Болезнь сбс что это
Краниосакральный ритм. Флексионный и экстензионный паттерны СБС. Часть 2
Е. А. Мирошкина
врач-стоматолог, остеопатическая практика
Во второй части подробно рассмотрим понятия о флексионном и экстензионном паттернах СБС, также о том, как происходит развитие челюстей и формирование прикуса согласно этим паттернам.
Флексионный тип СБС и его роль в формировании прикуса
Рис. 1. При экстензионном и флексионном паттернах сохраняются движения клиновидной и затылочной костей по их физиологическим осям.
Рис. 2. При флексионном паттерне остальные кости черепа, которые запускаются клиновидной и затылочной костями, находятся в наружной ротации или во флексии.
Причины:
Визуальные признаки:
Рис. 3 а. Внешний вид при флексионном паттерне.
Рис. 3 б. Внешний вид при флексионном паттерне.
Прикус: верхняя челюсть отражает положение верхнечелюстных костей.
При наружной ротации верхней челюсти верхние резцы могут смещаться дорзально, остальные верхние зубы — более латерально. Внутрикостные изменения между резцовой и собственно верхнечелюстной частью ведут к образованию нефизиологического увеличения. Например, широкое низкое небо (романическая арка) за счет наружной ротации верхней челюсти. Зубы крупные, могут быть тремы и диастемы.
Клинически у детей может проявляться венозным застоем, частыми головными болями, рвотой, приносящей облегчение, болезненной реакцией на свет, звук, так как это раздражает.
Рис. 4. Прикус при флексионном паттерне.
Экстензионный тип дисфункции СБС и его роль в формировании прикуса
Экстензия СБС относится к физиологическим типам дисфункции, так как сохраняется ось движения во время краниосакрального ритма клиновидной и затылочной костей, но при этом компонент экстензии (когда череп идет на закрытие) превалирует над компонентом флексии.
Так как и клиновидная, и затылочная кости находятся больше в экстензионном положении, то кости черепа, которые они запускают во время краниосакрального ритма, будут также находиться в экстензии, если это непарные кости, и во внутренней ротации, если это парные кости.
Характерный внешний вид (рис. 5) :
Рис. 5. При экстензионном паттерне остальные кости черепа, которые запускаются клиновидной и затылочной костями, находятся во внутренней ротации или в экстензии.
Рис. 6. Прикус при экстензионном паттерне.
Экстензионный тип СБС может иметь следующую клиническую симптоматику:
Устранить негативные влияния дисфункции на организм возможно, очень хорошо работать с детьми раннего возраста, и перед тем, как ставить ортодонтические пластины на зубочелюстной ряд, необходимо сначала отработать СБС, восстановить подвижность верхней челюсти, дать ей возможность свободно двигаться во флексию и в экстензию, а потом уже приступать к ортодонтическому лечению, тогда лечение будет происходить быстрее, эффективнее и безопаснее, а в ряде случае вообще может не понадобиться этап ношения пластин.
Часть 1.
- Мирошкина Екатерина Александровна, врач-стоматолог, остеопат. Частная практика. Осуществление остеопатического сопровождения лечения ортодонтических и ортопедических пациентов, пациентов с заболеваниями ВНЧС. Россия, Краснодар
Miroshkina E. A., dentist, osteopath. Private practice, provide osteopathic support for the treatment of orthodontic and orthopedic patients, patients with TMJ diseases. Russia, Krasnodar
Краснодар, ул. им. Героя Яцкова, 4
Craniosacral rhythm. Flexion and extension pattern of SBS and their connection with occlusion. Part 2
Аннотация. Статья формирует представление о том, как происходит развитие мозгового и лицевого черепа согласно флексионным и экстензионным паттернам СБС, как формируется прикус исходя из этих паттернов.
Annotation. The article forms an idea of how the development of the brain and facial skull according to the flexion and extension patterns of the SBS, as the bite is formed on the basis of these patterns.
Ключевые слова: краниосакральный ритм; сфенобазилярный синхондроз (СБС); флексия; экстензия; квадранты черепа; паттерн.
Key words: сraniosacral rhythm; sphenobasilar synchondrosis (SBS); flexion; extension; quadrants of the skull; pattern.
Что такое психосоматика и как это лечить?
Все болезни от нервов? Можно ли заболеть из-за «плохих» эмоций? Что такое психосоматическое расстройство? На эти и многие другие вопросы журнала «Челленджер» отвечает кандидат медицинских наук, врач-кардиолог высшей категории, доцент кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Антон Родионов.
— В 80—90-е годы прошлого века у нас в институте (Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова. — Прим. ред.) работал очень известный психолог профессор Ю. М.Орлов. Ему принадлежала теория «саногенного мышления». Её смысл сводился к тому, что если мыслить правильно, культивировать хорошие эмоции и бороться с плохими, то можно предотвратить множество заболеваний. Надо признать, что для неокрепших умов юных медиков его теория выглядела весьма убедительно…
Могут ли эмоции влиять на здоровье? Определённо да. Быть причиной — нет. Негативные эмоции активизируют симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления, увеличению частоты пульса и спазму сосудов. Всем известны истории, когда на фоне, например, испуга или гнева у людей случались инфаркты и инсульты. Повторю: эмоция в этом случае не причина заболевания, а лишь провоцирующий фактор, триггер.
В отдельных случаях негативная эмоция, конечно, может стать и причиной заболевания. Например, если со злости ударить кулаком по стене, можно сломать руку. Вот вам вполне отчётливая причинно-следственная связь. Кстати, не надо забывать и о существовании обратной взаимосвязи. Нередко причиной негативных эмоций становятся хронические телесные страдания. Вспомните Бабу-ягу с костяной ногой — возможно, она была бы очень милой старушкой, если бы не хроническая боль в тазобедренном суставе…
«Все болезни от нервов» — это миф?
Это даже не миф, это просто старая студенческая шутка. Полная цитата звучит так: «Все болезни — от нервов, и только пять — от любви» (имеется в виду пять классических венерических болезней). Впрочем, хронический стресс — действительно доказанный фактор риска развития как минимум сердечно-сосудистых заболеваний. Несколько лет назад при помощи позитронно-эмиссионной томографии (высокоточного исследования, позволяющего изучать обменные процессы в различных тканях) учёные выявили механизмы, трансформирующие стресс в хроническое воспаление, которое, в свою очередь, служит ключевым механизмом развития атеросклероза.
— Однако повторяю снова и снова: стресс не причина болезней, а один из факторов риска, который работает лишь сообща с другими факторами, прежде всего генетическими.
Психосоматическое расстройства: каковы причины и механизмы их возникновения?
Психосоматические заболевания — это группа болезней, которые проявляются телесными страданиями (то есть симптомами заболеваний внутренних органов), но их основная причина всё же кроется в неполадках со стороны нервной системы. К ним относят целый спектр желудочно-кишечных расстройств (функциональная желудочная диспепсия и синдром раздражённого кишечника), фибромиалгию (специфический болевой синдром в проекции суставов), гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки кислорода и потребность в частом дыхании) и много чего ещё.
То, как связаны между собой психические страдания и соматические симптомы, поясню на примере самой распространённой жалобы, с которой пациенты приходят к кардиологу — ощущения учащённого сердцебиения. Тахикардия (частый пульс) в норме возникает, когда надо отреагировать на внешний раздражитель, например убежать от опасности. В этой ситуации мышцам нужно больше крови, следовательно, сердце должно увеличить частоту сокращений. Но когда опасность проходит, пульс нормализуется. Пациент с невротическим расстройством внешне спокоен, за ним никто не гонится, ему никого не нужно догонять, но головной мозг даёт сигнал: «Ты в опасности, убегай!» В результате активируется симпатическая нервная система, повышается давление и учащается пульс. Пациент чувствует себя плохо… В этом случае лечить тахикардию как отдельный симптом по меньшей мере нелепо — надо лечить само невротическое заболевание, причём лечить таких пациентов должен не кардиолог, а психиатр или психотерапевт.
Что касается детской психосоматики, расскажу ещё одну историю. Недавно на приём пришла молодая женщина. Она выглядела очень встревоженной и всё время пыталась меня расспросить о здоровье своего мужа, хотя, по моим представлениям, её муж вполне мог сам прийти на приём. В разговоре выяснилось, что муж (много работающий и хорошо зарабатывающий человек) дома постоянно кричит на жену и ребёнка, при этом ещё успешно манипулирует своим повышенным давлением, но лечиться не хочет. В конце нашей встречи женщина спросила, нет ли у меня на примете хорошего невролога, специалиста по детским тикам… Стоит продолжать рассказ? По-моему, не надо быть доктором Хаусом, чтобы понять простую вещь: большинство преходящих неврологических и невротических симптомов у детей — это проблема с родителями.
Что такое «чикагская семёрка» и насколько актуальна такая классификация в наши дни?
Классификации психосоматических расстройств мне не очень нужны в повседневной работе, да и про «чикагскую семёрку» я впервые узнал благодаря этому вопросу. Прочитал и ужаснулся. Неужели в XXI веке кто-то всерьёз может рассматривать их как «болезни неотреагированных эмоций»! Перечислю эти семь заболеваний с указанием их истинных причин:
Болезнь Паркинсона возникает из-за стремления к контролю? Аденоиды у детей появляются, когда они чувствуют, что родители их не любят?
Приведённые примеры — плод неуёмного воображения диванных психологов. У обеих болезней есть гораздо более понятные причинные факторы, хотя и не до конца изученные. А вот психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника) действительно характерны для людей мнительных, тревожных и неуверенных в себе. В древности даже существовала поговорка: любой невропат — колопат (colon — лат. «толстая кишка»).
Ипохондрия — это тоже психосоматика?
Строго говоря, «ипохондрическое расстройство» — это не психосоматика, это чистая «психика», то есть настоящее тревожное невротическое расстройство, в рамках которого пациент бесконечно ищет у себя соматические заболевания и цепляется к самым безобидным симптомам. Моя почта переполнена письмами от ипохондриков, которые, обнаружив у себя несколько десятков экстрасистол (внеочередных сокращений сердца), тут же интересуются, какова теперь у них вероятность внезапной смерти.
Как происходит диагностика психосоматических расстройств?
Пациенты с психосоматическими расстройствами могут посещать врачей любой специальности. У кого-то болезни проявляются немотивированной одышкой и сердцебиением, у кого-то тошнотой, рвотой и поносом, а у некоторых — болевыми синдромами.
— Главный диагностический критерий — обследование, зачастую неоднократное — не позволяет обнаружить никаких признаков органического заболевания. Именно этот факт должен навести на мысль о необходимости консультации с психиатром или психотерапевтом.
Основа диагностики — беседа с пациентом. Уже только на основании того, как пациент излагает жалобы, можно задуматься о наличии психосоматических расстройств. Если врач располагает достаточным временем для выяснения обстоятельств, связанных с началом или обострением заболевания, если найдёт аккуратные слова для выяснения психотравмирующих ситуаций, то картина болезни начнёт вырисовываться. Как я уже сказал, диссоциация между жалобами и отсутствием органической патологии — важный аргумент в пользу «психосоматики». Конечно, разумный объём дообследования всегда необходим, но он не должен быть избыточным.
Приведу в пример одно из классических психосоматических заболеваний — синдром раздражённого кишечника (СРК). В России считают, что для установки диагноза нужно обязательно сделать колоноскопию — непростое и недешёвое эндоскопическое обследование толстого кишечника. Во всём мире считают иначе. Если длительные симптомы кишечного дискомфорта (поносы или запоры, вздутие живота и так далее) не сопровождаются наличием так называемых «красных флагов» (снижение веса, кровь в кале, воспалительные изменения в анализах крови, поздний возраст начала болезни и наличие онкологических заболеваний у близких родственников), то мучить пациента такой непростой процедурой, как колоноскопия, смысла нет — диагноз СРК весьма вероятен.
Сколько лет проходит от обращения пациента с психосоматическим расстройством до постановки ему корректного диагноза? Бывает по-разному. Мне кажется, что если правильно построить общение с пациентом, то это совсем не сложно. Но мы этому хорошо обучены. Дело в том, что наш ныне покойный учитель, бывший директор клиники факультетской терапии Первого меда (ныне Сеченовский университет) профессор В. И. Маколкин большое внимание уделял изучению психосоматической патологии, в результате чего на базе клиники был фактически создан небольшой психосоматический центр. Сотрудники клиники довольно хорошо ориентируются в патологии такого рода, кроме того, нас поддерживает команда из нескольких психиатров.
Иногда случается, что от начала заболевания до получения профессиональной помощи проходят годы. Сложно сказать, с чем это связано. Скорее всего, с тем, что коллеги «не видят» психосоматику или же стесняются отправить пациентов к психиатру, опасаясь, что пациенты их неправильно поймут.
Как лечить психосоматику?
Всё зависит от ситуации; понятие «психосоматические расстройства» слишком широкое. В лёгких случаях специфическое лечение вообще не требуется, достаточно детальной беседы врача с пациентом и разъяснения сути происходящего. Дело в том, что порой пациента тревожат не столько сами симптомы, сколько неизвестность и подозрение на серьёзные органические заболевания. Если объяснить, что за «ощущением неполного вдоха» или «покалываниями в сердце» не стоят органические болезни сердца и лёгких, многих пациентов это вполне удовлетворит.
В отдельных случаях врач-интернист (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог и другие) самостоятельно может назначить психотропную терапию, если он умеет, конечно, это делать. Скажем, квалифицированный гастроэнтеролог вполне может и должен сам назначать антидепрессанты пациентам с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не прибегая к помощи психиатров. Зачем антидепрессанты гастроэнтерологическим пациентам? Они нужны для того, чтобы разорвать патологическую связь между сигналами в головном мозге и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Кстати, антидепрессанты давно уже перестали быть специфическими препаратами для лечения депрессии. Их с успехом применяют и в терапии некоторых болевых синдромов.
Если интернист чувствует, что пациенту нужна серьёзная комбинированная терапия, то лучше подключить к лечению психиатра, так как психофармакология довольно сложна и арсенал препаратов многообразен. Желательно консультироваться не просто с психиатром из районного диспансера, а со специалистом, который имеет опыт работы именно с психосоматическими пациентами.
Психотерапия (то есть лечение в разговорном жанре) может быть весьма полезна многим пациентам с психосоматическими расстройствами. Есть только два минуса: это дорого и долго. Противопоказание к психотерапии — симптомы «большого» психического заболевания (бредовые расстройства, галлюцинации), впрочем, это уже выходит за рамки темы «психосоматика».
А вот что пациенту точно не нужно — это видимость лечения с использованием пустышек: витаминов, «общеукрепляющих», «метаболических», «сосудистых» препаратов и так далее.
Могут ли психосоматические заболевания со временем трансформироваться в соматические патологии?
Маловероятно. Вернёмся в начало. Факторами риска они могут быть, причиной — нет. То есть гипервентиляционный синдром не превратится в астму, СРК не станет язвенным колитом, фибромиалгия не трансформируется в ревматоидный артрит. Важно только понимать, что с возрастом увеличивается риск настоящих соматических заболеваний. Нужно только не пропустить их начало.
Что такое психогигиена и чем она может помочь?
И последнее. Если чувствуете, что что-то в жизни идёт совсем не так и самостоятельно выкарабкаться не получается, не стесняйтесь обращаться к специалистам в области психиатрии и психотерапии. Современная психиатрия ушла далеко вперёд по сравнению с классическим представлением о ней в фильме «Полёт над гнездом кукушки».
Если вы хотите грамотно использовать все возможности современной медицины, а также не стать жертвой сомнительного лечения и избыточной диагностики, книги из курса «Академии доктора Родионова» — вам в помощь. Все авторы серии не только практикующие врачи и специалисты, но и наши постоянные эксперты (за что им огромное спасибо).
Боковой амиотрофический склероз причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Боковой амиотрофический склероз или БАС — нейродегенеративное заболевание, поражение двигательного нейрона, которое охватывает нейроны головного и спинного мозга. Заболевание также известно как болезнь Лу Герига, Шарко, болезнь нейронов или мотонейронная болезнь.
При патологии клетки нервной системы гибнут. Если проблема охватывает нейроны спинного мозга, у пациента развивается мышечная слабость, атрофия, непроизвольные подергивания. При гибели нейронов головного мозга мышечный тонус повышается, развивается скованность мышц.
Достоверно причины заболевания неизвестны. Врачи предполагают, что оно обусловлено генетически: пациент наследует от предков ген с определенным сбоем. Пока подтвердить правильность этой гипотезы не удается, БАС считается идиопатической болезнью.
Симптомы бокового амиотрофического склероза
На начальном этапе болезнь дает о себе знать подкожными мышечными сокращениями, которые сначала локализуются в определенной группе мышц, а в дальнейшем распространяются по всему телу:
Кроме перечисленных признаков, при БАС пациента беспокоит дискомфорт и болевой синдром. Болезненные ощущения не связаны напрямую с патологией, но развиваются из-за спазмов и напряжения мышц, сдавливания кожи.
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 13 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Причины
Предположительно, патология передается генетически — люди наследуют от предков определенный ген. Подтвердить эту гипотезу данными статистики пока не удается, так как у части пациентов нет случаев заболевания в семейном анамнезе. В таких случаях врачи говорят о спорадической, то есть ненаследственной форме болезни моторных нейронов. К предрасполагающим факторам ее развития относятся:
Достоверно известно, что заболевание не заразно, чаще всего поражает людей в возрасте 50-70 лет и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Разновидности
Врачи называют БАС одной из разновидностей болезни двигательного нейрона. У патологии существует еще три формы, которые похожи между собой и разделяются только условно:
Прогрессирующий бульбарный паралич — разновидность БАС, которую диагностируют у четверти пациентов. Затрагивает нейроны головного и спинного мозга, поражает чаще всего женщин пожилого возраста. На ранних стадиях проявляется невнятной речью и частыми поперхиваниями при глотании. Сокращает продолжительность жизни до 6-18 месяцев с момента появления первых признаков.
Прогрессирующая мышечная атрофия поражает только нижние двигательные нейроны, провоцирует мышечную слабость и атрофию. Поражает преимущественно мужчин молодого возраста. Проявляется судорогами, слабостью и подергиванием в руках. Сокращает жизнь до 5-10 лет после появления первых симптомов.
Первичный латеральный склероз — распространяется в основном на верхние двигательные нейроны, провоцирует спастичность мышц и неустойчивость при ходьбе. Основная часть больных — мужчины старше 50 лет. Не сокращает длительность жизни, если не переходит в боковой амиотрофический склероз.
Диагностика
Боковой амиотрофический склероз плохо поддается диагностике из-за редкости и разнообразных симптомов, которые могут существенно отличаться у пациентов. Чаще всего пациентам рекомендуют сдать анализ крови, пройти электронейромиографию, магнитно-резонансную томографию, транскраниальную магнитную стимуляцию.
При подозрении на БАС в клинике ЦМРТ пациенту составляют индивидуальную программу диагностики со следующими анализами и исследованиями:
Субакромиальный болевой синдром
Нетравматическая боль в плече, связанная со структурами субакромиального пространства, является одной из «горячих» тем в научном сообществе. До сих пор не утихают споры – как именно ее классифицировать и какое название присвоить?
Термин субакромиальный импинджмент-синдром (САИС), под которым понимается боль в плече при поднятой руке, был впервые введен в 1972 г. доктором Чарльзом Ниром. В его основе – импинджмент (биомеханическое защемление) структур, расположенных в субакромиальном пространстве. САИС рассматривается как симптоматическое раздражение субакромиальных структур между клювовидно-акромиальной дугой и головкой плечевой кости при подъеме руки выше плеча или головы. По мнению многих экспертов, это одна из наиболее частых причин боли в плече.
Классификация
Нир выделил четыре типа импинджмент-синдрома плеча.
1/ Первая степень: возраст 40 лет, мелкие разрывы ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия и некрэктомия/хирургическая коррекция.
4/ Четвертая степень: возраст >40 лет, большие разрывы ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия с хирургической коррекцией.
Классификация Нира в свое время послужила ключом к пониманию патологии плечевого сустава. Позже у САИС были выделены четыре подтипа в зависимости от того, был ли это наружный или внутренний импинджмент.
Наружный импинджмент
Первичный наружный импинджмент связан со структурными изменениями в плече-лопаточном суставе, в результате которых механически сужается субакромиальное пространство. К этим изменениям относят изменение объема костей, образование остеофитов, неправильное положение костей после переломов или разрастание субакромиальных мягких тканей. Указанные патологии могут быть как врожденными, так и приобретенными. Форма акромиального отростка или лопатки может сыграть большую роль при восстановлении и лечении после первичного наружного импинджмент-синдрома.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса». Узнать подробнее…
Внутренний импинджмент
Внутренний импинджмент, возможно, наиболее частая причина боли в задней части плеча у спортсменов с сильной высокой подачей. Причина кроется в ущемлении сухожилий ротаторной манжеты плеча (а именно – задней поверхности надостной мышцы и передней поверхности подостной мышцы) между большим бугорком плечевой кости и задне-верхней частью суставной губы. В основном данный синдром наблюдается при частом выполнении движений, когда рука находится выше головы. Данное положение становится патологическим во время максимальной наружной ротации, при передней капсулярной нестабильности, дисбалансе мышц плече-лопаточного комплекса и/или чрезмерной нагрузке на мышцы ротаторной манжеты плеча. Все перечисленное вместе приводит к потере контроля над плечом и лопаткой.
Данные определения и описания САИС основаны на гипотезе, предполагающей, что раздражение акромиона ведет к наружному стиранию бурсы, ротаторной манжеты и других структур субакромиального пространства. Однако позже описание патологии доросло до «импинджмента, связанного с болью в плече», что отражало мнение о том, что «импинджмент» представляет целую группу симптомов и возможных механизмов боли, а не только патоанатомическую диагностику саму по себе. Данная теория была доминирующей на протяжении последних 40 лет и служила обоснованием для клинических тестов, консервативной терапии, хирургических вмешательств и протоколов реабилитации. Впрочем, в последнее десятилетие обоснованность данной теории была поставлена под сомнение как с теоретической, так и практической точки зрения. Были высказаны предположения, что используемая терминология может негативно настроить пациента в отношении консервативных методов лечения и физической терапии. В итоге результаты лечения могут оказаться хуже ожидаемых, что очень часто заставляет пациентов сделать выбор в пользу операции.
На фоне неутихающих споров по поводу терминологии и большим количеством определений, с помощью которых пытаются описать субакромиальную боль и ее патофизиологию, были высказаны предположения, что термин САИС, все таки, не отражает в полной мере механизм патологии. В настоящее время наиболее подходящим был выбран термин «Субакромиальный болевой синдром» или СБС, который лучше всего описывает боль, которая, как считается, возникает в структурах, расположенных между акромионом и головкой плечевой кости. Указанный термин, однако, не отражает другие причины боли в плече, локализованные за пределами субакромиального пространства.
Определение/Описание
Diercks и соавт. определяют СБС как совокупность нетравматичных, унилатеральных проблем с плечом, которые вызывают боль, локализованную вокруг акромиона, обычно усиливающуюся во время или после подъема руки. По сути, это собирательный термин, который описывает боль, вызванную любым повреждением какой-либо структуры или структур в пределах субакромиального пространства. Таким образом, данный термин включает все состояния, связанные с субакромиальными структурами: субакромиальный бурсит, кальциноз предплечья, тендинит бицепса или дегенерация сухожилий ротаторной манжеты.
Распространенность заболевания
Субакромильный болевой синдром – наиболее частое заболевание плеча, на долю которого приходится от 44% до 65% всех жалоб на боль в плече. Частота этих жалоб увеличивается с возрастом. Пик заболеваемости приходится на старший возраст – после шестидесяти лет.
Этиология
Вопрос об этиологии заболевания все еще является открытым. Предполагают, что его механизм может быть связан с внутренними и внешними факторами, а также их комбинацией. К ним относятся мышечный дисбаланс и анатомические факторы, которые влияют на субакромиальное пространство, различные формы акромиона, его передний наклон, его угол, латеральная экстензия акромиона относительно головки плечевой кости. Костные изменения в нижнем акромиально-ключичном суставе или клювовидно-акромиальной связке также могут влиять на субакромиальной пространство.
И хотя принято считать, что в патогенезе заболевания участвуют сразу несколько факторов, остается несколько важных нерешенных вопросов. А именно — какая субакромиальная структура первой страдает в результате патологии и каковы механизмы, вызывающие боль?
Клинически значимая анатомия
Субакромиальное пространство – это пространство, расположенное под акромионом (между верхним краем головки плечевой кости и акромиальным отростком лопатки). Данное пространство ограничено акромионом и клювовидным отростком (которые являются частью лопатки), соединенные с помощью клювовидно-акромиальной связки.
Размер субакромиального пространства – около 1 см. Оно состоит из следующих структур:
Клиническая картина
В основном данное заболевание встречается у пациентов старше 40 лет, которые мучаются от постоянной боли в плече. Предшествующие травмы у них отсутствуют. Боль у таких пациентов возникает при подъеме руки между 70 ° и 120 °, “болезненной дуге » (см рис.), при вынужденном движении руки над головой и при лежании на пораженной стороне. Симптомы могут быть хроническими или острыми. Чаще всего это постепенный, дегенеративный процесс, вызывающий импинджмент, нежели некий сильный внешний фактор. Именно поэтому пациентам чаще всего трудно назвать точное начало симптомов.
Диагностика
Физикальное обследование
Подробный сбор анамнеза и клиническое обследование – необходимые составляющие для постановки диагноза СБС. Необходимо отметить, что какого-то одного теста недостаточно для диагностирования истинной патологии плечевого сустава, поэтому необходимо использовать комбинацию различных тестов.
Про ротаторную манжету плеча читайте тут.
Голландская ортопедическая ассоциация выпустила руководство по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома, в котором рекомендует проводить следующие тесты:
Комбинация указанных тестов имеет более высокую прогностическую ценность.
Для того, чтобы исключить разрыв ротаторной манжеты, необходимо выполнить следующие тест:
Инструментальная диагностика
Рентгенограмма может помочь установить анатомические изменения, а также выявить кальцификацию или артрит акромиально-ключичного сустава. Рекомендуется выполнять рентгенограмму в трех проекциях:
Также возможно оценить субакромиальное пространство. МРТ может помочь выявить полный или частичный разрыв сухожилий ротаторной манжеты, а также воспалительные процессы. УЗИ и артрография применяются при подозрении на разрыв ротаторной манжеты или в сложных случаях.
УЗИ плеча относится к специфическим и чувствительным методам визуализации. Его диагностическая точность высока и сопоставима со стандартным МРТ, что позволяет выявить частичные или полные разрывы ротаторной манжеты.
Руководства, выпущенные Голландской ортопедической ассоциацией, рекомендуют использовать ультразвук как наиболее полезный и экономичный метод визуализации в случае неудачи первого периода консервативного лечения. Ассоциация рекомендует сочетать УЗИ с обычной рентгенографией плечевого сустава для определения остеоартроза, костных аномалий и наличия/отсутствия отложений кальция. В руководствах также подчеркивается, что в случаях, когда надежное УЗИ не доступно или не позволяет сделать окончательный вывод, то показано МРТ плечевого сустава. МРТ также следует использовать у пациентов, допущенных к хирургическому восстановлению разрыва вращательной манжеты, чтобы оценить степень ретракции и жировой инфильтрации.
В случае, если необходимо исключить любую внутрисуставную аномалию или частичное повреждение вращательной манжеты, то возможно провести МРТ-исследование с внутрисуставным контрастированием. Предпочтительно, чтобы во время обследования плечо было отведено и находилось в наружной ротации.
Дифференциальный диагноз
Существует целый ряд патологических состояний, которые легко спутать с субакромиальным болевым синдромом. Тщательное физикальное обследование должно исключить следующие заболевания:
Лечение
Лечение зависит от возраста, активности и общего состояния здоровья пациента. Цель лечения состоит в том, чтобы снизить боль и восстановить функцию. Первой линией лечения является консервативное лечение, которого следует придерживаться как минимум год до улучшения и восстановления функции сустава. Хирургическое вмешательство следует рассматривать лишь в том случае, если пациент не реагирует на всестороннее неоперативное лечение.
Консервативное лечение состоит из покоя, сокращения активностей, провоцирующих синдром, например – движений, когда руки находятся выше головы, НПВС для снятия боли и отека, физической терапии и инъекций в субакромиальную область. Кортизон часто назначается из-за его противовоспалительных и обезболивающих свойств, однако применять его необходимо с осторожностью и избегать приема при наличии боли, обусловленной проблемами с сухожилиями.
Нет убедительных доказательств, что операция более эффективна, чем консервативное лечение. Хирургическое вмешательство показано только в том случае, если не удается снизить боль и восстановить функцию консервативным методом. В зависимости от характера и тяжести травмы используются определенные хирургические техники, однако четких предпочтений среди них нет.
Хирургическое лечение
Хирургическое восстановление порванных тканей, особенно надостной мышцы, длинной головки бицепса или капсулы сустава. Следует иметь в виду, что разрыв ротаторной манжеты не является показанием для операции.
Современные исследования свидетельствуют о том, что нет разницы между открытым вмешательством и артроскопической операцией с точки зрения функционирования плеча и осложнений. Открытая бурсэктомия, вероятно, даст тот же клинический результат, что и бурсэктомия с акромиопластикой.
Физическая терапия
Существуют убедительные доказательства того, что контролируемая неоперативная реабилитация уменьшает боль в плече и улучшает функциональное состояние сустава. В случае, если у пациента нет разрыва, который требует хирургического лечения, то первой линией терапии должно стать консервативное лечение (уровень доказательности 4).
Про наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы читайте здесь.
Физическая терапия включает:
В острый период терапия должна быть нацелена прежде всего на снижение болевого синдрома, после чего можно переходить к силовым упражнениям. Такая очередность необходима, чтобы избежать травмы в будущем. Физические упражнения сами по себе доказали свою эффективность, однако их сочетание с мануальной терапией обеспечивает дальнейшее увеличение мышечной силы. Упражнения – краеугольный камень в терапии субакромиального импинджмента, однако исследования не обнаружили никакой разницы при проведении занятий дома или в клинике (уровень доказательности 1b).
Силовые упражнения должны включать (уровень доказательности 1a):
Специальная программа реабилитации, куда входят эксцентрические упражнения на укрепление ротаторной манжеты, а также эксцентрические и концентрические упражнения для стабилизаторов лопатки, хорошо зарекомендовала себя в части снижения боли и улучшения функции плеча (уровень доказательности 1b).
Было доказано, что мобилизация мягких тканей эффективна для нормализации мышечного спазма и других тканевых дисфункций. Также при СБС эффективны суставные мобилизации для восстановления объема движения (уровень доказательности 3b).
Комбинация физической терапии и хирургического вмешательства дает лучшие клинические результаты, чем только физическая терапия (уровень доказательности 2b).
Движения ротаторной манжеты, над которыми необходимо особенно тщательно работать при СБС – это внутреннее и наружное вращение, а также отведение. Важно помнить, что ротаторная манжета выполняет не только функцию вращения, но и стабилизирует плечевой сустав. Таким образом, чем сильнее мышцы ротаторной манжеты, тем меньше защемление. Для начала рекомендуется выполнять по 10-40 повторений по 3-5 раз в неделю и использовать дополнительные веса (4-8 кг).
Пациентам со второй стадией импинджмента может потребоваться формальная программа физической терапии. Изометрическая растяжка может быть полезна для восстановления объема движения. Также рекомендуется выполнять изотонические упражнения с фиксированным, а не переменным весом. В связи с чем упражнения для плеча в данном случае лучше выполнять со стабильным весом, а не резиновым лентами. Акцент делается на количество повторов, а не на вес, и в упражнениях используется малый вес. Иногда полезны специальные спортивные техники, особенно для улучшения таких движений как бросок, подача или движения во время плавания. Кроме того, могут быть полезны такие методы физиотерапии, как электрогальваническая стимуляция, ультразвуковое лечение и поперечный фрикционный массаж (уровень доказательности 2b).