Афазия у детей что это такое симптомы

Сенсорная афазия у детей признаки и лечение

Как возникает сенсорная афазия

Причины потери способности к связанной речи лежат в повреждении коры височной доли головного мозга. Это может быть следствием:

Последние две причины у детей встречаются крайне редко, но, к сожалению, полностью исключить их нельзя.

Проявления заболевания

Группа симптомов, проявляющаяся в большей степени, зависит от того, при поражении какой области мозга возникла сенсорная афазия. Это в любом случае зона Вернике, где расположен речевой анализатор, но от того, задето левое или правое полушарие, зависят конкретные характеристики сенсорной афазии: больше нарушено восприятие или воспроизведение речи.

Для больного с сенсорной афазией слова — это просто набор звуков. В некоторых случаях распознавание частично сохраняется: пациент может определить показанный ему предмет как живой или неживой, большой или маленький. Но назвать сам предмет он не в силах. При этом совершать простые действия по команде — встать, поднять руку, повернуться — пациент, как правило, может. Без лечения болезнь прогрессирует и приводит к полному непониманию сказанного. Собственные слова тоже не воспринимаются, как речь. Из-за отсутствия контроля со стороны слуха слова становятся бессвязными, произносятся неправильно порой неузнаваемо. Страдает и интонация. Произношение может восстановиться, но построение фраз само по себе не появится. Пациенты пытаются разговаривать, и сердятся, когда окружающие их не понимают: больной сенсорной афазией уверен, что он говорит понятно.

Нарушается и письмо, в той же мере, что и речь. А вот способность к чтению теряется лишь незначительно — в основном из-за перепутанных ударений, которые искажают смысл слов.

Как сенсорная афазия протекает в детском возрасте

Сенсорная афазия у детей возникает быстро, но после устранения фактора, повредившего мозг, речь так же быстро восстанавливается, ведь мозгу ребенка легко нарабатывать новые связи взамен утраченных. Хуже, если речь не восстановилась за несколько недель после события, которое привело к ее утрате. В этом случае прогноз делается хуже.

При диагностике у малышей легко спутать афазию (утрату речевых навыков) с алалией (их несформированностью). Различить состояния поможет анамнез: были ли травмирующие факторы на каком этапе находилось развитие ребенка до них.

Какой бывает сенсорная афазия

Специалисты выделяют такие виды сенсорной афазии:

Как распознать болезнь?

Синдром сенсорной афазии имеет важную особенность: эта болезнь не возникает на ровном месте, обязательно должна быть причина. Сам пациент может не знать о ней, не придавать значения или, в силу речевого расстройства, не иметь возможности о ней рассказать. Поэтому на помощь приходят современные методы исследования: компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, электроэнцефалография, при необходимости — контрастная ангиография, которая поможет выявить патологии сосудов.

По сути, сенсорная афазия — симптом более глубоких расстройств. Но зачастую после устранения причин речь не восстанавливается сразу. Такое случается, когда кора речевых центров разрушена необратимо, и необходимо время, чтобы функции этой области взяли на себя другие участки головного мозга. Когда врачи убедятся, что опасности для жизни и здоровья пациента нет, наступает время реабилитации: эти занятия призваны ускорить процесс образования новых нейронных связей.

Возвращаем речь

Коррекция сенсорной афазии в первую очередь включает в себя медикаментозную поддержку — продолжение лечения той болезни, которая привела к расстройству речи. Основной лечащий врач у таких пациентов — невролог. Его задача — не только контролировать продолжение лечения, но и следить, не развиваются ли другие неврологические нарушения, которые могут как быть следствием перенесенного заболевания или травмы, так и возникать по другим причинам. Какие именно лекарства применяются, доктор решает в каждом случае индивидуально. Если вам хочется добавить что-то к лечению (чаще всего хочется добавить витаминов), обязательно обсудите это с лечащим врачом! Точное выполнение назначений невролога — основа успеха при реабилитации речи.

Важный компонент лечения сенсорной афазии — работа с логопедом. Бывает, особенно у детей, что речь восстанавливается самостоятельно, но предсказать, случится это или нет, не может никто. Поэтому восстановительное обучение при сенсорной афазии — обязательная часть терапии. Логопед научит родителей, какие упражнения стоит делать дома, за чем наблюдать, чтобы реабилитация шла быстрее и успешнее. Главная задача родных — организовать пациенту комфортную обстановку, научиться коммуницировать с ним. В этом помогут упражнения, которые логопед просит выполнять дома. Не форсируйте события, мозгу нужно время, чтобы восстановить нейронные связи. Крайне важно дозировать нагрузку, переутомление не пойдет на пользу малышу.

Специалисты нашего центра обладают богатым опытом восстановления утраченной речи у детей. Они знакомы с методиками, которые признаны эффективными мировым логопедическим сообществом, и выбирают из их множества те, которые лучше всего сработают у конкретного малыша. Мы добиваемся результата всегда, когда это в принципе возможно — а у детей восстановить утраченную речь можно в большинстве случаев.

Источник

Детские афазии

Детские афазии – это гетерогенная группа патологий ЦНС, которые проявляются частичной или полной потерей ранее присутствовавшей речи. Кроме того, они могут сопровождаться нарушениями чтения, письма, восприятия, счета, эмоциональными и поведенческими реакциями. Основа диагностики детских афазий – непосредственная оценка речевых и неречевых функций ЦНС, а также определение структурных и функциональных нарушений коры головного мозга при помощи КТ, МРТ и ЭЭГ. Лечение включает в себя прохождение курса специального восстановительного обучения и ликвидацию этиологического фактора (по возможности). При синдроме Ландау-Клеффнера также проводится противосудорожная терапия.

Общие сведения

Детские афазии – это группа полиэтиологических нарушений центральной нервной системы, которые характеризуются частичной или тотальной потерей речевых функций у детей с ранее сформировавшейся речью. В педиатрии такие состояния встречаются редко – данные патологии больше распространены у взрослых. Суммарная встречаемость среди детей – менее 1%. Детские афазии чаще наблюдаются у мальчиков. В детском возрасте афазии проявляются менее разнообразно, чем у взрослых, поскольку речь у детей не столь развита. Чем младше ребенок – тем менее разнообразны клинические симптомы детской афазии. Также для пациентов детского возраста характерен быстрый регресс возникших симптомов – спустя несколько месяцев речевые функции могут полностью восстановиться.

Причины детских афазий

Детская афазия – это гетерогенное состояние. Он развивается в результате поражения речевых систем ЦНС в период сформированной речи. В большинстве случаев подобные состояния диагностируются на фоне черепно-мозговых травм и патологии сосудов, кровоснабжающих головной мозг – внутренней сонной или средней мозговой артерии. Среди ЧМТ ведущую роль играют открытые повреждения, сопровождающиеся потерей мозгового вещества. Закрытые травмы головного мозга провоцируют детские афазии значительно реже.

Также в роли этиологических факторов выступают опухоли, аневризмы, гематомы, абсцессы головного мозга, энцефалит. При синдроме Ландау-Клеффнера потеря речи возникает совместно с эпилептическими припадками. Точная этиология этой формы детской афазии не установлена. По мнению многих авторов, она может быть вызвана генетической или приобретенной структурной склонностью к эпилептиформной активности. Развитие приобретенной эпилептической афазии предположительно может провоцировать ранее перенесенный энцефалит.

Классификация детских афазий

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) детские афазии можно разделить на две группы:

1. Детские афазии, возникшие в результате органического или структурного изменения коры головного мозга. Сюда относятся речевые нарушения вследствие опухолей, травм, патологии сосудов и др. В зависимости от места поражения и патогенетических механизмов эта группа разделяется на подгруппы, которые будут рассмотрены далее.

2. Синдром Ландау-Клеффнера или приобретенная эпилептическая детская афазия. В данном случае речевые нарушения возникают без органических патологий головного мозга, основой их развития является эпилептиформная активность.

Отдельно стоит выделить сочетание этих синдромов. Данное состояние развивается в тех ситуациях, когда на фоне новообразования, гематомы или других структурных изменений головного мозга появляются судорожные приступы, существенно утяжеляющие клиническую картину и стимулирующие прогрессирование детской афазии.

Симптомы детских афазий

Характерный возраст для детских афазий – 3-7 лет. Однако во многих случаях время начала заболевания зависит от того, в какой момент подействовал этиологический фактор – возникла гематома или произошла травма. В зависимости от речевых и неречевых симптомов, а также локализации поражения в педиатрии и логопедии выделяют следующие формы структурных детских афазий: акустико-гностическая или сенсорная, акустико-мнестическая, афферентная и эфферентная моторные, динамическая. Присутствующей у взрослых семантической формы в детском возрасте не наблюдается, поскольку в этом периоде еще не сформирована система символически-знакового обобщения сигналов.

Акустико-гностическая или сенсорная форма. Зона поражения – задняя 1/3 верхней темпоральной извилины левой половины головного мозга. Эта форма детской афазии возникает из-за нарушения акустического анализа и обработки звуков речи, что характеризуется поражением фонематического слуха. Клинически проявляется нарушением всех форм устной и письменной речи, чтения и устного счета, ритмическим воспроизведением. Также у таких детей наблюдается чрезмерная тревога и возбудимость, эмоциональная нестабильность.

Акустико-мнестическая афазия. Локализация поражения – средние и задние участки темпоральной области. Суть этой детской афазии – повышение тормозимости слуховых следов, приводящее к нарушению слуховой и речевой памяти. Также присутствует дефект зрительных и предметных образов-представлений. Такие дети не понимают подтекста, аллегорий, не могут называть предметы. Отмечается умеренное нарушение устной речи и ее восприятия. Может возникать повышенная активность и эмоциональная нестабильность, тревога.

Афферентная моторная афазия. Место поражения – нижние париетальные участки доминирующего полушария. Патогенетически основывается на нарушениях кинестетического восприятия. Основной признак – аномалии мелких артикуляционных движений губ и языка. Такие дети или неспособны к экспрессивной речи или имеют большое количество литеральных парафазий. Непроизвольная и автоматизированная (песни, стихи) речь, письмо и чтение сохранены.

Эфферентная моторная форма детской афазии. При этой форме поражаются задние лобные участки. Страдает инертность сформировавшихся стереотипов, что проявляется персеверациями. Способность к устным высказываниям минимальная или полностью отсутствует. Могут сохраняться отдельные звуки, автоматизированная речь. Наблюдается нарушение чтения, письма, апраксия.

Динамическая афазия. Крайне редкая форма в педиатрии, может наблюдаться у детей старших возрастных групп. Локализация патологического очага – задние лобные отделы. Патогенетически данная разновидность заболевания обусловлена дефектами внутренней речи, нарушением сукцессивной организации высказывания. Проявляется расстройством продуктивной речи, неспособностью активного общения – нормальные предложения заменяются стереотипами или шаблонами, глаголы полностью отсутствуют. Больные с данной формой детской афазии почти никогда ничего не спрашивают и не вступают в диалоги, но охотно отвечают на поставленные вопросы. Чтение и письмо могут быть сохранены.

Синдром Ландау-Клеффнера. Локализация пароксизмальной активности может быть разной, наиболее часто поражаются височные области. Потеря речи может происходить как резко (чаще всего), так и постепенно, на протяжении нескольких месяцев. Также теряется способность к восприятию речи, возможны нарушения поведения и эмоциональной сферы – гипервозбудимость, эмоциональная лабильность. Характерная черта данной формы детской афазии – судорожные припадки, которые, однако, наблюдаются не у всех больных.

Диагностика детских афазий

Диагностика детских афазий включает в себя сбор анамнестических данных, объективный осмотр и общение с ребенком, лабораторные и инструментальные методы исследования. При выяснении анамнеза у родителей устанавливают этиологические факторы (травмы, сопутствующие заболевания), а также динамику симптомов от возникновения до момента обследования. При объективном осмотре ребенка обращают внимание на возможные неврологические расстройства, которые могут указывать на характер поражения головного мозга. При общении с ребенком педиатр или детский психиатр оценивают способность пациента к устной речи, письму, чтению и счету, другие речевые и неречевые функции, что позволяет определить форму детской афазии.

Лабораторные анализы, как правило, малоинформативны. В некоторых случаях они могут указывать на возможную этиологию (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при абсцессе и т. д.). Среди инструментальных методов применяются ЭЭГ, рентгенография черепа, КТ и МРТ. ЭЭГ используется для оценки активности того или иного участка коры головного мозга, а при синдроме Ландау-Клеффнера – для выявления эпилептиформных припадков. Рентгенография и КТ черепа показаны при травмах головы, поскольку позволяют определить состояние костей черепа, диагностировать их переломы. МРТ головного мозга – наиболее информативный метод оценки структуры ЦНС. Она почти всегда дает возможность установить этиологический фактор детской афазии и распространенность патологического процесса и определить дальнейшею терапевтическую тактику.

Лечение детских афазий

Лечение детских афазий подразумевает специальное восстановительное обучение под контролем логопеда. Его суть заключается в активации компенсаторных механизмов головного мозга при помощи прямых и непрямых способов. Прямые методы показаны на ранних сроках, основаны на использовании активации резервных способностей клеток. Непрямые или обходные методы компенсируют утраченные функции за счет функциональных перестроек. В зависимости от ситуации и формы детской афазии в качестве материалов для обучения применяются тексты, карточки, картинки, компьютерные программы, различные предметы, однако ведущую роль играют упражнения с логопедом.

Эффективность восстановительного обучения зависит от целого ряда факторов: формы и длительности заболевания, тяжести поражения ЦНС, этиологического фактора, возраста ребенка и момента начала терапии. Детский мозг очень пластичен, поэтому при легких формах зачастую наблюдается быстрый регресс симптомов. При структурных детских афазиях легкой степени тяжести способность к коммуникации возвращается на протяжении 3-5 недель, при средней – через 1-6 месяцев. При синдроме Ландау-Клеффнера помимо обучения может использоваться соответствующее медикаментозное противосудорожное лечение. Однако даже на фоне позитивной динамики возрастной нормы достичь удается достаточно редко.

Прогноз и профилактика детских афазий

Прогноз при детской афазии зачастую благоприятный. При ранней диагностике и своевременно начатом восстановительном обучении на протяжении первых нескольких недель или месяцев удается добиться быстрого регресса патологии. При тяжелых формах поражения ЦНС или синдроме Ландау-Клеффнера прогноз сомнительный. Прогностически неблагоприятным признаком считается отсутствие позитивной динамики на протяжении первых нескольких недель. Специфической профилактики детских афазий не существует. Неспецифические меры подразумевают исключение всех возможных этиологических факторов: раннюю диагностику и лечение фоновых заболеваний ЦНС и сосудов, которые могут вызвать ишемию коры головного мозга, минимизацию риска травм головы.

Источник

Афазия: симптомы, виды, диагностика и лечение

Афазия – это частичная или полная утрата уже сформировавшейся речи, которая вызвана локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. Человек с данной патологией испытывает серьезные трудности в общении с другими людьми, у него нарушается восприятие окружающего мира. Пациентов с рецептивной афазией не способны понимать слова или распознавать слуховые, зрительные или тактильные символы. А у пациентов с экспрессивной афазией нарушается способность речеобразования при относительно сохраненном понимании и осмыслении речи. Существуют и другие типы афазии, которые могут в значительной степени перекрываться.

Особенности афазии

Понятие «афазии» в медицинской терминологии означает неврологическое заболевание, которое связано с расстройством когнитивных функций, таких как речь, письмо, память, ориентация во времени и пространстве, рисование, понимание и осознанность, а также внимание и праксис.

Основное проявление афазии – проблемы с пониманием речи и ее произношением. В некоторых случаях страдает восприятие визуальной информации.

Афазия развивается только тогда, когда у человека сформирована речь, т.е. данный диагноз ставится детям старше 3-4 лет.

Причины афазии

Чтобы понять причины возникновения афазии, нужно разобраться с тем, как работает речевой аппарат человека. Головной мозг синтезирует и воспринимает речь при помощи хорошо развитых речевых центров, которые находятся в коре больших полушарий.

Речевые центры называются по именам врачей, которые их открыли:

Чаще всего к развитию афазии приводят следующие факторы:

Основная симптоматика

В зависимости от локализации пораженных участков, симптомы могут быть менее или более интенсивными. Наличие того или иного симптома будет зависеть и от вида афазии, который диагностирован у человека.

К основным симптомам афазии относятся:

Классификация афазии

В современной медицинской практике принято брать за основу классификацию по А.Р. Лурия, т.к. именно она учитывает локализацию очага поражения и возникающей при этом симптоматики. Ниже указаны основные формы афазии в соответствии с этой классификацией.

Динамическая афазия

Появляется в результате нарушения заднелобных участков левого полушария, которое отвечает за речевую функцию. Данная патология характеризуется невозможностью построить связное и логичное высказывание. Возникают проблемы при необходимости пересказа содержимого увиденного ролика.

Пациент может забывать названия улиц, городов, даже фамилии близких ему людей. Но если сделать подсказу, назвав начало слова, то человек сможет закончить его. Возникают проблемы с отсчетом в обратном порядке.

Акустико-гностическая афазия

Проявляется поражением аналитической зоны Вернике. Эта патология еще называется сенсорной афазией, для которой характерно нарушение речи, при котором человек перестает воспринимать слова другого человека на слух. Пациент не может анализировать и синтезировать обращенную к нему речь, т.е. для него это просто набор невнятных звуков.

При сенсорной афазии нарушено слуховое восприятие при нормальном физическом слухе. Сама же речь таких пациентов в первые 2 месяца после начала мозговой катастрофы напоминает «речевую окрошку», представляя собой случайный набор звуков и слов. Затем у человека развивается логорея с выраженными вербальным, литеральными парафазиями и аграмматизмами.

Акустико-мнестическая афазия

Данная форма проявляется тем, что у человека существенно снижается способность запоминать услышанную информацию. При этом отмечается снижение объема запоминания: услышав фразу, он может запомнить не более 2-3 слов.

Таким людям очень тяжело общаться в компании, где больше 2 людей. При общении с ними нужно использовать простые слова и предложения.

Амнестико-семантическая афазия

Возникает при комплексном повреждении височной, теменной и затылочной зоны головного мозга. Данная форма проявляется следующими нарушениями:

Эфферентная моторная афазия

Данная патология связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). У пациента появляются артикуляционные дефекты речи и проблемы с изменением положения органов артикуляционного аппарата. Иными словами, когда он произносит какой-нибудь звук, то ему требуется время для переключения на другой.

Речь присутствует, но без интонационной окраски, эмоций, в ней нет плавности. Центральный речевой дефект – это кинетическая артикуляционная апраксия. При эфферентной моторной афазии также могут наблюдаться нарушения двигательных процессов и заторможенность.

Афферентная моторная афазия

Очаг поражения – нижние отделы постцентральной коры, которые примыкают к роландовой борозде. У пациента есть серьезные проблемы с изменением положения артикуляционного аппарата при произношении звуков (кинестетическая артикуляционная апраксия).

При обширных повреждениях коры доминантного полушария, которые захватывают сенсорные и моторные речевые зоны, у пациента диагностируется тотальная афазия – полная невозможность говорить и распознавать речь. Часто встречаются смешанные формы афазии: сенсомоторные, афферентно-эфферентные и т.д.

Основные методы диагностики

Диагностика афазии предполагает привлечение нескольких специалистов, включая невролога, нейропсихолога и логопеда.

Для выявления очага поражения и выяснения непосредственных причин патологии применяется МРТ и КТ, УЗДГ сосудов головы и шеи, а также дуплексное сканирование сосудов головного мозга.

Помимо инструментальной диагностики, проводится обследование речи, которое предполагает диагностику устной и письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание смысла прочитанного).

Тестирование в клинических условиях для выявления конкретных поражений должно включать оценку следующих симптомов:

Формальное нейропсихологическое тестирование, проводимое нейропсихологом или логопедом, может выявить более тонкие уровни дисфункции и помочь в планировании лечения и оценке имеющегося потенциала для восстановления. В распоряжении специалистов широкий выбор различных формальных тестов для диагностики афазии (например, «Бостонское диагностическое исследование на афазию», «Западный блок тестов для выявления афазии», «Бостонский тест названий», «Номинативный тест», «Тест названий действий»).

Нейропсихолог также проводит диагностику:

В задачу специалистов также входит дифференциальная диагностика, т.е. важно дифференцировать афазию от других патологий, проявления которых могут быть схожими: дизартрия, алалия, мутизм и др.

Источник

Сенсомоторная афазия у детей признаки и лечение

Откуда берется болезнь?

Причина сенсомоторной афазии — повреждение структур головного мозга, ответственных за синтез и восприятие речи. Чаще всего страдают заднелобные отделы и височные доли. К этому могут привести:

Гибель нейронов в областях, ответственных за восприятие речи, приводит к сенсорной афазии. Если пострадал центр, отвечающий за артикуляционные движения, наступает моторная. Сенсорно-моторная афазия возникает при поражении обеих зон. Это сочетанная патология, и коррекции она поддается сложнее, чем другие виды афазий.

Считается, что нервные клетки не восстанавливаются. Это действительно так, но если пострадали нервные волокна, они восстановиться могут. Это длительный процесс, поэтому поврежденный мозг обычно идет по другому пути — строит новые связи между клетками. Фактически ребенок снова обучается утраченным навыкам, но его мозг уже более зрелый, чем у младенца, и, в отличие от взрослого, все еще пластичен. Сохраняется и заложенная база, обучение ведется не совсем с нуля. Поэтому процесс реабилитации идет достаточно быстро.

Вверх по ступенькам

Сенсомоторная афазия может протекать с разной степенью тяжести поражения. Во время коррекции стадии сменяют друг друга от более тяжелых к более легким, поэтому процесс выздоровления можно сравнить с подъемом вверх по лестнице — от полной немоты к нормальной речевой функции. К сожалению, если не лечить пациента, то ситуация становится хуже. Особенно это каcается детей: не имея возможности коммуницировать при помощи речи, они начинают отставать и в умственном развитии.

При сенсомоторной афазии выделяют такие степени поражения речевого аппарата:

Тотальная сенсомоторная афазия — сложный случай как для пациента, так и для специалистов-реабилитологов, но даже в такой ситуации надежда на полное выздоровление не просто есть, она имеет под собой серьезные основания.

Дееспособность при грубой и тотальной сенсомоторной афазии, как правило, частично ограничена, поскольку человек не понимает обращенную к нему речь и нет уверенности в том, что он полностью понимает текст. Но для временного лишения человека некоторых прав в каждом конкретном случае необходимо решение суда, который запросит экспертное мнение врачей. Нельзя забывать, что у детей сенсорномоторная афазия чаще всего преходящее явление. Высок потенциал восстановления речи и у взрослых. Сам по себе остаточный дефект речи при сохраненном понимании разговора и текста — не повод лишать человека права совершать сделки.

Забыть, как страшный сон

В Центре детской речевой неврологии и реабилитации «Нейроспектр» при сенсорномоторной афазии у детей практикуется комплексный метод. Пациент получает лечение у невролога, а коррекцией речи занимается у логопеда.

Специалисты нашего центра хорошо знакомы и с нарушениями, которые сопутствуют афазии. Мы лечим двигательные расстройства, проблемы поведения. Всем этим можно заниматься параллельно, и такая тактика считается оптимальной. Чем быстрее после повреждения нервной системы начато восстановление, чем спокойнее ребенок, тем быстрее и лучше результат.

Задача логопеда — помочь ребенку восстановить нейронные связи или, если поражение головного мозга необратимо, наработать новые связи взамен утраченных. Для этого используются упражнения, части из которых специалисты обучают и родителей: обеспечить необходимую интенсивность занятий в центре невозможно, ведь ребенку нужно упражняться несколько раз в день.

Часто специалисты сталкиваются с высоким уровнем тревожности у страдающих сенсомоторной афазией детей. Это связано как с утратой ребенком привычного способа контакта с миром, так и с последствиями повреждающего фактора, который привел к афазии. Тревожность и гиперактивность ребенка значительно осложняют занятия с логопедом. Но эта проблема решается в рамках комплексного подхода к терапии: невролог может назначить успокоительные лекарства, которые допустимы при нынешнем состоянии ребенка, или физиотерапию. Возможно, врач порекомендует дополнительные занятия с психологом, которые помогут малышу адаптироваться к своему временному состоянию, поверить, что все можно исправить. Когда ребенок станет спокойнее, прогресс в его занятиях с логопедом станет еще более заметным.

У детей восстановление при сенсомоторной афазии идет быстро: легкие нарушения компенсируются за 4-5 недель, средние — обычно за полгода. При тяжелых поражениях точное время, необходимое для реабилитации, заранее предсказать невозможно. Сроки можно будет уточнить по мере улучшения состояния пациента.

Источник