фатеров сосочек что это такое

Фатеров сосочек что это такое

Фатеров сосочек имеет овальную форму, проецируется в просвет двенадцатиперстной кишки на ее задневнутренней стенке, иногда вблизи среднего сегмента нисходящей части даенадцатиперстной кишки. Реже он может располагаться дистальнее, ближе к нижней горизонтальной части даенадцатиперстной кишки. Обычно расстояние от пилорического отдела до большого дуоденального сосочка составляет 10 см. Он может располагаться ближе к привратнику, если общий желчный проток впадает в проксимальную половину нисходящей части даенадцатиперстной кишки. Еще реже дуоденальный сосочек открывается в начальную часть двенадцатиперстной кишки. У пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки или постбульбарной язвой, пенетрирующей в поджелудочную железу, в результате фиброзного стягивания двенадцатиперстной кишки дуоденальный сосочек может находиться в опасной близости к пилорическому отделу, о чем необходимо помнить во время резекции желудка.

Дуоденальный сосочек сверху покрыт слизистой оболочкой даенадцатиперстной кишки, а его просвет выстлан слизистой общего желчного протока. Две слизистые оболочки встречаются в устье сосочка. По своей верхней границе дуоденальный сосочек обычно частично покрыт поперечной складкой, что создает впечатление карниза. Реже под сосочком находится вертикальная складка слизистой даенадцатиперстной кишки которая, вместе с ранее упоминавшейся поперечной складкой, образует букву «Т». Общий желчный проток впадает в верхнюю часть дуоденального сосочка, а панкреатический проток — с внутренней его стороны, в направлении на 4, 5 или 6 часов.

Более чем в 60% случаев дуоденальный сосочек обнаружить легко: он может быть увеличен в размерах и выпячиваться в просвет двенадцатиперстной кишки, на его присутствие могут также указывать напряжение или наличие складок, расположенных в виде буквы «Т». Благодаря наш-гчию фиброзных и мышечных волокон его можно обнаружить пальпаторно по более плотной консистенции. При отсутствии указанных факторов или в случаях, когда он полностью покрыт складками слизистой, большой дуоденальный сосочек найти нелегко. Чтобы обнаружить большой дуоденальный сосочек, в нисходящей части даенадцатиперстной кишки делают продольный разрез. Его начинают от середины нисходящей части и продолжают в дистальном направлении, где дуоденальный сосочек обычно и обнаруживается.

Визуальный осмотр следует дополнить пальпацией, проводя палец заднемедиально вдоль нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Часто можно прощупать маленький овальный холмик, более плотный, чем складки двенадцатиперстной кишки. При ревизии необходимо избегать чрезмерного растяжения двенадцатиперстной кишки, так как при этом деформируются и разглаживаются ее складки. Поперечная складка, присутствующая в некоторых случаях, формирует как бы козырек над сосочком, который может полностью закрыть и спрятать его. Если желчный пузырь не удален, а дуоденальный сосочек обнаружить не удалось, его можно идентифицировать, осторожно сжав желчный пузырь, что вызовет видимое истечение желчи через сосочек. Если желчный пузырь прежде был удален, есть другая возможность: нужно ввести изотонический раствор, катетер или расширитель через пузырный проток или супрадуоденальное холедохотомическое отверстие. Наличие перипапиллярного дивертикула даенадцатиперстной кишки может создать дополнительные трудности при обнаружении большого дуоденального сосочка. Сосочек легко опознать эндоскопически, и опытный эндоскопист может быстро катетеризировать ампулу и выполнить папиллотомию.

Хирургическая анатомия сфинктера Одди.

В настоящее время общепринятым является описание сфинктера Oddi, сделанное Boyden (2—5). Boyden описал четыре группы мышечных волокон:
1. Верхний сфинктер общего желчного протока.
2. Нижний сфинктер общего желчного протока.
3. Сфинктер панкреатического протока.
4. Сфинктер большого дуоденального сосочка. Волокна верхнего сфинктера обнаруживаются не всегда, а волокна нижнего сфинктера не все являются циркулярными.

Мышечные волокна сфинктера панкреатического протока присутствуют лишь в 20% случаев и редко бывают циркулярными. Boyden утверждает, что сфинктер Oddi эмбриологически и функционально отличается от мышечных волокон двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы придерживаются мнения, что существует взаимосвязь. ведущая к функциональному взаимодействию между мышечными волокнами сфинктера Oddi и такими же волокнами в даенадцатиперстной кишке. Строение сфинктера может быть различным в зависимости от способа соединения общего желчного протока с панкреатическим протоком. Здесь также есть пучки продольных волокон, которые связывают оба протока, они, в свою очередь, связаны с мышечными волокнами двенадцатиперстной кишки. В сфинктере есть другие волокна, названные усиливающими, идущие из мышечных волокон собственно двенадцатиперстной кишки к продольным волокнам.

Кинематохолангиографические, манометрические и электромиографические исследования подтверждают синхронную работу мышечных волокон сфинктера Oddi и двенадцатиперстной кишки. Расслабление сфинктера Oddi и соседней мускулатуры двенадцатиперстной кишки наступает синхронно; сокращение также происходит в одно и то же время. Было установлено, что сфинктер Oddi открывается сверху вниз, а закрывается снизу вверх. Эти циклы — сокращения-расслабления-сокращения — инициируются присутствием пищи в двенадцатиперстной кишке, впрыскиванием холецистокинина или прохождением дуоденальной перистальтической волны через зону сфинктера. Эта последовательность известна как двенадцатиперстно-сфинктерный синергизм.

Источник

Фатеров сосочек что это такое

Дооперационная диагностика карциномы фатерова сосочка возможна в 60—70% случаев. В центрах, имеющих большой опыт операций на органах панкреатодуоденальной зоны, процент диагностики может быть выше. Диагноз механической желтухи может быть выставлен на основании клинической картины, подтвержденной данными лабораторных исследований. При ультрасонографии и осевой компьютерной томографии в большинстве случаев выявляется расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков. Расширение внутрипеченочных желчных протоков позволяет думать об опухолевой обструкции. Наиболее ценным методом диагностики карциномы фатерова сосочка является волоконно-оптическая дуоденоскопия, так как она позволяет визуализировать эту патологию у 60—70% пациентов, а также выполнить биопсию, чтобы получить микроскопическое подтверждение диагноза.
Чаще всего удается увидеть опухоль экзофитного типа, растущую в просвет двенадцатиперстной кишки, а также изъязвленные опухоли.

Мелкие интрапапиллярные опухоли увидеть труднее. В этих случаях для удаления опухолевой ткани из сосочка можно использовать эндоскопическую сфинктеротомию. Мелкие перипапиллярные карциномы также могут представлять трудности для диагностики, особенно когда они расположены в подслизистом слое. Диагноз карциномы фатерова сосочка, установленный до операции с помощью эндоскопии или биопсии, избавляет от необходимости повторной диагностики во время операции. В некоторых сомнительных случаях бывает необходимо выполнить ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию. Это исследование позволяет визуализировать все желчное дерево, что в некоторых случаях может быть решающим для установления диагноза.

Ультрасонография и чреспеченочная холангиография могут подтвердить наличие конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке, которые сочетаются с карциномой фатерова сосочка в 20% случаев. Даже совершенно ненужное для подтверждения диагноза рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки может дать интересную информацию, особенно при одновременном проведении релаксационной дуоденографии. При этом исследовании патология нисходящей части двенадцатиперстной кишки выявляется более чем у 70% папиентов. Несмотря на все имеюшиеся в настоящее время методы диагностики, ранняя диагностика карциномы фатерова сосочка пока не представляется возможной.

Ранняя диагностика не представляет трудностей при больших или растущих экзофитно опухолях сосочка. потому что их можно пропальпировать, не вскрывая двенадцатиперстную кишку, и они очень хорошо видны на вскрытой кишке. Опухоли этого типа очень похожи на карциномы полости рта. Гораздо труднее диагностировать мелкие мягкие интрапапиллярные и периампулярные опухоли. Если эндоскопию и биопсию до операции не производили, их можно выполнить во время операции. Эндоскопист вводит фиброэндоскоп с помощью хирурга. Если эндоскопия и биопсия подтверждают диагноз карциномы фатерова сосочка, нет необходимости вскрывать двенадцатиперстную кишку. Таким способом можно избежать диссеминации опухолевых клеток в брюшной полости.

В своей практике мы поступаем следующим образом: вскрыв брюшную полость, выполняем ревизию всех внутренних органов и определяем наличие метастазов, обследуя и пальпируя внепеченочные желчные протоки, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Перед мобилизацией двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы мы всегда выполняем интраоперационную холангиографию через желчный пузырь, если в нем нет конкрементов, или, если конкременты имеются, путем прямого введения контраста в общий желчный проток. При карциномах фатерова сосочка желчные протоки всегда расширены и содержат густую желчь. Поэтому необходимо аспирировать содержимое желчных протоков и ввести достаточное количество водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (не менее 40 мл).

Пока проявляются рентгенограммы, выполняют мобилизацию по Vautrin— Koclier, рассекают желудочно-ободочную связку, пальпируют головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку, производят биопсию вовлеченных лимфатических узлов для определения ре-зектабельности опухоли и т. д.

Интраоперационная холангиография важна, потому что она выявляет значительное расширение общего желчного протока и обструкцию на уровне фатерова сосочка. При обнаружении обструкции на уровне сосочка возникает необходимость проведения более тщательного исследования этой зоны для выяснения причины обструкции. Мы установили, что в некоторых случаях причиной обструкции была маленькая опухоль сосочка, которую не заподозрили до проведения интраоперационной холангиографии, поскольку она не пальпировалась через невскрытую двенадцатиперстную кишку. Интраоперационная холангиография указала на необходимость выполнения дуоденотомии и биопсии для подтверждения наличия карциномы сосочка.

В 90% случаев обструкции фатерова сосочка карциномой интраоперационная холангиография выявляет обструкцию на уровне самого сосочка, то есть у внутренней границы нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В 10% случаев, когда обструкцию находят проксимальнее фатерова сосочка, она вызвана опухолевой инфильтрацией головки поджелудочной железы или сопутствующим хроническим панкреатитом. В 80% случаев карциномы фатерова сосочка обструкция общего желчного протока полная, а в 20% — частичная.

После интраоперационной холангиографии и изучения снимков производят супрадуоденальную холедохотомию для инструментальной ревизии фатерова сосочка и общего желчного протока. В преобладающем большинстве случаев карциномы фатерова сосочка имеет место его полная обструкция и провести инструмент через сосочек невозможно. В некоторых случаях инструменты проходят с незначительным затруднением, а иногда легко. Легкость прохождения инструментов зависит от локализации карциномы и ее консистенции. Обьгано при мелких перипапиллярных опухолях зонд можно провести так же легко, как и при мягких карциномах фатерова сосочка, — экзофитных и интрапапиллярных.

Во время ревизии могут возникнуть сомнения, относительно локализации опухоли: в фатеровом сосочке или в общем желчном протоке. Помогает дифференцированию простой прием, заключающийся во введении указательного пальца через холедохотомическое отверстие в общий желчный проток. Из-за расширения желчного дерева ввести палец почти всегда возможно. Если карцинома локализована в стенке общего желчного протока, то можно почувствовать ее неровную поверхность, характерную для злокачественного роста. Если карцинома расположена в фатеровом сосочке, внутренняя поверхность общего желчного протока будет совершенно гладкой.

Некоторых пациентов оперируют по поводу конкрементов желчных протоков, не подозревая, что у них одновременно имеется карцинома фатерова сосочка. Если при интраоперационной холангиографии выявлено наличие конкрементов в общем желчном протоке, их необходимо удалить и произвести повторную холангиографию, чтобы убедиться, что все конкременты удалены, а рентгеноконтрастное вещество проходит через сосочек, имеющий нормальную рентгенологическую картину. Описаны случаи, когда после удаления всех камней из общего желчного протока обструкция на уровне фатерова сосочка, вызванная не заподозренной до этого карциномой, сохранялась. Позже диагноз был подтвержден при дуоденотомии с биопсией. В других случаях карцинома была выявлена вскоре после операции.

Источник

Комплексное лечение дисфункций большого дуоденального сосочка

Рассмотрены классификация, клиническая картина и клинические типы дисфункции большого дуоденального сосочка (БДС), методы диагностики, включая дифференциальную диагностику функциональных и органических поражений сфинктера БДС, и подходы к лечению.

An examination was provided on classification, clinical picture and clinical types of dysfunction of major duodenal papilla (MDP), the methods of diagnostics, including differential diagnostics of the functional and organic failures of sphincter MDP, and approaches to the treatment.

Дисфункции большого дуоденального сосочка (БДС) — функциональные заболевания, проявляющиеся нарушением механизмов расслабления и сокращения сфинктера Одди с преобладанием повышения тонуса и спазма (гипермоторная, гиперкинетическая) или расслабления и атонии (гипомоторная, гипокинетическая), без органических и воспалительных изменений, вызывающие нарушение поступления желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Дискинезия желчных протоков обычно возникает в результате нарушения нейрогуморальной регуляции механизмов расслабления и сокращения сфинктеров Одди, Мартынова–Люткенса и Мирицци. В одних случаях преобладают атония общего желчного протока и спазм сфинктера Одди вследствие повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, в других — гипертония и гиперкинезия общего желчного протока при расслаблении упомянутого выше сфинктера, что связано с возбуждением блуждающего нерва. В клинической практике чаще встречается гипермоторная дискинезия. Причина — психогенное воздействие (эмоциональные перенапряжения, стрессы), нейроэндокринные расстройства, воспалительные заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Дисфункции БДС часто сочетаются с гипермоторными и гипомоторными дискинезиями желчного пузыря.

Классификация:

1. Дисфункция по гипертоническому типу:

2. Дисфункция по гипотоническому типу (недостаточность сфинктера Одди):

Клиника:

Клинические типы дисфункции БДС:

1. Билиарный (встречается чаще): характерны боли в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирующие в спину, правую лопатку:

2. Панкреатический — боли в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне вперед, не отличаются от болей при остром панкреатите, могут сопровождаться повышением активности панкреатических ферментов при отсутствии причин (алкоголь, желчнокаменная болезнь):

3. Смешанный — боли в эпигастрии или опоясывающие, могут сочетаться с признаками как билиарного, так и панкреатического типа дисфункции.

Диагноз «гипертония сфинктера Одди» ставят в случаях, когда фаза закрытого сфинктера длится дольше 6 мин, а выделение желчи из общего желчного протока замедлено, прерывисто, иногда сопровождается сильной коликообразной болью в правом подреберье.

Недостаточность БДС — чаще всего бывает вторичной, у больных желч­нокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, вследствие прохождения конкремента, воспаления поджелудочной железы, слизистой двенадцатиперстной кишки, при дуоденальной непроходимости. При дуоденальном зондировании сокращается фаза закрытого сфинктера Одди менее 1 мин или отмечается отсутствие фазы закрытия сфинктера, отсутствие тени желчного пузыря и протоков при холецистохолангиографии, заброс контрастного вещества в желчные протоки при рентгеноскопии желудка, наличие газа в желчных протоках, снижение показателей остаточного давления при холангиоманометрии, уменьшение времени поступления радиофармпрепарата в кишку менее 15–20 мин при гепатобилисцинтиграфии.

Диагностика

1. Трансабдоминальная ультрасонография. Ультразвуковой скрининговый метод обследования занимает ведущее место в диагностике дискинезий (табл.), позволяет с высокой точностью выявить:

Ультразвуковые признаки дискинезий:

2. Ультразвуковая холецистография. Дает возможность исследовать моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря в течение 1,5–2 часов от момента приема желчегонного завтрака до достижения первоначального объема. В норме через 30–40 мин после стимуляции желчный пузырь должен сократиться на 1/3–1/2 объема. Удлинение латентной фазы более 6 мин свидетельствует об усилении тонуса сфинктера Одди.

3. Динамическая гепатобилисцинтиграфия. Основана на регистрации временных показателей пассажа короткоживущих радионуклидов по билиарному тракту. Позволяет оценить поглотительно-выделительную функцию печени, накопительно-эвакуаторную функцию желчного пузыря (гипермоторная, гипомоторная), проходимость терминального отдела общего желчного протока, выявить обструкцию желчных путей, недостаточность, гипертонус, спазм сфинктера Одди, стеноз БДС, дифференцировать органические и функциональные нарушения при помощи пробы с Нитроглицерином или Церукалом. При гипертонусе сфинктера Одди отмечается замедление поступления препарата в двенадцатиперстную кишку после желчегонного завтрака. Этот метод наиболее точно позволяет установить тип дискинезии и степень функциональных нарушений.

4. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование. Дает информацию о:

5. Гастродуоденоскопия. Позволяет исключить органические поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние БДС, поступление желчи.

6. Эндоскопическая ультрасонография. Позволяет более четко визуализировать терминальный отдел общего желчного протока, БДС, головку поджелудочной железы, место впадения вирсунгова протока с целью диагностики конкрементов, дифференциальной диагностики органических поражений БДС и гипертонуса.

7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Метод прямого контрастирования желчных путей, позволяет выявить наличие конкрементов, стеноз БДС, расширение желчных путей, произвести прямую манометрию сфинктера Одди, играет большое значение в дифференциальной диагностике органических и функциональных заболеваний.

8. Компьютерная томография. Позволяет выявить органическое поражение печени и поджелудочной железы.

9. Лабораторная диагностика. При первичных дисфункциях лабораторные анализы не имеют отклонений от нормы, что имеет значение для дифференциальной диагностики. Транзиторное повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов может отмечаться после приступа при дисфункции сфинктера Одди.

Лечение

Основная цель — восстановление нормального оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Основные принципы лечения:

1) нормализация процессов нейрогуморальной регуляции механизмов желчевыделения — лечение неврозов, психотерапия, устранение гормональных расстройств, конфликтных ситуаций, отдых, правильный режим питания;
2) лечение заболеваний органов брюшной полости, которые являются источником патологических рефлексов на мускулатуру желчного пузыря и желчных протоков;
3) лечение дискинезии, которое определяется ее формой;
4) устранение диспептических проявлений.

Лечение при гипертонической форме дискинезии

1. Устранение невротических расстройств, коррекция вегетативных нарушений:

4. Прокинетики: Церукал (метоклопрамид) — 10 мг 3 раза в сутки за 1 час до еды.

5. Одестон (гимекромон) — обладает спазмолитическим действием, расслабляет сфинктер желчного пузыря, желчных протоков и сфинктер Одди, не влияя на моторику желчного пузыря — 200–400 мг 3 раза в сутки в течение 2–3 недель.

Лечение при гипотонической форме дискинезии

2. Холеретики — стимулируют желче­образовательную функцию печени:

3. Оказывающие спазмолитическое и желчегонное действие:

4. Холекинетики — повышают тонус желчного пузыря, снижают тонус желчных путей:

6. «Слепой тюбаж» — дуоденальное зондирование и дуоденальное промывание с теплой минеральной водой, введение 20% раствора сорбита, что уменьшает или устраняет спазм сфинктеров, усиливает отток желчи — 2 раза в неделю.

Одестон эффективен в случаях одновременного наличия гипомоторной дисфункции желчного пузыря и гипермоторной дисфункции сфинктера Одди. При сочетании гиперкинетической, нормокинетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической дисфункции сфинктера Одди эффективность терапии Но-шпой достигает 70–100%. При сочетании гипокинетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической сфинктера Одди показано назначение Церукала или Мотилиума, возможно в сочетании с Но-шпой. При сочетании гипермоторной дисфункции желчного пузыря и гипомоторной сфинктера Одди эффективно назначение экстракта артишоков 300 мг 3 раза в сутки.

Спазмолитики являются основным медикаментозным средством для лечения гипертонических, гиперкинетических дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди при остром болевом приступе и болях в межприступный период. Миотропные спазмолитики оказывают целенаправленное воздействие на гладкую мускулатуру всей желчевыводящей системы. Результаты многочисленных исследований показали, что дротаверин (Но-шпа) является препаратом выбора из группы миотропных спазмолитиков, позволяет купировать болевой синдром, восстановить проходимость пузырного протока и нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, устранить диспептические нарушения. Механизм действия — ингибирование фосфоди­эстеразы, блокирование Ca2+-каналов и кальмодулина, блокирование Na+-каналов, в результате снижение тонуса гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков. Лекарственные формы: для парентерального применения — ампулы 2 мл (40 мг) дротаверина, для приема внутрь — 1 таблетка препарата Но-Шпа (40 мг дротаверина), 1 таблетка препарата Но-Шпа форте (80 мг дротаверина).

Преимущества препарата Но-Шпа:

Таким образом, обзор результатов многочисленных клинических исследований свидетельствует, что Но-шпа является эффективным препаратом для быстрого купирования спазмов и болей при гипертонических, гиперкинетических формах дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди.

Литература

А. С. Воротынцев, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

ФАТЕРОВ СОСОК

ФАТЕРОВ СОСОК [papilla duodeni major (PNA); по имени немецкого анатома Фатера (A. Vater, 1684—1751); синоним: большой дуоденальный сосок, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla Vateri] — возвышение на внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки, соответствующее месту впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Впервые это образование описал Фатер в 1720 году. Ширина Фатерова соска около 4 мм, высота до 7 мм; чаще всего он располагается примерно на середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки (см.). Его происхождение связано с прохождением в этом участке стенки кишки общего желчного протока (ductus choledoehus) и протока поджелудочной железы, или вирзунгова протока (ductus pancreaticus, s. ductus wirsungi). Общий желчный проток приподнимает ее слизистую оболочку в виде продольной складки, у основания которой и образуется Фатеров сосок (рис.) Чаще всего в области Фатерова соска общий желчный проток расширяется, образуя печеночноподжелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica), в которую впадает проток поджелудочной железы (см.), и оба протока открываются на Фатеровом соске одним общим отверстием. Имеются и другие варианты впадения этих протоков в двенадцатиперстную кишку (см. Желчные протоки). В окружности печеночно-поджелудочной ампулы, в толще Фатерова соска имеются кольцевые косые и продольные мышечные пучки, которые переплетаются между собой и образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер Одди (sphincter ampullae liepatopancreaticae, s. sphincter Oddi), функционирующий независимо от мышц двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у места их слияния имеют самостоятельные сфинктеры (sphincter ductus choledo-chi, sphincter ductus pancreatici).

Кровоснабжение Фатерова соска осуществляется вентральными и дорсальными ветвями позадидуоденальных артерий (аа. retrod uodenales). Венозный отток крови происходит по передним и задним панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduo-denales), впадающим в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica sup.). Лимфатические сосуды связаны с лимфатическими сосудами терминального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы и сообщаются с лимфатическими узлами корня брыжейки ободочной кишки. В иннервации Фатерова соска участвуют блуждающий нерв и симпатические волокна чревного сплетения (plexus celiacus).

Фатерову соску, в частности сфинктеру печеночно-поджелудочной ампулы, а также сфинктерам общего желчного протока и протока поджелудочной железы принадлежит основная роль в регулировании поступления желчи (см.) и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и предотвращении дуоденобилиарного и дуоденопанкреатического рефлюкса (см.). При расслаблении указанных сфинктеров желчь и сок поджелудочной железы поступают в двенадцатиперстную кишку, при сокращении — поступление их в кишку прекращается, а желчь направляется через пузырный проток в желчный пузырь (см.). В механизме перемещения желчи в двенадцатиперстную кишку играют роль также секреторное давление печени (см.), моторика желчного пузыря, тонус стенок желчных протоков, перистальтика двенадцатиперстной кишки и др.

К методам исследования Фатерова соска относятся: дуоденальное зондирование (см.), дуоденография (см, Дуоденография релаксационная), дуоденоскопия (см.), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (см. Панкреатохолангиог рафия ретроградная), холангиография (см.), внутривенная холеграфия (см.), холедохоманометрия, холедохоскопия (см.), ультразвуковое исследование желчных протоков и поджелудочной железы (см. Ультразвуковая диагностика), компьютерная томография (см. Томография компьютерная).

Заболевания Фатерова соска клинически проявляются синдромом стеноза (см. Стриктура). По данным В. В. Виноградова (1962), стеноз Фатерова соска наблюдался примерно у 26% больных, которым была проведена операция на желчных протоках по поводу неопухолевых заболеваний.

Причины стеноза Фатерова соска различны. В отдельных случаях стенозы Фатерова соска бывают врожденного характера. Некоторые исследователи указывают на возможность стеноза Фатерова соска, вызванного функциональными нарушениями типа дискинезии (см.), при которых наблюдается длительный спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, чередующийся с его атонией. Эти нарушения обычно сочетаются с подобными нарушениями желчных протоков и желчного пузыря и могут наблюдаться также при заболеваниях желудка (см.), поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Чаще всего стеноз Фатерова соска возникает при желчнокаменной болезни (см.) вследствие частого прохождения песка и мелких конкрементов, а также при дуодените (см.), холангите (см.), панкреатите (см.), в результате возникающего при этих болезнях воспаления Фатерова соска — острого или хронического папиллита.

Морфологически в начальной стадии стеноза Фатерова соска наблюдается отек и лейкоцитарная инфильтрация его стенок. Позднее находят атрофический или гипертрофический процесс в слизистой оболочке печеночно-поджелудочной ампулы нередко с гиперплазией железистого аппарата и образованием аденоматозных разрастаний.

В мышечном аппарате сфинктера ампулы развивается соединительная ткань, наступают склеротические и рубцовые изменения, ведущие к сужению Фатерова соска. Иногда эти изменения распространяются на выводные отделы общего желчного протока и протока- поджелудочной железы.

Клиническая картина стеноза Фатерова соска слагается из симптомов желчной гипертензии, а в наиболее тяжелых случаях — холангиоетаза и механической желтухи (см.), причем эти явления носят часто временный характер, а желтуха бывает ремиттирующей. Боли в правом подреберье отмечаются у подавляющего большинства больных. Примерно у 30—40% больных стеноз Фатерова соска сопровождается картиной рецидивирующего панкреатита, связанного с застойными явлениями в поджелудочной железе, вызванными блокадой панкреатических протоков. Выраженность клин, проявлений зависит от степени стеноза Фатерова соска, который может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным.

Диагностика стеноза Фатерова соска трудна, так как основные его клинические симптомы не специфичны; они наблюдаются также при желчнокаменной болезни, холангите, дуодените, панкреатите и других заболеваниях, с которыми стеноз Фатерова соска часто сочетается. Диагноз стеноза Фатерова соска иногда может быть уточнен при многомоментном дуоденальном зондировании, внутривенной холеграфии, дуоденоскопии с помощью волоконной оптики. Наиболее эффективно для диагностики стеноза Фатерова соска исследование общего желчного протока во время операции (зондирование, холангио-манометрия, холангиография, холедохоскопия).

Лечение функциональных стенозов Фатерова соска консервативное (спазмолитические и антигистаминные средства, желчегонные средства, при показаниях — антибиотики и сульфаниламиды). Лечение органических стенозов Фатерова соска оперативное. При изолированном стенозе Фатерова соска и отсутствии воспалительных явлений в нем и стенке двенадцатиперстной кишки производят операции на Фатеровом соске— бужирование, трансдуоденальную папиллотомию (рассечение слизистой оболочки Фатерова соска), трансдуоденальную папиллосфинктеротомию (рассечение слизистой оболочки Фатерова соска и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы) и папиллосфинктеропластику (сшивание после папиллосфинктеротомии краев рассеченной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и печеночно-поджелудочной ампулы); получил распространение менее травматичный метод эндоскопической папиллосфинктеротомии — рассечение сфинктера специальным инструментом — папиллотомом, введенным через биопсийный канал эндоскопа (см. Эндоскопия). При распространении стенозирующих рубцово-склеротических изменений на общий желчный проток, наличии стенозирующего панкреатита (блокирующего ток желчи при прохождении ее в области головки поджелудочной железы) и воспалительных явлений в стенке Фатерова соска и двенадцатиперстной кишки, производят холедохотомию (см.), холедохостомию (см.) или накладывают обходные желчеотводящие анастомозы (см. Холедоходуоденостомия, Холецистоэнтеростомия).

В некоторых случаях бывает показана и папиллосфинктеротомия и супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Например, при сочетании стеноза Фатерова соска со стенозирующим панкреатитом обходной холедоходуодено-анастомоз устраняет непроходимость общего желчного протока, а папиллосфинктеротомия восстанавливает проходимость протока поджелудочной железы.

Прогноз при изолированном стенозе Фатерова соска в случаях восстановления оттока желчи благоприятный. При сочетании стеноза Фатерова соска с другими заболеваниями прогноз зависит от характера этих заболеваний и применяющихся операций.

К новообразованиям Фатерова соска относятся доброкачественные и злокачественные (раковые) опухоли, возникающие в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, покрывающей Фатеров сосок, печеночно-поджелудочной ампулы и устья общего желчного протока или протока поджелудочной железы.

Доброкачественные опухоли Фатерова соска встречаются довольно редко. Чаще это папилломы (см. Папиллома, папилломатоз) или аденомы (см. Аденома), которые выполняют печеночноподжелудочную ампулу и пролабируют в просвет двенадцатиперстной кишки. Размеры опухолей составляют в диаметре от нескольких миллиметров до 3—4 см. Чаще всего опухоли состоят из зрелых эпителиальных клеток и имеют железистое строение; нередко в них наблюдаются выраженные явления воспаления.

Основные клинические проявления доброкачественных опухолей Фатерова соска связаны с его обтурацией (боли в правом подреберье, перемежающаяся желтуха, симптомы рецидивирующего панкреатита). Иногда в дуоденальном содержимом обнаруживается кровь. Наиболее эффективным методом диагностики является визуальный осмотр Фатерова соска при фибродуоденоскопии, во время которой можно произвести биопсию опухоли (см. Биопсия). Лечение доброкачественных опухолей Фатерова соска оперативное (папиллэктомия). Прогноз при своевременном удалении новообразования благоприятный. В отдельных случаях возможна малигнизация опухоли.

Рак Фатерова соска (см. Рак), по данным разных исследователей, встречается примерно у 5 — 10% больных со злокачественными новообразованиями гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зон.

Макроскопически раковая опухоль Фатерова соска имеет вид солитарного узла, полипа или язвы. Солитарный узел вызывает пролабирование Фатерова соска и зияние его устья, через которое видны кровоточащие опухолевые массы. Полипозные формы напоминают цветную капусту. Раковая язва обычно неправильной формы с плотными подрытыми краями, кровоточащим дном и гнойными наложениями. Иногда опухоль инфильтрирует соседние ткани, распространяясь на двенадцатиперстную кишку, общий желчный проток и поджелудочную железу. Микроскопически чаще всего обнаруживается аденокарцинома с картиной солидного или слизистого рака. Для рака Фатерова соска характерен относительно медленный рост, однако непроходимость Фатерова соска развивается уже в начале заболевания. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, позднее — в отдаленные органы.

Заболевание возникает обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у мужчин. Иногда в начале заболевания у больных отмечаются боли, напоминающие желчную колику, слабость, общее недомогание, повышение температуры тела. Однако чаще ранним симптомом заболевания является желтуха, которая нередко носит постоянный характер, затем присоединяются диспептические явления (анорексия, тошнота, чувство тяжести в подложечной области), слабость, похудание; иногда, вследствие сопутствующего холангита, повышается температура тела. При клиническом обследовании больного определяется увеличение печени и пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Данные лабораторного клинические исследования (крови, мочи, кала и др.) свидетельствуют о наличии механической желтухи; в дуоденальном содержимом могут быть обнаружены кровь и атипические раковые клетки.

Диагноз рака Фатерова соска ставят на основании данных клинического обследования больного и результатов, полученных с помощью инструментальных методов исследования (см. выше). Существенную помощь оказывает рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Наиболее эффективным методом диагностики рака Фатерова соска является фибродуоденоскопия, при которой можно непосредственно видеть изменения в Фатеровом соске и произвести биопсию опухоли.

Лечение рака Фатерова соска только оперативное. При ограниченных опухолях производят траисдуоденальнре иссечение Фатерова соска (папиллэктомия). В случаях прорастания опухолью стенки двенадцатиперстной кишки или распространения ее на проток поджелудочной железы и общий желчный проток производят панкреатодуоденальную резекцию (удаление головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки) или тотальную панкреатодуоденэктомию (см.). При невозможности удаления опухоли или наличии отдаленных метастазов накладывают обходные желчеотводящие анастомозы.

Прогноз при раке Фатерова соска зависит от своевременности проведения и характера радикальной операции. По данным многих хирургов, радикальная операция при раке Фатерова соска возможна у 50—70% больных; нередко она дает обнадеживающие результаты.

Библиогр.: Арипов У. А. и др. Операции на большом дуоденальном соске и поджелудочной железе, Ташкент, 1978; Балалыкин А. С., Корнилов Ю. М. и Ревякин В. И. Эндоскопическая сфинктеротомия ампулы фатерова соска при механической желтухе, Сов. мед., № 11, с. 45, 1979; В ii н о-градов В. В. Заболевания фатерова соска, М., 1962, библиогр.; Г р и ш к е-в и ч Э. В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение стеноза фатерова соска, Клин, хир., № 7, с. 12, 1965; Н и-д е р л е Б. и д р. Хирургия желчных путей, пер. с чешек., Прага, 1982; С а-в е л ь е в В. С., Буянов В. М. и Б а л а л ы к и н А. С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977;Шкроб О. С., Лопата Ю. М. и Сафронов В. В. Диагностическая ценность специальных методов исследования при механической желтухе, Хирургия, № 9, с. 48, 1973; Fodisch H. J. Feingewebliche Studien zur Orthologie und. Pathologie der Papilla Vateri, Stuttgart, 1972; Mattig H. Papilla Vateri, Lpz., 1977; The papilla vateri and its diseases, ed. by M. Classen a. o., Baden-Baden a. o., 1979.

Д. Ф. Благовидов, А. С. Яковлев.

Источник