Больной 40 лет длительно страдающий язвенной болезнью желудка отметил что

ЗАДАНИЕ №62

Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезе установить не удалось. Считал себя здоровым. Перенес болезнь Боткина 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.

С какими заболеваниями вам придется проводить дифференциальный диагноз? Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного? Какие дополнительные методы исследования можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза?

Диф. диагноз проводить между туберкулезом легких и циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода, больного необходимо госпитализировать, проводить интенсивную гемостатическую терапию, необходимо сделать ФГДС и рентгенография ОГК, для уточнение локализации кровотечения, при наличии туберкулеза – бронхоскопию.

ЗАДАНИЕ №63

Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознания. Больной бледен. В эпигастральной области очень небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.

Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрили? Какие срочные дополнительные исследования примените для подтверждения вашего предположения? Куда и каким способом вы отправите на лечение больного?

Желудочно-кишечное кровотечение, кал на скрытую кровь, ФГДС, необходимо отправит больного на скорой помощи в хирургический стационар.

ЗАДАНИЕ №64

У больного 40 лет во время резекции желудка, проходившей с большими техническими трудностями при обработке культи двенадцатиперстной кишки был пересечен общий желчный проток.

Что следует предпринять хирургу?

Наложить холедохо- еюноанастомоз

ЗАДАНИЕ№65

У больного, оперированного по поводу язвенной болезни желудка (произведена резекция ½ желудка по Гофмейстеру-Финстереру). На следующий день после операции был обильный дегтеобразный стул. Затем была кровавая рвота, которая повторилась. Больной ослаб, появилось головокружение, пульс 120 в минуту. Гемоглобин и число эритроцитов стали падать.

Стало ясно, что у больного желудочное кровотечение.

Что послужило причиной кровотечения? Что следует предпринять для его остановки?

Для развитие кровотечения послужило не тщательный гемостаз при наложении желудочно-кишечного анастомоза, необходимо проводить интенсивную консервативную гемостатическую терапию, местно обработка гемостатиками эндоскопически область анастомоза, и наблюдение за больным в течении 2 часов, при отсутствии эффективности от консервативных мероприятии, повторно оперировать.

Источник

Язва желудка: симптомы, диагностика, лечение язвенной болезни

Язва желудка – это распространенная хроническая патология гастроинтестинальной системы с периодическими рецидивами, характеризующаяся повреждением стенки желудка в виде раны (эрозии или язвы), которая может углубляться вплоть до полного разрыва, что угрожает жизни.

Язвенной болезнью страдает около 6-14% населения [1, 3, 5]. Так в России на диспансерном учете состоит около 3 млн пациентов с язвой, а 50% всех лиц с инвалидностью, связанной с заболеваниями ЖКТ, приходится на пациентов с язвенной болезнью [6].

Соотношение мужчин и женщин с язвой желудка составляет 2:1, у молодых мужчин язвенная болезнь встречается чаще и протекает тяжелее, но после 40 лет оба пола сравниваются между собой. В целом язва желудка встречается преимущественно в возрастной группе от 40 до 60 лет [2].

Под воздействием различных причин нарушается баланс между повреждающими и защитными факторами. Агрессивное воздействие на слизистую оболочку бактерий, продуктов питания или лекарственных средств не компенсируется выработкой слизи и бикарбонатов. В итоге не происходит в должном объеме восстановление эпителиальных клеток, ухудшается кровоснабжение. Формируется вначале неглубокое (эрозия), а затем и значительное (язва) повреждение слизистой, мышечной и даже серозной оболочек желудка круглой, щелевидной форм, а реже – в виде глубокой воронки или кратера.

Причины язвы желудка

Язвенная болезнь может быть ассоциированной с бактерией Helicobacter pylori или идиопатической, самостоятельной (эссенциальной) или симптоматической (на фоне воздействия провоцирующих факторов). Ее причинами считаются нарушение гормональной и центральной нервной регуляции, эндокринные нарушения, циркуляторно-гипоксические язвы, лекарственные, токсические и аллергические изъязвления, специфические язвы желудка.

Этиологически язва желудка или двенадцатиперстной кишки связана с наличием бактерии Helicobacter pylori. Путь передачи инфекции – фекально-оральный, поэтому язву можно считать «болезнью грязных рук». Бактерии находятся в эпителии слизистой желудка, выделяя ферменты уреазу и протеазу, которые и сами по себе повреждают его стенку, повышают кислотность желудочного сока, что также способствует изъязвлению. Около 80% язв желудка формируются под влиянием хеликобактера [3].

Наследственная предрасположенность аутосомно-рецессивного типа не приводит к обязательному образованию язвы желудка, но создает такую возможность. Современные диагностические методы позволяют выявить основные маркеры наследственно-обусловленной язвы желудка. При выявлении риска следует с профилактической целью соблюдать определенные ограничения, избегая предрасполагающих факторов. На генетические факторы как на цепочку нанизываются воздействия внешней среды, способствующие развитию язвенной болезни.

Провоцирует формирование язвы желудка прием нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, вольтарен, парацетамол) и кортикостероидных гормонов, что повышает уровень кислотности желудочного сока и приводит к появлению эрозий и язв.

Предрасполагающие факторы язвенной болезни

Острый или хронический стресс сам по себе не образует дефектов слизистой оболочки, но провоцирует обострения язвы желудка. Помимо стресса, на пациента влияют травмы, регулярное нарушение режимов сна и питания, гормональные возрастные изменения, заболевания поджелудочной железы, дефицит антитрипсина желудка.

Тесно связан с язвой желудка гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка, предшественник язвенной болезни, имеющий такую же этиологию. Воспаление способствует нарушению структуры стенки желудка. Сопутствует язва желудка ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, распространенному остеохондрозу.

Способствуют обострениям язвы желудка нарушения питания с использованием острой, кислой, соленой или маринованной, слишком холодной или горячей пищи. Курение, прием алкоголя и энергетических коктейлей, крепкого кофе приводят к нарушениям защитных функций слизистой и повышению кислотности желудочного сока.

Осенне-весенний период сопровождается более частыми обострениями. В межсезонье нередки простуды, при которых пациенты неконтролируемо принимают противовоспалительные препараты, также провоцирующие язвенную болезнь.

Симптомы язвы желудка

Признаки язвы желудка могут различаться в зависимости от особенностей функционирования ЖКТ, глубины и локализации повреждения; а при бессимптомном течении – вовсе отсутствовать.

Осложнения язвенной болезни

При язвах желудка и хронических гастритах отмечается и низкая кислотность, в этих случаях риск озлокачествления выше.

Диагностика язвы желудка

Постановку диагноза начинают со сбора анамнеза и осмотра. Отмечаются белый налет на языке, болезненность при пальпации или перкуссии в эпигастрии.

Анализы при язве желудка

Лечение язвы желудка

Неосложненную язву желудка лечат в поликлинике. Госпитализация показана при осложнениях, с целью диагностики и при очень выраженных обострениях. Лекарства при язве желудка направлены на уничтожение инфекционного агента, прекращение воздействия агрессивных факторов, купирование болевого и диспептического синдромов, лечение воспаления, профилактику осложнений.

Пациенты с язвой желудка находятся на диспансерном наблюдении и получают противорецидивную терапию. После обострения рекомендовано лечение в специализированных санаториях.

Диета при язве желудка

Применение лечебного питания регламентируется Приказом МЗ РФ от 23 сентября 2020 г. N 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» [4].

Согласно Номенклатуре стандартных диет, особое питание для взрослых пациентов при язвенной болезни желудка назначается в период ремиссии. Основной вариант стандартной диеты (ОВД), а при обострении – вариант диеты с механическим или химическим щажением (ЩД). После оперативного вмешательства по поводу резекции желудка рекомендован вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета – (ВБД) [4]. При язве желудка нужно предпочитать продукты с буферными свойствами, способные нейтрализовать и связывать соляную кислоту.

Что и как едят при язве желудка?

В рацион входят отварные, паровые или тушеные мясо или рыба; кисломолочные нежирные продукты, иногда молоко; подсушенный хлеб, макароны, сухое печенье; отварные, тушеные, печеные или паровые овощи; яйца; каши; кисель, какао, чай, ягодные и фруктовые муссы, желе, запеченные фрукты.

Питание требуется частое, малыми порциями, в теплом виде. Температура готовых блюд может быть от 15 °С до 65 °С. Еду не следует подогревать и готовить в СВЧ-печах. Прием пищи должен быть нетороплив, проходить в спокойной обстановке.

Источник

Оценка риска операции и профилактика осложнений

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75

Источник

Публикации в СМИ

Пример итоговых тестовых заданий

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ХИРУРГИИ

Задача № 1
Больной М, 45 л, поступил с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, похудание, сердцебиение, перебои в деятельности сердца. При пальпации щитовидная железа в левой доле щитовидной железы пальпируется узловое образование 3х2 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, при глотании смещающееся с щитовидной железой. Положительны глазные симптомы: экзофтальм, редкое мигание, нарушение конвергенции. Пульс 100 уд. в минуту. При УЗИ – в левой доле узловое образование 2х3 см, с четкими контурами, однородное.

1. Какое заболевание наиболее вероятно у данного больного
А. Тиреотоксическая аденома
Б. Рак щитовидной железы
В. Киста щитовидной железы
Г. Диффузно-токсический зоб
Д. Острый тиреоидит

2.Вы поставили диагноз. Какой метод исследования является наиболее информативным.
А. Исследование основного обмена
Б. Исследование уровня тиреоидных гормонов и уровня тиреотропного гормона
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия
Г. Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ +Сканирование радиоизотопным иодом
Д. Лимфография

3. Какое лечение показано данному больному
А. Лечение радиоактивным йодом
Б. Субтотальная резекция щитовидной железы
В. Терапия тиреостатическими препаратами
Г. Резекция левой доли щитовидной железы и перешейка
Д. Дистанционная лучевая терапия

4.Щитовидная железа секретирует гормоны:
А. Тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин
Б. Тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин
В. Тироксин,паратгормон, тиролиберин
Г. Трийодтиронин, тироксин.
Д. Тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин, паратгормон

Задача № 2.
Больной 70 лет с большой невправимой паховой грыжей, страдающий хроническими запорами в течении 4 суток отмечает вздутие живота, отсутствие стула, в последние сутки однократную рвоту. Газы отходят.
Объективно – живот вздут, перистальтика усилена, грыжевое выпячивание малоболезненно, симптом «кашлевого толчка» в области грыжи положителен, при пальцевом исследовании прямой кишки прямая кишка заполнена «каловыми камнями».

1.Предварительный диагноз?
А.Ущемленная паховая грыжа
Б. Перитонит
В. Перфоративная язва
Г. Копростаз
Д. Острый орхит

3. Наиболее информативный диагностический прием?
А. Лапароскопия
Б. Ультразвуковое исследование брюшной полости
В. Физикальное обследование, анамнез
Г. Компьютерная томография брюшной полости
Д. Исследование общего и биохимического анализа крови

Задача № 3
Больной С.,36 лет, поступил в стационар с жалобами на боли и тяжесть в эпигастрии после приема пищи в течение 5-6 часов. Ежедневно возникает рвота желудочным содержимым с примесью пищи съеденной за 8-10 часов до этого.
Из анамнеза известно, что в течение 12 лет пациент страдает язвенной болезнью 12 п. кишки, неоднократно лечился в стационарах. 2 года назад стал отмечать тяжесть в эпигастрии после приема пищи в течение 2-3 часов. Последнее обострение язвенной болезни 6 месяцев назад, было проведено консервативное лечение с положительным эффектом. Настоящие симптомы заболевания пациент отмечает в течение 3 недель.

1.Предварительный диагноз?
А. декомпенсированный язвенный стеноз;
Б. пенетрация язвы в поджелудочную железу;
В. рак кардиального отдела желудка;
Г. субкомпенсированный язвенный стеноз;
Д. варикозное расширение вен пищевода.

2.Клинические симптомы, характерные для этого заболевания (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1.болезненность в эпигастральной области;
2.мелена;.
3.“шум плеска”;
4. “доскообразный живот”
5. положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

3.Методы диагностики, позволяющие уточнить диагноз (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1. ЭГДС;
2. рентгенография желудка;
3. исследование желудочной секреции;
4. колоноскопия;
5. ангиография.

4.Методы операции, показанные при этом заболевании (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1.резекция желудка;
2. гастрэктомия;
3.селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом;
4.гастоэнтеростомия;
5. селективная проксимальная ваготомия.

1. Ваш предварительный диагноз:
А) острый очаговый панкреатит;
Б) острый катаральный холецистит;
В) перфоративная язва 12 пк;
Г) острый флегмонозный холецистит;
Д) острый прободной холецистит.

2. Наиболее характерные признаки при этом заболевании: (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1. Симптом Ортнера
2. Мышечный дефанс в правом подреберье;
3. Пальпируемое дно желчного пузыря;
4. Боли в правом подреберье;
5. Рвота желчью;

3. Оптимальным методом диагностики данного заболевания является:
А. компьютерная томография брюшной полости;
Б. РПХГ;
В. ультразвуковое исследование (УЗИ);
Г. внутривенная холецистохолангиография;
Д. лапароскопия.

4. Ваша тактика лечения у данной больной:
А. экстренная операция;
Б. массивная антибиотикотерапия;
В. чрескожная санация желчного пузыря;
Г. комплексная инфузионная терапия;
Д. спазмолитическая терапия.

Задача № 5
У больного 58 лет 59 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стих¬ли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота.
Состояние больного тя¬желое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отде¬лах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови—18 x 10.9/л.

1. Ваш предварительный диагноз:
А. острый деструктивный панкреатит осложненный перитонитом;
Б. острый перфоративный аппендицит, распространенный перитонит;
В. перфоративная язва желудка, распространенный перитонит;
Г. мезентеральный тромбоз;
Д. острый флегмонозный аппендицит, диффузный перитонит.

2. На основании клинической картины наиболее вероятной формой и ста¬дией перитонита будет:
А. местный перитонит, реактивная стадия;
Б. местный перитонит, токсическая стадия;
В. диффузный перитонит, токсическая стадия;
Г. диффузный перитонит, терминальная стадия;
Д. диффузный перитонит, реактивная стадия.

3. Лечебные мероприятия, предшествующие опе¬рации: (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1. Коррекция электролитных нарушений;
2. Аспирация желудочного содержимого;
3. Активная дезинтоксикационная терапия;
4. Введение кардиотоников;
5. Массивная антибактериальная терапия.

4. Основными этапами операции будут: (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1. Назоинтестинальная интубация;
2. Удаление источника перитонита;
3. Тщательное очищение и промывание брюшной полости;
4. Дренирование брюшной полости;
5. Новокаиновая блокада корня брыжейки.

Задача № 6
У больного 43 лет, страдающего язвенной болезнью 12 – перстной кишки, внезапно 36 часов назад появились “кинжальные” боли в животе, рвота. Из анамнеза известно, что ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью.
При поступлении состояние больного тяжелое. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Печеночная тупость отсутствует. Температура 36,9. Лейкоциты крови 17,1 х 10 9/л.

1. Ваш предварительный диагноз
А. Инфаркт миокарда
Б. Обострение язвенной болезни желудка и 12 –перстной кишки
В. Острый панкреатит
Г. Перфорация язвы 12-перстной кишки
Д. Острый гастрит

2. Какие обследования необходимо произвести для подтверждения диагноза? (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1. Рентгеноскопия органов брюшной полости
2. Пальцевое ректальное исследования
3. ЭКГ
4. Срочный биохимический анализ крови
5. Зондирование желудка с исследованием кислотности желудочного сока

3. Ваша тактика
А. Лечение больного по Тейлору
Б. Экстренная операция
В. Предоперационная инфузионная подготовка
Г. Лапароскопическая санация брюшной полости
Д. Предоперационная сифонная клизма и наркотики

4. Ваша интраоперационная тактика (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1. Резекция 1/3 желудка
2. Ушивание язвы
3. Селективная проксимальная ваготомия
4. Санация брюшной полости
5. Резекция 2/3 желудка

Задача № 7
Больная 28 лет поступила с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, похудание, сердцебиение, перебои в деятельности сердца. При пальпации щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, мягко-эластической консистенции, безболезненная. Положительны глазные симптомы: экзофтальм, редкое мигание, нарушение конвергенции. Пульс 110 уд. в минуту. При УЗИ – диффузное увеличение щитовидной железы, объем – 25 мл

1. Какое заболевание наиболее вероятно у данной пациентки
А. Острый тиреоидит.
Б. Рак щитовидной железы
В. Тиреоидит де Кервена
Г. Диффузно-токсический зоб
Д. Тиреотоксическая аденома

2. Вы поставили диагноз. Какой метод исследования является наиболее информативным.
А. Исследование основного обмена
Б. Исследование уровня тиреоидных гормонов и уровня тиреотропного гормона
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия
Г. Сканирование радиоизотопным иодом
Д. Лимфография

3. Укажите наиболее частую причину тиреотоксикоза
А. Тиреотоксическая аденома
Б. Аутоиммунный тиреоидит
В. Диффузно-токсический зоб
Г. Многоузловой зоб с базедофикацией
Д. Зоб Риделя

4. Какое лечение показано данной больной
А. Лечение радиоактивным йодом
Б. Срочная тиреодэктомия
В. Терапия тиреостатическими препаратами
Г. Субтотальная резекция щитовидной железы
Д. Дистанционная лучевая терапия

Задача № 8
Больной 45 лет с невправимой паховой грыжей в течении 3 суток отмечает боли в области грыжевого выпячивания, увеличение грыжевого выпячивания в размерах, покраснение и уплотнение кожных покровов над выпячиванием, повышение температуры тела до 39 градусов с ознобами. Объективно – состояние больного средней тяжести, живот умеренно вздут, безболезненный, грыжевое выпячивание резко болезненное, кожа над ним отечна и гиперемирована.

1. Предварительный диагноз?
А. Перитонит
Б. паховый лимфаденит
В. Острый аппендицит
Г. Флегмона грыжевого мешка
Д. скользящая грыжа

2.Наиболее частая причина возникновения данного заболевания?
А. Ущемление грыжи
Б. Длительные запоры
В. Хронический простатит
Г. Острая кишечная непроходимость
Д. Прободная язва

3. Наиболее информативный диагностический метод?
А. Обзорная рентгенография брюшной полости
Б. Физикальное обследование, анамнез
В. Лапароскопия
Г. пункция инфильтрата
Д. ультразвуковое исследование грыжи

Задача № 9
Женщина 60 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, беспокоящие в течение 4 месяцев, ставшие в последнее время постоянными. Очевидной диспепсии нет, однако похудела. Желтухи и лихорадки нет. Пальпаторная болезненность в эпигастральной области, явных новообразований не выявляется. При ЭГДС – патологии не обнаружено.
При УЗИ в проекции тела и хвоста ПЖ определяется кистозное образование диаметром до 60 мм с единичными перегородками, выраженной капсулой толщиной до 3 мм, солидным пристеночным компонентом, неровными внутренними контурами, панкреатический проток не расширен; патологии гепатобилиарной системы нет.

1. Что в анамнезе имеет существенное значение для постановки диагноза
А. возраст и пол больной
Б. длительность анамнеза болей
В. похудание
Г. отсутствие патологии билиарной системы
Д. отсутствие острого панкреатита в анамнезе

2. Какой метод будет иметь принципиальное значение для верификации процесса
А. цитологическое исследование аспирата (из образования)
Б. ретроградная холангиопанкреатикография
В. определение уровня панкреатических ферментов в крови и аспирате
Г. КТ или МРТ
Д. фистулография образования (при пункции)

3. Какова опасность выполнения цистодигестивного анастомоза в данном случае
А. отсутствие связи с протоком железы
Б. малый размер образования
В. локализация образования в теле
Г. возможность цистаденокарциномы
Д. нет противопоказаний к выполнению цистодигестивного анастомоза

4. Определите рациональный объем оперативного пособия
А. Дистальная резекция поджелудочной железы
Б. Панкреатодуоденальная резекция
В. Цистодигестивный анастомоз
Г. Энуклеация образования
Д. Нет показаний к оперативному лечению

Задача № 10
У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику поя¬вились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровожда¬лись тенезмами и дизурическими расстройствами.
Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаруже¬на болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови — 14 Х 10.9/л.

1.Ваш предварительный диагноз:
А. острый панкреатит;
Б. правосторонняя почечная колика (камень в н/3 мочеточника);
В. острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка;
Г. перфоративная язва 12 п.к.;
Д. мезентеральный тромбоз.

2. Наиболее характерные признаки при этом заболевании: (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1. тенезмы;
2. болезненность передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании
3. дизурические расстройства;
4. напряжение мышц передней брюшной стенки;
5. тошнота и рвота;

3.Наиболее информативным методом исследования, уточняющим диагноз является:
А. ультразвуковое исследование (УЗИ);
Б. экскреторная урография ;
В. ангиография;
Г. лапароскопия;
Д. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
4. Осо¬бенность операции при данном варианте течения заболе¬вания: (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1. местная анестезия;
2. разрез Волковича-Дьяконова с рассечением влагалища прямых мышц живота
3. срединная лапаротомия;
4. общее обезболивание;
5. разрез Леннандера.

Задача № 11
У больного, перенесшего аппендэктомию по поводу аппендикулярного перитонита, на шестые сутки после операции появились боли в нижней половине живота, тенезмы, дизурические явления. Температура 39 градусов, с гектическими размахами, ознобы. Язык влажный; живот мягкий, умеренно болезненный над лоном.

1. Ваш диагноз.
А. Межкишечный абсцесс
Б. Периаппендикулярный абсцесс
В. Пилефлебит
Г. Абсцесс Дугласова пространства
Д. Сепсис

2. Оптимальная комбинация методов обследования (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1.Колоноскопия
2.УЗИ
3.Лапароскопия
4.Пальцевое исследование через прямую кишку
5.Рентгеноскопия органов брюшной полости

3. Какой метод лечения Вы изберете в данном случае?
А. Лапаротомия, вскрытие и дренирование гнойника
Б. Антибиотикотерапия
В. Вскрытие и дренирование гнойника через прямую кишку
Г. Пункция гнойника через прямую кишку, аспирация гноя, промывание полости антибиотиками
Д. Вскрытие гнойника через промежность

4. Какую инфузионную терапию Вы изберете в послеоперационном периоде? (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1. Коррекция электролитных нарушений
2. Восстановление кислотно-щелочного состояния
3. Введение растворов глюкозы и метрагила
4. Инфузии гипертонического раствора NaCl
5. Введение жировых эмульсий

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ПО ХИРУРГИИ

1. 1) А 2) Г 3) Г 4) Б
2. 1) Г 2) А 3) В 4) Г
3. 1) А 2) Б 3) А 4) Б
4. 1) Г 2) А 3) В 4) А
5. 1) Б 2) В 3) Д 4) Д
6. 1) Г 2) Б 3) Б 4) В
7. 1)Г 2) Б 3) В 4) В
8. 1)Г 2) А 3) Б 4) Б
9. 1)Д 2) А 3) Г 4) А
10. 1)В 2) А 3) Г 4) В
11. 1)Г 2) В 3) В 4) А

Источник