Болезненное восприятие звуков что за болезнь
Болезненное восприятие звуков
Большинство из нас довольно спокойно относится к громким звукам, если они не досаждают слишком уж часто и не достигают уровня, на котором звуковое колебание причиняет боль. Мы можем испытать негативную эмоцию, возмутиться или даже попытаться повлиять на источник громкого шума, но не более. В то же время, существует целая категория людей, для которых даже не очень громкий или резкий звук является категорически неприемлемым и может вызывать не только раздражение, но и злость, как следствие получаемого звукового удара.
Такое болезненное восприятие громких звуков окружающего мира называют гиперакузией либо акустикофобией. Хотя это состояние не является заболеванием, доставляемые неудобства не способствуют полноценной жизни. У некоторых, особо чувствительных людей, из-за дискомфорта, вызванного такими звуками, могут даже развиваться невротические болезненные состояния.
Раздражителем может стать любой привычный звук – голоса детей, шум автомобилей, гудение пылесоса, хлопки и т.д. Что же касается резких и громких звуков, например, звука работающего перфоратора, бензопилы, сигнала автомобиля, то они могут вызывать даже не просто неудобство или раздражение, а самую настоящую боль. Еще хуже приходится человеку, у которого акустикофобия развивается до стадии, когда раздражение возникает уже от малейших звуков – тихой музыки, жужжания насекомых, звуков дыхания или малейших шорохов.
Стоит отметить еще такое явление, как мисофония, которое отличается от гиперакузии тем, что болезненно воспринимаются только определенные звуки, которые у других людей не вызывают аналогичную реакцию. Следует понимать, что агрессию и ненависть мисофоников вызывают не привычные звуковые раздражители, например, скрип пенопластом по стеклу, протекающий капающий кран, визг автомобильных тормозов, а самые безобидные – человек может реагировать крайне негативно даже на звук шагов, стук в дверь, человеческую речь и т.д.
Причины возникновения болезненного восприятия звуков
Нервная система человека устроена таким образом, что в ответ на какие-либо нарушения функциональности, она задействует механизмы компенсирования. В нашем случае, для компенсации ухудшения слуха из-за каких-либо недугов или заболеваний органов слуховой системы, она пытается увеличить громкость звуков, что и может вызывать акустикофобию и мисофонию. Что же касается причин ухудшения Слуха, то наиболее распространенными из них считаются следующие:
Лечение болезненного восприятия звуков
Как правило, с жалобами на болезненную реакцию на звуки пациенты обращаются к отоларингологу. Обычно этот же специалист и устанавливает наличие расстройства и необходимость врачебной помощи. Для избавления от болезненности по отношению к звукам, самое главное – точно установить и устранить причину. В процессе лечения гиперакузии и мисофонии пациенту могут понадобиться консультации или даже врачебная помощь сурдолога и невропатолога. Именно поэтому, в случае возникновения болезненного восприятия звуков, необходимо обращаться в клинику, а не пытаться самостоятельно избавиться от недуга.
Причины непереносимости громких звуков
Последнее изменение: 5 октября 2020
Автор материала: Жанна Шулик
Чрезмерная чувствительность к некоторым звукам, которые безразличны для большинства окружающих, не является основным заболеванием.
Эта патология является проявлением неврологических расстройств или нарушения слуха.
При таком состоянии громкий звук воспринимается как очень резкий, что доставляет больному дискомфорт.
Механизм возникновения
Организм человека оснащен мощными компенсаторными системами. При повреждениях наружного, среднего и внутреннего уха, значительно снижается количество информации, которая поступает в мозг.
Слуховая система вынуждена компенсировать это расстройство усилением в других слуховых зонах.
Непереносимость громких шумов появляется, когда между механизмами усиления и торможения в слуховых зонах нарушается равновесие. При этом происходит перенастраивание всех процессов и снижение порога возбуждения.
Следствием этого, звуковые сигналы, нормально воспринимаемые в обычном состоянии, вызывают сильный дискомфорт и болезненные ощущения.
В подобных условиях очень сложно вести нормальный образ жизни. Человеку с таким расстройством приходится ограничивать общение с окружающими, отказываться от многих профессий.
Феномен ускорения нарастания громкости
В повседневной жизни часто встречаются звуковые раздражители, чья интенсивность намного превышает пороговую слышимость, в частности – звуки разговорной речи. Некоторые патологические изменения в рецепторах больного уха, таких как нейросенсорная тугоухость, вызывают повышенную чувствительность к сильным шумам. Это состояние называется ФУНГ- феномен ускорения нарастания громкости. Он часто возникает при расстройствах периферической зоны волосковых клеток слуховой улитки.
При этом расстройстве, усиление подаваемых звуковых сигналов выше порога, чувствуется человеком также отчетливо, как и при нормальном слухе, происходит процесс ускоренного нарастания громкости. При односторонней тугоухости, восприятие громкости уха с патологией и здоровым выравнивается. В случае двусторонних поражений, для диагностирования этого феномена применяют Si-Siтест, выявления порога дискомфорта и дифференциальный порог восприятия мощности звука (тест Люшера).
Причины возникновения
Чувствительность к посторонним шумам чаще всего может усиливаться, когда человек испытывает сильные эмоции, серьезный стресс. В таких случаях появляется повышенная тревожность, активизируется нервная система. Звуковая чувствительность может наблюдаться у людей любого возраста. Она может проявляться частично, когда возникает непереносимость отдельных звуков или быть полной, когда от громких звуков возникает сильная боль.
Гиперчувствительность к звукам может быть односторонней или двусторонней. Часто это состояние сочетается с другими расстройствами слуха. Иногда повышенная чувствительность сопровождается дополнительными проявлениями: головными болями, головокружениями, потерей равновесия, тошнотой, расстройствами сна.
Спровоцировать гиперчувствительность к звукам могут:
Патология может быть временной (или периодической) – например, гиперчувствительность к шуму может возникать при экссудативном отите. Экссудат, скапливаясь в полости среднего уха, может стать причиной повышенной чувствительности. После санации носоглотки, чрезмерная реакция обычно снижается. После проведенного лечения отита, гиперчувствительность к шуму и ухудшение слуха будут некоторое время сохраняться, но через некоторое время состояние улучшится.
Проявления повышенной чувствительности при возрастных изменениях
Гиперчувствительность к сильному шуму часто сопровождает ухудшение работы органов слуха в пожилом возрасте. С возрастом, барабанная перепонка начинает плохо переносить посторонние шумы, звуки высокой частоты и различные звуковые вибрации. Перепонка может деформироваться, в некоторых случаях бывают ее разрывы.
Пожилые люди чаще ощущают переутомление слуха, они более уязвимы к интенсивным звукам. Это состояние объясняется тем, что мембрана становится менее эластичной.
Расстройство имеет несколько стадий:
Гиперакузия
Расстройства слуха, при которых повышается чувствительность к звукам на только определенных частотах и диапазоне громкости, называется гиперакузией.
Есть три типа шума, которые особенно трудно переносить при гиперакузии:
Но если частота звуков меняется, то беспокойство не возникает.
Есть люди, которые ощущают дискомфорт от более тихих звуков, на которые не обращает внимание большинство. Раздражения вызывают: тихое постукивание по твердой поверхности, хруст костяшек пальцев, шуршание бумаги, длительное скуление или мяуканье, звуки разговоров.
Как понять, что ребенок или взрослый человек испытывает гиперакузию
Чувствительность обостряется, когда больной находится в очень шумном или переполненном общественном помещении, транспорте, на активных мероприятиях. Когда органы слуха раздражает неприятный шум, человек начинает воспринимать речь окружающих намного хуже.
Взрослые люди, когда испытывают дискомфорт, стремятся избежать раздражающих звуков: плотно закрывают окна или дверь, слушают музыку или телевизор. Для взрослых очень важен самоконтроль, поэтому, неестественное поведение не всегда можно связать с проявлением гиперакузии. Иногда человек сам не понимает, что болен.
Бывает очень сложно диагностировать заболевание гиперакузии у маленьких детей. Они закрывают уши руками, плачут, пытаются спрятаться. Часто ребенок избегает некоторых помещений или занятий, по непонятным для родителей и окружающих причинам. Особенно сильный дискомфорт может вызвать категорический отказ ходить в детский сад, школу, спортивные секции или на музыкальные занятия.
Причины геперакузии
Причины состояния можно разделить: на биохимические, к которым можно отнести стресс, погрешности питания, побочные воздействия лекарственных препаратов и других средств; и физиологические. При обращении к врачам, люди не всегда жалуются на дискомфорт при шуме, хотя он может быть одним из важных симптомов в установлении диагноза некоторых заболеваний.
Часто это состояние развивается на фоне хронической головной боли или прозопалгии (болевые синдромы, локализирующиеся в зоне лица). Больше половины пациентов, страдающих от поражения внесуставных мягких тканей или неврологической патологии, испытывают повышенную реакцию на шум.
Большинство пациентов с гиперакузией имеют такие отклонения: дегенеративные патологии позвоночника, спастические боли в шее, плечах, мышечных тканях, депрессивные состояния, расстройства сна.
Многие испытывают гиперакузию в период интенсивной умственной нагрузки: школьные экзамены, сессия в университете, срочная проектная работа. Это состояние может сопровождаться расстройствами других сенсорных функций, таких как вкус, обоняние, осязание.
Такая гиперчувствительность связывается с биохимическими патологиями головного мозга, вызванными стрессовыми ситуациями. Когда напряженная психоэмоциональная нагрузка заканчивается, проявления гиперакузии постепенно уменьшаются, но могут повториться заново.
Физиологические причины, провоцирующие гиперчувствительность к шуму:
Если вы испытываете похожие симптомы, обязательно посетите врача-сурдолога или ближайший центр реабилитации слуха. Специалист назначит коррекционную терапию, обучит справляться и полноценно жить с патологией и снизит интенсивность ее проявлений.
Гиперакузия
Гиперакузией называется заболевание, при котором возникает дискомфорт от звуков нормальной для окружающих людей интенсивности. При этом слух у таких людей в целом не нарушен. Отдельно стоит упомянуть феномен ускоренного нарастания громкости, который проявляется так же, но диагностируется у людей с нарушениями слуха.
Повышенная чувствительность к звукам значительно ухудшает качество жизни человека, поэтому требует профессионального вмешательства. Помочь с настройкой слухового аппарата у людей с феноменом ускоренного нарастания громкости могут сурдологи центра «Слуховые системы» в Санкт-Петербурге.
Причины гиперакузии
Повышенная чувствительность к звукам достаточно частая проблема, но точные причины ее возникновения до сих пор изучаются. Гиперакузия может быть односторонней или двусторонней, постоянной или периодической. Человек может плохо переносить конкретные звуки или любые громкие шумы. Заболеванию подвержены люди любого возраста, в том числе, маленькие дети.
Факторы риска для развития проблемы:
Феномен гиперакузии, характерный для людей с нарушенным слухом, развивается только при двусторонних поражениях. Если тугоухость беспокоит только с одной стороны, то компенсаторные механизмы справляются самостоятельно.
Признаки гиперакузии
Как правило, дискомфорт или даже болевые ощущения при гиперакузии возникают при 3 вариантах громких звуков:
Также есть люди с гиперакузией, у которых вызывают дискомфорт звуки, на которые большинство не обращают внимания: долгое мяуканье кошки, тихий стук пальцами по столу, хруст костяшек и другие.
Суть болезни состоит не только в том, что подобные звуковые сигналы вызывают раздражение. Дополнительно у человека могут возникать: головная боль, головокружение, тошнота, потеря равновесия, расстройства сна. Поэтому при подозрении на подобное состояние стоит сразу обращаться к врачу.
Люди с нарушениями слуха, вне зависимости от использования вспомогательных средств для улучшения слышимости, могут ощущать дискомфорт даже от обычной речи. Например, они могут не слышать тихие слова, но при увеличении громкости голоса сразу же воспринимают его как крик.
Лечение гиперакузии
Лечение гиперакузии – сложный и длительный процесс. Главная проблема связана с отсутствием доказательной базы для проведения каких-либо конкретных лечебных мероприятий. Зачастую терапевтический процесс по возможности направлен на устранение причины развития состояния. Однако не всегда удается выявить точный фактор, спровоцировавший болезнь.
Самостоятельно люди, страдающие гиперакузией, пытаются максимально оградить себя от неприятных звуков с помощью наушников, берушей и других вспомогательных средств. Однако практика показывает, что такой подход только усугубляет симптомы болезни.
В современной медицине единственным способом, направленным непосредственно на борьбу с гиперакузией, является звуковая терапия. Ее суть заключается в тренировке слуховых отделов мозга, чтобы человек стал нормально воспринимать окружающие его повседневные звуки. Для проведения такого лечения используется специальная конструкция, напоминающая слуховой аппарат или наушник, в которую подается едва слышимый звук определенной частоты. Он стимулирует мозговую деятельность, адаптирует человека к звуковому восприятию. Длительность такого лечения индивидуальна, но может достигать даже года. При этом зачастую пациенты отмечают снижение интенсивности симптомов болезни и улучшение качества жизни.
Устранение повышенной чувствительности у людей с нарушениями слуха
Увеличение чувствительности к звукам у людей с нарушениями слуха корректируется сурдологом. В Санкт-Петербурге можно обратиться в центр «слуховые системы», где работают опытные специалисты этого профиля.
Помощь заключается в выборе определенного вспомогательного слухового аппарата, который будет подавлять звук в определенном частотном диапазоне. Сурдолог настраивает систему таким образом, чтобы та частота, которая вызывает наибольший дискомфорт, активно подавлялась.
Феномен ускоренного нарастания громкости может появляться не сразу, а через время после подбора слухового аппарата. В такой ситуации не стоит терпеть дискомфорт, а сразу же идти к проверенному специалисту, чтобы приобрести новую систему или настроить старую.
Чтобы снизить риск развития неприятного состояния, следует сразу обращаться в проверенный центр слухопротезирования. При наличии показаний для установки слуховой системы, не стоит покупать дешевые аппараты без индивидуальных настроек. Риск повышенной чувствительности при ношении такой конструкции существенно выше. Сурдологи центра «Слуховые системы» помогут выбрать конструкцию, которая подойдет именно вам и сделают точную ее настройку.
Дистанционная когнитивно-поведенческая терапия при лечении шума в ушах и болезни Меньера
ВВЕДЕНИЕ
За последние несколько лет в зарубежной отоларингологической практике происходит активное развитие аудио-вестибулярной когнитивно-поведенческой реабилитации (audiologistdelivered cognitive-behavioral therapy, specialized CBT treatment for tinnitus) для пациентов с шумом в ушах (тиннитус), гиперакузией, мизофонией в связи с их неоднозначным, сензитивным ответом на фармакологическое лечение (антидепрессанты, антиконвульсанты), наличием серьезных побочных эффектов, зависимости от бензодиазепинов и отсутствия эффективности от биомедицинских методов лечения (экстракт гинкгобилоба) [1]. Показано, что большинство врачей общей практики и ЛОР-специалистов (>60%) по сей день недовольны текущими тактиками лечения [2]. По сей день для многих специалистов тиннитус (хронический шум в ушах) как и такое длительное прогрессирующее заболевание поражающее внутреннее ухо как болезнь Меньера (Menire’s disease) представляют собой сложный вызов [2]. Данная болезнь характеризуется рецидивирующими приступами головокружения, шаткостью, головной болью по типу «каски неврастеника», различными шумами в ушах (чаще, писк) с болезненным восприятием звуков (голоса, бытовые звуки). Головокружение и шум в ушах – самые дезориентирующие симптомы, которые негативно влияют на многие аспекты повседневной жизни пациента: качество сна (трудности засыпания, ночные частые пробуждения), фон настроение, концентрацию внимания. Все это приводит к развитию у пациента спектра избегающего, перестраховочного и сканирующеприслушивающего («есть или нет звука») поведения. Например, пациенты предупреждают свое окружение чтобы громко не разговаривали, избегают шумные места (торговые центры, кинотеатры, кафе), постоянно пользуются берушами или слуховыми аппаратами с режимом маскировки.
Говоря про тиннитус, то данное расстройство (или точнее скажем симптом в структуре какого-то состояния), представляет собой одну из самых распространенных и тревожных отологических проблем и определяется как фантомное восприятие звука без соответствующего акустического или механического коррелята в улитке. Встречается примерно у 10–15% населения, может быть изолированным расстройством и протекать в структуре Болезни Меньера [3]. Этиология данных расстройств по сей день не изучена, однако ряд исследований показывает влияние психических факторов. К сожалению, меньшинству пациентов помогает только медицинские стратегии, например, медикаментозный, хирургический подход, диета, ЛФК, массаж и др. Это связано с неоднородной природой тиннитуса, о чем свидетельствует целый спектр особенностей восприятия и реакций на эти звуки у пациентов. Для некоторых пациентов шум в ушах не является единственным, изолированным симптомом, поскольку он сочетается с различными состояниями, включая генерализованное тревожное расстройство, состояние эмоционального выгорания, переживание утраты (например, потеря отца, или перенесенный аборт), нарушения сна чувствительность к звукам (особенно к голосам) и снижение когнитивных функций [2, 4]. Эти изменчивость усложняет тактику построения лечения, особенно в современных сложившихся условиях. Обнаружено, что в общей популяции этих пациентов пандемия COVID-19 способствовала усилению состояния гипервозбуждения, повысила уровень тревоги, привела к ухудшению шума в ушах: головокружения, нарушений сна, риска суициидальности. Также следует учитывать, что одним из нейротропных проявлений перенесенного SARS-CoV-2 являются такие коронавирус-ассоциированные отоневрологические симптомы (coronavirus-related otoneurological symptoms) как тиннитус и головокружение, причина возникновения которых по сей день не известна [5].
Сложности анатомической локализации тиннитуса, патофизиологии, а также хронологический разрыв между инициацией и триггерами указывают на то, что тиннитус проявляется уникальными у каждого пациента расстройством. Помимо этого, существует проблема лечения резистентного тиннитуса (resistant tinnitus) у пациента [2].
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) показала умеренный эффект для уменьшения раздражения и стресса, вызванного шумом у данных пациентов [3]. Однако многие люди, страдающие тиннитусом, не имеют доступа к КПТ, потому что ее распространение в России часто ограничивается отсутствием мест для лечения, специалистов, владеющих протоколами лечения [4]. Интересно отметить, что КПТ редко предлагается пациентам с шумом в ушах в США (менее 1%), отчасти из-за отсутствия квалифицированных специалистов, которые владеют протоколами лечения. Кроме того, многие пациенты не решаются обращаться за психологической помощью, потому что они связывают шум в ушах с соматическими, а не психологическими причинами и поэтому считают психотерапию неуместной [6].
Дистанционные протоколы когнитивно-поведенческой терапии (guided CBT-based internet intervention, ICBT) на данный момент рассматриваются как «альтернатива» очной форме по нескольким причинам [3, 7]:
В связи с этим целью данной статьи является познакомить специалистов в области психического здоровья, неврологии и отоларингологии с протоколами, и эффективностью дистанционной когнитивно-поведенческой терапии тиннитуса, гиперакузии и болезни Меньера.
ПСИХИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ ПАЦИЕНТОВ С ТИННИТУСОМ
Гетерогенное проявление шума в ушах указывает на то, что существуют определенные подгруппы пациентов (рис. 1), которые требуют индивидуальной тактики лечения.
Рис. 1. Разделение пациентов с тиннитусом в зависимости от психологических особенностей.
Примечание. PHQ – Patient Health Questionnaire, ISI – Insomnia Severity Index, TCQ – Tinnitus Cognitions Questionnaire, GAD-7 – General Anxiety Disorder-7;THI – Tinnitus Functional Index; THQ – Tinnitus Handicap Questionnaire; TAS-20 – Toronto Alexithymia Scale
Fig. 1. Patients with tinnitus depending on psychological characteristics.
Note. PHQ – Patient Health Questionnaire, ISI – Insomnia Severity Index, TCQ – Tinnitus Cognitions Questionnaire, GAD-7 – General Anxiety Disorder-7;
THI – Tinnitus Functional Index; THQ – Tinnitus Handicap Questionnaire; TAS-20 – Toronto Alexithymia Scale
Показано, что полученные при обследовании пациента определенные показатели по индексу функционального статуса при тиннитусе (TFI) указывают на необходимость психотерапевтического вмешательства (например, баллы выше 25) в комплексном лечении шума в ушах. Пациенты, у которых тиннитус протекает в структуре депрессии, работы горя при применении определенных протоколов психотерапии показывают улучшения в симптомах, но они не так мотивированы на улучшение состояния, и вовлеченность в лечение как группа пациентов с высоким тиннитус-дистрессом (TFI>25). Ранее сообщалось о подобных результатах, поскольку вовлеченность в психотерапию у пациентов с депрессией (32%) ниже, чем у людей с тревогой (78%) [2]. Это может указывать на то, что группе пациентов с депрессией потребуется больше директивной, регламентной психотерапевтической поддержки. Таким образом каждой группе пациентов (рис.1) требуется свой индивидуальный протокол психотерапевтической помощи, определенный формат проведения психотерапии изза наличия ряда барьеров, особенностей психического здоровья [8]. На данный момент считается, что при тиннитусе терапевтические стратегии, должны быть в основном сосредоточены состояние системы противовозбуждения (лимбическая система, вегетативная система, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось). Применение неврологической тактики с помощью глубокой стимуляции мозга, транскраниальной магнитной стимуляции не увенчались успехом [2].
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТИННИТУСА
На данный момент тактика психотерапевтическая лечения данных расстройств проводиться специально обученным клиническим психологом с помощью ряд стратегий, представленных нами на рис. 2.
Рис. 2. Психотерапевтические стратегии при лечении тиннитуса
Fig. 2. Psychotherapeutic strategies for the treatment of tinnitus
В ряде исследований в отличии от психодинамического, когнитивно-поведенческий подход показал свою эффективность по снижению тяжести шума в ушах. Кроме того, было показано, что когнитивно-поведенческая терапия уменьшает эффекты целого ряда дополнительный состояний у данных пациентов, таких как гиперакузия, бессонница, тревога, депрессия и сторонние болевые проявления (например, МФБС, лицевую боль) [2, 6]. Результаты очного лечения оставались стабильными от 2 до 12 месяцев. Это практический психотерапевтический подход, ориентированный на решение конкретных беспокоящих симптомов у пациента, направленный на изменение бесполезных паттернов мышления и поведения, чтобы способствовать изменению порога чувствительности к звуку в ушах и умению управлять различными формами головокружения [3]. При болезни Меньера основное внимание уделяется поведенческому управлению функций вестибулярной системы поддержания равновесия и взора, минимизация избегающего поведения, и в том числе агорафобии [9]. Благодаря своей доказанной эффективности КПТ рекомендуется в многочисленных клинических рекомендациях по тиннитусу и болезни Меньера по всему миру [3]. Также учитывая разделение нами пациентов с тиннитусом в зависимости от психологических особенностей (рис. 1), под каждое течение можно составить персонализированный протокол КПТ с учетом потребностей пациента. Когда мы выше говорили про положительные стороны дистанционных форматов КПТ, то следует также отменить, что в исследованиях применения психотерапии для минимизации симптомов тиннитуса и головокружения, было показано, что отсев варьировался от 20 до 51%. Когда пациентов спрашивали о причине отсева, они часто указывают в качестве основной причины практические проблемы, такие как нехватка времени, финансовая составляющая, неграмотный специалист, территориальный барьеры, пандемия со страхом заразиться [10]. Это действительно так как «очные» протоколы КПТ (faceto-face CBT) представляется как всеобъемлющее, многомерное 8-недельное вмешательство, ресурсы и затраты на проведение вмешательства могут быть непомерно высокими. Терапия КПТ состоит из различных 15–25 компонентов, в связи с этим начали разрабатываться дистанционные протоколы КПТ (Web/Internet – based cognitive behavioral therapy) включающие модули применения виртуальной реальности от отработки поведенческих навыков (Virtual Reality-Enhanced Behavioral Therapies), а также специальных мобильных приложений [6].
Имеющиеся ряд исследований показали идентичную эффективность дистанционных протоколов наряду с очными по снижению тиннитус дистресса, симптомов тревоги, депрессии у пациентов, повышения психического благополучия. Ремиссия от 3 до 18 месяцев. Было показано, что дистанционные протоколы в 2–3 раза эффективнее для специалиста в плане охвата лечения пациентов. Дополнительно проводятся исследования по эффективности дистанционных протоколов КПТ по снижению гипермобилизации при тиннитусе (relaxation-based Internet-based cognitive behavioral therapy, R-ICBT) (рис. 3) 14.
Рис. 3. Протоколы дистанционной когнитивно-поведенческой терапии, применяющиеся в аудио-вестибулярной реабилитации
Fig. 3. Protocols of remote cognitive-behavioral therapy used in audio-vestibular rehabilitation
ФОРМЫ И РЕЖИМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСТАНЦИОННОЙ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В АУДИОВЕСТИБУЛЯРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Данный протокол также предлагается врачам-аудиологам в качестве дополнительного психотерапевтического лечения или в качестве самостоятельного лечения, если никакое другое вмешательство не требуется. Эффективность данного протокола по сей день находиться на стадии исследования [1].
Говоря про режимы проведения КПТ, то она может быть 1) в структуре комплексного лечения с применением фармакотерапии, которая в последствии будет снижаться; 2) только применения КПТ без какой-то фармакологической опоры [6].
ТАКТИКА ДИСТАНЦИОННОГО КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТИННИТУСОМ
Одна из проблем при работе с людьми, страдающими тиннитусом, – это обычно наблюдаемая диссоциация между «объективной» медицинской реальностью и психологической, воспринимаемой реальностью пациента. Во многих случаях тиннитус, носит характер соматоформной этиологии, кроме случаев шумовой травмы или общего старения слуховой системы в анамнезе. Однако без надлежащих инструментов для объективной оценки такого явления отоларингологам может быть сложно быстро идентифицировать этих пациентов, которых следует обследовать, чтобы избежать нежелательных исходов, таких как самоповреждающее поведение и самоубийство. Например, мы рекомендуем в обследование пациентов с аудио-вестибулярными изменения включать оценку удовлетворенности качеством жизни (например, EuroQol EQ-5D-5L) помогающая выявить наиболее «уязвимых» пациентов, тех кого нужно будет обследовать и оказать приоритетную психотерапевтическую помощь [8].
Таблица 1. Общие модули интернет, автоматизированной формы когнитивно-поведенческой терапии тиннитус-дистресса Х. Аша и соавт.
Table 1. General modules of the internet, an automated form of cognitive behavioral therapy for tinnitus distress
Рис. 4. Специфика и ключевые элементы телемедицинского скрининга в аудио-вестибулярной когнитивно-поведенческой реабилитации
Fig. 4. Specifics and key elements of telemedicine screening in audio-vestibular cognitive-behavioral rehabilitation
В ходе КПТ мы делаем акцент на изменениях в показателе чувство контроля (рис. 5) над тиннитусом, так как он является важным прогностическим фактором психического благополучия. Для пациентов с тиннитусом особенно полезно иметь инструмент, с помощью которого они могут легко избавиться от хронического и неприятного дискомфорта. Контроль шума в ушах с помощью внешних и внутренних стратегий влияет на самоутверждение и улучшает психологическое функционирование пациента;
Рис. 5. Изменение показателей индекса функционального статуса при тиннитусе (THI) у пациента 38 лет с генерализованным тревожным расстройством после перенесенного коронавируса в ходе дистанционной когнитивно-поведенчеcкой терапии
Fig. 5. Changes in the indicators of the functional status index in tinnitus (THI) in a 38-year-old patient with generalized anxiety disorder after suffering from coronavirus during remote cognitive behavioral therapy
Таблица 2. Описание и специфика сессий протокола дистанционной КПТ для пациентов с болезнью Меньера К. Хагнебо и соавт.
Table 2. Description and specifics of remote CBT protocol sessions for patients with Meniere’s disease
ПРОТОКОЛ КПТ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ МЕНЬЕРА К. ХАГНЕБО И СОАВТ.
Данный психотерапевтический протокол К. Ханбело и соавтр. направлен на 1) снижение избегающего поведения пациента [9]. Минимизацию страха выходить из дома. Например, пациенты с болезнью Меньера не выходят из дома без сопровождения кого-то из близких. Избегают определенных телесных движений, например, подниматься по лестнице, убираться. 2) Снижение неуверенность и боязни приступов головокружения; 3) Минимизации гиперчувствительности (катастрофизации) к звуку.
Общие стратегии, которые применяются в рамках протокола:
Регламент сессий 50–60 минут, проводиться в формате видеосвязи с специалистом (skype, zoom, whatsapp с видео). 1 cессия каждые 5–9 дней. Каждые 4 дня специалисту на электронную почту пациент отправляет функциональный дневник проявлений тиннитуса и головокружения.
Эффективность. Применение данного протокола в комплексной терапии способствует снижению головокружения как истинного в структуре болезнь Меньера, так и в структуре тревожных проявлений. Снизился шум в ушах и симптомы депрессии. Ремиссия наблюдалась на протяжении года [9].
ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОЙ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТИННИТУС-ДИСТРЕССА Е. БЕЙКЕС И СОАВТ.
В основе данного протокола лежит первоначально разработанная 22 модульная программа дКПТ, разработанная Дж. Андерссоном и его коллегами [16]. Основное внимание в ней уделяется физическим, эмоциональным и проблемным последствиям ощущения шума в ушах, чтобы помочь привыкнуть к звуку в ушах, снизить порог чувствительности. В программу также включены ключевые аудиологические принципы, такие как использование обогащения звука 12. Протокол частично адаптирован к индивидуальным психологическим особенностям пациентов и состоит из 16 модулей и 5 дополнительных модулей (рис. 6 и в табл. 3).
Рис. 6. Модули дистанционного протокола когнитивно-поведенческой терапии тиннитуса В. Елдри и соавт.
Fig. 6. Modules of the remote protocol of cognitive behavioral therapy of tinnitus
Модули пациенты совместно со специалистом проходят еженедельно в течение 8 недель. Пациентов инструктируют о том, как взаимодействовать с модулями, а затем практиковать предлагаемые методы на ежедневной основе. Таким образом, программа носит всеобъемлющий характер и предлагает ряд ключевых аспектов КПТ для максимального изменения поведения и когнитивных реакций на шум в ушах. Информацию можно прочитать онлайн, загрузить для чтения в автономном режиме или распечатать. Модули содержат смесь информации, видео, викторин, диаграмм, предлагаемых технологий для применения в повседневной жизни, рабочих листов самопомощи для отслеживания прогресса и решений общих проблем.
Таблица 3. Структура и описание модулей дистанционного протокола когнитивно-поведенческой терапии тиннитус-дистресса В. Елдри и соавт.
Table 3. Structure and description of modules of the remote protocol of cognitive behavioral therapy for tinnitus distress
Эффективность. Наблюдались значительные улучшения функционального статуса (TFI), симптомов бессонницы (ISI), тревоги (GAD-7) и депрессии (PHQ-9), когнитивных изменений (CFQ), гиперакузии (HQ) и удовлетворенности качеством жизни (SLS). Ремиссия наблюдалась на протяжении 2 месяцев. Улучшения наблюдались через 4 недели после психотерапии. Уровень отсева составил 3035%. На данный момент проводятся исследования по дальнейшей контролируемой оценке эффективности данного лечения по сравнению с очными протоколами КПТ [14].
ВЫВОДЫ
Телемедицина при шуме в ушах и болезни Меньера может быть реализована на различных этапах: диагностика, первоначальная клинико-психологическая оценка, долгосрочное наблюдение и онлайн-поддержка, протоколы когнитивно-поведенческой терапии с поддержкой виртуальной реальности и мобильных приложений. Каждый из этих этапов (скрининг, диагностика, психотерапевтическое лечение и долгосрочное наблюдение) является независимым и часто требует различных специалистов (аудиологов, отоларингологов, неврологов, клинических психологов).