Болит напрягатель широкой фасции бедра что делать

Синонимы: трохантерит (тазобедренного сустава), вертельный бурсит, тендопатия ягодичных мышц.

Одна из самых частых причин боли в бедре! Ответ на вопрос, что болит в бедре и ягодице и как с этим справиться в этой статье.

Немного анатомии: на задней и боковой поверхности таза имеется средняя и малая ягодичные мышцы. Они начинаются сверху от таза и крепятся к вертелу бедренной кости – это выступающая кость сбоку на бедре. Можете у себя потрогать и найти это образование. Данные структуры представлены на картинке.

При ряде факторов происходит механическое повреждение сухожилий мышц (тендопатия), которое может сочетаться или нет с бурситом вертела бедренной кости. Бурсит — это локальное воспаление сумки (пространства) между вертелом и сухожилиями.

В зарубежной литературе это называется СИНДРОМ БОЛЬШОЙ ВЕРТЕРЛЬНОЙ БОЛИ (СБВБ).

Данную стать подготовили наши врачи: ортопед-травматолог Домбровский Р.Э.неврологи Жакупбаев А.И. и Ковзелев П.Д.

Почему появляется трохантерит бедра?

Факторы риска развития данной патологии: женский пол, ожирение, боль в коленях, болезненность подвздошно-большеберцового тракта и боль в пояснице, разница в длине ног (более 2см), сколиоз. Иными словами, если все вокруг болит и нагрузка уже высокая – есть вероятность что заболит и вертел.

Повреждение сухожилий ягодичных мышц и вертела по данным МРТ варьируются от отека в области крепления и частичного повреждения до отрыва сухожилия.

Критериев постановки диагноза нет.

Если исключены другие причины и имеется:

То диагноз вероятен.

Симптомы трохантерита тазобедренного сустава

Так как ягодичные мышцы являются стабилизаторами таза, а также отводят бедро в сторону, то боль появляется или усиливается (в запущенных случаях) при:

ВНИМАНИЕ: данная патология – это не поражение тазобедренного сустава, как часто думают пациенты. Тазобедренный сустав крайне редко болит снаружи бедра и почти всегда пациенты указывают на боль в паху и внутренней части бедра при поражении сустава.

Диагностика трохантерита в Санкт-Петербурге.

Диагностика в первую очередь клиническая, т.е. при осмотре врачом.

Дополнительные методы, которые позволяют исключить другие заболевания данной области: рентгенография таза обзорная – подтверждение повреждения сухожилия и наличие отека + исключение артроза тазобедренного сустава, некроза головки бедренной кости, переломов и костной патологии.

В нашей клинике установлен УЗИ прибор экспертного уровня и мы имеем возможность непосредственно во время приема или дополнительно к нему провести исследование области вертела и сустава на УЗИ.

Это очень ускоряет процесс постановки диагноза и начала лечения – пациент быстрее получает уменьшение боли и дискомфорта.

МРТ –информативно, более дорогостоящее, требуется, когда имеется подозрение на вторичный характер (опухоль, инфекция, травма и т.д.). Показания к МРТ определяются врачом.

Лечение трохантерита тазобедренного сустава в Санкт-Петербурге.

Введение лекарственных препаратов (блокады) под контролем УЗИ является высокоточным и эффективным методом лечения. Врач по факту видит иглу и то место, куда нужно ввести лекарство. Все наши специалисты, специализирующиеся на лечение трохантерита в совершенстве владеют блокадами и УЗИ навигацией.

Выводы:

Синдром большой вертельной боли или трохантерит – изматывающее состояние, которое очень часто не умеют правильно лечить. Самые частые маски этой проблемы: остеохондроз, защемление седалищного нерва, синдром грушевидной мышцы, грыжа диска, артроз тазобедренного сустава. При правильной диагностике и адекватном лечении можно быстро и значимо улучшить качество жизни, избавить пациента от боли и вернуть свободу передвижения.

Клинический случай лечения трохантерита

Пациентка 70 лет с выраженным односторонним плоскостопием и сколиозом обратилась к нам в клинику после неоднократного и безуспешного лечения с диагнозом хронической боли в спине и рецептом на антидепрессанты.

Сразу же бросается в глаза измененная походка (походка Тредленбурга). Пациентка ладонью показывает, где болит, отмечает четкую связь с нагрузкой, спать на боку не может. Боль была периодической, сейчас уже болит постоянно. Беспокоит её это около 3х лет.

Что примечательно, так это снимки пациентки. Давайте их посмотрим.

По МРТ невооруженным взглядом видно выраженное, точнее сказать ВЫРАЖЕННЕЙШЕЕ воспаление в области вертела

А на рентгене мы видим сколиоз и кальцификацию вследствие длительного воспаления области вертела и сухожилий. Причем тазобедренные суставы в весьма неплохом состоянии.

Роман Эдуардович выполнил пациентке блокаду под УЗИ навигацией с бетаметазоном и лидокаином. Перенесла хорошо. Через 4 дня боль стихла на 30-40 процентов. Для такого массивного поражения это хороший результат. Затем выполнили несколько сеансов ударно-волновой терапии в сочетании высокоинтенсивной лазерной стимуляцией. Боль стихла еще на 30-40 процентов.

Сейчас нужно провести коррекцию плоскостопия стельками и подобрать упражнения. Для дальнейшего лечения передадим пациентку реабилитологам. Прогноз в целом благоприятный.

Если бы пациентке 3 года назад поставили правильный диагноз и назначили правильное лечение, она не потеряла бы качества жизни настолько, что сейчас с трудом перемещается. Могла бы спокойно возделывать свой огород, который любит и играть с внуками по мере возможностей.

Источник

Болит тазобедренный сустав, одна из причин

Боль в тазобедренном суставе может быть связана с большим количеством причин как серьезных, так и не очень, рассмотрим сегодня одну из них.

«Боль возникает только при сгибании и внутренней ротации тазобедренного сустава. Усиливается при пальпации напрягателя широкой фасции бедра и подвздошно-большеберцового тракта.»

Следовательно, сегодня разберем:

Напрягатель широкой фасции бедра (лат. Musculus tensor fasciae latae)

Что это за мышца:

Напрягатель широкой фасции бедра сгибает и отводит ногу в тазобедренном суставе, однако эти движения также выполняются большим количеством более сильных синергистов. Тем не менее, эта мышца относится к сильным внутренним ротаторам бедра и даже может противостоять действию большой ягодичной мышцы на подвздошно-берцовый тракт. По силе разгибания коленного сустава (через подвздошно-берцовый тракт) эта мышца вполне может заменить (по меньшей мере, частично) четырехглавую мышцу бедра при ее дисфункции. Напряжение подвздошно-берцового тракта уменьшает напряжение сгибателей бедра опорной ноги. В этом случае данная мышца сокращается совместно с большой приводящей мышцей.

Где находится:

Начало: Гребень подвздошной кости около передней верхней ости

Прикрепления: Подвздошно-большеберцовый тракт в средней трети бедра

Иннервация: Верхний ягодичный нерв, L4-L5

За что отвечает:

Почему может болеть:

Еще одна из причин боли в напрягателе широкой фасции бедра, если нарушено включение мышц в работу при разгибании коленного сустава. Агонистом может включаться в работу напрягатель широкой фасции вместо четырехглавой мышцы бедра. Забирая на себя большую часть нагрузки, тем самым перегружая себя лишней работой.

Упражнения для расслабления напрягателя широкой фасции бедра

Если боль связана с простым переутомлением мышцы или укорочением от долгого нахождения в сидячем положении, хорошими средствами восстановления будут:

Если проблема заключается в нарушении включения мышц в работу, то здесь необходимо разобраться с патерном включения мышц, наладить стереотип движения и активировать неработающую мышцу в этом движении.

Иначе после простого расслабления напрягателя широкой фасции бедра боль будет возвращаться через какое-то время, ведь с причиной мы не разобрались. А мышца, работая сверх нормы, будет перегружаться снова и снова.

Источники информации:

Мышцы. Анатомия. Движение. Тестирование / Клаус-Петер Валериус [и др.] ; пер. с англ. Под ред. М.Б. Цыкунова. – М. :Практическая медицина, 2016. Мышцы в спорте.

Анатомия. Физиология. Тренировка. Реабилитация / под ред. Й.М. Йегера, К. Крюгера; пер. с нем. под общ. ред. Д.Г. Калашникова, – М.: Практическая медицина, 2016.

Источник

Боль в тазобедренном суставе

Мышца – напрягатель широкой фасции

Выполняя свою функцию, напрягатель широкой фасции натягивает широкий пласт фи­брозной ткани, который покрывает внешнюю сторону бедра. Широкая фасция и ее цен­тральное сухожилие передают силу этой и большой ягодичной мышц бедру и колену. Напрягатель широкой фасции помогает сгибать колено и бедро. Эта же мышца участвует в подъеме бедра вперед и в сторону и в повороте ноги внутрь. Она принимает уча­стие в стабилизации таза и коленей во время ходьбы и бега. У бегунов и легкоатлетов эти мышцы развиты очень сильно. Перемена сидячего положения также требует участия этих мышц.

Симптомы

Пусковые точки в напрягателе широкой фасции вызывают боль в тазобедренном суставе непосредственно перед большим вертелом (рис. 9.1 ). Есть два места, где могут присутствовать пусковые точки – одно впереди, непо­средственно под тазовой костью, второе на два-три сан­тиметра позади первого. В некоторых случаях боль мо­жет распространяться вдоль наружной стороны бедра до колена (не показано). Бывает также глубокая тупая боль позади тазобедренной области, между седалищной ко­стью на этой стороне и большим вертелом (не показа­но). Укоротившаяся под влиянием пусковых точек мыш­ ца затрудняет процесс выпрямления бедра и заставляет человека ходить медленнее. Стоять приходится, немного согнув бедра и колени. Когда пусковые точки в напря­гателе широкой фасции находятся в наиболее актив­ном состоянии, почти невозможно отклониться назад.

Стянутая мышца давит на тазовую кость, таз смещается вперед, а в нижней части спины появляется неестествен­ный изгиб. Это же воздействие может создать впечатле­ние укороченной ноги. Бедро приобретает высокую чув­ствительность, и на нем трудно лежать. Боль от пусковых точек в напрягателе широкой фасции ошибочно прини­мают за бурсит тазобедренного сустава или за признак истончения его хрящевой ткани.

Причины

Чрезмерная ходьба, бег или лазание создают избыточную нагрузку для напрягателя широкой фасции. Перегрузка ведет к тому, что последующее сидение заканчивается об­разованием пусковых точек из-за того, что мышцы остаются в укороченном состоянии. То же самое происходит, если спать с поднятыми коленями. Эти мышцы напрягаются еще больше, если ходить или бегать по неровной земле. Им приходится трудиться больше, что­бы компенсировать походку в изношенной обуви или нестабильность ступни, вызванную стопой Мортона, которая обсуждается в главе 10. Напрягатели широкой фасции задействованы всегда, когда вы стоите на ногах. Они испытывают излишнее напряжение, если вы несете тяжесть на ходу и если у вас избыточ­ная масса тела. Старайтесь избегать продолжительного сидения, если эти мышцы вас бес­покоят. При наличии признаков ограничения подвижности в бедрах позаботьтесь о том, чтобы не сидеть, скрючившись, и не спать свернувшись в позе эмбриона. Имейте в виду, что ходьба, бег и другие физические упражнения будут слишком вред­ными для мышц, лишенных эластичности и гибкости. Следите за состоянием ваших та­зобедренных суставов. Ограничение подвижности – четкий признак наличия пусковых точек Перегрузка любой мышцы, в которой есть пусковые точки, их быстро активизирует, и боли не избежать.

Лечение

Чтобы определить, где находится брюшко напря­гателя широкой фасции, с помощью отдельного со­кращения этой мышцы, сначала отыщите большой вертел – костный выступ на вашем бедре. Вам по­может рисунок 8.22. Положите палец перед большим вертелом и переносите тяжесть тела с ноги на ногу (рис. 9.2). Мышца будет по очереди набухать и опа­дать. Если вы просто повернете колено или стопу внутрь или поднимете ногу в сторону, мышца тоже сократится. Напрягатель широкой фасции – мышца, работающая очень интенсивно. Выполнять глубокий массаж этой мышцы пальца­ми не удастся, они не создадут необходимого рычага, но прибор Тера Кейнс этим справится (рис. 9.3), как и мячик для тенниса или лакросса, прижатый к стене (рис. 9.4). Пусковые точки могут быть расположены глубоко в толще этой мышцы. Если на бедрах есть толстая прослойка жира, можно воспользоваться еще более маленьким и жестким мячиком. Поместите мячик перед большим вертелом и крепко прижмитесь к нему. Ка­тайте мячик поперек или вдоль мышечных волокон, в зависи­мости от того, что вам удобнее. Обычно вместе с напрягате­лем широкой фасции от пуско­вых точек страдают и несколь­ко других мышц. При наличии боли или тугоподвижности в бедрах исследуйте все мышцы, перечисленные в Указателе пу­сковых точек под названием «Боль с внешней стороны бедра и в тазобедренной области». Удостоверьтесь, что напря­жение в области подвздошно­ большеберцовой связки с внеш­ней стороны бедра вызвано на­ прягателем широкой фасции и большой ягодичной мышцей из-за пусковых точек в них. Чувствительность в этой области с большей вероятностью объясняется пусковыми точками в лежащей ниже широкой латеральной мышце, которая является частью четырехглавой мышцы бедра.

По мотивам Клэр Дэвис «Триггерные точки» и Келли Старрет «Becoming a Supple Leopard»

Источник

Миофасциальная боль

Было отмечено что почти у 44 миллионов американцев бывают миофасциальные боли. Исследования в клиниках показали, что у 30 % пациентов с жалобами на боль были активные миофасциальные триггерные точки. Данные же из клиники, специализирующейся на головной и шейной боли, свидетельствуют о миофасциальной этиологии боли в 55 % случаев. Таким образом, было определено, что активные миофасциальные триггерные точки часто играют роль в симптоматике у пациентов с головными болями напряжения, болями в области поясницы, болями в области шеи, при темпоромандибулярных болях, при болях в плече и предплечье,, тазовых болях.

Для интерпретации результатов исследований распространенности миофасциальных болей важно различать активные миофасциальные триггерные точки и латентные миофасциальные триггерные точки. Латентные миофасциальные триггерные точки характеризуются участками напряжения в мышцах, не сопровождающиеся болевыми проявлениями. Активные миофасциальные триггерные точки сопровождаются болевым синдромом, который четко воспроизводится при нажатии на эти точки. Исследования о частоте миофасциальных болевых синдромов при ревматологических заболеваниях не проводились. Но отдельные авторы считают что они нередко не диагностируются и не лечатся, но присутствуют как болевой компонент при системных ревматологических заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит, остеоартрит). В настоящее время, под миофасциальным болевым синдромом (МБС) обозначают любые региональные проявления с отраженной болью, исходящие от мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия). Название же миофасциальный означает, что основным источником боли является конкретная скелетная мышца. Для диагностики такого синдрома необходимо физикальное обследование и пальпаторное определение мышечных уплотнений (узлов), называемых триггерными точками в расположении связок скелетных мышц.

Миофасциальная триггерная точка это гиперчувствительный плотный узелок, который при нажатии дает характерную отраженную боль. При глубокой пальпации непосредственно в области триггера полностью воспроизводится болевые проявления у пациента.

Теоретически, у человека с пальпируемой триггерной точкой, как правило, бывают неопределенные боли и в покое. Но определение с помощью пальпации позволяет определить точно, в какой мышце есть дисфункция. Считается, что триггерные точки чаще встречаются в постуральных мышцах.

Независимо от интерпретации MБС, триггерные точки отличаются от болезненных участков при фибромиалгии тем, что пациент испытывает только локальную болезненность, без отраженной боли.

МБС это часто диагноз исключения, означающий, что исключены другие заболевания.

Факторы риска

Этиология

Точного объяснение феномена триггерной точки пока не получено. Есть определенные результаты электромиографии триггерных точек которые выявили низковольтную активность этих точек, напоминающую потенциалы действия. Предполагается, что миофасциальная триггерная точка – это кластер многочисленных микроскопических очагов с интенсивной активностью по всему узелку. Считается, что эти очаги возникают из фокального нарушения обмена веществ вследствие травмы или частых воздействий. Факторы, обычно считающиеся в качестве предрасполагающих к формированию триггерной точки, включают ухудшение общего состояния организма, нарушение осанки, повторяющееся механическое воздействие нарушение сна дефицит витаминов.

Прогноз

Симптомы МБС

Миофасциальный болевой синдром боли может возникать из-за только одной триггерной точки, но обычно существует несколько триггерных точек, ответственных за любую боль в данной области. Это весьма распространенное явление, которое начинается с единственной триггерной точки с последующим развитием спутниковых триггерных точек, которые развиваются в течение длительного времени из-за механического дисбаланса, возникающего из-за сниженного диапазона движения и мышечной псевдослабости. Постоянное наличие триггерной зоны может привести к нейропластическим изменениям на уровне дорсального рога, которые заканчиваются усилением ощущения боли (происходит центральная сенсибилизация), с тенденцией распространения за пределы начально вовлеченной зоны. В некоторых случаях, сегментальная центральная сенсибилизация приводит к феноменам зеркальной боли (то есть, боль на противоположной стороне тела, в том же самом сегментальном расположении), а в других случаях, прогрессивное распространение сегментальной центральной сенсибилизации дает начало широко распространенной боли, которая характерна для фибромиалгии.

Боль в области поясницы

Боль в шее и плечах

Боль в бедре

Боль, являющуюся результатом нарушений функции тазобедренного сустава, обычно локализуется в нижней части передней поверхности бедра и в паху. Это локализация не характерна для миофасционального синдрома болей из мышцы iliopsoas. В большинстве случаев, пациенты жалуется на боль в наружной части бедра. У некоторых пациентах это происходит из-за trochanteric бурсита, но в большинстве случаев он связан с миофасциальными триггерными точками в смежных мышцах. Безусловно, обычные триггерные точки, дающие начало боли в наружной части бедра исходят из мышц gluteus medius и minimus в большой trochanter.

Тазовая боль

Гладкая мускулатура таза – нередкая зона расположения миофасциальных триггерных точек. В настоящее время, гинекологи и урологи стали чаще подозревать миофасциальные триггерные точки в генезе болевых синдромов, которые обычно связывали с простатитом, кокцигодинией, вульводинией. Наиболее показательным в этом плане является мышца levator ani. Триггерные точки в этой мышце могут сопровождаться болями в нижней части ягодиц.

Головные боли

Боль в челюсти

Существует сложная взаимосвязь между нарушениями в темпоромандибулярном суставе и миофасциальными триггерными точками. Наиболее часто триггерные точки, ответственные за боль в челюсти располагаются в области massetters, крыловидной кости, верхним трапециевидным и верхнем sterno-cleido mastoid.

Боль в верхних конечностях

Мышцы, прикрепленные к лопатке, являются часто местом расположения для триггерных точек, которые могут вызвать боль в верхних конечностях. Эти мышцы включают subscapularis, infraspinatus, teres и serratus. Это весьма распространенная локализация триггерных точек в этих мышцах может быть причиной отраженной боли в руке и кисти.Нередко избыточное сгибание мышц шеи приводит к образованию тригггерных точек и появлению болей в локтевой части руки и в мизинце. Миофасциальные болевые синдромы верхних конечностей нередко диагностируют как плечелопаточный периартериит, шейную радикулопатию или синдром передней грудной клетки.

Боль в нижних конечностях

Триггерные точки в мышцах голени и бедра могут быть ответственными за боковую боль в бедрах и боковую коленную боль соответственно. Передняя коленная боль может следовать из триггерных точек в различных участках квадрицепса. Задняя коленная боль может следовать из триггерных точек в мышцах подколенного сухожилия и popliteus. Триггерные точки в передней tibialis и peroneus longus мышцы могут причинять боль в передней части ноги и боковой лодыжке соответственно. Миофасциальный болевой синдром, исходящий из этих мышц, как правило, обусловлен травмами лодыжки или чрезмерной ротацией ноги. Боль при ишиалгии может быть похожей на боль, спровоцированную триггерными токами из задней части мышцы gluteus minimus.

Боль в груди и боль в животе

Диагноз

Характерные особенности миофасциальной триггерной точки:

5 секунд) давление на триггерную точку.

Лечение

Улучшение осанки и эргономики

Изменение эргономики рабочего места и осанки позволяет убрать один из возможных факторов появления триггерных точек. И возможность мышечной ткани избежать повышенной и неадекватной нагрузки позволяет в некоторых случаях избежать собственно лечения.

Блокада триггерных точек

Блокада триггерных точек является наиболее эффективным прямым воздействием и инактивацией этих точек. Тщательная техника выполнения блокады является основным залогом успеха и эффекта от блокады. Точная локализация триггерной зоны подтверждается, если удалось получить местную конвульсивную реакцию; однако это, возможно, не очевидно, если происходит прокалывание иглой глубже-лежащих мышц. Успешное устранение триггерной точки обычно заканчивается расслаблением плотного участка. Возможно и сухое прокалывание иглой, но более эффективно введение местного анестетика (лидокаина или новокаина). Введение местного анестетика позволяет получить моментальный эффект у пациента. Введение же кортикостериодов не оправдало себя и не позволило получить более стойкий эффект, чем анестетик. Возможность использования ботулотоксина пока изучается.

Медикаментозное лечение

В настоящее время, нет каких либо свидетельств того,что какие-либо медикаменты достаточно эффективны при миофасциальном синдроме. НПВС и другие анальгетики могут лишь снизить умеренный болевой синдром. Антидепрессанты показаны пациентам с нарушением сна из-за центрального механизма их воздействия. Кроме того, определенный эффект есть при применении миорелаксантов, несколько снижающих спазм мышц.

Психологические методы

В тяжелых случаях миофасциального болевого синдрома, которые не поддаются лечению, пациенты часто становятся беспокойными и подавленными. Эти нарушения настроения должны соответственно лечиться. Постоянная ригидность мышц усиливает боль миофасциальных триггерных точек, и может нередко эффективно быть излечена с помощью биологической обратной связью, поведенческой терапией и методами расслабления- медитации.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Источник

Болевой синдром большого вертела

Мы проводим восстановительное лечение болевого синдрома большого вертела в Москве по адресу Люсиновская улица, 36, стр. 2 (метро Добрынинская / Серпуховская ). Стоимость одного 60-минутного сеанса с реабилитологом составляет 2 490 руб. * и включает в себя проведение физиотерапевтических процедур, мануальной терапии, массажа и выполнение комплекса упражнений под присмотром специалиста.

Как проходит реабилитация при болевом синдроме большого вертела?

* цена действительна при условии покупки абонемента на 12 сеансов.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 10:00-22:00

Предлагаемое клиническое определение БСБВ:

“История латеральной боли в бедре и отсутствие трудностей при манипулировании обувью и носками вместе с клиническими данными о воспроизведении боли при пальпации большого вертела и воспроизведении латеральной боли с помощью FABER-теста [2]”.

Клинически значимая анатомия

Большой вертел расположен на проксимальной и латеральной стороне бедренной кости, только дистальнее тазобедренного сустава и шейки бедренной кости.

Стабильность тазобедренного сустава

Иннервация тазобедренного сустава: ветви запирающего нерва, бедренный нерв, седалищный нерв [10], ветвь бедренного нерва, которая снабжает надкостницу и бурсу большого вертела.

Эпидемиология

Этиология

Многофакторная как с внутренними, так и с внешними компонентами. В обзоре литературы указаны следующие основные причинно-следственные факторы.

Цитируя из Журнала спортивной медицины, считается, что развитие тендинопатии вызвано повторяющимися микротравмами, особенно при наличии аномальной ширины таза.

У людей со слабыми отводящими мышцами бедра, особенно средней ягодичной, наблюдается чрезмерное приведение бедра, вызывающее повышенную компрессию сухожилий средней и малой ягодичных мышц большым вертелом. С увеличением приведения подвздошно-большеберцовый тракт оказывает более высокие сжимающие силы на ягодичные сухожилия, усиливая компрессию [11]. Положение бедра в более высоких диапазонах сгибания может также увеличить компрессию сухожилий средней и малой ягодичных мышц из-за повышенного напряжения в подвздошно-большеберцового тракта, объясняя, почему возникает боль при длительном сидении [12].

Женщины более склонны к БСБВ из-за биомеханики органов малого таза, отличных уровней активности и гормональных эффектов [5]. Женщины имеют меньшее прикрепление сухожилия средней ягодичной мышцы, что приводит к: меньшей площади, по которой может рассеиваться растягивающая нагрузка; укорочению плеча, что приводит к снижению механической эффективности [13].

Считается, что увеличение жидкости в бурсе является следствием тендинопатии, а не из-за воспаления бурсы [14].

Разрывы сухожилий средней и малой ягодичных мышц являются часто упускаемой причиной БСБВ [15].

Щелкающее бедро или синдром перелома тазобедренного сустава встречается примерно у 5-10% населения в целом [17].

У пациентов с БСБВ часто возникают боли в пояснице [19][13][20] или остеоартрит тазобедренного сустава [19]. Существует также более высокая частота БСБВ у людей с синдромом подвздошно-большеберцового тракта и остеоартритом коленного сустава [21][5].

Характеристики / клиническая картина

БСБВ обычно сопровождается латеральной болью в бедре, которая может распространяться вниз по латеральной поверхности бедра и ягодиц, а иногда и на латеральную часть колена. Ее можно описать как ноющую и интенсивную при сильном обострении, вызванного пассивным, активным и отведением бедра с сопротивлением и наружной ротацией [22]. Это часто характеризуется знаком «прыжка», когда пальпация большого вертела заставляет пациента почти спрыгнуть с кровати [23].

Симптомы включают в себя:

Дифференциальный диагноз

Таблица 2 включает некоторые важные признаки и симптомы дифференциальных диагнозов [13][5]:

Для правильного лечения БСБВ крайне важна точная дифференциальная диагностика [2]. Условия, которые могут имитировать БСБВ, включают следующее:

Методы диагностики

Не существует какого-либо конкретного теста для подтверждения БСБВ, и доступные тесты не имеют ценности, если они выполняются изолированно.

Однако точность диагностики может быть повышена при использовании комбинации тестов [23].

Визуализация рекомендуется только в следующих ситуациях:

Обследование

Тест Тренделенбурга: Это быстрый тест для оценки функции отводящих мышц бедра, и он также может быть использован для определения наличия разрыва в отводящих мышцах бедра. Наклон таза с противоположной стороны указывает на слабость отводящих мышц бедра и дает положительный результат теста.

FABER-тест: FABER-это аббревиатура для сгибания, отведения, внешнего вращения. Это очень полезно для подтверждения БСБВ [2] и помогает дифференцировать ОА тазобедренного сустава и БСБВ [23].

Noble-тест: Он используется для проверки илиотибиальной скованности и помогает отличить илиотибиальную скованность от других распространенных причин латеральной боли в колене, таких как растяжение латеральной коллатеральной связки, двухпальцевая или тендинопатия надколенника, ОА колена и патология латерального мениска [32].

Модифицированный тест Обера: Этот тест и его модификация используются для оценки напрягателя широкой фасции бедра и подвздошно-большеберцового тракта. Тест является положительным, если бедро не опускается дальше, чем на 10 градусов.

Тест Ренне: Этот тест используется для оценки синдрома подвздошно-большеберцового тракта и может быть выполнен отдельно или в сочетании с Noble-тестом.

(30 секунд) Тест стойки на одной ноге: Испытуемый должен стоять без посторонней помощи на одной ноге с открытыми глазами и одним пальцем на стене. Как только нога человека отрывается от пола, начинаются 30 секунд. Положительный тест для пациентов с БСБВ — Боль в латеральной части бедра через 30 секунд. Гримальди и Фирон (2015) предлагают удерживать эту позицию до появления симптомов [13].

Тест на внешнюю деротацию с сопротивлением и модифицированный тест на внешнюю деротацию: Пациент лежит на спине, и затем исследователь пассивно сгибает бедро на 90° с внешней ротацией. Бедро должно находиться в нейтральном отведении/приведении. Слегка уменьшите внешнее вращение, чтобы уменьшить сжатие сухожилия. Затем пациент активно поворачивает ногу, чтобы нейтрализовать сопротивление терапевта. Модифицированный тест точно такой же, но выполняется при полном приведении бедра [31].

Тест на сопротивление отведению: Исследователь пассивно отводит исследуемую конечность под углом 45°, при этом пациент лежит на боку или на спине. Затем пациент должен сохранить это положение, несмотря на сопротивление исследователя. Сопротивление должно быть на 1 см выше латеральной лодыжки [31]. Этот тест имеет чувствительность 73% и специфичность 87% для патологии средней ягодичной мышцы [33].

Сопротивление внутреннему вращению: Этот тест имеет чувствительность 92%, специфичность 85% и точность 88% для диагностики разрывов средней ягодичной мышцы. Для выполнения теста поместите проблемную конечность в сгибание бедра и колена на 90° с внешним вращением бедра на 10°, пока пациент лежит на спине. В то время как исследователь оказывает сопротивление движению, пациент должен выполнять активную внутреннюю ротацию бедра. Тест является положительным, если пациент испытывает боль и/или слабость [33].

Лечение

Первоначальный подход к лечению болевого синдрома большого вертела включает ряд консервативных вмешательств, таких как физиотерапия, инъекции местных кортикостероидов, инъекции богатой тромбоцитами плазмы, ударно-волновая терапия, модификация активности, обезболивающие и противовоспалительные препараты и снижение веса.

Нехирургическое вмешательство

Варианты нехирургического лечения включают следующее:

Физиотерапия

Физические упражнения поощряются с самого начала лечения тендинопатии, и основные цели должны включать [23]:

Терапевтические методы

Миофасциальные ограничения суставов ниже тазобедренного сустава, самого тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника могут привести к увеличению трения в латеральной части бедра, и поэтому при обнаружении ограничения показан миофасциальный релиз [36]. Там, где существуют ограничения суставов в поясничном отделе позвоночника, бедре, колене и/или голеностопном суставе, мобилизация суставов может быть выполнена для улучшения подвижности, тем самым корректируя биомеханику бедра и уменьшая трение в латеральной части бедра [36].

Обучение

Пациенты должны быть осведомлены о действиях и положениях, которые могут еще больше сжать ягодичные сухожилия/бурсу, что приведет к обострению симптомов. Пациентам следует избегать:

Следует также дать рекомендации относительно изменения физических упражнений и деятельности [13]. Это более подробно обсуждается в параграфе терапевтических упражнений ниже.

Лечебная физкультура

К сожалению, существует мало доказательств влияния физических упражнений на боль и дисфункцию при БСБВ [25]. Совсем недавно в некоторых исследованиях были рассмотрены различные подходы к упражнениям, которые включают следующее:

Изометрические сокращения (при тендинопатии ягодичных мышц)

В настоящее время широко используются изометрические сокращения, поскольку они высвобождают корковое торможение, направленное как на периферические, так и на центральные факторы боли. Это корковое торможение вызывает немедленное уменьшение боли и в течение 45 минут после упражнения [25]. Cook (2020) сообщил, что обезболивающий эффект может длиться от 4 до 8 часов после изометрии [29]. Изометрические сокращения должны быть тяжелыми, чтобы эффективно облегчить боль в сухожилии [37][29]. Точная продолжительность сокращения неизвестна, но 5 повторений по 45 секунд оказались очень эффективными [13][37][29]. Между каждым из изометрических сокращений должен быть период отдыха продолжительностью 2 минуты [29].

Растяжения следует избегать при лечении вставочных тендинопатий, поскольку растяжение, особенно при приведении бедра в сгибание или разгибание, увеличивает силы компрессии сухожилия [13].

Упражнения

Физические упражнения важны при устранении всех возможных причин БСБВ:

Лечебная физкультура должна начинаться рано и состоять из упражнений с постепенным увеличением растягивающей нагрузки в минимально отведенных положениях бедра [13]. Было обнаружено, что средняя ягодичная мышца активируется лучше в положениях с переносом веса по сравнению с положениями без переноса веса [13]. Упражнение следует начинать с умеренных усилий, а повторения должны быть медленными. Когда ночная боль начинает проходить у пациентов с тендинопатией ягодичной мышцы, это хороший показатель того, что сухожилие реагирует на упражнение. Если ночная боль усиливается, это может указывать на то, что нагрузка была слишком высокой [13].

Укрепление должно включать не только отводящие мышцы бедра, но также коровые и пояснично-тазовые стабилизаторы [5].

Ebert и соавт. (2018) представляют руководство по послеоперационному лечению для восстановления отводящего сухожилия [38]. Это руководство можно найти в таблице 2 ниже.

Ganderton и соавт. (2018) сравнили программу GLoBE с фиктивной программой упражнений по лечению БСБВ. Ни одна из программ упражнений не принесла дополнительной пользы при добавлении к основным, но испытуемые в группе упражнений GLoBE сообщили о лучшем результате, чем в группе фиктивных упражнений. Ganderton и соавт. сообщается, что это, вероятно, указывает на существование подгрупп в БСБВ [25]. Программа упражнений GLoBE изложена ниже в таблице 3.

Mellor и соавт. (2018) обнаружили, что физические упражнения плюс обучение превосходят инъекции кортикостероидов, и так продолжалось в течение 52 недель наблюдения [40]. Это исследование показало, что физические упражнения плюс обучение даже превосходили инъекции кортикостероидов в первые 8 недель, показывая, что физические упражнения плюс обучение эффективны с самого начала [40]. Они использовали прогрессивную программу упражнений, которую можно найти ниже в пробных изображениях LEAP с 1 по 5 [40].

Понятно, что укрепление отводящих мышц бедра является важным компонентом в лечении БСБВ, но какое упражнение наиболее эффективно? Во-первых, все предписанные упражнения должны быть специфичными для конкретного пациента и должны определяться фазой заживления тканей, переносимостью пациентом упражнений и/или принципами прогрессирования нагрузки [41]. В исследовании, опубликованном в 2017 году, оценивались различные упражнения, чтобы определить степень активации средней ягодичной мышцы [41]. Краткое резюме результатов приведено ниже в таблице 4.

Стоит отметить, что популярное упражнение «моллюск», как было установлено, вызывает незначительную активацию средней ягодичной мышцы (особенно в передней и средней частях), Ganderton и соавт. (2017) [42]. В этом же исследовании было обнаружено, что подъем бедра наилучшим образом активирует малую и среднюю ягодичные мышцы [42].

Упражнения средней ягодичной мышцы в порядке степени ее активации [41]:

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство следует проводить только в том случае, если консервативное лечение не помогло [23] или при значительном разрыве сухожилия [13].

Бурсэктомия

Это вмешательство раньше проводилось с открытым хирургическим вмешательством, но сейчас оно чаще всего выполняется артроскопически. Fox и соавт. (2002) обнаружили, что артроскопическая вертлужная бурсэктомия является минимально инвазивным методом, который представляется безопасным и эффективным подходом для лечения БСБВ [43][44]. В более позднем исследовании Michell и соавт. (2016) успешное лечение БСБВ было достигнуто с помощью эндоскопической артроскопической бурсэктомии вместе с освобождением подвздошно-большеберцового тракта [45].

Варианты хирургического вмешательства на подвздошно-большеберцовом тракте

Хирургическое вмешательство не является первостепенным вариантом лечения, но в тех случаях, когда имеются функциональные нарушения, может быть проведена хирургическая операция. У этих пациентов есть три варианта: освобождение подвздошно-большеберцового тракта (ПБТ), бурсэктомия ПБТ и резекция боковой синовиальной впадины [7]. Другое исследование, опубликованное в 2012 году, также показало, что хирургическое высвобождение ПБТ и вертлужная бурсэктомия являются эффективными и безопасными методами лечения [46].

Редукция-остеотомия большого вертела

Это вариант, если бурсэктомия и высвобождение ПБТ не удастся.

Реконструкция / Восстановление сухожилия абдуктора

Когда результаты МРТ и клинические данные согласуются с разрывом сухожилия, возможно хирургическое вмешательство. Сообщалось о гораздо лучших функциональных и клинических результатах, когда синтетическая связка использовалась во время процедуры, называемой дополненной репарацией [47]. Этот конкретный результат был обнаружен в исследовании, в котором пациенты были повторно обследованы через 2 года после операции.
Ebert и соавт. (2018) опубликовали протокол послеоперационного ведения пациентов с восстановлением абдуктора [38]

Итоги

Источник