и правильном истолковании сложных звуков при аускультации, что достигается только па основе опыта. Имеющиеся же в настоящее время усилители не обеспечивают равномерного усиления всех частот звука, что приводит к его искажению. Стетоскоп представляет закрытую акустическую систему, в которой основным проводником звука является воздух: в случае сообщения с наружным воздухом или закрытия трубки аускультация становится не возможной. Кожа, к которой приложена воронка стетоскопа, действует как мембрана, чьи акустические свойства меняются от давления; при увеличении давления воронки на кожу лучше проводятся звуки высокой частоты и наоборот; при слишком сильном давлении тормозятся колебания подлежащих тканей. Широкая воронка лучше проводит звуки низкой частоты.

Аускультация как метод исследования должна проводиться по определенным правилам. В первую очередь это касается условий, в которых проводится аускультация. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посторонние шумы не заглушали выслушиваемые врачом звуки, и достаточно тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Во время аускультации больной стоит или сидит на стуле, в постели,– такое его положение удобнее для врача. Тяжелых больных выслушивают в положении лежа в постели; если проводится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают аускультацию. На коже над поверхностью выслушивания не должно быть волос, так как трение раструба фонендоскопа или его мембраны о волосы создает дополнительные звуки, затрудняющие анализ аускультируемых звуковых явлений. Во время выслушивания стетоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к коже больного, но не оказывать очень большого давления, иначе произойдет ослабление вибрации ткани в зоне прилегания стетоскопа, вследствие чего становятся тише также и выслушиваемые звуки [41].

В настоящее время медицинская промышленность выпускает разнообразные стетоскопы и фонендоскопы, которые в большинстве своем различаются только по внешнему виду. Однако одно из основных правил аускультации требует, чтобы врач всегда пользовался тем аппаратом, к которому он привык. Опытные врачи это знают: если случайно для аускультации больного приходится воспользоваться чужим стетоскопом, то сразу значительно труднее становится качественный анализ выслушиваемых звуков. Последнее требование подчеркивает необходимость достаточных теоретических знаний у врача, чтобы он мог правильно трактовать выслушиваемые звуки, и постоянной тренировки, приобретения навыка выслушивания. Только в этом случае аускультация как метод исследования раскрывает перед врачом все свои возможности [28].

Источником слабых акустических шумов, которые определяются как звуки дыхания (ЗД), являются: трахея, бронхи и легкие. Доказано, что:

— источник ЗД следует рассматривать как распределенный объект, находящийся в замкнутом корпусе, ткани которого влияют на прохождение акустической волны;

— характер звуков дыхания меняется по мере изменения положения приемника на корпусе источника, а также в зависимости от состояния тканей источника;

— установлено существование нескольких частотных диапазонов для индивидуальных проявлений аускультативных признаков. Анализ литературных источников показывает, что частотный диапазон аускультативных признаков очень широк, границы частотных интервалов, отмеченные для отдельных видов аускультативных феноменов, пересекаются.

Самым простым прибором для аускультации является монауральный стетоскоп, представляющий собой трубку, изготовленную из твердого материала, которая имеет на концах раструбы в виде воронок. При проведении аускультации одна из воронок прикладывается к уху врача, вторая воронка – к телу пациента. Недостатком такого прибора является плохая его чувствительность к звукам высокой частоты и неудобство эксплуатации (заключающееся в том, что врачу к пациенту приходится наклоняться при его прослушивании в позе лежа).

Более удобными и сложными считаются бинауральные приборы. Если головкой такого прибора является полая воронка без мембраны, прибор называется бинауральным стетоскопом, с мембраной – фонендоскопом.

Ниже приведено краткое описание типовых устройств и способов аускультации (включая датчики и материалы), используемые в настоящее время.

1. Фонендоскоп – стетоскоп электронный ФСЭ-1М позволяет перенести полученные данные на персональный компьютер, результаты исследований выводятся на экран. ФСЭ-1М располагает датчиком на базе пьезокомпозиционной керамики (ЭКО-1, объемная пьезочувствительность = 1400 – 1500 мкв/Па, емкость 35 пФ) [3].

2. Помехозащищенный акустический датчик для стетоскопа (Патент RU 2071726) [17]. Задачей изобретения является снижение уровня акустических и вибрационных помех в датчике путем их взаимокомпенсации. Технический результат достигается тем, что датчик стетоскопа снабжен второй воздушной камерой, образованной двумя коаксиальными цилиндрами разной высоты с общей плоскостью среза открытых торцов, а микрофон выполнен дифференциальным и установлен в закрытом торце меньшего цилиндра с возможностью контакта каждой стороны его мембраны соответственно с первой и второй воздушными камерами. В этом случае сигнал пропорционален разнице акустических давлений в полости внутреннего цилиндра и в полости между цилиндрами [37].

3. Аппаратно-программный комплекс «ПФТ» состоит из акустического датчика, входного устройства, портативного персонального компьютера и специализированного пакета программ. Акустический датчик содержит малогабаритный электретный микрофон (W62A) с выполненной из эбонита стетоскопической насадкой, имеющей коническую камеру с диаметром основания 20 мм и глубиной 5 мм (угол раскрытия 120о. Для компенсации прилагаемого статического давления в дне стетоскопической камеры выполнен капиллярный канал (диаметр 0,75 мм, длина 2,5 мм). Акустический датчик обычно устанавливается на боковую поверхность шеи и обследуемый своей рукой удерживает его, прижимая стетоскопическую головку датчика к поверхности тела [40].

4. Пьезокерамическая пленка. Основными достоинствами пьезоплёнки по сравнению с пьезокерамикой являются её высокая эластичность, малый удельный вес, ударопрочность, возможность изготовления чувствительных элементов большой площади, малое волновое сопротивление. Основная деформация растяжения – сжатия пьезоэлемента под действием звукового давления происходит у них в направлении ориентации плёнки [35].

5. Пьезотранзисторные микрофоны [23] отличаются высокой чувствительностью при малых габаритах и достаточно хорошей частотной характеристикой, однако имеют довольно высокий уровень собственных шумов. Для дальнейшего усовершенствования пьезотранзисторных микрофонов необходимо создание специальных транзисторных структур, обладающих низким уровнем собственных шумов в низкочастотном диапазоне.

6. Датчик электронного стетофонендоскопа (Патент RU 2188578) [20]. Датчик электронного стетофонендоскопа, содержащий корпус с устройством обжатия кабеля, соединенный с резонатором, выполненным из материала со скоростью распространения звуковых колебаний в нем, большей скорости распространения звуковых колебаний в оболочке кабеля и установленный в корпусе электроакустический преобразователь, отличающийся тем, что на корпусе и резонаторе плотно закреплен кожух, в отверстие которого плотно продет кабель, при этом кожух выполнен из материала со скоростью распространения звуковых колебаний в нем, равной скорости распространения звуковых колебаний в оболочке кабеля, лежащая в дистальной плоскости поверхность касания резонатора выполнена в виде широкого кольца с рядом концентрических канавок, а в теле резонатора от внутренней части его раскрыва до наружной поверхности выполнены сквозные отверстия диаметром не более 0,5 и длиной не менее 5 мм.

7. Беспроводной электронный стетоскоп с модулем Bluetooth [38]. Остановив свой выбор на стандарте беспроводной связи Bluetooth, и руководствуясь стремлением сохранить принятую методику проведения прослушивания обычным и электронным стетоскопом, была разработана структурная схема нового многофункционального диагностического прибора. В качестве прототипа беспроводного прибора акустического контроля был использован электронный стетоскоп ФСЭ-1М с датчиком на базе пьезокомпозиционной керамики. Использование контактного пьезокерамического датчика принципиально улучшает снятие акустического сигнала с требуемого участка поверхности, исключая влияние внешних акустических помех. Однако принцип построения структурной схемы не исключает возможности использование микрофонов, как, например, в датчике в приборе для снятия акустической волны

8. Электронно-акустический интерфейс для стетоскопа (RU 2383304) [54]. Электронно-акустический интерфейс содержит акустический преобразователь, включающий первую и вторую гибкие трубки, выполненные с возможностью соединения с головкой стетоскопа, первый микрофон, установленный во второй трубке, усилитель и источник питания, размещенные в корпусе электронного преобразователя и, по меньшей мере, один динамик. Внутри второй трубки встроена и зафиксирована втулкой третья трубки, второй микрофон размещен в первой трубке, первый и второй микрофоны соединены последовательно с регулятором баланса и дифференциальным усилителем. Использование изобретения позволяет повысить помехоустойчивость конструкции, ремонтопригодность и удобство сборки, а также обеспечить диагностику в разных частотных диапазонах.

9. Индивидуальный электронный стетоскоп (RU 2316256) содержит акустический приемник, панель управления, блок микропроцессора, блок эталонных фонограмм и телефоны [24]. Индивидуальный электронный стетоскоп работает следующим образом. В соответствии с инструкцией по эксплуатации устройства пользователь (преимущественно не имеющий специальной медицинской подготовки) закрепляет на внешней поверхности своего тела элементы акустического приемника, а посредством панели управления устанавливает параметры режима работы акустического приемника и устанавливает соответствующую фонограмму микропроцессором из блока эталонных фонограмм. При этом в реальном времени в одном из телефонов прослушиваются звуковые проявления функционирования соответствующего внутреннего органа, а в другом телефоне звучит соответствующая индивидуальная фонограмма в норме. Синхронизация звучания обеспечивается связью блока микропроцессора с выходом акустического приемника. В случае превышения установленного допустимого отклонения параметров звучания от нормы микропроцессором формируется тревожный сигнал, поступающий в соответствующий телефон.

10. Устройство для аускультации (Патент RU 2062047) [42]. Устройство для аускультации, содержащее последовательно соединенные акустический датчик, электронный блок, снабженный фильтрами с частотой полосы пропускания, соответствующей диапазону частот шумов диагностируемых органов, и электроразъемами для подключения дополнительных головных телефонов и регистрирующих устройств и головные телефоны, отличающееся тем, что акустический датчик выполнен в виде приемника колебательного ускорения, подвешенного через амортизатор в корпусе датчика с возможностью выступания основания-аппликатора приемника на величину не более половины высоты приемника колебательного ускорения, а на основании-аппликаторе укреплены на опорах биморфные пьезоэлектрические элементы и электромагнитный экран.

11. Многоканальный электронный стетоскоп (Патент RU 2229843) [32]. Многоканальный электронный стетоскоп, содержащий акустический приемник, блок фильтров, регистратор, аналого-цифровой преобразователь, блок анализа и блок эталонных фонограмм, отличающийся тем, что в него введены блок управления, первый и второй блоки ключей, управляющие входы которых соединены с соответствующим выходом блока управления, акустический приемник и блок фильтров выполнены многоканальными и включены последовательно, причем их управляющие входы соединены с соответствующими выходами блока управления, аналого-цифровой преобразователь и блок анализа выполнены многоканальными и включены последовательно, причем выход блока фильтров через первый блок ключей подключен к входу аналого-цифрового преобразователя, регистратор выполнен многоканальным и подключен к выходу первого блока ключей, блок эталонных фонограмм выполнен многоканальным, причем его управляющий вход соединен с соответствующим выходом блока управления, а выход через второй блок ключей подключен к другому входу блока анализа.

12. Электронно-акустический интерфейс для стетоскопа (RU 2355312) [55]. Электронно-акустический интерфейс для стетоскопа, выполненный с электронным и акустическим каналами, содержащий корпус, связанный с гибким трубчатым элементом для соединения с головкой стетоскопа, включающим первую трубку, и установленные в корпусе источник питания, последовательно соединенные микрофон, регулируемый усилитель и динамик, образующие с указанной трубкой электронный канал, при этом электронный и акустический каналы подключены соответственно к первому и второму выходам переключателя каналов, отличающийся тем, что в гибкий трубчатый элемент введена вторая трубка, образующая акустический канал, микрофон установлен в первой трубке гибкого трубчатого элемента, переключатель снабжен отверстием и регулировочным винтом, выполненными с возможностью изменения сечения отверстия при соединении с акустическим каналом через переключатель в электронном режиме работы, причем одни концы первой и второй трубок гибкого трубчатого элемента встроены в корпус, а другие концы выполнены с возможностью соединения с головкой стетоскопа пользователя. Регулируемый усилитель выполнен с электрическим линейным выходом для подключения внешних электронных устройств, в том числе записи и/или анализа звука.

Фундаментальное описание аппаратуры для исследования акустических характеристик легких, позволяющей решать проблемы разработки и применения специализированной акустической технологии приведено в работе [30].

Методы анализа акустического шума диагностики состояний легких

История перкуссии легких как основного аналитического метода исследования патологических состояний легких достаточно объемно представлена в работе [25] (до 2005 года), Ретроспективно, по данным 54 отечественных и зарубежных литературных, охватывающих почти двух вековую историю метода. Анализ работы доказывает необходимость применения современных компьютерным средств и достижений в области исскуственного интеллекта для проектирования и эксплуатации специализированных систем поддержки диагностических решений на основе результатов, достигнутых в технических приложениях (своеобразный «бумеранг» бионики).

Шумы лёгких – это звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmurarespiratoria). Различают основные и дополнительные, или побочные, дыхательные шумы. Вопросы аускультации легких достаточно подробно рассмотрены в работе [21] (в том числе, описаны нормальные и патологические основные дыхательные шумы). Классическое описание способов традиционной аускультации легких, легочных шумов и типов дыхания в норме и патологии приведено в работе [7].

Анализ существующих коллекций дыхательных шумов (ДШ) [6] показывает, что они различаются основными параметрами записи: частотой квантования по уровню и по времени, длительностью, методикой обработки, а также форматами сохранения. По каждому аускультативному феномену в коллекции обычно присутствует одна запись, что затрудняет оценку характеристик классов аускультативных феноменов.

В связи с этим, для решения проблемы автоматического анализа ЗД необходимо существенно расширить архив унифицированных записей паттернов (образцов) звуков дыхания и методику его расширения. При этом необходимо учитывать следующие требования к параметрам модели паттерна ДШ [2]: частота дискретизации для регистрирацииь аускультативных феномены в низкочастотном (до 5500 Гц) и высокочастотном (до 13000 Гц) диапазонах; разрядность аналого-цифрового преобразования акустической волны 16 бит. Это позволит анализировать акустическую волну с амплитудой менее 20 дБ; длительность паттерна 1,5сек

Источник