тендиноз пяточной кости что это такое
Тендинит ахиллова сухожилия
Тендинит пяточного сухожилия в МКБ 10 имеет код M76.6 Это заболевание, при котором воспалительно-дегенеративный процесс локализуется области ахиллова сухожилия. Заболеванию в основном подвержены спортсмены, так как длительные занятия спортом сопровождаются избыточными нагрузками ахиллова сухожилия, вследствие которых возникают травмы. Часто заболевание диагностируют у пожилых людей. Пациенты, которые лечатся по поводу тендинита ахиллова сухожилия в Юсуповской больнице, имеют следующие преимущества;
В зависимости от течения заболевания и клинической картины выделяют 3основных разновидности тендинита пяточного сухожилия:
Тяжёлые случаи тендинита пяточного сухожилия профессора, доценты, врачи высшей категории обсуждают на заседании Экспертного Совета. Ведущие специалисты в области ревматологии и ортопедии коллегиально принимают решение о необходимости выполнения оперативного вмешательства пациентам, у которых оказались неэффективными все инновационные методики консервативной терапии. Операции выполняют травматологи, которые в совершенстве владеют техникой современных оперативных вмешательств на ахилловом сухожилии.
Причины возникновения тендинита ахиллова сухожилия
Главной причиной возникновения тендинита является повреждение ахиллова сухожилия при чрезмерной нагрузке. Пяточное сухожилие играет важную роль при ходьбе и совершении движений нижними конечностями, потому оно обладает природной эластичностью и большой выносливостью. С возрастом растяжимость и выносливость сухожилия ухудшаются. Незначительная нагрузка приводит к микротравме и разрыву сухожильных волокон.
Второй причиной развития тендинита ахиллова сухожилия является внезапная попытка заняться бегом у людей старше сорока лет. Не привычное к большим нагрузкам сухожилие не выдерживает, и его волокна начинают разрываться. К развитию заболевания может привести плоскостопие с заваливанием стопы внутрь. При избыточной пронации происходит патологическое чрезмерное растяжение ахиллова сухожилия, которое со временем приводит к нарушению целостности его волокон.
Увеличивают вероятность развития тендинита следующие дополнительные неблагоприятные факторы:
Ревматологи Юсуповской больницы в каждом конкретном определяют причину тендинита ахиллова сухожилия, направляют все усилия на её искоренение.
Симптомы и диагностика тендинита ахиллова сухожилия
Клиника острой формы тендинита пяточного сухожилия начинается с постепенного нарастания болевого ощущения при нагрузке. При пальпации ахиллова сухожилия боль и дискомфорт усиливаются. В состоянии покоя у пациента проходит боль, но при повторной нагрузке возникает снова. Вдоль сухожилия, ближе к пятке, образуется припухлость.
При переходе тендинита ахиллова сухожилия в хроническую форму боль не проходит даже в состоянии длительного покоя. У пациента возникают затруднения при подъёме на пальцах, прыжке или ходьбе по лестнице. Иногда он не может встать на пальцы. В редких случаях при попытке подняться на носках возникает характерный скрип.
Диагноз «тендинит ахиллова сухожилия» ревматологи и ортопеды устанавливают на основании жалоб пациента, истории развития заболевания, результатов осмотра. В некоторых случаях врачи применяют дополнительные диагностические методы:
При помощи рентгенограммы выявляю участки обызвествления сухожилия и патологию костной ткани. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются более точными диагностическими методами. При помощи этих методик точно определяют локализацию и размеры участков воспаления, дегенеративных изменений ахиллова сухожилия.
Как лечить тендинит ахиллова сухожилия
Лечение тендинита пяточного сухожилия в большинстве случаев осуществляют амбулаторно. Консервативная терапия включает применение следующих лекарств и методов:
При неэффективности лечения в мягкие ткани вокруг ахиллова сухожилия вводят глюкокортикоиды пролонгированного действия. Физиотерапевты назначают электрофорез, ультразвук и электростимуляцию. Эффективно иглоукалывание, миофасциальный и традиционный массаж. Реабилитологи подбирают каждому пациенту индивидуальный комплекс упражнений, направленный на растяжку и проработку мышц голени.
Для растяжки икроножных мышц и ахиллова сухожилия пациент выполняет следующее упражнение:
Упражнение нужно повторить 20 раз в день.
Эксцентрическая тренировка мышц представляет собой упражнения, при которых происходит напряжение мышцы во время её удлинения. При его неправильном выполнении можно нанести вред пяточному сухожилию. Упражнение выполняют с особой осторожностью, в сопровождении старшего инструктора ЛФК. Для выполнения упражнения используют лестницу. Стопы располагают на двух соседних ступенях. При этом пятки могут свободно двигаться вниз и вверх. Максимально опускают пятки вниз и задерживаются в подобном положении на 10 секунд. Повторяют упражнение от 15 до 20 раз. Усложняют задачу, выполняя это же упражнение, находясь одной ноге или с утяжелением.
При лечении тендинита специалисты помогают пациенту подобрать ортопедическую обувь. Она должна быть с мягким задником и небольшим каблучком. Это позволяет уменьшить натяжения, снизить тем нагрузку на ахиллово сухожилие. При острой боли пациентам рекомендуют носить поддерживающий ортез. Если он отсутствует, можно фиксировать голеностопный сустав эластичным бинтом, наложив восьмиобразную повязку.
Реабилитация после операции на ахилловом сухожилии
При неэффективности консервативного лечения и выраженных дегенеративных изменениях пациенту предлагают хирургическое вмешательство. Операцию выполняют в плановом порядке. Пациенты после операции проходят курс восстановительной терапии в клинике реабилитации Юсуповской больнице.
С первых дней проводят лечебную гимнастику, направленную на улучшение кровообращения в области операции, профилактику спаечного процесса, предотвращение атрофии мышц тугоподвижности в иммобилизованных суставах. Специальные упражнения включают шевеление пальцами стопы, идеомоторные упражнения и движения в тазобедренном суставе. С третьего дня проводят изометрическое напряжение трехглавой мышцы голени при попытке подошвенного сгибания стопы и разгибания в коленном суставе.
Через 3 недели после операции гипсовую повязку заменяют гипсовым сапожком, стопе придают менее согнутое положение. Лечебная гимнастика на данном этапе направлена на восстановление амплитуды движения в коленном суставе, функциональное восстановление мышц бедра и профилактику атрофии мышц голени. Проводят динамические упражнения с сопротивлением, статические усилия для мышц бедра, идеомоторные упражнения, изометрические напряжения мышц голени.
Через шесть недель снимают гипсовую повязку. Лечебная гимнастика направлена на восстановление движений в голеностопном суставе, укрепление мышц голени, подготовку к ходьбе. Упражнения пациенты выполняют самостоятельно и с помощью старшего инструктора ЛФК.
С шестой по двенадцатую недели осуществляют полную осевую нагрузку, увеличивают мобилизацию конечности и начинают выполнять упражнения на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями. Затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей. Силу мышц голени и амплитуду движений восстанавливают на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, которое позволяет выполнять движения во всех плоскостях.
На шестой неделе после операции активное тыльное сгибание стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом. С восьмой неделе это упражнение с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой в коленном суставе ноге. Подошвенное сгибание с сопротивлением выполняют с шестой недели после операции. Пациент садится на край кушетки, ноги, согнутые в коленях, свисают вниз. Такое положение ног уменьшает натяжение пяточного сухожилия. На стопу больной ноги надевают петлю из эластичной ленты и растягивают её.
На этом этапе реабилитации выполняют тыльное сгибание с сопротивлением на различных силовых тренажёрах. Продолжают занятия на велотренажере. Постепенно увеличивают нагрузку на предплюсну и смещают точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.
Подошвенное сгибание с сопротивлением выполняют с восьмой недели после оперативного вмешательства. Пациент садится на кушетку, ногу, выпрямленную в коленном суставе, укладывает на другую кушетку. На стопу тренируемой ноги надевают петлю из эластичной ленты и растягивают её. Продолжают занятия на велотренажёре. Для восстановления тыльного сгибания и мышечного чувства используют ходьбу «задом-наперёд» на беговой дорожке.
Степ-ап упражнения с визуальным контролем начинают с низким степом высотой 10 см. Пациент становится перед степом на полу и делает медленный шаг вперёд здоровой ногой, поднимаясь на степ. При этом вес тела держит на больной ноге, что также тренирует баланс. Пациент смотрит на себя в зеркало, расположенное впереди, контролирует положение стоп и бёдер. Далее возвращается в исходную позицию и повторяет упражнение.
Для восстановления мышечного чувства используют подвижную подставку типа для биомеханической тренировки голеностопного сустава. Её верхняя поверхность плоская и твёрдая, а нижняя – мягкая. Она по форме представляет собой часть сферы.
Спуск по ступенькам выполняют по прогрессивному типу, постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см). Тренировку мышечного чувства и баланса производят опять же по прогрессивному типу (обе ноги – одна нога). При этом могут использоваться батуты, качающиеся подставки.
Для дальнейшего восстановления силы и выносливости мышц голени применяют изокинетические упражнения. Они подразумевают движения с аккомодирующимся сопротивлением с фиксированной скоростью. Для этого используют кресло биомеханической системы с изокинетическим режимом работы. Пациент садится в него, выполняет тыльное и подошвенное сгибание стопы. Упражнение тренирует силу мышц. Фото пациента с тендинитом ахиллова, который выполняет упражнения на тренажёре, есть в интернете.
В качестве профилактики тендинита реабилитологи рекомендуют заниматься спортом только после тщательного разогрева мышц. Следует уделять особое внимание разминке и растяжке перед бегом. Рекомендуется тщательно выбирать спортивную обувь, чтобы она была удобной и точно по размеру.
При подозрении на тендинит ахиллова сухожилия или обнаружении его первых симптомов звоните по телефону контакт центра Юсуповской больницы. Врачи в удобное вам время проведут обследование, назначат лечение. В клинике реабилитации вы пройдёте курс эффективной восстановительной терапии.
Подошвенная пяточная боль
Боль в подошвенной части пятки может быть вызвана синдромом пяточной боли, повреждением плантарной фасции, атрофией жировой подушки, стрессовым повреждением (перелом) пяточной кости, проксимальным плантарным фасцитом, дистальным плантарным фасцитом, плантарным фиброматозом, тендинитом сухожилия длинного сгибателя большого пальца, опухолью пяточной кости, сдавлением нерва или повреждением.
Синдром пяточной боли (с пяточной шпорой или без)
Мягкие ткани, окружающие подошвенную верхушку пятки включают в себя гладкую кожу, покрывающую фиброзно-жировую подушку, глубоко под которой лежит плантарная фасция.
Плантарная фасция (плантарный апоневроз) является жесткой многослойной неэластичной фиброзной пластинкой, состоящей из коллагена 1го типа. Он треугольный по форме с вершиной, направленной проксимально. Вершина происходит (исходит) от медиальной части бугристости пяточной кости, где наиболее глубокие волокна сливаются с пяточным периостом.
Более поверхностные волокна плантарной фасции сливаются с дистальной частью ахилла. От этой точки прикрепления апоневроз идет дистально, становясь постепенно шире и тоньше, прикрепляясь к плантарной пластинке на подошвенных вершинах метатарзальных головок.
В области метатарзофалангеальных суставов плантарная фасция разделяется на 5 пучков, каждый пучок далее делится на поверхностную и глубокую части:
Поверхностная часть идет вертикально до соединения с более глубокими слоями дермы плантарной кожи, которая покрывает метатарзофалангеальные области. Самые глубокие слои каждого из 5 пучков расщепляются на медиальную и латеральную порции, которые окружают оболочки сухожилий сгибателей пальцев, и внедряются в дорсальный периост в основании проксимальных фаланг. Благодаря этому механизму плантарная фасция находится под напряжением, всякий раз, когда пальцы разгибаются или сгибаются в плюснефаланговых суставах, сохраняя потенциальную энергию и способствуя механизму лебедки в поздней стадии опоры: центр гравитации тела смещается вперед через перенос тела стопой, стопа начинает ре-супинацию и плюснефаланговые суставы начинают разгибаться. Повышение напряжения в неэластичной плантарной фасции тянет подошвенные вершины метатарзальных головок к нижнему проксимальному углу пяточной кости, увеличивая высоту продольного свода и переводя стопу из мобильного адаптера на ригидный уровень.
Патология
Клиническая картина
Постепенное усиление болей в медиальной части пятки, часто иррадиирует в медиальную часть свода. В анамнезе нет травмы. Боль описывается как сильная или острая, усиливается при переносе веса, особенно с утра. Обычно боль постепенно уменьшается при ходьбе, усиливаясь к вечеру, возвращается после отдыха или периода без нагружения весом. Такой парадокс боли объясняется комбинацией эффекта аккумуляции воспалительного отека и внезапной тракции, приложенной к воспаленной плантарной ткани при переносе веса. Постепенное снижение начальной боли при ходьбе связано с дисперсией отека «массажным» эффектом ходьбы.
Диффдиагноз синдрома пяточной боли.
• Деформация (растяжение) стопы или плантарный фасцит без пяточной боли, когда боль первично поражает медиальный пучок плантарной фасции продольного медиального свода, а затем уже подошвенную вершину пятки
• Плантарный пяточный бурсит, когда наблюдается отек и воспаление в центре подошвенной пяточной области.
• Перелом пятки, в анамнезе тяжелая травма, явный отек, гематома, деформация всей пяточной области
• Нейропатия от сжатия (ущемления, компрессии), вызывает отраженную боль в пятке. Волокна корешка нерва S1 травмируются соседними позвонками.
• Серонегативное воспаление при заболеваниях суставов: синдром Рейтера, псориатическая артропатия, анкилозирующий спондилит; для этих синдромов характерна сильная пяточная боль, формирование больших болезненных шпор.
• Серопозитивные ревматоидные болезни: в 1м из 50 случаев РА отмечается плантарная энтезопатия и пяточная боль.
Другие причины плантарной пяточной боли.
Подпяточный бурсит. Так же известен как «пятка полицейского», описан как причина плантарной пяточной боли. Это врожденная или приобретенная бурса в поверхностных плантарных пяточных тканях, симптомы воспаления схожи.
Нейропатия при сдавлении. Сдавление медиального пяточного нерва или первой ветви латерального плантарного нерва могут вызвать упорную боль в пятке. Боль локализуется медиально, острая, как электрическая, может иррадиировать вверх по нижней конечности. Чрезмерная пронация стопы вызывает повторяющуюся микротравму, хронический фиброз нерва и парестезии. В острых случаях требуется хирургическая декомпрессия и иссечение.
Радикулопатия корешка S1. Проксимальная компрессия S1 может вызвать отраженную боль в месте распространения медиального плантарного нерва.
Лечение подошвенной пяточной боли.
Лечение состоит в устранении причин, снижении боли, разрешения механических и других патологий.
Различные консервативные меры позволяют в 4х из 5 случаев достигнуть полного восстановления через 6-9 мес. Упорные боли в одном случае из 5.
Чем опасен тендинит?
Воспалительные процессы в суставах и сухожилиях могут проявляться у людей любого возраста. Да, возраст влияет на риск их возникновения, но также этому способствует род деятельности, генетическая предрасположенность и многое другое.
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Одной из разновидностей таких воспалительных процессов является тендинит. Это заболевание встречается не так уж редко, но его несвоевременное обнаружение может иметь серьёзные последствия для здоровья.
Тендинит и его характерные особенности
Тендинитом называют, как правило, острое воспаление сухожилия, возникающее в результате травм. Воспалительным процессам наиболее подвержены области крупных суставов на руках и ногах, что неудивительно, ведь конечности наиболее активно участвуют в физической деятельности. Мужчины вдвое больше подвержены риску заработать тендинит по сравнению с женщинами. Здесь опять же, сказываются виды деятельности и травмоопасные профессии, где мужчин задействуют чаще.
Риск воспалительных процессов повышается при следующих условиях:
Несмотря на высокую вероятность происхождения и развития вследствие травмы, тендинит может сопутствовать и другим серьёзным заболеваниям.
Терапия, применяемая при лечении онкологических заболеваний, также может вызывать тендинит. Воздействие небольших доз радиации и препараты, угнетающие деятельность раковых клеток, негативно сказываются на кроветворной функции организма, а это приводит к недостаточному насыщению тканей необходимыми веществами.
Механизм возникновения воспалительного процесса
Не имеет смысла описывать сложный процесс возникновения недуга. Но уделить внимание наиболее важным этапам развития тендинита несомненно стоит.
В результате длительных и чрезмерных физических нагрузок в сухожилии происходит отёк и последующее повреждение коллагеновых волокон. Процесс отложения солей приводит к их кальцинированию и повреждению тканей образовавшимися кальцификатами. Отсюда и полное название заболевания – кальцинирующий (кальцифицирующий) тендинит.
Распознать недуг самостоятельно непросто, но на это указывает ряд характерных симптомов:
тендинит диагностика и лечение
Врач ставит диагноз на основании осмотра и подробного анамнеза пациента. В диагностике болезни немаловажную роль играют исследования крови (на тендинит могут указывают любые изменения в количестве лейкоцитов, также учитывается ревматоидный фактор). При травматическом тендините назначают УЗИ, рентгенографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
лечение тендинита может незначительно отличаться при учёте причин его возникновения, но зачастую носит комплексный характер и направлено на устранение причин заболевания. Главное условие успешного выздоровления – это иммобилизация повреждённого участка. При травматическом тендините в первую очередь необходима фиксация поражённого сухожилия и наложение льда, либо охлаждающих примочек. Эта мера позволяет существенно снизить отёчность повреждённых тканей.
За редкими исключениями, лечение включает:
Хирургическое вмешательство целесообразно только при наличии серьёзных разрывов сухожилий, полученных в результате травм, и/или образования скоплений гноя при инфекционной природе тендинита. После проведённой операции конечность фиксируют гипсовой повязкой, учитывая степень тяжести заболевания.
Профилактика
К сожалению, универсальной профилактики от повреждений сухожилий не существует.
Можно лишь снизить риск получения травм, выбирая более безопасные виды деятельности и укрепляя организм. Костно-мышечный каркас укрепляется посредством соразмерных физических нагрузок, правильного питания и приёма витаминов.
Считается, что микротравмы, получаемые в процессе обычной зарядки, положительно сказываются на состоянии сухожилий – они становятся более гибкими и упругими.
Активный образ жизни, отказ от курения и частого употребления алкоголя поддерживают организм в тонусе и нормализуют баланс микроэлементов в мышцах, костях, суставах и сухожилиях.
Тендинит Ахиллова сухожилия
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Тендинит Ахиллова сухожилия
Тендинит ахиллова сухожилия – собирательный термин включающий в себя как тендинит собственно ахиллова сухожилия так и инсерционный тендинит, ретрокальканеальный бурсит и болезнь Хаглунда.
Говоря простым языком тендинит – это воспалительное поражение сухожилия. Воспаление является одной из основных форм естественного ответа организма на повреждение, и характеризуется отёком, болью и нарушением функции.
Тендинит собственно ахиллова сухожилия или неинсерционный тендинит характеризуется дегенеративными изменениями, микроразрывами, утолщением и отёком тела ахиллова сухожилия. Данный вид тендинита наиболее характерен для молодых активных людей.
Тендинит ахиллова сухожилия
Инсерционным тендинитом ахиллова сухожилия называют тот же процесс, но в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Инсерционный тендинит также часто встречается в группе пожилых, малоактивных пациентов.
Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
Как в случае тендинита собственно ахиллова сухожилия так и при инсерционном тендините при достаточной длительности процесса может происходить кальцифицирование поврежденных сухожильных волокон. При инсерционном тендините это часто приводит к формированию костных выростов именуемых иногда пяточной шпорой.
Схема расположения ахиллова сухожилия и его места прикрепления к пяточной кости
Этиология тендинита ахиллова сухожилия.
Чаще всего тендинит ахиллова сухожилия нельзя связать с конкретной травмой. Проблема формируется на протяжении длительного времени в результате постоянной перегрузки сухожилия. То есть тендинит обычно формируется на фоне избыточной нагрузки, но избыточную нагрузку определяет ряд провоцирующих факторов.
1) Внезапное увеличение объёма тренировок, например увеличение дистанции бега каждый день на милю в течение недели, что не даёт возможности адаптироваться к возрастающей нагрузке.
2) Жёсткие, ригидные, недостаточно эластичные икроножные мышцы – при резком увеличении нагрузки создают дополнительные возможности для повреждения ахиллова сухожилия.
3) Наличие костного выроста – деформации Хаглунда, приводит к дополнительной травматизации ахиллова сухожилия ближе к месту прикрепления.
4) Внезапная смена режима тренировок, например резкий переход от длительных пробежек трусцой к спринтерским забегам или игровым видам спорта.
Симптоматика тендинита ахиллова сухожилия.
Наиболее широко встречаемыми симптомами тендинита ахиллова сухожилия являются: боль и отёк, уплотнение в области ахиллова сухожилия определяемые с утра, боль в проекции сухожилия и пяточной кости которые усиливаются при нагрузке, сильная боль в области ахиллова сухожилия на следующий день после тренировки, утолщение сухожилия, формирование костного шипа в области прикрепления ахиллова сухожилия, отёк в области сухожилия наблюдаемый постоянно и ухудшающийся в течение дня после нагрузки. По мере прогрессирования тендинита также возрастает риск спонтанного разрыва ахиллова сухожилия. При осмотре необходимо определить точку наибольшей болезненности, при инсерционном тендините боль определяеся в области прикрепления сухожилия к пяточной кости, при тендините собственно ахиллова сухожилия она располагается чаще на 3-4 см выше места прикрепления. Также при осмотре важно определить есть ли ограничение тыльного сгибания стопы.
Диагностика тендинита ахиллова сухожилия.
В диагностике тендинита ахиллова сухожилия чаще всего используется такие исследования как рентгенография, сонография и МРТ. Рентгенография легко доступна и позволяет обнаружить такие грубые изменения как кальциноз сухожилия, формирование костного шипа в области его прикрепления, костные повреждения самой пяточной кости. МРТ показана в случае если планируются инвазивные методы лечения, а так же для определения степени повреждения самого сухожилия. Планирование операционной тактики крайне затруднительно, если заранее не определить уровень и степень повреждения, что приводит к значительному увеличению объёма вмешательства. Ультразвуковые методы исследования в опытных руках не уступают по своей чувствительности МРТ, к сожалению специалистов по сонографии достаточно высокого уровня трудно найти.
Консервативное лечение тендинита ахиллова сухожилия.
Консервативное лечение тендинита характеризуется высокой длительностью – от начала лечения до терапевтического эффекта проходит как правило 3-6 мес. Консервативное лечение так же характеризуется не очень высокой эффективностью – порядка 40-50 % пациентов удовлетворены лечением.
Покой является первым и пожалуй решающим фактором консервативного лечения, снижение уровня физической активности позволяет избежать боли и дополнительной травматизации сухожилия. При этом поддерживать форму можно за счёт велотренажёра, эллиптического тренажёра, плавания и других видов спорта, не сопровождающихся значительной нагрузкой на ахиллово сухожилие.
Вторым важным моментом является холод. Криотерапия при помощи льда завёрнутого в полотенце по 20 минут по мере надобности в течение дня высокоэффективно снижает болевую симптоматику и отёк. Если использовать для замарозки резиновую или пластиковую грелку то можно придать ей форму сухожилия, что повышает эффективность и комфорт от её проведения.
Ибупрофен и напроксен так же позволяют снизить боль и отёк, однако они не уменьшают выраженность дегенераивных изменений. При длительном применении возрастает риск побочных эффектов и осложнений.
Упражнения при тендините ахиллова сухожилия.
При консервативном лечении тендинита особое значение придаётся упражнениям, направленным на растяжку и наработку мышечного баланса мышц голени.
Растяжка икроножных мышц и ахиллова сухожилия.
Встаньте прямо напротив стены, уприте прямые руки в стену, поставьте одну ногу впереди а другую позади себя, постепенно приседайте не отрывая ступни от пола. Удерживайте положение максимального присяда 10 секунд, потом выпрямите ноги. Повторять 20 раз в день.
Растяжка икроножных мышц и ахиллова сухожилия
Экцентрической тренировкой мышц называются такие упражнения при которых происходит напряжение мышцы во время её удлинения. Этот тип упражнений может нанести дополнительные повреждения ахиллову сухожилию при некорректном исполнении. Лучше всего выполнять их под руководством инструктора по лечебной физкультуре.
Для двухстороннего свешивания пяток вам понадобится лестница. Вам надо встать на край двух соседних ступеней мысками стоп. Такая позиция позволяет пяткам двигаться вверх и вниз не задевая ступени. Руками придерживайтесь за перила для поддержания равновесия. Сначала встаньте на мыски, затем медленно опускайте пятки вниз до максимальной точки, задержитесь в этом положении на 10 секунд, повторять 20 раз в день.
Экцентрическая тренировка икроножных мышц
Более сложной версией этого упражнения является выполнение его на одной ноге или с дополнительным весом.
Инъекции стероидов в область ахиллова сухожилия или вокруг него не рекомендованы ввиду возможности дистрофических его изменений и последующего разрыва.
В борьбе с тендинитом ахиллова сухожилия важно правильно подбирать обувь. Наиболее подходящим вариантом будет обувь с мягким задником или вообще без задника. Небольшой каблук уменьшит натяжение ахиллова сухожилия и позволит снизить нагрузку на него. В острой ситуации когда боль крайне выражена – показано ношение специального ортеза, полностью исключающего движения в голеностопном суставе.
Хирургическое лечение тендинита ахиллова сухожилия.
В 30-40% случаев консервативное лечение не приносит облегчения на протяжении 3 месяцев, в таких случаях встаёт вопрос об оперативном вмешательстве. Хирургическое лечение по данным разных авторов эффективно в 80-95% случаев. Необходимо на предоперационном этапе определить наличие сопутствующих заболеваний: деформации Хаглунда, ретрокальканеального бурсита, инсерционного тендинита, а также глубину и протяжённость вовлечённого в патологический процесс сухожилия, так как это влияет на оперативную тактику. Доступ диктуется точками наибольшей болезненности, так если боль располагается более медиально, целесообразно использовать медиальный доступ и наоборот. Необходимо определить включает ли патологический процесс паратенон, сухожилие, или и то и другое. При паратендините хирург иссекает все спайки а также удаляет рубцово-измененные участки паратенона. После операции следует 3-5 дневный период иммобилизации с последующей разработкой движений и лечебной физкультурой.
При тендините включающем менее 50% толщины сухожилия, можно использовать чрескожную продольную тенотомию при помощи узкого скальпеля №11 или 15. После продольного прокола кожи лезвие направляется проксимально и выполняется тыльное сгибание стопы, затем положение лезвия меняется на противоположное и выполняется подошвенное сгибание. Используется 5-7 подобных разрезов. Техника позволяет значительно снизить риск инфекционных осложнений, по данным автора методики эффективна в 70% случаев.
Малоинвазивная методика лечения тендинита ахиллова сухожилия – перкутанная продольная тенотомия
Основным принципом операций при тендинопатиях является иссечение рубцовых спаек и удаление дегенеративно-измененных тканей сухожилия. После иссечения утолщенного рубцово-изменённого паратенона (оболочки сухожилия), высвобождается фасция голени с обеих сторон от ахиллова сухожилия. Затем выполняется несколько продольных разрезов сухожилия, что с одной стороны позволяет обнаружить участки муцинозной дегенерации которые потом удаляются, с другой стороны способствует стимуляции оставшихся теноцитов к пролиферации и синтезу межклеточного вещества, с третьей способствует ангионеогенезу(росту новых сосудов). При вовлечении в патологический процесс менее 50 % ахиллова сухожилия выполняется иссечение дегенеративного участка в толще сухожилия в форме эллипса с последующим его продольным ушиванием.
При выраженном тендинозе (длительно текущем тендините) часто возникает проблема связанная с вовлечением в патологический процесс более 50 % толщины сухожилия. В случае если вовлечено 50-80 % толщины сухожилия тактика определяется предпочтениями хирурга, пациента и объёмом будущих спортивных нагрузок. При вовлечении в дегенеративный процесс более 80 % толщины сухожилия обязательна пластика для чего может использоваться трансфер сухожилия, V-Y пластика, низведение перевёрнутого лоскута или использование аллотрансплантата.
Наиболее часто используется пересадка сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Данное вмешательство противопоказано в случае если пациент планирует заниматься скалолазанием или бальными танцами, так как эти виды спорта нуждаются в максимальной силе подошвенного сгибания первого пальца стопы. Используется медиальный доступ, сухожилие высвобождается от всех спаек, дегенеративные участки паратенона и сухожилия удаляются, рассекается листок глубокой фасции голени, что открывает доступ к брюшку длинного сгибателя большого пальца стопы. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы выделяется и отсекается на уровне фиброзного канала в области между медиальным и латеральным бугорками задней поверхности таранной кости. Пересекать сухожилие стоит максимально дистально. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца в зависимости от его длинны фиксируется к пяточной кости либо анкером, либо заводится в туннель и фиксируется интерферентным винтом.
Высвобождение ахиллова сухожилия из его паратенона, удаление рубцовых тканей паратенона
Иссечение дегенеративно-изменённых участков ахиллова сухожилия
Рассечение глубокого листка фасции голени, выделение сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы
Транспозиция сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы к месту прикрепления ахиллова сухожилия, подготовка ахиллова сухожилия к продольному шву после удаления дегенеративных участков.
Продольный шов ахиллова сухожилия
Шов паратенона ахиллова сухожилия
Пластика V-Y(в отечественной литературе – ласточкин хвост) может понадобиться при вовлечении в дегенеративный процесс более 80% толщины сухожилия на протяжении 2-3 см. При таком значительном дефекте трудно сопоставить освежённые концы сухожилия. Для пластики V-Y потребуется более широкий доступ, распространяющийся проксимально на 12-15 см. После подготовки ахиллова сухожилия для анастомоза, определяется степень дефицита длинны сухожилия при помощи обратного теста на «пружинистость» (обе голени сгибаются под углом 90 ° в коленном суставе, затем оценивается угол пассивного подошвенного сгибания стоп со здоровой и повреждённой стороны, в норме он должен составлять 15-20°), при выведении стопы в нормальное положение оценивается протяжённость дефекта. После этого выполняется V-образный разрез («ласточкин хвост») для коррекции недостающей длинны. После выполнения анастомоза с целью контроля выполняется повторный тест на «пружинистость».
Освежённые концы ахиллова сухожилия прошиты, при попытке их сопоставления определяется избыточное натяжение, что может привести к гиперкоррекции и последующему эквинусу стопы, несостоятельности шва
Выполнен V-образный разрез проксимальнее места разрыва ахиллова сухожилия, после чего становится возможным сопоставить и сшить концы ахиллова сухожилия в месте его разрыва
После сшивания сухожилия в месте его разрыва выполняется оценка недостающей длины при помощи теста на «пружинность», после чего выполняется сшивание ахиллова сухожилия в месте V-образного разреза с его удлинением.
При ещё больших дефектах, протяжённостью 3-5 и более см может понадобится пластика перевёрнутым лоскутом или использование аллотрансплантата. Если после освобождения проксимального отдела ахиллова сухожилия и постепенной тракции на протяжении 10 минут дефект между концами сухожилия составляет 5 и более см целесообразно выполнить пластику перевёрнутым лоскутом. С этой целью разрез продлевают проксимально на 25 см для того чтобы обнажить фасцию голени на значительном протяжении. Затем отступя 2 см от края сухожилия проксимально из фасции выкраивается П-образный лоскут толщиной и шириной 1\1 см и необходимой длинны (например при дефекте 6 см необходимо использовать лоскут длинной 12 см: 6 см дефект + 3х2 см на перекрещенный участок). Для того чтобы уменьшить толщину в области дупликатуры сухожилия целесообразно вывернуть сухожилие не кнаружи а кнутри, дистальная область сформировавшегося дефекта фасции ушивается с целью армирования места отхождения трансплантата.
Определяется значительный дефект ахиллова сухожилия при нормальном положении стопы
Протяжённость дефекта 6 см
Выделение участка для трансплантации
Низведение трансплантируемого участка
Оценка длинны низведённого участка
Трансплантируемый участок проведён кнутри для уменьшения толщины дупликатуры
Хирургическое лечение инсерционного тендинита заключается в иссечении ретрокальканеальной бурсы и выступающих отделов пяточной кости, а также в удалении дегенеративных участков сухожилия. В последующем может потребоваться реинсерция сухожилия при помощи анкерных фиксаторов или интерферентных винтов. С целью оптимальной визуализации может быть использован центральный трансахиллярный доступ в дистальной части сухожилия. В случае если в процесс вовлечено сухожилие на значительном протяжении может потребоваться пластика вышеперечисленными методами.
Медиальный трансахиллярный доступ
При помощи гоменов сухожилие разведено в стороны
Выполняется иссечение избыточной костной ткани при помощи осцилляторной пилы
Выполняется иссечение избыточной костной ткани при помощи осцилляторной пилы
Показан удалённый костный фрагмент, в пяточную кость установлен анкерный фиксатор для усиления последующего продольного шва ахиллова сухожилия
Рентгенограмма показывающая величину образовавшегося дефекта костной ткани и расположение анкерного фиксатора в пяточной кости
Продольный шов ахиллова сухожилия при помощи нитей от анкерного фиксатора
Послеоперационное ведение больных с тендинитом ахиллова сухожилия.
В неосложнённых случаях, когда не требуется пластика, в раннем послеоперационном периоде показано использование U-образной+передней лонгетной повязки в эквинусном положении из гипса или полимерного бинта на протяжении 10 дней. После удаления швов разрешается ходьба с полной нагрузкой в нейтральном положении в специальном жёстком ортезе.
Жёсткий регулируемый ортез для голеностопного сустава
С 6 по 12 неделю проводится разработка пассивного и активного объёма движений с изометрическими упражнениями. С 3 недели разрешено плавание, с 4 недели упражнения на эллиптическом тренажёре. С 12 недели можно начать лёгкие тренировки. Для полного восстановления потребуется в среднем 3-6 месяцев.
После пластики требуется более более щадящий режим реабилитации. Первые 10 дней показано использование U-образной+передней лонгетной повязки в эквинусном положении(25-45 °) из гипса или полимерного бинта. Затем показано ношение ортеза в положении 20° эквинуса ещё на 6 недель с постепенным переходом к нейтральной позиции с дозированной нагрузкой, при этом разрешается активная досифлексия стопы насколько позволяет болевой синдром в положении сгибания в коленном суставе. Плавание начинают с 6 недели, с 12 недели иммобилизация в ортезе прекращается и разрешаются тренировки на эллиптическом тренажёре. Полное восстановление может занять 6-9 месяцев.
Хирургическое лечение тендинита характеризуется хорошими ранними послеоперационными результатами в 85-90% случаев, однако с течением времени пациенты часто отмечают возвращение патологии, особенно в тех случаях, когда они продолжают активно заниматься спортом.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.