уретрогидронефроз у ребенка что это такое
Гидронефроз у детей: почему не стоит затягивать с обращением к врачу
Когда болеют дети, тяжело вдвойне. К счастью, сегодня многие врожденные патологии поддаются 100% коррекции. К их числу относится и такое тяжелое заболевание мочеполовой системы, как гидронефроз. О том, каким бывает гидронефроз, как его диагностируют и какие современные методики успешно применяют для лечения болезни, проекту «Москва — столица здоровья» рассказал Артур Владимирович Кулаев — детский хирург, уролог-андролог отделения детской урологии и андрологии Морозовской детской больницы.
Что представляет собой гидронефроз?
Гидронефроз — это заболевание почки, которое характеризуется расширением коллекторной системы и истончением ее паренхимы (основной ткани почки). Высокое давление, которое создается в лоханках и чашечках, отрицательно влияет на рабочую часть почки. Истончение паренхимы и ухудшение кровотока внутри нее вызывают нарушение функции почки, и, в итоге, могут привести к ее гибели.
Какие виды заболевания существуют?
Гидронефроз бывает двух видов: врожденный или приобретенный. Когда речь идет о детской урологии, чаще встречается врожденный гидронефроз. Как правило, заболевание вызвано стенозом (сужением) мочеточника в том месте, где он отходит от лоханки, но возможны и другие причины.
Что касается приобретенного гидронефроза, то он появляется в старшем возрасте, когда у детей развивается, например, мочекаменная болезнь. В этом случае нарушение проходимости вызывают конкременты (т. е. камни) в области верхней трети мочеточника. Также в основе приобретенного гидронефроза могут лежать различные онкологические заболевания, например, когда опухоль снаружи почки сдавливает зону отхождения мочеточника от лоханки.
Каковы симптомы гидронефроза?
К сожалению, специфических симптомов гидронефроза не существует. Единственный признак, который может говорить о том, что у ребенка критически расширилась лоханка — так называемый блок почки. Это комплекс симптомов, проявляющийся болью в поясничной области, тошнотой и рвотой. При их наличии следует немедленно обратиться за помощью к врачу, который проведет дифференциальную диагностику.
Как лечат гидронефроз почек у детей?
Мы лечим гидронефроз оперативным путем. Оперативные вмешательства при гидронефрозе делятся на две группы: это лапароскопические операции и открытые. Они направлены на то, чтобы восстановить проходимость мочевых путей, т. е. убрать препятствие, которое не дает моче без проблем оттекать из лоханки в мочеточник. В Морозовской больнице, начиная с 2010 года, отдается предпочтение именно лапароскопическим операциям, при которых травматичность для ребенка минимальна, а следовательно, менее выражен болевой синдром и короче период госпитализации.
Расскажите подробнее, как проходит лапароскопическая операция?
Правильное название операции «лапароскопическая пластика лоханки мочеточника» (или лапароскопическая пиелопластика). Лапароскопическая пиелопластика обладает высокой эффективностью и в данный момент считается золотым стандартом в лечении гидронефроза. Чем она отличается от открытой операции? Открытое оперативное вмешательство при гидронефрозе выполняется при помощи обычных хирургических инструментов: проводится разрез в поясничной области или на животе, а затем из этого разреза осуществляется реконструкция.
При лапароскопической пиелопластике операция проходит практически без крови: мы используем оптику, которую вводим в живот ребенка через 3 небольших прокола, и манипуляторы — специальные лапароскопические инструменты. Далее смотрим на монитор и работаем руками внутри брюшной полости ребенка. Операция выполняется под общей анестезией и может занять от 1,5 до 3 часов, в зависимости от того, как почка располагается по отношению к нашей камере (повернута она или нет и т. п.).
В чем залог успеха оперативного лечения гидронефроза в Морозовской детской клинической больнице?
Если коротко, то я бы выделил три слагаемых успеха: современное оборудование, профессионализм хирургов и мультидисциплинарный подход к лечению. У нас накоплен самый большой опыт из всех российских клиник в лечении гидронефроза с использованием лапароскопических технологий. Мы активно работаем с 3D-лапароскопией. Это уникальное оборудование, которое позволяет хирургу увидеть трехмерную картину и более точно выполнять движения, накладывать швы и делать другие манипуляции. Нам лучше видно и более понятно, что мы делаем, да и трехмерная картина для человеческого глаза более привычна. В итоге риск кровотечений, равно как и других послеоперационных осложнений, сводится практически к нулю.
Насколько операция по поводу гидронефроза у ребенка в Морозовской больнице доступна иногородним?
Все виды лапароскопической пиелопластики в Морозовской больнице выполняются для пациентов бесплатно, вне зависимости от их места жительства. Единственное условие — это наличие полиса ОМС.
Сколько времени уйдет на восстановление ребенка после лапароскопической пиелопластики?
В среднем, 5 — 7 дней. В течение первых суток после операции ребенку прописан постельный режим. Кроме того, пациент находится под круглосуточным наблюдением. Затем на протяжении 2 — 3 дней ребенок получает необходимую антибактериальную и инфузионную терапию (в виде капельниц), после чего его выписывают домой.
В чем на сегодняшний день заключается профилактика гидронефроза у детей?
К сожалению, болезнь нельзя предотвратить с помощью приема лекарств. Пользуясь случаем, я хочу обратиться ко всем родителям, столкнувшимся с проблемой гидронефроза у ребенка: не надо бояться. Просто как можно раньше обратитесь за помощью к профессионалам.
Уретрогидронефроз
Почему среди детских урологов и хирургов нет единого мнения и стандартного подхода в тактике лечения уретерогидронефроза?
Этот треугольник регулирует замыкательную функцию дистального отдела мочеточника (подробнее в статье Пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а так же изменяет конфигурацию шейки мочевого пузыря и тем самым регулирует процесс мочеиспускания.
Отсутствие замыкательной функции терминального отдела мочеточника вызывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При высокой степени дилатации мочеточника это состояние называется рефлюксирующий уретерогидронефроз.
Ряд авторов выделяет так называемую нейромышечную дисплазию мочеточника, а так же пузырно-зависимый тип уретерогидронефроза. Это создает путаницу и уводит практикующего уролога от правильной тактики лечения. Ведь так называемая нейромышечная дисплазия мочеточника, по сути, является следствием, а не причиной. Воздействие аномально высокого гидростатического давления на нейромышечные структуры мочеточника при указанных выше видах уретерогидронефроза с течением времени приводит дегенеративным изменениям стенки мочеточника.
С подробным описанием обследования и тактики лечения при рефлюксирующем уретерогидронефрозе вы можете познакомиться в советующей статье нашего сайта (пузырно-мочетониковый рефлюкс)
Тактика обследования и лечения при нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция, спинальный мочевой пузырь и нарушение функции тазовых органов), так же подробно освещена на страницах нашего сайта.
В этой статье мы постараемся подробно осветить проблему обструктивного уретерогидронефроза у детей.
Уретерогидронефроз у новорожденных детей, что это?
Обструктивный уретерогидронефроз (магауретер) – врожденный порок развития, характеризующийся стойким увеличением диаметра мочеточника, возникающим вследствие врожденного механического или функционального препятствия располагающегося в области предпузырного сегмента мочеточника, сопровождающееся прогрессивным снижением функции почки.
Как часто у детей встречается уретерогидронефроз?
Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента (дальше ПМС) в четыре раза встречается чаще у мальчиков, нежели у девочек. Так же как и в случае с гидронефрозом, слева этот порок наблюдается чаще. Замечено, что при односторонней обструкции ПМС в 10% случаев отмечается агенезия или другие пороки развития почки на противоположной стороне.
Причина органической обструкции при уретерогидронефрозе.
Гистологическое исследование обнаруживает избыточное количество циркулярных мышечных и коллагеновых волокон в дистальном отделе мочеточника (в норме циркулярный слой мышечных волокон в дистальном отделе мочеточника отсутствует), либо «фиброзный блок» с резким сужением просвета мочеточника, являющийся причиной наблюдаемых нарушений.
Весьма часто, причиной органической обструкции мочеточника является уретероцеле.
У детей, практически в 90% случаев, обнаруживается эктопический вид уретероцеле, чаще из нижнего удвоенного мочеточника. Не редко, это уретероцеле создает обструкцию в области внутреннего отверстия уретры. При этой ситуации возникают симптомы инфравезикальной обструкции (прерывистое, затруднённое мочеиспускание, вялой струей). При выполнении цистографии выявляются дивертикулы мочевого пузыря в виде неровного контура, а так же дефект наполнения соответствующий локализации уретероцеле.
Эктопия устья мочеточника (в том числе и одного при полном удвоении) может так же сопровождаться признаками обструктивного уретерогидронефроза. Притом, практически в 90% случаев верхний сегмент почки, соответствующий эктопическому устью мочеточника, чаще всего на период обнаружения не имеет функциональной паренхимы.
Особенно необходимо выделить обструктивный уретерогидронефроз, являющийся осложнением оперативного лечения. Будь то неудачная попытка выполнения уретероцистонеостомии (неоиплантация мочеточника) по поводу обструктивного уретерогидронефроза или высокой степени пузырно-мочеточникового рефлюкса. Эта категория пациентов наиболее сложна, в виду того, что трудно оценить результат предшествовавшего выполнения неоимплантации мочеточника. Так как отчетливые признаки улучшения уродинамики, вследствие проведенного лечения по данным УЗИ и экскреторной урографии, могут появиться лишь спустя два-три года после проведенной операции. Диагностические трудности вызывает расширение на фоне бактериальной инфекции (за счет прямого действия эндотоксина бактерий на гладкую мускулатуру мочеточника). Но, тем не менее, критерии для принятия правильного решения есть. Помогает в данном случае изотопное исследование почек с диуретической пробой.
Не составляет особого труда диагностика обструктивного уретерогидронефроза у детей, остро возникшего в течение суток после выполнения эндоскопической коррекции ПМР стабильным объем образующим препаратом. В данном случае отмечается клиника почечной колики (боли в боку соответствующем стороне проведенной эндоскопической коррекции, тошнота и возможно рвота) и нарастания эхоскопических признаков обструктивного синдрома по данным УЗИ.
Функциональная обструкция мочеточника. Тактика лечения.
Камнем преткновения для многих детских урологов является функциональная обструкция мочеточника у детей в возрасте до одного года. Дело в том, что на рентгенограммах, выполненных в первые месяцы жизни, уретерогидронефроз обструктивный, вызванный органическим препятствием и функциональный практически отличить не возможно. Мочеточники в том и другом случае, резко увеличены в диаметре, извиты. Но, тем не менее, есть небольшие отличия в течение этого заболевания. По данным УЗИ, при функциональной обструкции толщина паренхимы и ее структура может быть не изменена и соответствовать возрастной норме ребенка. При двустороннем функциональном уретерогидронефрозе, общее самочувствие ребенка может не страдать. Уровень азотистых шлаков и показатели ОАК, как правило, в норме.
По данным изотопного исследования с применением диуретика, эвакуация изотопа, происходит своевременно. При исключении пузырно-мочеточникового рефлюкса по данным микционной цистографии, помня о том, что функциональная обструкция, может стать органической, необходимо установить динамическое наблюдение (ультразвуковое исследование, лабораторное обследование, по мере необходимости экскреторная урография и изотопное исследование почек). Детей с подозрением на функциональную обструкцию мочеточника мы наблюдаем ежеквартально в течение года или более того при отчетливой положительной динамике. В случае обнаружения отрицательной динамики, мы выполняем оперативное лечение.
Симптомы обструктивного уретерогидронефроза у детей.
Врожденная обструкция в области ПМС проявляется обычно симптомами инфекции мочевых путей. Кроме того при двустороннем поражении, отмечается отставание в росте и развитии ребенка. В тяжелых случаях имеются признаки ХПН (хроническая почечная недостаточность), анемии и гипертонии почечного генеза.
Лучшая операция для лечения уретерогидронефроза (обструктивного)?
Применение оперативных вмешательств, суть которых заключается в увеличении диаметра терминального отдела, фиброзно-измененного мочеточника без удаления участка обструкции (эндоскопическая ретроградная дилатация устья мочеточника и длительное стентирование) несет, как правило, много воспалительных осложнений, и приводит к рецидиву заболевания, так как не устраняет причину заболевания. Небольшой процент успешного лечения «малоинвазивными методами» обозначенными выше, обусловлен ошибкой диагностики и лечением пациентов с функциональной обструкцией мочеточника. Которая, как мы теперь знаем, проходит в 50% случаев, без какого то либо лечения.
Правильное оперативное пособие может быть выполнено как транспузырно:
. так и экстравезикально (без широкого вскрытия мочевого пузыря).
Операции, применяемые для лечения обструктивного уретерогидронефроза аналогичны традиционным оперативным пособиям приеменяемым при высокой степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (рефлюксирующий уретерогидронефроз), с той лишь разницей, что при любом из вариантов, обязательно выполняется резекция мочеточника. При обнаружении достаточно широкого диаметра мочеточника, а таковой, при обструктивном типе уретерогидронефроза может быть сопоставим с диаметром кишки и достигать полутора, а не редко и трех сантиметров.
Резекция дополняется клиновидным иссечением дистального отдела мочеточника на протяжении 2-3 см с последующей модуляцией диаметра мочеточника, приблизительно сопоставимым с диаметром неизмененного мочеточника. Но с учетом фибробластических изменений в области резекции, диаметр мочеточника необходимо делать чуть больше.
Учитывая гидрофильность тканей ребенка и склонность к отеку, при, как правило, сниженной перистальтике измененного мочеточника, наложение анастомоза дополняется обязательным дренированием мочеточника. Варианты дренирования в свою очередь могут быть разными. Можно выводить дренажный катетер через переднюю стенку мочевого пузыря на кожу. Это надежный, часто используемый вариант дренирования в большинстве клиник. Но мы его не используем по нескольким причинам. Во-первых, этот метод сильно затрудняет уход за ребенком в послеоперационном периоде, так как дренаж находится в теле ребенка не менее 1-14 суток. Во- вторых, дренаж, выведенный через кожу, является дополнительными воротами для инфекции. В третьих, такой способ дренирования не позволяет выполнить малотравматичный вариант внепузырной уретероцистонеостомии. А эту операцию мы очень любим и выполняем в большинстве случаев.
С целью дренирования, при лечении уретерогидронефроза, мы используем внутренний катетер стент. Он легко устанавливается в мочевые пути, надежно работает и не менее просто удаляется из организма ребенка после того как его функция становиться ненужной. Благодаря малой травматичности внепузырной уретероцистонеостомии, использованию катетера стент, течение послеоперационного периода становиться максимально безболезненным и не обременительным для ухаживающих за ребенком родителей и медицинским персоналом клиники. Обычно, госпитализация после выполнения уретероцистонеостомии внепузырным методом, не превышает трех суток.
Оперативное лечение двустороннего уретерогидронефроза.
Наличие двустороннего обструктивного уретерогидронефроза, по нашему мнению, не несет принципиальных отличий в тактике оперативного лечения от тактики лечения одностороннего магауретера (уретерогидронефроза). Мы всегда выполняем уретероцистонеостомию с двух сторон одновременно.
Это немного увеличивает продолжительность операции, не усугубляет ее травматичность и не влияют на продолжительность периода реабилитации. Более того, мы считаем, и это доказано многолетним опытом, что использование уретерокутанеостомии как промежуточного оперативного лечения или что еще хуже, как единственно возможного метод лечения уретерогидронефроза у детей, ошибочен. Всегда есть возможность выполнить уретероцистонеостомию, если у пациента есть мочеточник и мочевой пузырь, с которым можно выполнить уретероцистонеанастомоз.
Данный метод (уретерокутанеонеостомия) может применятся лишь при отсутствии у оперирующего хирурга навыков наложения уретероцистонеоанастомоза, а ситуация, например, диктует срочность выполнения дренирования верхних мочевых путей. Но и в этом случае, технически проще и менее травматичнее наложить пункционную нефростому, а затем выполнить полноценное лечение в специализированном учреждении, имеющим опыт лечения данной патологии.
Уретероцистонеостомия удвоенного мочеточника.
Антирефлюксная пересадка удвоенного мочеточника (уретероцистонеостомия) технически не отличается от выполнения пересадки неудвоенного мочеточника. Нам не редко приходится выполнять уретероцистонеостомию одномоментно при двустороннем удвоении.
Удвоенный мочеточник заключен в единый фасциальный футляр, оба мочеточника имеют общее кровоснабжение и иннервацию. В некоторых руководствах до сих пор встречается рекомендация о разъединении и пересадке одного из двух мочеточников, а второй, патологически не измененный остается не тронутым. Или же другая рекомендация, о наложении уретеро-уретероанастомоза, иными словами, больной мочеточник вшивается (анастомозируется) со здоровым мочеточником. Эти рекомендации неверны и выполнение их усугубляет течение заболевания.
Уретероцистонеостомия после неоднократных операций по поводу уретерогидронефроза у детей.
Неудачи при лечении уретерогидронефроза (обструктивного либо рефлюксирующего) не редки. Часто они сопряжены с тактическими ошибками, например уретероцистонеостомия без восстановления эвакуаторной функции мочевого пузыря. Неправильная деривация мочи в послеоперационном периоде, технические ошибки во время выполнения оперативного пособия или грубое обращение с тканями. Чрезмерное введение или введение не по месту объем образующего препарата при лечении ПМР, все это лишь малая часть причин вызывающих рецидив обструкции при лечении уретерогидронефроза.
Рецидив уретерогидронефроза, что с этим можно сделать? Вариант в данном случае только один, необходимо выполнить повторную корригирующую операцию.
Технически, повторные операции гораздо сложнее первичной коррекции уретерогидронефроза.
Поэтому подобного рода операции необходимо выполнять в центрах специализирующихся на проблеме уретерогидронефроза и, особенно на случаях осложненного течения заболевания. Как найти клинику, где лечат уретерогидронефроз у детей со стабильно хорошим результатом? В век, когда в каждом мобильном устройстве есть интернет и социальные сети, это сделать достаточно просто. Нужно тщательно изучить отзывы о работе того или иного доктора («Продокторов.ру»), многие форумы («почечка.ру») позволяют получить информацию об опыте людей получивших тот или иной вид лечения непосредственно из первых уст.
Необходимо помнить, что профессиональные навыки и знания докторов разняться, так же как и у людей любой другой специальности, но здоровье оно одно. Поэтому к выбору лечащего врача необходимо подходить очень тщательно, эта рекомендация универсальна и подходит для любого направления медицинской деятельности.
Возможна ли дистанционная консультация по поводу уретерогидронефроза?
Дистанционное, заочное консультирование пациентов с уретерогидронефрозом, мы считаем целесообразным и весьма эффективным методом. Для проведения качественной консультации нам необходимы данные рентгеновского исследования (микционная цистография, экскреторная урография), ультразвуковое исследование почек (желательно в динамике), данные лабораторного исследования (ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, результат посева мочи на стерильность).
Возможно, не все из этого списка обследований у вас имеется, возможно, для постановки диагноза и рекомендаций по тактике лечения, что то и вовсе не понадобиться. Все это можно легко скорректировать дистанционно по мере поступления вопросов и информации от вас на адрес моей электронной почты.
Оперирующий в Тюмени уролог, детский уролог-андролог. Кандидат Медицинских Наук, врач высшей категории.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница №1»
Гидронефроз
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
Гидронефроз (Обструкция пиелоуретерального сегмента) – это расширение коллекторной системы почки (лоханки и чашечек) в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки в мочеточник.
Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутри утробно. По данным Colodny (1980) обструкция пиелоуретрального сегмента составляет до 80% от всех аномалий фетальной почки сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных (M.Ritchey 2003). Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. В отдельных случаях сужение прилоханочного отдела мочеточника может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подобных больных обычно бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. За счет смещения почки вниз в положении стоя Marshall (1984).
Обструкция в пиелоуретеральном сегменте в два раза чаще наблюдается у мальчиков, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности Robson (1977). Доминирует левостороннее поражение почки, в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается 66% больных. Двусторонний стеноз прилоханочного отдела мочеточника наблюдается в 5-15% случаев Williams (1977).
Причины возникновения гидронефроза:
А. Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета ( Intrinsic) (сегментарная дисплазия,вр.стеноз) (Рис.1).
Б. Сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки (Рис.2), опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве)
Рис.1 Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic)
Б. Stephens (1980) выявил клапанообразные поперечные складки слизистой оболочки мочеточника препятствующие пассажу мочи.
Рис.2. Сдавление мочеточника абберантным (отклоненным) сосудом
В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза, однако дети младшего возраста составляют наиболее сложную группу этих больных. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст и метод хирургического вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.
Показания к операции
Отсутствует прямая связь величины расширения ЧЛС и степени сужения прилоханочного отдела мочеточника. Сохраненная сократительная способность лоханки, позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провакационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объеме выделения мочи.
Поэтому показания к оперативному лечению в настоящее время выставляют на основании не только больших размеров лоханки, но и доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.Кроме того сроки проведения операции во многом зависят от степени снижения функции почки по данным нефросцинтиграфии.
Наиболее распространенным диагностическим тестом для определения показаний к операции в экономически развитых странах считается радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой, либо УЗИ с лазиксной нагрузкой.
В настоящее время наиболее информативными методами выявления обструкции пиелоуретрального сегмента считают ультразвуковое исследование, экскреторную урографию и радиоизотопное исследование. УЗИ прекрасный метод скринингового обследования, при котором выявляется расширение лоханки и чашечек у детей любого возраста, в том числе и у новорожденных. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.
УЗИ с лазиксной нагрузкой позволяет уточнить данный диагноз. Перед исследованием проводится водная нагрузка (в\в капельное введение глюкозы 5% из расчета 15мл\кг веса за 30 мин до исследования). Детей старшего возраста просят опорожнить мочевой пузырь. Грудному ребенку устанавливают уретральный катетер на весь период исследования, чтобы исключить ложноположительный результат, обусловленный переполненным мочевым пузырем. Измеряется поперечный максимальный размер лоханки и чашечек в стандартном положении. Далее вводят лазикс в\в из расчета 0,5-1.0мг/кг. Затем измеряют размеры лоханки и чашечек через 10,20,40,60,120 минут после введения лазикса.
Признаками органической обструкции считают:
Рис.4. Радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой. Нормальное выведение изотопа левой почкой. Замедленное выведение радиофармпрепарата правой почкой (через тридцать минут более половины изотопа остается в почке) (BG Cilento 1998).
Если по данным радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) почка обеспечивает более 10% общей функции, то целесообразно произвести пиелопластику, а не нефрэктомию C.Mann (1997). В сомнительных случаях выполняют пункционную нефростомию, с последующей оценкой объема, концентрации мочи выделяемой пораженной почкой, изучают динамику кровотока после декомпрессии коллекторной системы.
Хотя ренальная сцинтиграфия с 99m Tc (технецием) дает довольно ценную информацию при обструкции ПУС, иногда желательно определить также глубину поражения кортикального слоя почки и парциальную функцию. Наиболее информативным в этом плане является исследование с изотопом DMSA (dimercaptosuccinic acid).
Урологическое обследование при обструкции пиелоуретрального сегмента (ПУС) должно включать и микционную цистоуретрографию для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При ПМР высокой степени может возникать расширение почечной лоханки и перегиб пиелоуретрального сегмента. Незначительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс иногда сопровождает классическую обструкцию ПУС. D.Ellis (1997) (Рис.5). Традиционная экскреторная урография по данным отечественной литературы остается в настоящее время основным методом подтверждения гидронефроза. Важным дополнением является катетеризация мочевого пузыря во время исследования у младенцев и полное опорожнение детрузора до обследования у старших детей. Однако нужно знать, что экскреторная урография дает только общие представления о функции почки. Цифровые же данные динамики функции почки можно получить только при нефросцинтиграфии.
Рис.5. А. Экскреторная урография выявила у мальчика 4-х лет с повторными болями в животе и подъемами температуры двусторонний гидронефроз.
В. Предоперационная микционная цистография установила двусторонний ПМР 4 ст. с обеих сторон. (SB Bauer,Campbell’s Urology 1997)
На экскреторных урограммах в случае гидронефроза отмечается расширение лоханки и чашечек, мочеточник не контрастируется, либо определяется в дистальных отделах без признаков расширения диаметра. Максимальное увеличение размеров коллекторной системы почки наблюдается на поздних или отсроченных снимках (40 минута, 90 мин., 3часа.). Лазиксная проба на фоне экскреторной урографии используется для уточнения диагноза преимущественно у старших детей (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев (1984). Методика данного исследования заключается в следующем: ребенок предварительно обильно поится (гидратация), опорожняет мочевой пузырь. Первый исходный снимок выполняется на 15 мин. после введения контрастного вещества ( в стандартных возрастных дозировках). Далее внутривенно вводится лазикс из расчета (1мг/кг). Выполняются 3 снимка на 1мин.,5мин. и 10 мин. после введения лазикса. Признаками обструкции считают увеличение размеров лоханки и чашечек на 30% по сравнению с исходными размерами (15 мин.).
В редких случаях, несмотря на проведенные лазиксные пробы и инфузионную ренальную сцинтиграфию, диагноз обструкции остается сомнительным. В таких случаях может быть показано исследование константы перфузорного давления. В 1973 году Whitaker описал метод определения константны скорости перфузии почечной лоханки, составляющей в норме 10 мл/мин. Он пришел к заключению, что разница в давления в почечной лоханке и мочевом пузыре менее 13 см Н2О является нормой. Увеличение этого показателя выше 22см Н2О говорит об обструкции. Измерение давления в лоханке в классическом варианте пробы выполняют при пункции коллекторной системы в поясничной области. В связи с плохой воспроизводимостью результатов теста Whitaker некоторые исследователи предложили определять перфузию почечной лоханки при постоянном давлении с измерением прохождения жидкости через мочеточник для выяснения вопроса – имеется ли обструкция или нет Ripley (1982). Эти методы однако, обычно требуют в детском возрасте общего наркоза, а поэтому применение их у детей ограничено D.Ellis (1997).
Оперативное лечение гидронефроза при установленном диагнозе целесообразно провести в течение 1 года жизни ребенка, оптимальный возраст 4-6 мес. (Perlmutter et al., 1980; Roth and Gonzales,1983; King et al., 1984). Возраст 4-6 мес. считается идеальным для проведения комплекса урологических обследований по выявлению характера обструкции мочеточника со стороны функции почек (радиоизотопное обследование у новорожденных нередко малоинформативно или дает недостоверные результаты). Пластика ПУС у новорожденных возможна, но сопряжена в большими анестезиологическими и операционными рисками. К 4-6 мес. ребенок почти удваивает свой вес и значительно увеличивает длину тела, соответственно становятся больше размеры почки и мочеточника. Эти аспекты позволяют более надежно выполнить пластику мочеточника и получить лучшие результаты.
Большинство европейских клиник следуют стандартам F.Ransly (известный детский уролог. Лондон), созданным на основании 20 летнего опыта лечения новорожденных детей с гидронефрозом.
Пренатально диагносцированный гидронефроз:
1. Односторонний гидронефроз:
А. Передне-задний размер лоханки меньше 12мм.
У детей без расширения лоханки нет риска оперативного вмешательства 0%.УЗИ в 1неделю, триметоприм до 6-12 мес, проведений НСГ (нефросцинтиграфии статика) не обязательно, но возможно в 3 мес. Далее УЗИ в 3мес, 1год, 2,5,10лет.
Б. Размер лоханки 13-19 мм: тоже + НСГ в 3мес и 1год, возможно в 2,5 и 10 лет. При улучшении или стабилизация размеров ЧЛС можно не проводить РИИ.
В. Лоханка 20-50 мм: НСГ в 1мес. По его результатам деление на 4 группы:
А) функция ниже 10%- нефрэктомия
Если наблюдается ухудшение функции почки или функция не изменилась, но нарастает расширение ЧЛС на УЗИ, то пиелопластика, остальные переходят в группу Д.
Г)- »40% УЗИ в 6 мес., 1год, и каждый год далее.
Радиоизотопное исследование проводится повторно только если увеличивается ЧЛС. Операция показана при ухудшении функции меньше 40 %, или появлении симптомов.
Процент оперативных вмешательств :
Методы операции.
1. При лечении гидронефроза операцией выбора (золотой стандарт) остается пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.6).
Рис.6 Операция Хайнса-Андерсена.
А. Определение зоны стеноза мочеточника. Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.В. Формирование лоханочномочеточникового анастомоза.
2. Пиелопластика вертикальным лоскутом
Рис.7 Этапы пластики лоханочномочеточникового сегмента вертикальным лоскутом лоханки.
3.Пиелопластика Y-V образная (Foley)
Рис.8 Схема пластики мочеточника по Фолею
4. Уретерокаликоанастомоз. Вариант соединения мочеточника с нижней чашечкой (при внутрипочечной лоханке
Рис.9 Схема операции уретерокаликоанастомоз
Лечение гидронефроза у детей до недавнего времени сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36% [1,2,3]. На сегодня в лечении гидронефроза существуют определенные достижения. Широкое использование УЗИ улучшило диагностику гидронефроза, в том числе и в пренатальном периоде. Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-8%.[2,5,7,8]
Последние 10 лет мы выполняем операции по поводу гидронефроза из лапароскопического доступа.Успешно оперированы более 185 больных
Рис. 11. Ребенок 2 лет после лапароскопической пластики ЛМС по поводу гидронефроза.Имеется толька трубка – страховочный дренож из брюшной полости на 3-5 дней.
Рис. 12. Ребенок 5 лет после лапароскопической операции.
Рис.12. Лапароскопическая операция.
Рис. 13. Установка внутреннего стента в мочеточник
Рис.14. Внешний вид сформированного анастомоза лоханки с мочеточником
Рис.15. Рентгенограмма ребенка с гидронефрозом справа (абберантный сосуд). Тот же больной через 1 год после операции.
В качестве иллюстрации представляем видеофрагмент лапароскопической пиелопластики при лечении гидронефроза.